III. TRAITEMENT DES CALCULS URINAIRES

A. Agents dissolvants.

Il ne doit être ici question que pour mémoire, de substances médicamenteuses variées , administrées à l’intérieur , afin de dissoudre les calculs urinaires. Les coquilles d’escargot de Pline, le remède si vanté de

Lo kelle Stéphens , composé de coquilles d'œufs et de savon ; l’eau de chaux, préconisée par With, à la FER d’une pinte et demie à deux pintes par Jour ; la magnésie, à laquelle MM. Home, Brandt et Hatchett ont accordé quelque confiance ; les acides végétaux et minéraux convenablement étendus, sont autani de moyens dont l’expérience a constaté l’inefficacité. Toutefois, la disposition à la gravelle étant reconnue, et l’analyse ayant démontré le composition chimique des concrétions ou des sédiments, aussi bien que la prédominance de certains principes dans l’urine excrétée , l’art a pu arrêter , ou du moins ralentir , dans certains cas, la formation des calculs urinaires, L’acide urique ou ses composés, formant la majorité de ces calculs, des eaux minérales, chargées en grande proportion de carbonates alcae telles que celles de Forges et de Contrexeville , ont été employées avec avantage, Le

bi-carbonate de soude, à la dose d’un demigroR jusqu’ à quatre gros par Jour, a surtout réussi contre les concrétions composées d’acide urique ou d’urates, La magnésie, parfois conseillée d’une manière empirique, est infidèle ; elle pourrait peut-être même fournir les Éléments de quelque phosphate ammoniaco-magnésien, susceptible d'ajouter au volume des calculs. Les acides, dont nous ayons parlé, principalement l'acide citrique et l'acide hydrochlorique, préconisés contre des calculs formés par des phosphates, ont beaucoup moins d'action que les alcalis contre l'acide urique, et méritent, par conséquent, bien moins de confiance,

Quelle que soit la substance médicamenteuse à l'usage de laquelle on soumette le malade, il importe au succès du traitement d’astreindre celui-ci à un régime doux et sévère, à l’usage abondant de boissons délayantes ; de le priver autant que possible de stimulants alcooliques ; de lui prescrire des bains fréquents; d'entretenir avec grand soin la transpiration cutanée, liberté du ventre, et, spécialement dans les cas de calculs formés par l’acide urique ou ses combinaisons, de le priver de l'usage des aliments fortement azotés, Pendant le temps durant lequel le malade fera usage des alcalins , l’urine devra être essayée à de courts intervalles, afin de s'assurer qu’elle présente constamment une certaine alcalinité, au lieu de continuer à être acide, Les x pra contenant des acides devront alors être rejetés.

Les injections, vantées à diverses reprises,

et successivement abandonnées ou préco-

nisées, contre les calculs urinaires, consti-

tuent des moyens infidèles et dangereux :

infidèles, en ce que, si l’on ne fait usage que d’eau distillée ou de dissolutions alcalines, ou d'acides très-faibles et très-étendus, leur influence sur les corps étrangers qu'il s’agit de dissoudre est presque insensible, et ne devient appréciable qu'après un temps très-long; dangereuses, par celte raison que , si on les rend plus actives , elles dissondront moins les calculs qu’elles n'’irrites ront la vessie ,

ainsi que la …

et y développeront des in- |

flammations susceptibles de compliquer la »

maladie principale, de rendre ensuite les

CALCULS VÉSICAUX.

opérations impossibles, etmème de compromettre la vie des sujets.

: On peut faire, au surplus, ces injections au moyen d’une algalie ordinaire et d’une seringue, de manière à dilater médiocrement la vessie. Le liquide doit être retenu pendant quelques instants dans l'organe, avant d’être rendu.

Il a déjà été question de la sonde à double courant, remise en honneur par M. J. Cloquet, Mais bien que, par le procédé des injections continues, la quantité du liquide employé compense jusqu’à un certain point son peu d'activité, l'expérience n’a pas justifié toutes les espérances qu'avait fait naître ce genre de médication. Les injections permanentes, presque sans efficacité contre les calculs, ne sont presque jamais employées maintenant, afin de les détruire ; on les réserve, à peu près exclusivement, et avec

raison, pour combattre les catarrhes vésicaux :

passés à l’état chronique , avec sécrétion muqueuse irès-abondante, dont une partie séjourne et s’altère dans la cavité de la ÿessie. Je les ai mises plusieurs fois en usage avec succès, dans ces cas, aussi bien que chez certains vieillards, dont la vessie, paresseuse et frappée de semi-paralysie, ne se débarrassait qu’incomplétement du liquide que les reins y versaient.

À ces divers moyens lithontriptiques, il convient d'ajouter la pile voltaïque, déjà indiquée par Bouvier-Desmortiers , essayée par Grithuisen, expérimentée de nouveau dans ces derniers temps par MM. Prévost et Dumas, ainsi que par M. Bonnet de Lyon.

La vessie étant convenablement disitendue par de l’eau distillée, une sonde en gomme élastique, dans laquelle sont contenus deux fils de platine, soigneusement enveloppés de soie dans toute leur longueur, doit être portée dans l’intérieur de l'organe. Ces fils de platine se terminent chacun par un demiglobe en ivoire, qu'ils traversent, et qui rapprochés à l’extrémité de l'instrument, en forment le bouton ou le bec. Lorsqu'ils sont arrivés sur le corps étranger , en les poussant en avant, ils s’écartent, à l’aide d’un

ressort placé entre eux, et aussitôt que,le calcul à été saisi, on met la piléten action. Suivant MM, Prévost et Dumas, une pile

de 120 paires réduit, en moins de 98 heures, un calcul pesant 92 grains en fragments de la grosseur d’une lentille , sans que la vessie ait rien à souffrir de cette action, Selon M. Bonnet de Lyon, la pile, dans ce cas, décomposerait l’eau et non pas le calcul : il faudrait, pour que la décomposition de celui-ci eût lieu, qu’il fût plongé dans une solution de sel à base alcaline , tel que le nitrate de potasse, à à la dose, par exemple, d’un gros environ par once d’ eau. L'influence A Neniud étant développée , comme plus haut, la dissolution saline sera décomposée, et le calcul attaqué du côté acide , s’il est formé de phosphaies insolubles , et du côté alcalin, s’il est formé d’acide urique ou d’urates. Les faits n’ont pas encore éorfirmé sur l’homme ces théories, fondées sur les lois qui président aux décompositions -des corps par ses agents impondérables.

B. Opération de la taille.

On doit reléouer dans l'histoire de l’art les procédés re! tahiés à l’opération de la taille, connus sous les noms de petit appareil ou de méthode de Celse, de grand appareil ou de taille de Marianus Sanctus, et afin de taille latérale, inventée par Foubert et Thomas. Ces procédés ont sans doute servi d’origine à plusieurs des combinaisons qui font actuellement partie du domaine de l'art ; mais ils n’en sont pas moins tombés dans une désuétude irrévocable. Ru

Si cependant un calcul, arrété*dans la portion prostatique ou musculeuse de l’urétre, faisait saillie au périnée, en avant de l'anus, on pourrait le fixer avec les doigts portés dans le rectum, le pousser vers la peau , inciser les parties molles sur lui, et l’extraire avec la curette ou à l’aide des pinces. Mais, dans ces cas, fort rares et entièrement exceptionnels , ce serait moins la cystotomie que l’urétrotomie que lon pratiquerait.

Dans l’état actuel de la chirurgie , trois méthodes seulement, auxquelles se rattachent, il est vrai, de nombreux procédés, se rapportent à l'opération de la taille. Elles doivent , d’après la région que l’on attaque en les pratiquant, porter les noms de mé- 2 hypogastrique , de méthode périnéale, et de méthode recto-vésicale chez

l’homme , ou vagino-vésicale chez la femme.

Le haut appareil, imaginé par Franco, n'avait été, malgré les éloges et les descriptions méthodiques de Rousset, que trèsrarement pratiqué , jusqu’à ce que Douglas, Cheselden , Maggille , Middleton et plusieurs autres chirurgiens, en Angleterre, l’eussent remis en honneur. Morand tenta de l'introduire en France; mais, en dépit de quelques essais qu’il en fit, cette méthode ne put y faire fortune; elle serait même tombée dans un oubli complet sans les travaux de frère Côme , et si plus tard Souberbielle, Dupuytren, Everard Home et Scarpa ne l’eussent mis en usage. Dans ces derniers temps , elle est redevenue l’objet des prédilections de quelques jeunes praticiens , tels que MM. Amussat et Baudens.

Pour arriver sûrement, à travers la paroi du ventre, jusque sur la vessie, et éviter la lésion du péritoine, les chirurgiens ont employé divers moyens. Franco souleva le calcul avec les doigts placés dans le rectum, l'appliqua contre la face postérieure de la ligne blanche, et incisa directement sur Jui, à peu près comme on le faisait sur le calcul rapproché du périnée, dans le procédé de Celse. Rousset voulait qu’on injectât dans la vessie une quantité de liquide émollient assez considérable pour distendre l’organe, le porter contre la région hypogastrietile rendre ainsi plus accessible aux nts. À ces injections , toujours fort douloureuses, souvent impossibles à pratiquer , Douglas, Cheselden et Morand avaient substitué une dilatation modérée de la vessie, de manière à augmenter seulement un peu le volume et la résistance de cet organe.

Aux calculs etaux injections , frère Côme substitua, pour guider le bistouri dans la vessie, une sonde à dard. Cet instrument a la forme d’une algalie ordinaire ; sa concavité est fendue , et son bec est percé d’une vuverture , par Dar uelle sort à volonté une pointe d'acier: fixée sur un mandrin en argent , cannelé du côté de la fente de l’algalie, et qui parcourt toute l'étendue de celle-ci, Scarpa avait modifié la sonde dard, de manière à rendre son extrémité vésicale plus volumineuse, à agrandir sa

cannelure, et à permettre de porter Île bistouri un pren avant du dard, de telle sorte qu il n’était point à iinares que la vessie incisée échappât à l’instrument, et s'affaissât malgré le chirurgien. La sonde de frère Côme avait une courbure’ trop étendue. Introduite dans la vessie , son bec allait d’abord gagner le sommet de l'organe, et de là devait étre rapproché du pubis, ce qui exposait à ramener le péritoine en bas, et ce qui relâchait la paroi vésicale antérieure. M. Belmas a corrigé cet inconvénient, en n’imprimant à son algalie qu’une courbure très-brusque et très-courte; de telle sorte qu’arrivée dans la vessie, son extrémité s'appuie d’abord immédiatement derrière la symphyse. Une seconde pièce, également en argent, contenue dans la première , fendue du côté de sa concavité, étant poussée en avant, remonte dans la vessie, de son col vers te sommet, en tendant sa paroi antérieure, et. en favorisant l’action par laquelle le chirurgien. soulève et écarte-le péritoine. C’est lorsque l’extrémité vésicale de cette pièce , qui est arrondie et forme un bourrelet saillant , est arrivée à une position convenable, que le dard qu’elle renferme doit être à son tour poussé en avant, et traverser les parois vésicales.

Quelques personnes , entre autres M. Baudens , ont rejeté avec une sorte de dédain toute espèce de guide pour parvenir dans l'intérieur de la vessie, et, s’en fiant aux seules connaissances anatomiques , ont pénétré directement dans l'organe , bien qu’il fût dans l’état de vacuité et revenu sur luimême. C’est une sorte de tour de force qu’il n’est pas prudent d’imiter. Si l'injection doit être avec raison rejetée de la pratique; si le calcul n’est pas ordinairement assez volumineux pour servir de guide au chirursien, la sonde à dard, surtout celle de M. Belmas , peut êlre presque constamment employée : elle n’ajoute aucun embarras, aucune complication à l'opération. Elle rend celle-ci plus sûre, plus facile , et; par conséquent, doit être mise en usage toutes les fois que la chose est possible.

. Pour pratiquer l'opération de la taille par le haut appareil , telle qu’elle est généralement mise en usage aujourd’hui , le chirur-

CALCULS VÉSICAUX,

gien doit préparer un bistouri cofexe , Un bistouri droit, u “bistouritboutonné, une sonde cannelée à rainure profonde, la sonde à dard, un crochet ou un gorgeret suspenseur , des tenettes , unéicurette , des pinces à ligatures et des filsicirés. Aïces objets , il convient d'ajouter des éponges, de l’eau, et, pour le pansement? un linge fenêtré enduit de cérat, de la charpie, des compresses , un bandage de corps et une algalie ef gomme élastique.

Le sujet doit être placé sur une table, médiocrement élevée, garnie d’un matelas et de draps d’alèze. Un coussin sera glissé sous les fesses, les jambes et les cuisses seront à demi fléchies, et la tête médiocrement soulevée, afin que les muscles abdominaux soient dans le plus grand relâchement possible. Le chirugien se place au côté droit du malade, que les aides contiennent dans la situation indiquée.

La sonde à dard étant introduite dans la vessie, on doit s'assurer encore une fois. de Ja présence du calcul. Une incision de trois pouces environ, dirigée le long de la ligne médiane, et commencée au milieu de l'espace compris ‘entre l’ombilic et le pubis, doi diviser successivement la peau, le Fe cellulaire sous-cutané et le fascia superficialis. Cette incision doit s'étendre , en bas, jusqu’au-dessous du rebord supérieur des pubis, afin de prévenir l'infiliration

urineuse,

L’entre-croisement fibreux qui constitue la ligne blanche étant mis à découvert, c’est par l’angle inférieur de la plaie que sa section doit être commencée. Le bistouri trois-quarts , recommandé par frère Côme, qui devait être plongé au-dessus du pubis, et dont la lame, écartée en haut, devait commencer l’incision de la ligne blanche , est rejeté comme inutile, On préfère généralement à cet instrument spécial un bistouri droit ordinaire, qu’on porte avec précaution sur la partie inférieure de la ligne blanche, et avec lequel on pénètre successivement , dans l’étendue d’un pouce environ, jusque derrière les pubis. Le sentiment d’une résistance vaincue, l’espace libre dans lequel se trouve l'instrument, et quelque-

A &] [{ Le"

fois la sortie d’un flocon de tissu cellulaire

adipo-séreux, placé au devant de la vessie .

sont les circonstances qui annoncent que l’on est parvenu dans la cavité pelvienne.

La plaie, ainsi commencée , peut être agrandie, de bas en haut, soit avec le bistouri boutonné ordinaire , soit au moyen d’un bistouri également boutonné et à tranchant convexe , soit enfin à l’aide du bistourti droit, aigu, dirigé sur la sonde cannelée.

Cette sonde, lorsqu'on en fait usage, doit être glissée avec beaucoup d'attention derrière la paroi abdominale, de telle sorte que sa cannelure s’y applique exactement et que le péritoine soit écarté et protégé par elle. Si l’on fait usage des bistouris boutonnés, il faut les coucher dans la paume de la main, de manière à ce que la pulpe de l'indicateur, étendu le long de leur dos, dépasse un peu leur extrémité. Le chirurgien les fera agir en pressant plutôt qu’en sciant, le bout du doigt les devançant toujours, afin de décoller et d’écarter le péritoine au devant d'eux. Nos prédécesseurs attachaient autrefois une grande importance à diviser exactement l’entrecroisement fibreux qui constitue la ligne bianche. Aujourd'hui, plusieurs praticiens ont établi, au contraire, le précepte de diviser l’aponévrose longitudinalement , sur un des côtés de cette ligne, de manière à découvrir le bord interne de l’un des muscles droits, et à n’avoir plus, après l’avc écarté en dehors, qu’à déchirer le feuillet assez mince du fascia transversalis pour pénétrer jusqu’à la vessie. Ce conseil a surtout été donné par M. Baudens, et 1l peut être suivi sans inconvénient.

La cavité pelvienne étant ainsi ouverte dans une étendue suflisante, la sonde à dard doit être saisie par le chirurgien avec la main droite , relevée derrière le pubis et convenablement. placée, en soulevant la paroi antérieure de la: vessie. L’indicateur de la main gauche porté dans la plaie dirige ce mouvement, et relève de bas en haut le péritoine. Ce doigt indicateur et le pouce saisissent ensuite , à la fois, et le bec de la sonde, et les parois vésicales qui le coiffent, tandis qu’un aide pousse en avant le dard, qui s’élèvé aussitôt au dehors. De la main droite, rédevenue libre, le chirurgien saisit

un bistouri droit ordinaire , le porte dans la cannelure de la Lise du dard, et incise de haut en bas la paroi vésicale antérieure.

L’indicateur de la main gauche, plongé dans la plaie qui vient d’être pratiquée , se recourbe, la pulpe tournée du côté de l’ombilic, accroche l’angle supérieur de l'ouverture faite à la vessie, le soulève , et le maintient en rapport avec l'incision des parois abdominales. Un crochet mousse , ou le gorgeret suspenseur de M. Belmas, peuvent remplacer le doigt, mais n’offrent sur” lui aucun avantage bien tranché. Si l'ouverture, faite de premier Jet à la vessie, semblait trop étroite, il conviendrait de la prolonger en bas, vers le col de l'organe, au moyen d'un bistouri boutonné, glissé le long du doigt resté dans la plaie.

Assez souvent, on parvient à saisir ou à soulever et à amener au dehors les calculs urinaires , avec un ou plusieurs doigts de la main droite portés dans la vessie : il est rare qu’on ne réussisse pas aisément à les saïsir et à les extraire au moyen des tenettes. Dans un cas, qui paraît ne s'être présenté que très-rarement, la contraction des muscles droits a été telle, qu'il fallut inciser en travers une portion de leurs bords internes , afin d'introduire librement les tenettes et de les faire manœuvrér dans la

ssie.

«Le pansement , à la suite de l'opération, est des plus simples : il consiste à introduire à travers la plaie abdominale , jusque dans l'intérieur de la cavité urinaire, une mèche de linge eflilée, que l’on ramène dans l’angle inférieur de la plaie. Celle-ci est ensuite recouverte d’un linge fenêtré enduit de cérat, puis de gâteaux de charpie, de compresses carrées et d’un bandage de corps médiocrement serré. |

Durant les premiers jours, l’urine s'écoule en totalité à travers la plaie de l'hypogastre, suintant goutte à goutte, et imbibant les diverses parties de l'appareil , qu'on est obligé de renouveler fréquemment. Peu à peu, cependant , une certaine quantité de Furine s'engage à travers l’urètre ; d’un autre côté, le tissu cellulaire placé entre la vessie et les muscles abdominaux s’en- flamme, s’épaissit, devient imperméable, et

forme unfeanal, étendu du réservoir de l’u* rine jusqu’à la plaie extérieure. À mesure que ce canal se rétrécit, Ja portion d’urine qui s’écoule par l’urètre dévient plus considérable, et, enfin, la solution de continuité abdominale , convertie. graduellement en fistule, s'oblitère entièrement.

L'hémorragie n’êst que rarement à craindre , à la suite de la taille hypogastrique ; à peine en cite-t-on quelques exemples, dus sans doute aux anomalies anatomiques, impossibles à prévoir, que peuvent présenter les artères honteuses , au devant du col de la vessie.

L'ouverture du péritoine est un accident beaucoup plus fréquent ; heureusement qu’il n’est pas tout à fait aussi grave qu’on serait porté à le croire au premier abord, Dans des cas cités par Douglas, par frère Côme, par M. Souberbielle, des portions d’intestins , sorties à travers la plaie, ont pu être réduites, et la guérison n’en a pas moins eu lieu. Tout porte à penser, cependant, que d’autres opérés n’ont pasétéaussi

heureux, et le chirurgien ne saurait prendre

trop de précautions pour éviter la lésion

dont 1l s’agit.

+ la complication la plus à redouter à la suite de la taille hypogastrique, consiste dans l’extravasation de l’urine autour de la vessie, et dans la formation d’abcès urineux, détruisant des portions plus ou moins considérables du tissu cellulaire pelvien. Cet accident a surtout lieu lorsque, par des manœuvres peu ménagées, le chirurgien a déchiré au loin les lames celluleuses qui environnent la vessie, ou même détaché cet organe de la face interne des pubis, et créé de larges excavations autour de lui. Un des

meilleurs moyens de le prévenir , par con-

séquent, consiste à opérer avec ménagement, en écartant doucement les parties, sans les tirailler, et de manière à ne produire que le moins de désordre possible. Si inflammation se manifeste, il faut la combattre à l’aide des émollients, des saignées locales et des autres moyens antiphlogistiques. Si des collections purulentes ou urineuses peuvent être aperçues, des incisions devront être aussitôt pratiquées, afin d’é-

viter les délabrements que leur accroisse-

ont lens eessntt

CALCULS VÉSICAUX.

ment né manquerait pas de provoquer,

Redoutant, avec exagération peut-être, les infiltrations urineuses dont nous venons de parler, quelques personnes ont préconisé des procédés propres à les prévenir. M. Ver- ‘nières, entre autres, à proposé de n’inciser d’abord que la partie inférieure de la ligne blanche, puis d'introduire , à travers {a plaie, dans la vessie, une üge, laquelle, se recourbant à angle droit dans l’organe, soulèverait sa paroi antérieure, l’appliquerait contre la face interne dela lisne blanche et l’y fixerait jusqu’à ce que des adhérences se fussent développées ; au bout de trois ou quatre jours , l'incision pourrait être faite, dans l'étendue de cette adhésion nouvelle, et l'opération serait achevée. M. Vidal de Cassis a proposé de pratiquer l'opération en deux temps , dont le premier consisterait à diviser seulement les parties extérieures , ainsi que la paroi abdominale , .ét-dont le second, exécuté trois où quatre jours après, permettrait d'ouvrir la vessie à travers le tissu cellulaire enflammé et devenu imperméable , par suite de l'opération premiére.

Ces procédés n’ont point été mis en usage sur ‘l'homme:ilenest de même de la suture dela vessie, indiquée par M. Pinel-Grandchamp.

Dans ces derniersitemps , M. Amussat a cru assurer l'écoulement de l’urine et prévenir son infiltration, au moyen d’une large canule, longue de 6 à 8 pouces, recourbée sur elle-même, terminée du côté de la vessie par un renflement olivaire, percé de plusieurs trous, et à l'extérieur par un pavillon, auquel on peut ajouter une vessie de porc.

Cette canule doit remplacer la bandeletie de linge eflilée. Mais les observations de M. Amussat lui-même sont loin de déméntrer qu’elle mette à l'abri de l'accident qu'il voulait prévenir par son emploi.

Le siphon de M. Souberbielle et la sonde aspiratrice de M. J. Cloquet sont sans eflicacité réelle.

Il faut évidemment s’en rapporter ici aux efforts de l'organisme, et se borner à maintenir le parallélisme entre les deux plaies

de la vessie et de la paroi abdominale, et à

favoriser l'écoulement de l'urine, au moyen de la mèche de linge effilée. Fort heureusement qu’au bout de 24 à 86 heures, l'engor-

gement du tissu cellulaire est parvenu à ce point, que toute infiltration urineuse devient difficile, et que toute introduction de Corps étranger , destiné à servir de conducteur à l'urine, serait superflue ; tandis que jusquelà, l'urine ayant attant de tendance à glisser en dehors qu’en dedans de la capacité des canules , leur présence est sans utilité. IL ÿ. a plus, les sondes en gomme élastique elles= mêmes , placées à demeure dans lurètre immédiatement après l'opération , n'empéchent pas l'urine de passer par la plaie de l'hypogastre ; tandis que, d’üne autre part, elles irritent le canal excréteur, le col de la vessie , développent souvent de la douléur, et sont parfois insupportables MP'où il résulte que ces sondes en apparence très-innocentes, et dont on peut d’ailleurs toujours essayer l'emploi, ne doivent cependant être mises en usage qu'avec réserve , et à cétle condition qu’on en surveillera les effets, dé manière à les supprimer, si elles semblent

exercer une influence défavorable.

De tous les procédés à l’aide desquels l'opération de la cystotomie peut être exécutée à travers le périnée, il n’est resté dans la pratique que la taille latéralisée, la taille

médiane , la taille bilatérale, ou mieux en-

core bilatéralisée, et quelques modifications non comprises dans ces trois catégories, que divers chirurgiens ont proposées, pour l’in-" cision du col de la vessie et de la prostate. L'appareil latéralisé présente ce caractère : que l’incision que l’on pratique pour l’exécuter commence sur la ligne médiane, à huit ou dix lignes en avant de l’anus, et se prolonge en arrièré et en dehors, entre l’anus et la tubérosité ischiatique gauche. L’incision profonde, commencée à l'urètre, en arrière du bulbe, s'étend, suivant la direction de la première, jusqu'aux parties latérates du col de la vessie et de la prostate.

Pratiquée d’abord par frère Jacques, et devenue bientôt l’objet de vives controverses, comme de travaux multipliés , cette opération a été exécutée suivant un orand nombre de procédés, dont la plupart sont tombés dans l'oubli. Ceux dont on fait actuellement usage, et entre lesquels les suffrages des praticiens sont partagés, d'ail:

| leurs semblables, quant à l'incision exté-

rieure, qui ne varie jamais , peuvent être rapportés, eu égard à la division des parties profondes, aux trois suivants : 1° section de ces parties, et par conséquent achèvement de l'opération entière avec le bistouri qui a servi à la commencer, ou avec un bistouri boutonné ; 2 action d’une lame tranchante, plus ou moins large, et diversement ligurée, qui divise le col de la vessie et la prostate, en pénétrant de dehors en dedans; de enfin, introduction dans la vessie d’une

rte de bistouri caché , lequel s’y ouvre, et divise les mêmes parties de dedans en dehors, pendant qu’on le retire.

Rappelons ici qu'avant de pratiquer l’opération de da lithotomie , il importe de bien examiner l’état général du malade. On doit s'abstenir de l'opération s’il existe des signes manifestes d’entérite ou de péritonite chronique. Il faut, par des préparations convenables , amener un état général de relâchement , et diminuer la disposition des

viscères à lirritation et à la phlogose, La

veille de l’opération , un lavement sera ad- :

ministré ; et, dans la taille sous-pubienne, un autre lavement, destiné à mieux vider encore le rectum, sera donné deux heures avant celle fixée pour opérer.

Le malade sera placé sur une table solide, garnie de matelas, et de draps d’alèzes, -ordimairement disposée à cet effet dans les hôpitaux. Il doit y être couché de telle manière que les tubérosités ischiatiques dépassent d’un pouce environ le plan qui le Supporte. Il ne convient pas que le tronc soit trop élevé : cette situation favorise les efforts des muscles abdominaux, et augmente la tendance qu'ont les viscères à se porter sur la vessie, et à déprimer son sommet. On se trouve beaucoup mieux de donner au su- Jet une situation presque horizontale, et de glisser seulement quelques oreillers sous Sa poitrine et sous sa tête. Le chirurgien lui fait alors saisir les talons avec les mains ; un lacs, formant à son milieu un nœud coulant, placé autour du poignet, fixe la main à Ja partie externe du pied, en les enveloppant tous deux de ses circonvolutions. Deux aides, appuyant une des mains sur le dos du pied ainsi fixé, et l’avant-bras opposé à la partie interne du genou, écartent ces

parties, et mettent le périnée parfaitement à découvert. Une troisième personne, sur l'exactitude et l'intelligence de laquelle le chirurgien puisse compter sera placée au côté gauche du malade ; elle aura pour fonc-

tion de maintenir, avec la main droite, la.

plaque du cathéter, et de relever le scrotum avec l’autre, Enfin, d’autres aides seront chargés soit de prévenir les mouvements

du malade, soit de présenter au chirurgien

les instruments dont il a besoin, et de les recevoir de lui, après qu’il en aura fait usage, LT Un cathéter dont la cannelure doit être large, profonde et parfaitement lisse : un bistouri convexe, un bistouri boutonné, des teneites de diverses formes et dimensions, des pinces, des fils cirés, de l’eau, des vases, des éponges, une seringue dont la canule se termine en arrosoir, tels sont, avec le gorgerét d'Hawkins, ou le lithotome caché du frère Côme, si l’on juge convenable de s'en servir, les objets qu’il faut préparer d'avance. Les cathéters que M. Charrière a fabriqués pour Dupuyiren, et d’après ses indications, sont en tôle d'acier; leur can-

nelure est très-large et très-profonde ;.leur

extrémité vésicale se termine par un bouton arrondi et allongé , qui facilite leur introduction, et leur manche est formé par une plaque en ébène, à surface cannelée. Ces cathéters sont de beaucoup supérieurs, sous tous les rapporis, aux anciens. Les tenettes doivent être à double croisement, afin que les cuillers puissent recevoir un notable écartement avant l'éloignement des branches; et, pour faciliter encore leur sortie, l'articulation qui joint leurs deux parties se prête à un mouvement d’écartement, qui maintient le parallélisme des cuillers , malgré le volume des. calculs compris entre elles.

Le procédé employé pour exécuter l’opération de la lithotomie par la méthode latéralisée est , ainsi qu’il a été dit plus haut, divisé en deux temps, dont l’un consiste dans la section des parties molles extérieures et l'ouverture de lurètre , l’autre dans l'incision de la portion membraneuse de ce canal, du col de la vessie et de la prostate,

Nbuu CALCULS VÉSICAUX,

+ Létsujetet les aides étant situés ainsi qu'il

miertemps del’opération; ledoigtindicateur

a étédit plus haut, le chirurgien , qui s’est | reste dans la plaie, et son MN a pas

assuré une dernière fois de la présence du calcul, se place devant le périnée, entre'les membres abdominaux du malade, introduit le cathéter dans la vessie, et, inclinant sa plaque vers l’aine droite, en même temps qu’il lui donneune direction perpendiculaire à l'axe du corps, confie cet instrument à laide chargé de le maintenir invariablement dans cette position. Le scrotum étant relevé, l'opérateur tend les téguments du périnée avec les trois premiers doigts de la main gauche , dont la paume est inclinée en haut; puis, avec le bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, dont sa main droite est armée, il fait aüx téguments une incision étendue depuis huit à dix lignes au devant de l'anus, jusqu'à l’espace compris entre cetie ouverture et la tubérosité de l’ischion gauche. Cette incision, qui ne comprend que les téguments, doit plutôt être étendue au delà des limites indiquées que rester en decà. Trop restreinte, elle ne permet pas d'agir avec autant de facilité sur les parties profondes ; elle rend la recherche et l'extraction des calculs plus laborieuses ; elle s'oppose à ce qu’on recon-naisse aisément les sources des hémorragies, et à ce qu’on y applique les moÿens convenables. Son excès d'étendue, au contraire, est sans inconvénient, et présente même ‘de grands avantages , Soit pour la pratique du reste de l'opération , soit pour l’écoulement de l’urine et le traitement secondaire du sujet.

À l’aide de sections successives, faites dans la même direction que l’incision pre- mière, le tissu cellulaire, dont ces parties sont abondamment pourvues, est divisé. Le

doigt indicateur gauche, dontle bord cubital

est dirigé en haut, est ensuite porté dans l’angle supérieur de la plaie, immédiatement dérrière le bulbe ; et son ongle, placé sur la rainure du cathéter, qu'il est facile de sentir à travers la paroi de l’urètre, sert de guide à la pointe du bistouri. Celle-ci, parvenue dans la gouttière du conducteur, doit être portée en bas, dans l'étendue de deux à trois lignes, afin d’inciser la portion membraneuse de l’urètre. Là finit le pre-

abandonner la rainure dans pénétré. |

Afin d'opérer plus sûrement la division du col de la vessie et de la prostate, Ledran et Pouteau introduisaient, sur le cathéter, une sonde cannelée #volumineuse , laquelle servait ensuite de guide au bistouri pour pratiquer l’incision profonde. La sonde de Pouteau portait même à son manche un niveau d’eau, destiné à indiquer exactement linclinaison que l’on devait donner à sa cannelure.

A ces procédés se ratiache celui de Lecat, dont le cystitome, ou le gorgeret-cystitome, conduits sur la rainure du cathéter , divisaient les parties en s’enfonçant vers.elles. Ces instruments et ces procédés ne sont plus employés. Il n’est resté des travaux de Lecat que ce précepte : petite incision.du col vésical et large incision «extérieure , axiome qu'ont suivi divers chirurgiens , entre autres Delpech, qui préférait dilater et même déchirer le col et la prostate, plutôt que les

quelle il à

inciser largement. On ne saurait méconnai-

tre cependant que, le degré d'ouverture dont on a besoin étant donné, il est préférable de l'obtenir au moyen de l'instrument tranchant, chirure. RER

Le sorgeret d'Hawkins a seul été conservé,

et l’on en fait encore usage en Angleterre, “en ltalie et en Allemagne. Quelles que soient

les corrections que lui aient fait subir Blicke, Cline, B. Cruickshanck, Desault , Scarpa et beaucoup d’autres, cet instrument consiste

toujours en une lame plus ou moins recour-

bée, plus ou moins large , tranchante sur celui de ses bords qui est inférieur, quand on tourne sa concavité à gauche, et montée sur un manche recourbé du côté de sa convexité. Pour se servir du gorgeret, il faut, l’'urètre étant incisé, et le doigt indicateur gauche conservant, à l'angle supérieur de la plaie, la position indiquée plus haut, saisir cetinsitrument de la main droite, et le diriger de telle sorte que son bord tranchant soit incliné dans le sens de la plaie extérieure, et que sa convexité corresponde au rectum. Le bouton, ou la languette qui ter-

mine la lame, doit être glissé sur l'ongle de l'indicateur jusque dans la rainüre du cathéter : le frottement rude qui résulte du contact immédiat des deux corps métalliques

annonce qu'il est parvenu dans l’urètre.

Alors, saisissant de Ja main gauche la plaque du cathéter, et l’élévant de manière à rapprocher sa concavité des pubis, Je chirurgien énfonce, avec la droite , le gorgeret vers la vessie, jusqu'à ce que le sentiment d’une résistance vaincue et la sortie abondante de l'urine lui annoncent qu'il y a pénétré. Durant ce mouvement, l'instrument doit conserver une direction horizontale, et son extrémité ne point abandonner la rainure du cathéter. On a voulu disposer tellement cette rainure et le bouton du gorgeret, que celui-ci ne pütse séparer de Pautre qu'après l'avoir entièrement parcourue ; mais ce mécanisme ajouteaux diflicultés de l'opération, sans la rendre plus sûre.

Le lithotome caché est trop connu pour qu’il soit nécessaire de le décrire ici. Son manche a dü être placé d'avance de manière à ne permettre à à la lame quele degré d'ouverture jugé convenable. Pour en faire usage, le chirurgien doit le saisir de la main droite, et glisser la languette qui termine sa gaîne sur le doigt indicateur gauche, jusque dans la rainure du cathéter : on sent qu’elle ÿ est arrivée au contact métallique dont il a déjà été question. Alors le cathéter étant soulevé par l'opérateur, facilement introduit dans la vessie, La sortie de l'urine annonce que l'instrument y a pénétré, et le cathéter, devenu inutile, doit être retiré. Le lithotome, dont l'extrémité a dû servir à explorer la vessie , et à toucher le calcul, est ensuite saisi à deux mains, la droite placée sur le manche, la padobe au niveau de la noix de la bascule , et la lame inclinée dans la direction de la plaie extérieure. On presse à cet instant sur la bascule ; l’instrument s'ouvre dans la vessie, et on le retire horizontalement et avec précaution au dehors.

Cheselden terminait l'opération avec le couteau court, à tranchant convexe et concave du côté du dos, qui lui avait servi à la commencer. Aprés l’incision extérieure et celle du tissu cellulaire qui avoisine l’urètre

le lithotome est |

et la prostate, le chirurgien anglais cherchait la rainure du cathéter, en arrière et en des hors , y pôrtant le bistouri, le tranchant tourné en haut , il incisait les parties de bas en haut ,

à travers les parois vésicales ; puis, |

de la vessie vers l'urètre. Maïs il est mani-.

festement préférable, comme Cheselden lui4 même semble l'avoir fait plus tard, d’inciser d’abord l’urètre et de glisser l'extrémité du couteau dans la rainure du cathéter, sur lé doigt indicateur qui ne l’a pas abandonnée, Puis, le chirurgien, saisissant de la main gauche la plaque du conducteur, l'é:

vel et fait pénétrer, de la droite, la lame tranichäaite dans la vessie : la sortie plus abondante de l'urine annonce qu’elle y & pénétré. On incisé alors le col vésical ainsi que la prostate, et l’on agrandit, en retirant l'instrument , le canal de la plaie, dans la direction de l’ouverture extérieure. Si l’on craint de blesser le rectum, à raison de sa dilatation, on peut recourir au procédé em

ployé d’abord par Moreau, et qui consiste; après avoir incisé les parties extérieures , à

diviser le col dela vessie ainsi que la prostate, en appuyant directement sur ces parties, puis à retirer le bistouri, en relevant sa lame, de manière à ménager le tissu cellu= laire graisseux qui entoure l'intestin, et que

des vaisseaux sillonnent dans tous les sens.

La plaie alors, au lieu d’avoir la figure d’un.

trapèze, dont le côté postérieur serai le plus

Iong, semble former deux triangles réunis* à leur sommet.

Guérin a inventé un cathéter destiné à rendre la taille latéralisée facile, plutôt qu’à rien ajouter àsa sûreté. L’extrémité manuelle de cet instrument, au lieu de présenter une plaque, se recourbe et se termine par un irou carré, que traverseune sonde cannelée, solide et aiguë. Poussée en avant, cette sonde va rejoindre la cannelure du cathéter,

que l’on n’a dès lors Jamais besoin de cher-

cher, et qui conduit d’un seul coup ure lame tranchante , sorte de gorgeret aplaii, dans la vessie.

Les deux temps qui viennent d’être dé-=”

crits peuvent être exécutés en un seul.

Pour cela le chirurgien s'empare du cathé-\ ter ; un aide relève le scrotum, et tend le ! périnée. Après avoir senti à travers les ié- 4

CALCULS VÉSICAUX.

ments la cannelure du conducteur, on y plonge Ja pointe d’un long bistouri droit ou mieux encore d'un petit couteau à ampuc tation, que l’on fait glisser immédiatement jusque dans la vessie. La sortie de l’urine indique l'ouverture de cet organe. Alors, abaissant le poignet, on retire l'instrument, en agrandissant la plaie du côté de la tubérosité s ischiatique. Ce procédé, employé depuis longtemps par les personnes habituées à la manœuvre des opérations, serait im- Eu ailleurs qu’à l'amphithéâtre. Immédiatement après l’incision des parties profondes, et aussitôt que l'instrument ui à servi à la pratiquer a été ramené au dehors , il est de précepte d'introduire le doigt indicateur gauche dans la plaie, afin de juger de ses dimensions et de son trajet.

Si l'ôuverture vésicale semblait insuffisante, il serait convenable, ayant d’aller plus loin, de l'agrandir avec le bistoufi boutonné , guidé par le doigt, et porté dans la direction de la pläie déjà faite. Cette indication étant remplie, le chirurgien doigt faire glisser lelong del rt resté du la plaie, jusqu’à la vessie , l'extrémité arrondie du bouton , sorte de tige en acier , terminée d'un côté par un renflement olaité , de l'âutre par une ceurette, et portant sur toute sa longueur une vive-arête saillante, Cette tige sert encore à reconnaître la ‘si-

fuation du calcul, et c’est sur sa crête, dirigée en haut , que les tenettes doivent être.

glissées.

Il importe, dans ces introductions successives , de placer constamment le doist ou le bouton à l'angle inférieur de la plaie, de manière à faire glisser sur ces conducteurs les tenettes ou les autres instruments qu’on veut faire arriver dans la vessie. Lorsque , durant ces manœuvres , la plaie est débarrassée d'instruments, et qu’on juge cependant convenable d’en introduire de nouveaux, il convient de faire pénétrer d'abord le doigt, puis sur lui le bouton, et sur le bouton les tenettes. L’oubli de ces précautions a parfois occasionné de graves accidents.

On a vu les tenettes ou d’autres instruments, introduits sans conducteur , ou le conducteur étant mal placé dans la plaie, pénétrer

de la vessie et le rectum, déchirer le tissu cellulaire , et, MANN vainement le calcul dans cet Hert alle, opérer des délabrements considérables. En couvrant cette paroi de Ja plaie avec le doigt ou l’instrument conducteur , on évite sûrement ces déviations dangereuses.

Les tenettes étant parvenues dans la vessie, on cherche , avant de les ouvrir , à réconnaître la situation du corps étranger.

Lorsqu'on y est parvenu , Al est ordinairement assez facile de le sajsir : pour cela, chaque anneau étant pris d’une main, on les écarte horizontalement , et l’on fait ensuite décrire à l'instrument ainsi ouvert un

quart de cercle, qui place une de ses cuillers en haut et l’autre en bas. On reconnait que

la pierre est chargée , à l'obstacle qu’elle oppose au rapprochement des cuillers ; elle est bien saisie quand l’écartement des bras ches est médiocre , et que l’on sent qu’elle est solidement prise. Alors on attire le corps étranger à l'ouverture de la plaie, les cuillers étant dirigées de manière à appuyer contre ses lèvres. Les deux anneaux des tenettes doivent alors être rassemblés dans la main droite, la gauche saisit le corps de l’in-

‘strument près de la plaie, et soutient celle-ci,

en même temps qu'elle aide à l'exiraction.

Tirer lentement , en inclinant alternativement les tenettes en haut et en bas, à droite et à gauche , de manière à les amener au

dehors sans trop violenter les parties, tel est le principe dont il importe de ne jamais

s'écarter.

Lorsque le calcul est logé dans le bas-fond déprimé de la vessie , et que les tenettes droites ne peuvent l’atteindre , à raison du gonflement ou de la saillie exagérée de la prostate , il faut, ou le soulever avec deux doigts portés dans le rectum, ou le puiser , en quelque sorte dans l'enfoncement qu’il occupe, au moyen de tenettes courbes. Je me suis bien trouvé, dans un cas de ce genre, de faire placer le malade sur les genoux et sur les coudes, de manière à provoquer la chute de la pierre vers la paroi antérieure de la vessie. Nous n'avons pu que par cette position atteindre, assez récemment encore, mon co!légue M. Ehrmann et moi, un calcul volumi-

en dehors de la prostate , entre le bas-fond | neux, qu'il avait été impossible de déloger

du bas-fond de la vessie, où les tenettes , même courbes, ne parvenaient pas à le saisir.

Si le calcul est mal placé entre les cuillers. on doit le relâcher pour le mieux prendre.

Le bouton, introduit entre les mors de l’insirument, peut quelquefois le retourner et le placer d’une manière plus favorable.

Dans le cas où il est trop volumineux , il est indispensable, si des efforts exercés avec modération ne suffisent pas pour le briser ou pour l’extraire, de recourir à la taille hypogastrique. Si, cependant, il paraissait Pouvoir sortir en agrandissant la plaie , il vaudrait mieux recourir à ce débridement, que de faire une plaie nouvelle à l’hypogastre. Ajoutons que des instruments lithotriteurs, introduits par la plaie, permettraient aujourd’hui de réduire les plus grosses pierres en fragments, et feraient éviter aux malades les dangers et la douteur ‘d’une nouvelle opération, C’est à l'expérience à prononcer sur la valeur de ées derniers moyens, qui me semblent offrir de précieux avantages.

En résumé, lorsqu'on éprouve de sérieux obstacles à l’extraction des calculs , il importe avant tout de se rendre compte de leur siége et de leur nature. Si Ja pierre offre un diamètre supérieur à l’écartement des os, nul doute qu’il ne faille, ou la retirer par une autre voie, ou la briser dans le lieu qu’elle occupe. Les brise-pierres de l’ancienne chirurgie doivent le céder ici aux instruments de la lithotritie. Mais souvent aussi l'obstacle réside dansles parties molles, et spéçialement à l'ouverture du col de la vessie et de la prostate, qui retient le calcul et l'instrument , bien que l’écartement des branches de celui-ci ne soit pas excessif.

Dans ce cas, il convient de s'abstenir d'efforts violents qui froissent, qui contondent et déchirent ; un débridement méthodique, opéré avec le bistouri boutonné j guidé sur l'indicateur, où même sur la tenelte, et dirigé, soit dans le sens de l’incision première , soit transversalement , sur le côté droit du col, ou même directement en haut, est bien préférable, en ce qu’il ménage mieux les parties, et ne les expose ni à des inflammations excessives ni à la gangrène,

Lorsque la pierre, arrivée dans le € de la plaie, s'échappe des tenettes et y re engagée, on peut ne l'amener au: dehors, avec les doigts où au moyen de la curette. Si elle retombe dans la vessie, on doit l'aller saisir de nouveau, en’efforcant de le faire d’une manière plus solide. Dans le cas, enfin, où la pierre se brise et s'écrase, les fragments les plus volumineu* peuvent être amenés avec les tenettes ou la curette, et le sable sera entraîné au moyen d’injections faites à grande eau dans la vessie, au

smoyen d’une seringue terminée par un si-

phon en arrosoir, Il est inutile d'ajouter que

les pierres multiples exigent la répétitiont

des manœuvres d'extraction jusqu’à «ce qu’elles soient toutes sorties.

- Lorsque le calcul adhère, on peut, s’il n'est que fliblemeñt retenu , le séparer âvec précaution des parois de la vessie; dans le cas contraire confia de l’ébranler chaque jour, de diriger sur lui des injections à

nt DE misegnss ei

la manière de Ledran, et de lé séparer par e. gradation , jusqu’à ce qu'on puisse enfin

l’extraire.

Le calcul est-il renfermé dans un kyste formé aux dépens de la membrane muqueuse de la vessie? Littre voulait que l’on froissÂt les parois de la poche qui le contient, soit avec un stylet, soit au moyen des tenettes, el que l’on attendit ensuite que la suppuration le dégageât ; mais ce procédé serait inexécutable dans le plus grand nom-

bre des cas. Garengeot porta dans la vessie

un bistouri, entouré de linge jusque près de sa pointe , avec lequel il dégagea un calcul retenu dans ce viscère. Un bistouri boutonné conviendrait mieux , si le calcul était enchatonné et occupait une anfractuosité de vessie à colonne, et devrait même être

préféré au kystitome ou coupe-bride que :

Desault avait imaginé à cet effet. IL est à remarquer, toutefois, qu'après avoir incisé le rebord de l'ouverture de la poche anormale qui renferme le corps étranger, il vaudrait mieux la dilater que de porter l'instrument trop loin , et de s’exposer à diviser les parois vésicales dans toute leur épaisseur.

On parviendrait assez bien, à l’aide de ces procédés, à dégager et à retirer les pierres saillantes à travers les orifices des uretères,

mo emioemisiainesionta-vte =

et encore partiellement contenues dans ces organes.

Lorsque le malade, épuisé par la douleur, par la multiplicité des manœuvres que le volume des pierres, leur adhérence, leur enchatonnement ou leur écrasement dans les tenettes, ont rendues nécessaires, semble ne plus pouvoir, sans un imminent danger, Supporter de plus longs efforts ; ou bien encore lorsque le calcul présente de telles conditions qu’il ne peut être immédiatement extrait, le chiruroien doit faire replacer le malade dans son lit, et remettre à un autre jour l'achèvement de l'opération. Cette taille en deux temps a été préconisée comme méthode générale; mais il est manifeste qu’elle ne saurait offrir qu'une ressource exceptionnelle, applicable seulement à quelques circonstances, heureusement trèsrares. Lorsqu'on pense devoir y recourir, il est de précepte d'attendre, en soumettant lopéré à un traitement convenable, que les accidents inflammatoires primitifs soient dissipés, avant d'introduire de nouveau les instruments dans la vessie, et de s'occuper de la recherche, du morcellement ou de la mise en liberté et de l'extraction des calculs qu’on a été contraint d'y laisser.

Cet ajournement peut durer huit, quinze ou vingt jours , et alors on trouve souvent

les plaies déjà rétrécies, et les parties reve--

nues sur elles-mêmes , au point de ne permettre que très-diflicilement la pratique des opérations secondaires dont il s’agit. D'où il résulte que le chirurgien doit craindre, en agissant trop tôt, d’exagérer des irritations qui existent dans toute leur violence ; ou, en temporisant au delà de ce qui est rigoureusement nécessaire, de trouver les voies d'extraction devenues trop étroites et la sortie du calcul impossible. Des injections , des ébranlements imprimés aux calculs adhérents ou enchatonnés , le doist porté de temps à autre dans la plaie, sont autant de moyens qu’il convient d'employer, afin d’entretenir la liberté de la solution de continuité , et de préparer l'extraction du corps étranger. Ici encore les instruments de lithotritie devraient être employés, dans lé cas où la pierre serait trop volumineuse pour être facilement extraite.

CALCULS VÉSICAUX.

La taille en deux temps a réussi queique-

fois; mais l'incertitude qu’elle laisse à sa

suite , les causes qui peuvent la rendre secondairement difficile ou impraticable , les accidents nouveaux auxquels les sujets restent exposés, l'absence de cette satisfaction attachée à la sortie du corps étranger qui a occasionné tant de douleurs , et enfin les reproches que le vulgaire est souvent tenté d'adresser alors au chirurgien, sont autant d’inconvénients qui engagent, avec raison, à terminer, autant que possible, sans désemparer, l'opération d’une manière complète.

L’extraction des calculs ou de leurs fragments étant terminée, et la vessie complétement débarrassée de tous les débris qu’elle pourrait conserver, l’opéré doit être délivré de ses liens et reporté dans son lit. Après la taille latéralisée, comme à la suite de tous les procédés de taille par dessous les pubis, aucun pansement spécial n’est nécessaire.

Le sujet devra être couché sur le dos, des alèzes étant disposées pour recevoir l'urine, Les jambes et les cuisses seront rapprochées, et soutenues dans un état commode de relâchement et de demi-flexion , à l’aide d'un traversin glissé sous les jarrets. Un suspensoir , ou mieux encore une serviette placée entre les cuisses, soutiendra le scrotum et le préservera du contact de lurine.

Le traitement ordinairement recommandé à la suite des opérations graves sera prescrit. Dès le cinquième ou le sixième jour, la suppuration suintera, mêlée à l’urine; vers le quinzième, la plaie se rétrécira et l’urine commencera à passer en partie par l’urètre ; enfin la cicatrice pourra être terminée du vingt-cinquième au trentième jour.

Peu d'opérations sont plus que la taille fécondes en accidents variés et graves, contre lesquels doivent être employés les secours les plus puissants de la chirurgie.

De tous ces accidents l’hémorragie est incontestablement un des plus redoutables, comme aussi un des plus fréquents. Il ne faut pas oublier, toutefois, que la sortie d’une quantité, même assez considérable, de sang est plutôt favorable que nuisible, et qu'il serait inopportun de s’y opposer. La faiblesse est moins à redouter alors qu’une

| | | + , 970 LIVRE HI. CHAPITRE IV. MALADIES DE L'APP. GÉNITO-URINAIRE. |

réaction vive et une inflammation intense.

L’'hémorragie peut être primitive, c’est-àdire se manifester à l'instant méme de l’opération, ou secondaire , et survenir plusieurs heures après que le malade a été replacé dans son lit, alors que la réaction commence à s’opérer, el le mouvement circulatoire à augmenter d'énergie, Les effusions de ce dernier genre ont souvent lieu par exhalation , à travers les vaisseaux capillaires des parois de la plaie.

Lorsque des vaisseaux d’un calibre notable ont été ouverts, et qu'ils sont accessibles aux instruments, le chirurgien doit les saisir et les lier. Afin de rendre cette opération plus facile, on ne doit pas craindre d'agrandir, s’il en est besoin , la plaie extérieure, qu'il convient, d’ailleurs, dans tous les cas, ainsi qu'il a été dit plus haut, de faire plutôt grande que petite.

Lorsque le sang vient de la profondeur des parties , et que l’on distingue encore l'endroit qui le fournit, mais sans pouvoir y porter de fil, la pe Tri au moyen d’un petit cautère chauffé à blanc, est un des meilleurs moyens à employer.

La torsion, si elle était possible, serait cependant encore préférable, et devrait être tentée d’ahord.

Dans les cas enfin, ce qui-est très-fréquent, surtout dans les hémorragies consécutives, où le sang sort en nappe, sans que l’on puisse distinguer les orifices des vaisseaux ouverts, le chirurgien doit recourir au tamponnement. Pour exécuter celuici, On se sert d'une canule en argent, longue de six à huit pouces , TEA dans une sorte de chemise ou de bourse, en toile, qu'ellg dépasse du côté de la vessie, comme à l’extérieur. Cette canule et la ee qui l'enveloppe sont introduites jusque dans le réservoir de l’urine, préalablement vidé des caillots qui peuvent s'y étre accumulés. Ensuite, on entasse autour du tube en argent, des tampons de charpie, qui FLÉAU son enveloppe, et compriment les parties de tous côlés. Le rebord extérieur de la poche ainsi distendue se ferme à coulisse, autour de la canule, sur la charpie, et augmente encore, en refoulant celle-ci, la pression qu'elle exerce, Ce tamponnement , Souvent

‘cision de l’'urètre, de Éhiniénis la pointe

employé par Dupuytren, réussit assez'bien, | Quelquefois , cependant , il irrite la plaie | comprime douloureusement le col vésical et provoque dans la vessie u nite et de telles contractions, que non-seulement | il ne peut être supporté, mais que les or- | ganes le rejettent avec force au dehors.

Dans d’autres cas, le sang s'accumulant | dans la vessie, il tar lever l’ "appareil, vider | de nouveau ce viscère au moyen des injectons , et rétablir la compression avec plus | d’ Ps ES qu'auparavant. | Ces imperfections ont fait imaginer à Du- | puytren, dans les dernières années de sa | vie, pour arrêter les hémorragies qui nous | |

nit

occupent, une sorte de pince, à plaques larges , convexes, susceptibles d’être garnies , à l’extérieur, de linge ou d’agaric, et séparées par un ressort qui les écarte avec force, Le siége de l’hémorragie étant re- !

connu, le chirurgien rapproche les plaques, | infad té l'instrument fermé, le place dans une direction convenable, et l abandonne à | lui-même dans la plaie, Les plaques alors | s'écartent, l’une comprime les vaisseaux ou- Verts, Le prend un point d'appui du.

côté opposé, et entre elles s'écoule l'urine, | Les parties sont beaucoup moins fatiguées | et irritées par ce mode de compression que par le tamponnement, |

L'extrème faiblesse, résultant de la mul-M tiplicité et de la prolongation des douleurs, « le refroidissement général du corps, la con- * centration et la presque insensibilité du pouls, les mouvements spasmodiques plus ou moins intenses, ne réclament pas, à la suite de la taille, d autres traitements qu’après toutes les grandes opérations chirurgicales.

Il en est de même de la phlogose de la vessie, de son col ou du tissu cellulaire : les antiphlogistiques à à l'intérieur, les évacua-" tions sanguines, les applications émollientes, sont, avec les moyens propres à assurer « le facile HOlemed de l’urine , les agents” thérapeutiques qu’il convient de vérs |

On évite assez sûrement l'ouverture du rectum, en ayant l'attention, lors de l’in-

du bistouri dans la rainure du cathéter, et ! de ne pas l’en laisser sortir inférieurement,

ee

‘ CALCULS VÉSICAUX.

Pour cela, le manche de l'instrument doit

toujours rester abaissé du côté de l'anus.

Pendant qu'on retire le lithotome, ou qu’on

fait agir les instruments qu'il a semblé utile

de’ It substituer , il est facile d'appuyer

l'indicateur gauche contre la lèvre anale de la plaie, afin de la déprimer et de l’écarter du trajet des lames tranchantes. Mais enfin, lorsque l'accident a lieu , s’il consiste en une simple piqûre, on doit ne pas s’en occuper, et très probablement la cicatrisation de lintestin aura lieu en même temps que celle du périnée. Il en serait peut-être encore de même d'incisions peu étendues. La conduite de Desault ne devrait être imitée, c’est-àdire qu'on ne devrait achever la section de l'anus que si l'ouverture était grande, et placée irès-bas, près du rebord du sphincter externe.

Imitation méthodique du grand appareil,

Ja taille médiane est due à Vacca Berlinahieri; cet habile praticien crut avoir trouvé par elle le moyen de conserver à la taille recto-vésicale tous ses avantages, en évitant les inconvénients attachés à la lésion de l'intestin.

Les instruments nécessaires pour pratiquer cette opération, ne différent de ceux dont on fait usage pour la taille latéralisée, qu’en ce qu’au lithotome caché, ou au gorgeret d'Hawkins , le professeur de Pise substituait un scalpel à lame étroite, légèrement convexe sur son tranchant , et garni à son extrémité d'une sorte de languette mousse et arrondie, longue de quatre à cinq lignes. Ft

Le sujet. les aides et le chirurgien luimême, étant placés comme pour la pratique de la taille latéralisée, le cathéter, préalablement introduit dans la vessie, doit être tenu, par l’aide à qui on le confie, dans une

direction parfaitement verticale. Le chifur-

gien fait alors, sur la ligne médiane du périnée, une incision longue de vingt à vingtdeux lignes, étendue dehaut en bas, depuis la naissance des bourses jusque près du rebord antérieur de l'anus, qui doit rester intact. La peau et les parties superficielles étant divisées, l'instrument arrive à lorigine de la portion spongieuse de lurètre, aux muscles bulbo-caverneux, et à la partie

antérieure du sphincter externe , qu’il entame successivement. Le canal est enfin incisé à son tour, à l'origine de la portion membraneuse. L’ongle du doigt indicateur de la main gauche, étant placé à l’angle supérieur de la plaie, dans la rainure du cathéter, le conteau à languette doit ètre glissé sur lui. Aussitôt que les deux instruments sont en contact, le cathéter doit être élevé contrefla symphyse des pubis, par le chirurgien, qui saisit la plaque de la main gauche, tandis que de la droite, il porte le couteau dans la vessie, jusqu’à la profondeur d’un pouce environ, au delà du col.

Élevant alors le manche de ce couteau vers le scrotum , le chirurgien abaisse sa lame contre la partie inférieure de la prostate,

het divise cet organe , ainsi que le col de la

vessie, en pressant plutôt qu’en sciant, dans une étendue convenable. L’instrument doit être retiré dans cette direction, et l’on achève d’agrandir la plaie, en ayant soin de ne pas faire pénétrer la lame tranchante dans la paroi antérieure du rectum. Le doigt introduit dans la profondeur de lincision sert à mesurer son étendue ; et si elle semblait insuffisante, on y reporterait, sur lui, le couteau à languette, dont il guiderait et dirigerait l’action,

L'introduction du bouton, celle des te-

nettes, la saisie. du calcul et son extraction,

ne présentent ensuite rien de particulier.

Une des cuillers des tenettes, toutefois, doit ètre dirigée du côté du rectum pendant qu’on retire cet instrument, afin d'éviter que les aspérités da calcul, venant à appuyer sur cet intestin , n’achèvent de le dénuder, et peut-être ne le déchirent.

Chaussier et M. Ribes, s’occupant autrefois du procédé de Celse, pensèrent , contrairement à l'opinion alors communément reçue , que l'incision recommandée par l'écrivain latin, devait être transversale au périnée, embrasser la partie antérieure de l'anus dans sa concavité, el avoir ainsi les deux extrémités du croissant qu’elle représente dirigées vers les tubérosités ischiatiques. Cette idée, émise en 1805, était restée sans application. En 1813, Béclard la renouvela, sans plus de succès; mais, en 1824, Dupuytren la coneut à son tour, l'élabora,

l'appliqua à br vivant, et créa ainsi

un nouveau mode de taille ati devra, se-

Jon toutes les probabilités , rester déni 1

pratique.

La nécessité de sn fete aux deux côtés

du col de la vessie, deux incisions parfaitement symétriques , fit naître l’idée d’un double lithotome caché. Cet instrument est composé d’un manche central, arts une

gaine ouverte sur ses deux côtés fait suite ; ettx lames , mues du côté du manche par deux bascules, sont recues dans cette gaine.

Et , soit que le manche , de forme conoïde, se meuve sur une vis centrale et présente aux bascules des portions plus où moins larges de son diamètre, soit que les bascules elles-mêmes bartoñt un curseur qu’on

rapproche à des degrés variables de leuré

extrémité libre : dans l’un comme dans l’autre cas , il est facile d’approprier l’écartement des lames à l’âge, aux conformations spéciales et à la stature des sujets. Une légere courbure est imprimée à l'instrument, sur une des faces de la gaine et des lames; et un mécanisme fort simple, imaginé par Charrière, a pour effet d'incliner le tranchañt de dites ci en bas, en même temps qu’elles s’éloisnent de leg gaine centrale.

Dupuytren se servait, en outre, d’un scalpel à lame effilée, tranchante dans toute son étendue d’un côté , et sur la moitié de sa longueur , près de la pointe , de l’autre : cet instrument était spécialement destiné à lincision de l’urètre ; mais il est facile de le remplacer par le ble ordinaire.

Toutes choses étant disposées comme précédemment , et le cathéter, introduit dans la vessie, PUR confié à un aide qui le maintient die une direction parfaitement verücale , le chirurgien tend les parties avec la main gauche , et pratique de la droite, avec un bistouri convexe , une incision qui , commencée , à droite, étre l'anus et l’ischion, se 7. mine à BAQühe au point correspÜtidänt : en passant à six ou huit lignes en avant de l'anus, à la partie antérieure duquel elle est presque concentrique, Le tissu cellulaire sous-cutané, la pointe antérieure du sphincter de P ne sont ensuite divisés suivant la même diredioe" et l'instrument

arrive enfin à l’urètre et Pa cathéter. La

paroi inférieure du canal étant mise à nu, on Pincise 2 à son tour , longitudinalement, entre le bulbe et Je rectum, dans l'étendue ‘de trois à quatre lignes, avec le scalpel de Dupuytren, ou bien à l’aide du bistouri droit. L’ongle du doigt indicateur gauche, placé dans fr rainure Vaÿ cathéter , sert de guide au lithotome, qui doit y a: introduit, sa concavité corfespondant en mu et Be convexité de sa courbure dirigée y l'anus. Le frottement métallique ayant indiqué le contact les deux instruments , le chirurgien s'empare, avec la main gauche, de la étiqué du cathéter, élève sa coute contre la symphyse, et fait pénétrer le lithotome le long de sa rainure, Lorsque cet instrument est arrivé dans la vessie, le cathéter doit être retiré. Le chirurgien, après avoir de nouveau senti le calcul, change la direction du lithotome , et dirige sa concavité en bas, sa convexité du côté des pubis ; puis le saisissant comme il le ferait de celui de frère Côme, il appuie sur les deux bascules, écarte les lames, et le retire lentement, ment son HA Une du côté du sacrum. Le doigt indicateur gauche, introduit dans la plaie, pénètre aisément ensuite jusque dans la vessie, mesure l'étendue de la double incision , et sert, à la manière ordinaire , de guide aux instro nelle d'exploration ou d extraction du calcul.

Le reste de l'opération ne présente plus rien de particulier. Lorsqu'on retire les tenettes, chargées du corps étranger, il convient, comme dans la taille de Vacca, et par les mêmes motifs, de diriger une des cuillers en haut , et l’autre en bas, du côté de l'intestin.

Dans la succession des incisions , depuis la section de la peau jusqu’à la mise à découvert de l’urètre, il importe, d’une part, de placer constamment le doigt indicateur gauche dans la portion hréieisé de la plaie, pour couvrir et protéger le rectum, et de l'autre, de porter l'instrument bar!

au-dessus de ce doigt, dans la direction d’une ligne qui s’étendrait au point sur lequel on agit, vers la région hypogastrique, J’ai vu souvent , par suite de l’oubli de ces préceptes, le bistouri cheminer dans le

en abaissant graduelle- =

CALCULS VÉSICAUX. 073

triangle urétro-rectal, s'approcher oraduellement du rectum, et pénétrer enfin dans ce dernier organe , au lieu d’atteindre le canal excréteur de l’urine: En suivant la règle indiquée, au contraire , le bistouri marche par la voie la plus courte contre le cathéter, et le découvre inévitablement , derrière le bulbe , à la naissance de la portion musculeuse.

Incessamment préoccupés des dangers attachés à la division en dehors et en arrière du col de la vessie, plusieurs chirurgiens ont tenté de s'ouvrir de nouvelles voies vers l'intérieur de cet organe. Et d’abord, Dupuytren, en France, et Thompson en Angleterre, après avoir ouvert les parties extérieures et l’urètre , comme pour la taille latéralisée , imaginérent de diriger en haut, directement vers le pubis , le lithotome caché ou le bistouri , introduit dans le col vésical. Ils incisaient alors la portion antérieure du col, le tissu cellulaire qui le sépare de la symphyse , et croyaient s'ouvrir une voie assez large pour l'extraction des calculs.

Dans d’autres cas, M. Thompson incisa le col de la vessie etla prostate, directement en dehors , vers la branche gauche de lischion et du pubis, se rapprochant en cela de la pratique de notre célèbre Boyer, qui, dans la crainte de toucher au rectum , dirigeait presque transversalement le lithotome caché.

Enfin, plusieurs chirurgiens ont essayé de combiner entre elles les incisions en haut , et les incisions obliques en bas et en dehors ; ou bien les incisions obliques d’un côté, avec les incisions transversales de l'autre. M. Senn s’est déclaré l’apologiste de

cette dernière association; et tout récem- :

ment, M. Vidal de Cassis, renchérissant sur ses devanciers, a proposé la taille quadrilatérale, pour laquelle M. Colombat a imaginé un quadruple lithotome, dont deux

lames s'ouvrent en haut et en dehors, et

deux autres en dehors et en bas.

L'idée de pénétrer dans la vessie par le rectum a été fournie à M. Sanson par la considération des rapports de ces deux organes , par l’innocuité souvent constatée des plaies pénétrant de l’un dans l’autre, par la sortie spontanée, et plusieurs fois suivie

testin chez l’homme,

de guérison complète, de caleuls contenus dans le réservoir de l'urine , à travers l'in-

et le vagin chez la femme.

Cette opération peut être exécutée sui2 vant deux procédés, dont l’un consiste à pénétrer dans la cavité vésicale par son col, et l’autre, à inciser son bas-fond. Dans toutes deux, le rectum doit être d’abord divisé, dans une petite étendue de sa paroi antérieure.

Un cathéter, un bistouri droit ordinaire, un bisiouri boutonné, des tenettes et les autres instruments accessoires nécessaires à la pratique de toutes les opérations de la taille, composent l'appareil dont celle-ci exige la préparation.

Le sujet étant placé et contenu comme il a été dit précédemment à l’occasion des tailles périnéales, le cathéter doit être confié à un aide qui le maintient dans une situation parfaitement droite. Le chirurgien, alors , glisse dans l’anus le doigt indicateur gauche, la face palmaire dirigée en haut, et sur cet organe il insinue à plat la lame d’un bistouri aigu et étroit ; la pointe de cet instrument étant arrivée à six ou huit lignes au-dessus du rebord de l'anus , le chirurgien doit diriger en haut le tranchant de la lame , et piquer à cette hauteur les membranes intestinales, qu’il incise en retirant l'instrument , dont il relève oraduellement le manche. Le rectum, le sphincter de l’anus et le périnée , jusqu'aux environs du bulbe de l’urètre, se trouvent divisés. Le doigt indicateur gauche porté dans la plaie , reconnaît la portion membraneuse de l’urètre, et, plus profondément, la pointe de la pro- State. Avec l’ongle de ce doigt, placé à l’angle supérieur de la division , et dont le bord cubital est dirigé en haut, le chirurgien

Cherche la rainure du cathéter, et porte la

pointe du bistouri, qui traverse l’urètre , dans sa portion musculaire, immédiatement en avant de la prostate. Le cathéter étant alors élevé vers la symphyse pubienne , le bistouri continue à être glissé, dans la direction de la ligne médiane, jnsque dans la cavité de la vessie, à travers son col. La sortie de l'urine avertit qu’on y est parvenu. levant alors le manche, et abaissant la

lame de l'instrument, le chirurgien l’éloi-

gne du cathéter, et ineise de haut en bas le

col de la vessie, la portion prostatique de l'urètre et la prostate, jusque sur le rectum, que l'instrument ne doit point entamer de nouveau.

Suivant le second procédé, que l'on pourraitappeler vésical , par opposition au précédent, qui recevrait le nom d’urétral ou de prostatique , le rebord de l'anus et le rectum étant incisés, comme il a été dit plus haut, mais jusqu’à la profondeur d'un pouce, le chirurgien porte le doigt mdicateur dans la plaie pour reconnaitre la prostate. C’est à travers la base de ce corps, ou immédiatement derrière lui, qu’il conduit ensuite la pointe du bistouri dans la rainure du cathéter, le tranchant de l'instrument étant dirigé vers le sacrum, La vessie est alors attaqué en arrière de son orifice, et l'instrument, étant glissé plus profondément, puis éloigné du cathéter, et appuyant sur les parois vésicales , incise celles-ci, le long de la ligne médiane , dans une étendue suffisante, sans agrandir la plaie du rectum.

Désirant épargner le plus possible la partie inférieure de l'intestin, et détruire le parallélisme entre la section de cet organe et celle de la vessie, Dupuytren incisait le périnée dans l'étendue d’un pouce à un pouce et demi à peu près, en y comprenant, en bas , le rebord de l'anus, et en entamant , à peine, la membrane muqueuse intestinale.

La portion membraneuse de l’urètre étant ensuite ouverte , à la manière ordinaire, un bistouri boutonné, ou le lithotome caché, devait diviser latéralement le col de la vessie et la prostate. De cette manière, Pouverture qui fait communiquer le rectum avec la poche urinaire , semblait devoir s’oblitérer plus aisément que par les procédés de M. Sanson. Dans quelques. cas , les parties extérieures étant incisées comme nous l’avons dit, le bistouri était glissé dans l’urètre, el ensuite jusque dans la vessie, le tranchant dirigé en bas, exactement comme le fit plus tard Vacca , dont nous avons décrit plus haut le procédé. pe

. Quel que soit le point sur lequel-la vessie ait été -entamée à travers le rectum, toujours, après la sortie de l'instrument tran-

chant , le doigt indicateur gauche sera iniroduit dans le réservoir de l’urine , dont il explorera l'ouverture, et sur ce doigt seront guidées les tenettes afin de rechercher et d'extraire le calcul. Pendant l'extraction de celui-ci , les deux cuillers seront placées tatéralement, de manière à appuyer contre :

les lèvres de la division. |

Toutes les méthodes qui viennent d’être décrites, pour exécuter l’opération de la taille, présentent des avantages et des inconvénients tellement balancés qu’il est difficile d'établir, d’une manière rigoureuse, le degré de supériorité qu’elles peuvent réciproquement avoir les unes sur les autres.

Indépendamment de la nature même des choses, plusieurs circonstances accessoires contribuent encore à perpétuer létat d’incertitude où reste depuis longtemps cette question : ce sont’les variétés infinies de lorganisation individuelle des sujets, les degrés divers d’habileté des opérateurs, et plus encore , peut-être, les traitements plus ou moins méthodiques et rationnels opposés, à la suite de l'opération , aux accidents … qu’elle entraine, et qui menacent sisouvent la vie des individus. Les chiffres eux-mèmes, malgré l'importance qu’on leur a justement accordée dans ces derniers temps, ne détruisent que bien imparfaitement ces obseurités ; d’abord, parce qu’ils ne se rapportent qu'à des résultats locaux et personnels , et ensuite , il faut bien le dire, parce que trop de chirurgiens , empressés à publier leurs observations de succès, ne le sont pas moins à taire ou à laisser dans l'ombre les revers qu’ils éprouvent. C’est par cetie raison que la statistique , appliquée aux opérations de la taille, n’a point obtenu jusqu'ici, et n'obtiendra peut-être Jamais, pour résoudre les questions qui s'y rattachent , l'autorité dont elle jouit dans la solution d’une foule d’autres problèmes ; et que l’on devra , pendant longtemps encore, puiser les bases d'appréciation, entre les méthodes et les procédés, dans la nature des parties intéressées, et les chances plus ou moins grandes d’hémorragies , de lésions d'organes importants, d’inflammations, d'in filtrations. et d’autres accidents analogues ;, qui en résultent,

CALCULS VÉSICAUX.

La méthode hypogastrique présente les avantages suivants : 1° elle n’est presque jamais suivie d’hémorragie; 2° les calculs ies-plus volumineux peuvent être aisément extraits par la plaie qui résulte de son exécution ; 8° elle ménage le col de la vessie, el n’expose les malades , ni à l’incontinence

9 LL L] L2 e LA L] , d'urine , ni même à la difficulté de retenir

ce liquide ; 4° aucune fistule urinaire ne lui succède généralement. En compensation de ces avantages, elle présente, comme in-

convénients graves et comme dangers :

1° d'ouvrir le péritoine et d'exposer les sujets à une péritonite , qui, pour n'avoir pas

toujours eu lieu , en pareille circonstance, |

n’en est pas moins imminente , et a dû , plusieurs fois, être mortelle ; 2° de laisser à sa suite une plaie extérieure , qui, à raison de sa situation élevée, ne livre qu'avec difficulté passage à l'urine; 8° d’être suivie, dans un grand nombre de cas, d’infiltrations abondantes d'urine dans la cavité ainsi que dans le tissu cellulaire du bassin, et par

suite, d’inflammations intenses, de fontes

purulentes et gangréneuses , qui entraînent assez fréquemment la mort des sujets. Les chances défavorables qui résultent de ces circonstances sont , ainsi que le démontre la pratique, tellement multipliées qu'elles contre-balancent les avantages indiqués d'abord ; de telle sorte que , malgré les efforts tentés , à diverses époques, par un grand nombre de chirurgiens, la taille hypogastrique est encore généralement considérée comme une méthode exceptionnelle, applicable seulement aux cas où le volume des

calculs semble rendre les autres impratica-

bles. Ajoutons , enfin, que les dangers attachés à l’incision sus-pubienne sont à peu près les mêmes , quel que soit l'âge du sujet , tandis que l'observation démontre que les tailles périnéales offrent , chez les jeunes individus, et surtout chez les enfants, des probabilités de succès tellement nombreuses, qu’on guérit presque tous ceux que l’on y soumet.

Quant aux procédés qui appartiennent à cette méthode , nous l'avons déjà dit, celui qui consiste à faire usage de la sonde à dard, et spécialement de celle de M. Belmas, semble devoir ètre préféré aux autres.

Bien qu’elle ait, jusqu’en ces derniers temps , réuni la presque unanimité des suffrages , la taille latéralisée fait naître cependant des chances de mort encore trèsmultipliées : 1° elle expose à des hémorragies dangereuses, fournies par les artéres transverses du périnée, par l'artère périnéale superficielle, par les hémorroïdales , et les vésicales ; hémorragies dont il est fréquemment difficile de découvrir la source, auxquelles on ne peut opposer, dans un trop grand nombre de cas, ni la ligature, .

ni la torsion , ni la cautérisation, et que l’on ne peut combattre qu’à l’aide de compressions, ordinairement incertaines , toujours difficiles à supporter, et dont l’action irritante prépare des inflammations graves dans les parties sur lesquelles on les exerce ; 9 cette méthode, en outre, expose , quoique beaucoup moins.que la taille hypogastrique , à des déviations ou à des infiltrations urineuses , et à des inflammations vives dans le tissu cellulaire du bassin, surtout lorsque les incisions profondes ont été portées au delà des limites de la prostate; 8° la plaie qui résulte de son exécution ne saurait livrer passage à des calculs trèsconsidérables , ce qui nécessite , soit la pratique secondaire, et alors toujours trèsdangereuse de la taille hypogastrique , soit l'application d'instruments lithotriteurs ou de brise-pierres, dont l’action , dans l'intérieur de la vessie , ne peut Jamais être considérée comme entièrement innocente ; 4° l'ouverture du rectum , assez facile dans ce procédé, peut entraîner des fistules vésico-intestinales, difficiles à guérir, ou nécessiter une addition graye à l'opération première , l'incision de la portion de l’anus placée en avant de l'ouverture ; 8° enfin, la taille latéralisée . à raison des froissements, des distensions , des dilacérations qu'éprouvent souvent le col de la vessie et la prostate, durant les manœuyres nécessaires pour charger et extraire les calculs, est parfois suivie de relächement de ces parties, d'incontinence d'urine , ou de fistules urinaires périnéales , incurables. L'expérience ; générale semble démontrer, d’après les calculs les plus favorables, que la proportion

des morts est à celle des sujets qui survi- 38*

vent comme un est à cinq. Des praticiens recommandables ne l’élèvent même qu’à un sur quatre. Si, dans l'enfance , cette proportion des insuccès est beaucoup moins grande, par compensation, dans un âge avancé , elle est telle qu’un malade sur trois et même sur deux , succombe à la suite de l'opération.

Ce qui a fait conserver à la taille fatéraliséé sa prédominance dans la pratique chirurgicale , c’est qu’elle a lieu dans une partie déclive du bassin, loin du péritoine, dont l'ouverture a toujours été considérée comme très-dangereuse, et que, lorsque le sujet n’éprouve point d’hémorragie, il reste moins exposé que par la méthode hypogastrique , aux inflammations provoquées

par l'urine. Comparée , d’ailleurs , aux au-

tres procédés sous-pubiens autrefois connus, elle l’emportait évidemment sur eux par sa simplicité, par sa sûreté, et aussi par ses résultats. | Relativement aux procédés qui se rapportent à la taille latéralisée, le lithotome de frère Côme est manifestement préférable au gorgeret d'Hawkins. Ouvert dans la vessie, il agit de dedans en dehors , en tirant les parties devant lui, de manière à ce qu’elles ne puissent échapper à son action, en même temps qu’il n’'expose à aucun accident ; tandis que l'instrument du chirurgien anglais, au contraire , agit de dehors en dedans, en repoussant les tissus, de manière à ce qu'ils puissent n'être point entamés, ou à ce que, si l'impulsion du chirurgien est brusque, son extrémité aille, après avoir vaincu leur résistance , heurter contre les parois vésicales , les contondre ou les perforer. On ne doit pas , toutefois, s’exagérer l'importance du lithotome ou du gorgeret. Il n’est pas exact de dire que ces instruments fassent toujours des incisions semblables à elle$-mêmes, et rigoureusement proportionnées au degré d'ouverture de l’un ou de largeur de l’autre, Les ouvertures que lon pratique avec eux seront toujours modifiées , au contraire, soit par da laxité on la résistance des tissus, soit par le degré d’attention avec lequel le chirurgien les soulèvera vers la symphyse, ou les appuiera du côté de leur tranchant,

pendant qu’il les fait agir. Ils ne mettent point à l'abri des accidents qui peuvént résulter de linexpérience ou de l'inhabileté ; ils peuvent même entraîner à des accidents graves, en inspirant une fausse sécurité ; et il y aurait de l'avantage à ce que tous les chirurgiens s’habituassent à les remplacer par le bistouri boutonné. Avec cet instru:

ment, on peut toujours limiter ou diriger les incisions suivant qu'ou le juge convenable ; son tranchant ne divise les tissus qu’autant qu'on veut qu'il le fasse, et fa main qui le tient saisit parfaitement les progrès de son action : avec lui, le chirurgien, toujours le maître de modifier l'opération suivant que l'exige l’état des parties, a constamment libre sa main gauche, dont les doigts peuvent écarter du trajet de l'instrument le rectum ou les autres organes qu’il serait dangereux d'atteindre.

Imaginé surtoul en vue de prévenir les dangers attachés à l’hémorragie dans la taille latéralisée, le procédé médian atteint parfaitement ce but; mais il présente en revanche des inconvénients graves : 1° il expose beaucoup plus que le procédé qu’il devait remplacer à la dénudation, à l'incision et à la déchirure du rectum, sur lequel l'instrument tranchant vient s'arrêter, pendant l'incision profonde des parties; 2° Ja

plaie qu’il fournit , étendue le long du ra-

phé, et ayant son angle postérieur arrêté au devant de l'anus, correspond à une parie du détroit pelvien beaucoup moins large que celle qui se prolonge en arrière et en dehors, entre l'anus et l’ischion. Flle ne peut donc suffire, malgré l’extensibilitéde Ja peau, malgré la mobilité de la paroi antérieure du rectum et de l’anus, à l'extraction de calculs aussi volumineux que la taille latéralisée. Aussi ce mode, convenable peut-être lorsque la pierre est petite, devra-t-il être rejeté toutes les fois qu’elle a un pouce ou davantage de diamètre, ce qui constitue la orande majorité des cas.

Le dernier des désavantages que je viens de signaler est plus prononcé encore dan la taille avec incision antérieure du col de la vessie. Dans ce cas, l’urètre, ouvert en bas à sa portion musculeuse, et en haut près du col, présente une sorte de bouton-

CALCULS VÉSICAUX.

nière, que le calcul ne saurait franchir sans en contondre ou en déchirer les bords.

Cette action sera surtout marquée contre la partie postérieure du col et la prostate, obligés de se laisser affaisser vers lerectum, par l'effort de la tenette, lors de l’extraction du calcul, L’incision directement transversale est à peu de chose près dans le même cas que celle en haut. Quant aux incisions multiples, telles que celles de M. Vidal de Cassis, elles ontpour avantage incontestable, en attaquant plusieurs points de la circonférence du col, d’y opérer une assez large ouverture, sans cependant arriver nulle part Jusqu’aux régions où existent des vaisseaux considérables, ou jusqu'aux limites de la prostate. Mais l’orifice de l’urètre ne peut-il éprouver aucune atteinte durable de ces quatre plaies, distendues et froissées par les tenettes? L'expérience n’a pas encore prononcé.

Comparée aux autres procédés qui se rattachent à la méthode périnéale, la taille bi. latcralisée présente, comme compensation aux inconvénients résultant de l'incision du

colde la vessie, et aux froissements exercés sur lui, lesavantages suivants : 1° l’incision pratiquée sur la partie la plus large du détroit périnéal peut suffire, à raison de la mobilité de sa lèvre anale, à l'extraction des plus gros calculs que cette région puisse laisser passer; 2 elle donne plus qu'aucune des incisions dirigées d’un seul côté, le moyen de faire au col de la vessie et à la prostate, une ouverture très-étendue , sans atteindre aux limites où elle pourrait devenir dangereuse : une incision de dix-huit lignes, ne s’écartant dela ligne médiane que de neuf lignes de chaque côté, restera nécessairement en decà des principaux vaisseaux, et surtout de la circonférence de la

« r À prostate; 8° elle ménage plus sûrement que

la taille latéralisée, ou que la taille médiane, les vaisseaux éjaculateurs, dont la lésion, sans être aussi féconde en inconvénients que l’a prétendu Scarpa, ne doit cependant pas être considérée comme indifférente ; 4° enfin , le rectum, protégé par la lévre ‘inférieure de l'ouverture faite au col de la “vessie, et en rapport avec lune des cuillers des tenettes, ne peut être ici dénudé ou

déchiré lors de l'extraction des plus gres calculs.

La méthode recto-vésicale a pour incontestables avantages : 1° de n’intéresser que des parties membraneuses, minces et trèsextensibles ; 2° de faire arriver à la vessie par une voie très-directe, et par le point qui correspond an plus grand écartement du bassin ; 8° de n’exposer n1 à l’hémorragie, ni à la contusion des parois de la plaie, ni aux infiltrations de l’urine, qui s'écoule immédiatement au dehors , à raison de la situation déclive de l'ouverture vésicale. Mais ceite méthode expose ‘manifestement plus que les autres à des fistules urétro ou vésicorectales, que l’on parvient quelquefois à ouérir par un traitement convenable, et surtout par la cautérisation, mais qui, chez un certain nombre de sujets, persistent durant toute la vie.

Des deux procédés que comporte cette méthode, celui qui consiste à attaquer lurètre et le col de la vessie doit être préféré à l’autre, bien que, par ce dernier, en laissant le col et la prostate intacts, il semble que l’on mette plus sûrement les sujets à l'abri de l'incontinence d'urine. Les fistules, : à la suite de Fl'incision de l’urètre et du col, sont plus superficielles, plus petites, moins incommodes ; et plus faciles à guérir que celles qui correspondent au bas-fond de la vessie. Il semblerait méme, si l’on en croit quelques personnes , qu’en prenant la précaution de borner l'incision du rectum à six lignes au delà de l'anus, les fistules ne soient presque plus à redouter, assertion qui est incontestablemnnt trop absolue. bien que le précepte lui-même soit fort judicieux.

On peut résumer ainsi les discussions précédentes : dans l’état actuel de la science, la méthode hypogastrique est encore exceptionnelle ; la tailie latéralisée se maintient dans la pratique par l'autorité des maîtres qui l'ont pratiquée jusqu'ici; mais la taille bi-latéralisée semble lui être préférable, Celle-ci, n’exposant pas aux fistules urinaires, sera surtoutpratiquée chezles jeunes sujets et les enfants, quiguérissent presque tous, quelle que soit la méthode employée ; tandis que, chez les adultes, la taille rectovésicale, qui remplace une partie au moins

des chances de mort, par des risques de fistules plus ou moins incommodes, pourra Jui être substituée, avec d'autant plus d’avantages que les sujets séront plus âgés, et par conséquent menacés de dangers plus grands pour leur vie.

Excepté la taille hypogastrique, qui peut

être exécutée chez la femme suivant les mêmes règles que chez l'homme, aucun des procédés, aucune des méthodes dont il a été question jusqu'ici n'est applicable à la pre- ‘mière. Le peu de longueur et la grande extensibilité de l’urètre de la femme, rendent d’ailleurs, chez elle, les calculs urinaires moins fréquents, et plus faciles à s'échapper spontanément de la vessie que chez l'homme, Mais enfin, lorsqu'on reconnaît leur exis-

tence dans le réservoir de l'urine, les pro-

cédés suivants peuvent être employés.

La dilatation de l’urètre a paru constituer un moyen à la fois sûr et facile d’amener au dehors les calculs vésicaux chez la femme. Mais cette dilatation, soit qu’on l'exécutät lentement , à l'aide de corps spongieux introduits dans l’urètre, soit qu’on la pratiquät brusquement au moyen ‘du dilatateur, ou en se servant du doigt, recouvert d'un corps gras et introduit sur un gorgeret étroit ; la dilatation, dis-je, était toujours excessivement douloureuse, parfois

impossible à supporter, et le plus souvent

suivie de la perte irremédiable du ressort du coldela vessie, etd’incontinence d'urine.

Aussi est-elle abandonnée, excepté pour les cas où il s’agit de très-pelits calculs, susceptibles d’être saisis à l’aide de pinces déliées, et amenés au dehors sans que les parties aient à souffrir de grande violence.

Moins féconde, en apparence, que la dilatation, en inconvénients graves , l'incision de l’urètre et du col de la vessie a été pratiquée un assez grand nombre de fois. Pour l’exécuter, la malade doit être placée et maintenue de la même manière que l’homme, lorsqu'il s’agit de pratiquer à celui-ci quelqu’une destailles sous-pubiennes. Une sonde cannelée, à large et profonde rainure, etun . bistouri à lame étroite, sont les instruments

dont le chirurgien doit se munir. La sonde

étant introduite dans l’urètre et la vessie, les chirurgiens ont d’aborddirigé sa canne-

lure en bas eten dehors, et incisé les parties suivant-cette direction, comme dans la taille latéralisée. Mais ce procédé exposait à la blessure du vagin, à sa dénudation ou à sa déchirure, ainsi qu’à la lésion de vaisseaux assez considérables.

Louis y substitua une double incision , pratiquée transversalement de chaque côté de l’urètre. Ilse servait d’une sorte de gaîne conductrice , ouverte de chaque côté, et dans laquelle, après lavoir introduite jusqu’à la vessie, ilglissaitune lame tranchante, dont les deux bords coupaient latéralement les parties, à la manière du gorgeret d'Hawkins. Flurent, au contraire, se servait d’un double lithotome caché, qu’il ouvrait dans le réservoir de l’urine, et avec lequel il incisait également le col vésical et l’urètre, de l'un et de l’autre côté. Qui ne reconnait dans cette opération les principaux caractères de la taille bilatéralisée? Quoi qu’il en soit, peu de personnes ont adopté la double incisiondel’urètre.Elleasemblécompliquer, sans utilité bien démontrée, les lésions des parties.

En adoptant la taille urétrale chez la femme, M. Dubois conçut l'heureuse idée de diriger en haut l’incision qu'elle nécessite. La malade étant placée et maintenue ainsi que nous l'avons dit, et, la sonde cannelée étant introduite dans la vessie, le chirurgien dirige vers les pubis la rainure de cet instrument, dontil tient la plaque de la main gauche , tandis que de la droite il glisse la lame du bistouri le long du conducteur, et incise les parties dans l’étendue jugée convenable. Dupuytren se servait de preférence

du lithotome caché, qu’ilintroduisait fermé,

et dont la lame, dirigée sous la symphyse pubienne, divisait les tissus avec une grande facilité. Quoi qu'il en soit, l’incision en haut nécessite, pour l'extraction des calculs un peu. volumineux, que l’urétre et le co! vésical se déploient, s’étalent en quelque sorte, et se déplacent du côté de la cavité vaginale, dont les tenettes aplatissent et repoussent en arrière la paroi antérieure.

Or, ces mouvements ne peuvent avoir lieu sans que les tissus, froissés par le corps étranger, soient en même temps tiraillés ou | déchirés avec force. Sur sept femmes ainsi

CALCULS VÉSICAUX.

opérées, M. Richerand en vit, dit-il, périr quatre d’inflammation ; et des trois qui survécurent, une resia affectée d’incontinence d'urine.

La malade étant placée comme il vient d’être dit, M. Lisfranc imagina d'introduire dans l’urètre un cathéter, dont la tige, dirigée en bas ; doit être tirée vers l'anus.

L'espace ainsi agrandi, qui sépare le canal excréteur de l'urine de la symphyse, estmis à découvert par un aide qui écarte les petites lèvres dela vulve. Alorslechirurgien, tendant les parties avec la main gauche, fait, avec un bistouri ordinaire, tenu comme une plume à écrire, une incision qui, commencçant à droite entre la branche du pubis et l’urètre, se prolonge au devant de ce canal, et vient finir du eôté opposé, de manière à former un demi-cercle complet.

Le doigt, introduit dans la plaie, sert de guide au bistouri, avec lequel on continue à diviser profondément les tissus. Parvenu .à dix ou douze lignes de profondeur, on sent les parois de la vessie, que l’on ouvre sur la rainure du cathéter, et auxquelles on fait une incision, longitudinale ou transversale, assezétendue pour permettre et l'introduction des tenettes, et l'extraction du calcul, |

Ilest facile de sentir que ce procédé présente, plus qu'aucun de ceux dont il vient d’être question, l'inconvénient de faire aux parties une plaie étroite, et placée dans l'endroit le moins large de l’arcade pubienne.

Les déchirures , les tiraillements et les inflammations, qu’on a reprochés au procédé de M. Dubois, seraient ici bien plus à redouter encore. Souvent, sur les cadavres, on incise l’urètre ou le col de la vessie au lieu du corps de cet organe , ce qui détruit tous les avantages attribués à l’opération ; enfin la lèvre inférieure ou urétrale de la plaie du réservoir de lurine forme une sorte de valvule, que l’on déchire souvent, en voulant extraire le corps étranger.

Se fondant sur les faits rapportés par Rousset, Tolet, et quelques autres observateurs. Fabrice de Hilden et Méry avaient déjà proposé de retirer par le vagin les pierres arrêtées dans la vessie, chez la femme, Cette opération fut pratiquée plu-

sieurs fois de nos jours, entre autres par MM. Gooch, Clémot, Flaubert et Ripal, avec de notables succès.

Fabrice de Hilden voulait que l’on introduisit par l’urètre, dans la vessie, une petite curette, avec laquelle on fixerait le calcul en bas, de manière àle faire sailltr à travers le vagin, en élevant le manche de l’instrument qui serait alors confié à un aide. Le chirurgien devait inciser sur le corps étranger, en écartant avec la main gauche les parois du vagin.

Une sonde cannelée, courbée à peu près comme les cathéters, introduite dans lavessie, et appuyée sur le bas-fond decet organe, semblait à Méry pouvoir servir de guide au bistouri, avec lequel on inciserait les parois adossées du vagin et du réservoir de l’urine.

M. Clémot a cru plus sùr d'introduire dans la vessie une sonde cannelée solide, qu’un aide maintient abaïssée du côté de sa rainure.Un gorgeret de boisporté dans la vagin, et appuyé par son extrémité sur la sonde, sert àadécouvrir les parties qu’on doitinciser, en même temps que son manche, déprimé vers l’anus, écarte et protége la paroi vaginale postérieure: [l est faciie dès lors de faire sur la sonde une incision qui pénètre dans la vessie, et d'aller ensuite saisir et extraire le calcul.

Cette méthode présente l'avantage de respecter Le col de la vessie, et de permettre la sortie facile des calculs les plus volumineux. Aucun accident grave n’en a été la suite; presque tous les sujets sur lesquels on l’a pratiquée ont guéri, sans conserver d’incontinence d'urine où de fistule urinaire. La taille vaginale fait éprouver moins de douléurs aux malades , lès expose à moins de dangers, et présente par conséquent moins d'inconvénients de toute espèce que la taillehypogastrique ; ou que l'incision de l’urètre et du col de la vessie.

Le traitement consécutif ne diffère pas de celui qui a été précédemment indiqué. I est presque superflu d'ajouter qu'après toutes les opérations dela lithotomie, la sollicitude du chirurgien doit s'attacher à prévenir où à combattre les inflammations dont la vessie, le tissu cellulaire du bassin, le péritoine et

le canal digestif, sont disposés à devenir le siége.