C. Opération de la lithotritie

Né des travaux des chirurgiens francais , et spécialement des recherches et des tentatives de M. Civiale, l’art de détruire la pierre dans la vessie constitue déjà une des parties les plus compliquées de la chirurgie.

Quatre méthodes principales s’y rapportent, et sont caractérisées : 1° par la perforation successive des calculs et l’écrasement de leurs fragments ; 2° par l'usure excentrique de la pierre, et la rupture de la coque en laquelle on l’a réduite ; 9° par légrugement du corps étranger , ou sa destruction du centre vers la circonférence ; 4° par son écrasement direct.

Mais , avant de décrire l'opération, il convient de faire connaître et les instruments spéciaux à l’aide desquels on la pratique, et les moyens que l’on emploie, tant pour donner au malade une situation convenable, que pour l'y maintenir solidement.

Une canule droite, longue de dix à douze pouces, de trois à quatre lignes de diamètre, ouverte à ses deux extrémités , et construite en argent, ou en un alliage qui imite ce métal, sert de gaîne au reste de l’'appareil que nous allons décrire. Cette première pièce doit être pourvue d’une assez grande solidité, Surtout à son orifice vésical, que l'on renforce à cet effet, au moyen d’un cercle en or ou en platine; l’autre extrémité est surmontée d’un renflement quadrilatère, et, plus en avant, terminé par une rondelle, qui supporte une vis de pression, et par une boîte à cuir, destinée à s'opposer à la sortie du liquide contenu dans la vessie.

Üne seconde canule , plus longue de quaire ou cinq pouces que la première, et construite en acier , présente , à sa partie vésicale, trois branches aplaties , élastiques , s’écartant d’elles-mêmes à raison de cette élasticité , garnies d’aspérités à leur surface interne , terminées Par un crochet à leur extrémité libre, Ces trois branches doivent être de longueur un peu inégale, afin que leurs crochets s’emboîtent lorsqu'on les rapproche, et figurent au bout de l'instrument une sorte de tête, dont on achève

de suif, Il est très-important que leur longueur et leur force soient en rapport avec le degré d’écartement qu’elles doivent éprouver, ou plutôt avec le volume des calculs auxquels on se propose de les appliquer.

Destiné à être renfermé dans la canule précédente , le tube qui nous occupe est garni, à son bout extérieur, d'un pas de vis, sur lequel on monte une rondelle, qui contient une boîte à cuir et qui lui sert de poignée.

Sur la portion de sa tige qui dépasse la canule sont tracées les divisions du pied , afin de faire connaitre de combien les branches font saillie dans la vessie pendant l’opération, et par conséquent aussi quel est le diamètre du corps étranger compris entre elles. En général , une saillie d’un pouce donne neuf lignes d’écartement aux branches.

Dans le tube que nous venons de décrire et qui porte le nom spécial de litholabe , doit être engagée une tige en acier , destinée à perforer la pierre, et que, par cette raison, l’on nomme lithotriteur, A l’extérieur, cette tige, lorsqu'elle a été engagée dans la canule , recoit une poulie en cuivre, que deux vis servent à fixer , et qui, d’une part, limitant son enfoncement , empéchent son extrémité vésicale de dépasser les branches du litholabe , et de l’autre , est éntourée par la corde de l’archet destiné à la mettre en mouvement. L’extrémité vésicale du perforateur, ou lithotriteur, présente un renflement de deux lignes environ de diamètre, armé à son sommet de dentelures acérées , et dont la circonférence est agrandie par trois saillies, qui correspondent aux intervalles des branches du litholabe , lorsque celles-ci sont fermées, sans aller au delà de leur niveau. Cette disposition a pour objet de rendre plus considérable le trou fait à la pierre, sans augmenter le volume total de l'instrument. En inclinant légèrement la tête du lithotriteur sur l’axe de sa tige , on lui fait décrire , par la rotation, des arcs de cercle qui peuvent avoir jusqu’à six à sept lignes de circonférence , au moyen desquels on creusera des excavations d’une égale grandeur. Enfin, la partie manuelle de la tige porte, comme le litholabe , une échelle graduée, qui sert à mesurer de com-

d’effacer les inépalités , au moyen d'un peu | bien on la fait avancer pendant l’opération.

CALCULS VÉSICAUX.

Les chiffres de ces deux portions de l’instrument étant placés sur la même ligne, les saillies de la tête du perforateur correspondent aux intervalles des branches de la pince , et celle-ci peut être exactement fermée par son retrait dans la canule extérieure.

Les lithotriteurs simples , même ceux dont la tête est inclinée sur leur tige, n’ont pas semblé suffisants pour creuser dans les calculs de larges excavations, et pour les réduire en coques minces, faciles ensuite à briser. Cette indication a été remplie au moyen de perforateurs, disposés de telle sorte que, se développant dans l’intérieur des pierres, après y avoir été engagés, ils les détruisent de leur centre jusque près de leur circonférence. Des mécanismes nombreux ont été imaginés à cet effet. Ce sont tantôt des lames dentelées, susceptibles de s’écarter à mesure qu’on les fait sortir d’un tube qui les contient tantôt des fraises ordinaires, mais fendues, et dont une barre transversale écarte les deux moitiés ; tantôt des renflements, dont une partie s'incline graduellement, s’écarte de l’autre partie, restée fixe, et finit par former avec elle un angle droit. En faisant tourner sur son axe une poulie placée près de l'extrémité manuelle de ces instruments , on met en mouvement des vis de rappel qui , à leur tour, déploient ou referment les portions mobiles de l'appareil.

Les modifications instrumentales nécessaires pour exécuter la destruction par égrugement, portent sur le litholabe et sur le lithotriteur.

La pince lithodrassique de Meyrieu, telle’ que la disposée M. Tanchou, se compose de deux tubes en acier, partagés à leur extrémité vésicale, l’un en quatre et l’autre en cinq branches, terminées chacune par un renflement percé d’un trou. Ces deux tubes, reçus l’un dans l’autre, sont contenus dans la canule extérieure ordinaire, dont les parois peuvent ici être laissées fort minces, parce qu’elles n’ont presque pas d’effort à Supporter. Celui des tubes du litholabe qui »e présente que quatre branches, est ouvert

ans toute sa longueur pour en recevoir une cinquième mobile, susceptible d’être

avancée à volonté au niveau des autres, ou retirée près de leur base. Un cordonnet de soie, passé dans les œillets de toutes les branches de l'instrument, les transforme en une sorte de godet, qui s'ouvre ou se ferme à volonté , selon que la branche mobile est portée en avant, ou que , ramenée en arrière , elle rétrécit l’anse du cordonnet, et oblige les exirémités libres des autres branches à se rapprocher.

Le lithotriteur , dans cet appareil, se compose d’une tige en acier , portant à son extrémité vésicale deux limes , longues de cinq à six lignes, articulées à l’une de leurs extrémités, libres à l’autre, et découvrant, lorsqu'on les écarte , un foret auquel elles s'appliquent lorsqu'elles sont rapprochées.

Ce foret les dépasse un peu, afin de leur fournir un point d’appui sur le corps étranger ; un mécanisme analogue à celui de tous les lithotriteurs brisés , met en mouvement les diverses parties de celui-ci.

L’instrument de M. Récamier , analogue au précédent, n’a été essayé, du moins à ma connaissance , que sur le cadavre, et semble déjà oublié. Il en est de même de la tentative, bientôt abandonnée, de M. Rigal, qui, se proposant d’user le calcul contre la face interne des branches du lithotriteur, voulait le fixer d’abord sur la tige du perforateur, formée à cet effet de deux parties latérales , qui s’écartaient dans son intérieur. Les calculs les plus résistants étaient bientôt brisés par cette action excentrique, et réduits en fragments.

Les brise-pierres de M. Amussat et de sir Henry , construits sur le même plan, tous deux composés d’une canule en acier trèssolide, et de deux tiges d’acier , mobiles , qui s'écartent dans la vessie lorsqu'on les fait sortir du tube, et qui rentrent, au contraire, en se rapprochant , lorsqu'on les tire avec force, au moyen d’un levier passé dans leur extrémité manuelle ; ces brisepierres, dis-je, ne figurent déjà plus que dans les arsenaux de la lithotritie, et n’ont jamais joui d’une faveur marquée dans la pratique.

Ün instrument ingénieux, dont l’action est beaucoup plus sûre et plus énergique qu’on ne serait tenté de le croire d’abord,

est dù à M. Jacopson de Copenhague. Cet | longe, et se relève, avec des bords inégaux

instrument se compose, dans ses deux tiers antérieurs, d’une canule en argent, droite, solide , terminéeà son pavillon par deux plaques arrondies : dans cette canule est éngagéun mandrin d’acier, qui la prolonge du côté de la vessie, par une courbure analogue à celle des algalies ordinaires, quoique plus prononcée. Deux parties superposées, une supérieure , solide , fixe et résistante, “correspondant à la concavité de la courbure, l’autre, mobile, inférieure, appliquée contre la partie convexe de la première, et formée de trois ou quatre parties articulées entre elles , composent la portion vésicale de ce mandrin. Le dernier fragment de l’espèce de chaîne que présente la portion mobile de l’instrument, est articulé à l'extrémité de sa portion fixe; le premier, au contraire, s'articule à l’extrémité d’une longue tige, laquelle traverse la canule, la dépasse de quatre pouces environ au dehors, et présente des pas de vis. Il résulte de cette construction que , lorsque l’on pousse vers la vessie la tige mobile, les articulations qui lui font suite s’éloignent de la partie fixe de l'instrument, et forment au-dessous d’elle une anse plus ou moins large, qui se resserre ei s’efface par un mouvement opposé.

Un volant de rappel, placé sur la tige mobile, sert, au moyen de la vis dont nous avons parlé, à déterminer le retrait de cette Lige avec une force suffisante pour écraser les calculs les plus durs entre l’anse articulée et la portion solide de l'instrument qui lui sert de point d'appui.

M. Heurteloup a imaginé un instrument fort ingénieux et fort utile, qui ressemble assez bien à celui dont les cordonniers font usage pour mesurer la longueur du pied. Hi est long de quatorze pouces environ , de trois lignes et demie à quatre lignes de diamètre, et divisé dans toute sa longueur, en deux parties superposées, dont l’une glisse sur l’autre. Son extrémité vésicale est recourbée brusquement, de manière à présenter un prolongement long d'environ deux pouces, formant un angle presque droit avec l’axe de la tige. La pièce fixe est extérieure à l’autre; elle offre, dans la portion droite de l'instrument, une gouttière, qui se pro-

et dentelés, pour former l’extrémité courbé, En avant, elle se termine par-un renflement carré, également en acier, qui fait-corps avec elle , et qui présente latéralement des rugosités profondes. La seconde pièce de l'instrument glisse le long de la gouttièré que lui présente l’autre, dans laquelle elle est retenue ; puis elle se relève et offre, dans sa portion courbe, d’une part, uné vive arête garnie d’aspérités, qui éntre dans la rainure correspondante de la première piéce, et de l’autre, deux rebords déntelés, qui s’engrènent avec les dentelures du bord de cette rainure. À l'extérieur, cette pièce mobile se prolonge de quelques pouces, et .

se termine par une tête arrondie , sur laquelle doit frapper le marteau destiné à écraser les calculs. Ce marteau doit étre en acier non trempé, assez pesant pour donner un choc proportionné à la résistance à vaincre , quoique restreint à de justes limites.

Quelques personnes , entre autres messieurs Amussat et Ségalas, ont disposé la partie extérieure de la pièce mobile de telle manière qu’un volant, appliqué sur elle, la pousse en avant contre la portion relevée de la pièce fixe, avec assez de force pour écraser tout ce qui se trouve entre elles. Cette heureuse idée a été adoptée généralement, et presque tous les praticiens unissent ainsi la pression à la percussion , dont on peut faire usage, toutes les fois que l’action du volant semble éprouver trop de résistance.

Considérantque, chez certains sujets, les instruments droits, à raison dé la sensibilité

‘de l’urètre, et, plus souvent encore, par

suite de la tuméfaction de la partie moÿetine de la prostate, ne sauraient être introduits dans la vessie, plusieurs chirurgiens ont réussi à faire construire des appareils lithoiriteurs courbes, Ce degré de perfectionnement imprimé aux instruments de Ja lithotritie, parut d'abord immense, tant ja difficulté qu'il avait fallu vainere pour Fobtenir se présentait d'abord comme insurmontable ; mais, en définitive, les secours qu’en a obtenus la pratique ont été peu marqués.

M. Pravaz, qui fit construire le premier

étendre mt” miel

CALCULS VÉSICAUX.

de cesappareils courbes, lui donna une forme assez semblable, au volume près, à celle des algalies ordinaires. La tige du perforateur qui parcourt le litholabe est brisée , et, à l’aide d’une construction fort ingénieuse, qui lui conserve une grande so'idité, il peut, tout en s’accommodant à la courbure des parties extérieures de l'instrument, recevoir les mouvements de rotation indispensables pour attaquer la pierre.

M. Benvenuti a fait construire un insirument disposé de telle sorte que la paroi supérieure de la canule externe se recourbe légèrement en haut, à son extrémité Vésicale, et que les trois branches du litholabe, venants'appliquer contre cette partie recourbée, lui formentun bec reieve brusquement, quoique faisant peu de saillie. Cette courbure des branches de la pince disparaît lorsqu'on la déploie, et un perforateur droit peut être facilement introduit entre eiles, afin d’agir sur le calcul; qu’elles ont saisi.

Une sonde en gomme élastique de gros calibre, portant à l'intérieur, dans la portion correspondant à sa courbure, un pas de vis en forme de ressort de bretelle, a semblé à M. Rigal susceptible de constituer un instrument propre à redresser l'urêtre, et à l'accontumer oraduellement à recevoir des instruments droits. Lorsque celte sonde, armée d’un mandrin recourbé , a été introduite dans la vessie, on substitue à ce mandrin une tige droite, taraudée en spirale, dans une étendue égale à celle de la vis intérieure de la sonde. À mesure que ce mandrin avance, on le fait tourner sur lui-même, et il imprime, ainsi qu’on le conçoit aisément, une direction rectiligne à la gaine qui le recoit. M. Pravaz a pensé que le même but pourrait être atteint sans tant de complications , c’est-à-dire en introduisant simplement dans une sonde ordinaire un mandrin droit , que l’on y ferait pénétrer en lui imprimant des mouvements spiroïdes.

Enfin MM. Meyrieu et Tanchou proposérent un mandrin brisé, susceptible d’être redressé à volonté, au moyer d'un ressort de montre, placé le long de sa convexité et qu’une vis de rappel ferait mouvoir.

Dans le système des perforations succes-

sives ou de l’égrugement, deux espèces d’im- }

pulsions doivent être communiquées aux lithoiriteurs ; elles consistent, la première, dans un mouvement de rotation, qui leur fait user le corps étranger, la seconde, dans une impulsion en avant , qui les applique incessamment contre ce corps , et leur fait poursuivre jusqu'au bout sa destruction. M. Civiale fait usage d’un tour à main , analogue à celui dont se servent les horlogers. D'un côté, une mortaise ou lunette , garnie d’une vis de pression , reçoit le renflement carré de la canule extérieure; de l’autre, est une poupée , qui glisse le long de la tige horizontale formant la base du tour, et qu'on fixe devant l'extrémité du per‘orateur, au moyen d’une vis de pression. Celte poupée supporte le pivot, contre lequel vient appuyer la tige perforatrice, et afin que celle-ci soit poussée d’une manière égale et constante contre le calcul qu’elle entame , le pivot est contenu dans un cylindre d'argent, qui renferme un ressort à boudin , d’abord comprimé , et dont l'expansion fait avancer le lithotriteur. Une vis de pression modère, suspend ou arrête, selon le besoin, l’action de ce ressort, et par suite, le mouvement d impulsion qu’il exerce. Tout étant ainsi disposé, la corde de l’archet est passée autour du cuivrot, adapté à la tige du lithotriteur, et lui imprime facilement les mouvements de rotation dont celle-ci a besoin.

Il n’est plus question , en lithotritie, du poitrinal de M. Amussat : ce chirurgien lui a substitué, ainsi qu'au tour à main, le moyen suivant. À l’extrémité manuelle du litholabe, il plaça deux crochets recourbés vers la partie vésicale de l'instrument. Au bout du foret ou lithotriteur, est fixé un anneau, large et solide , dont l'axe est perpendiculaire à celui de latige qu'ilsupporte. L'indicateur et le médius de la main gauche, reployés sur les crochets et y prenant un point d'appui, le pouce est engagé dans l'anneau, et porte le foret contre le calcul, tandis que la corde de l’archet , passée autour du cuivrot, met l'appareil en mouvement.

M, Pravaz et M. Rigal ont substitué à l’archet une manivelle, avec des roues d’engrenage ; mais ce mécanisme n’a point élé

généralement accueilli ; il en est de même de quelques modifications peu importantes, imprimées au tour à main de M. Civiale.

Un grand nombre de brise-coques a été imaginé afin d'aller saisir dans la vessie, de briser et d’amener au dehors les fragments plus ou moins irréguliers détachés des calculs. Les brise-coques de MM. Pravaz, Rigal , etc., se composent, en général, de deux tiges en acier, contenues dans une canule extérieure, et dont les mors s’écartent lorsqu'on les fait sortir du côté de la vessie, tandis qu’ils se rapprochent, par le mouvement contraire, et serrent entre eux , avec une très-grande force , les corps étrangers qu’ils ont saisis. Divers mécanismes servent à produire ces mouvements, et à rendre leur puissance plus considérable. En dernière analyse, la plupart des brise-coques ne sont que des sondes de Hunter, exagérées dans leurs dimensions, et compliquées dans leur structure,

M. Heurteloup a proposé, pour atteindre le même but, une sonde courbe, en acier, dont l'extrémité vésicale est arrondie , se dévisse, et porte le nom de magasin ; en decà, à un pouce environ de cette extrémité, existent deux ouvertures fort larges, placées vis-à-vis l’une de l’autre; le pavillon de la sonde est garni d’une boîte à cuir et d’un tube à robinet, destinés à retenir les injections que l’on peut pousser dans la vessie.

En ressortant de l'intérieur de cet organe, les liquides injectés entraînent dans la sonde les fragments de pierres assez peu volumieux pour la traverser ; les autres s’arrêtent aux ouvertures des fenêtres latérales, les ob- Struent et font saillie dans l’instrument. Un stylet résistant, quoique flexible , terminé par une extrémité inégale et tranchante, étant porté alors dans la sonde , qu’il remplit exactement, le chirurgien brise les portions de calcul saillantes à l'intérieur, et les refoule dans le magasin. Lorsque ce réservoir est rempli, la sonde est extraite, son extrémité dévissée, débarrassée des débris qu’elle renferme, et l'opération peut être continuée, jusqu’à ce que les dernières parcelles des corps étrangers contenues dans la vessie soient sorties.

. Le lit qu'imagina M. Heurteloup , pour

retenir et contenir le sujet, durant la lithotritie , présente, dans sa coupe latérale , la forme d’un triangle rectangle. Le petit côté de ce triangle est dirigé perpendiculairement à l'horizon ; le côté moyen est supérieur , horizontal, et reçoit le malade ; le grand côté est oblique, placé en bas, et relevé à celle des extrémités qui correspond au côté moyen par un volant. Le sujet est placé sur ce lit, de telle manière que la tête correspond à l’angle soulevé par le volant, et les pieds au côté opposé. Sur cette extrémité existe une traverse, garnie latéralement de supports, terminés eux-mêmes par des pantoufles, destinées à recevoir les pieds du malade. Au milieu, se trouve un étau, recu dans une mortaise que présente la traverse, el susceptible d’être levé ou abaissé , rapproché ou éloigné du sujet , et au moyen duquel les instruments lithotriteurs peuvent être maintenus parfaitement immobiles. Enfin , vers le milieu du lit, on remarque une sangle dont le but est de fixer le bassin du patient, et de prévenir ses mouvements. M. Charrière a modifié cet étau ou point fixe, l’a rendu susceptible d’être appliqué au rebord d’une table ordinaire, et d’un usage à la fois simple et facile. |

Les avantages du lit de M. Heurteloup sont de permettre d’élever ou d’abaisser , selon le besoin, la tête du sujet, relativement au bassin. Veut-on, par exemple, abaisser le sommet de la vessie , afin d’y faire tomber les calculs et de les saisir plus aisément ? il suffit de reployer le volant, et de laisser descendre l'angle aigu du lit jusque près du sol. On peut même, à l’aide de secousses imprimées avec précaution au lit, et par suite au sujet, déterminer le changement de situation des calculs , si la simple inclinaison ne suflit pas pour le faire obtenir.

Deux sangles fixées à la traverse du lit et reployées sur les épaules du sujet, le retiennent et l’empêchent de glisser durant ces manœuvres.

D’autres lits encore, tels qu’un lit à bascule de M. Bancal, un lit pupitre de M. Rigal, une sorte de fauteuil en fer et à bascule de M. Tanchou, ont été imaginés dans les mêmes vues que le lit de M. Heurteloup ;

CALCULS VÉSICAUX.

mais aucun d’eux n’est généralement adopté.

Si l’on ne veut laisser le sujet dans son lit ordinaire, une table à opération, garnie de matelas, peut très-bien le recevoir. Les pieds seront soutenus sur deux chaises ou au moyen de porte-semelles, adaptés à la table, à l’aide de griffes.

Les précautions généralement employées pour faire réussir les grandes opérations ne doivent être négligées en aucune circonstance , avant la pratique de la lithotritie ; mais elles ne présentent alors rien de spécial, et rentrent dans l'observance des règles communes. Quelques sujets cependant ont un indispensable besoin de préparations particulières : c’est ainsi que, chez les uns, on combattra, au moyen de la cautérisation, de la dilatation ou des autres procédés analogues, les rétrécissements urétraux qui s'opposent à la pénétration des instruments lithotriteurs. Chez d’autres, l’urètre , doué d’une sensibilité exagérée, devra être graduellement accoutumé à supporter le contact et la présence des corps étrangers : le col de la vessie, sous ce rapport, mérite une attention spéciale. Les gonflements médiocres de la prostate sont assez facilement surmontés, lorsqu'on a l'attention, pendant le dernier temps du cathétérisme avec les instruments droits, d’incliner davantage en bas l'extrémité manuelle de ceux-ci, et par conséquent d'élever plus haut leur bec vers les pubis. Dans les cas contraires, il conviendrade combattre la prostatitechronique, à l’aide de moyens appropriés au degré de cetie affection, et ensuite d’affaisser graduellement, en introduisant dans la vessie des instruments susceptibles de s’y redresser, la saillie du lobe moyen de la prostate.

Lorsque l’on se propose de laisser le malade sur son lit, il convient de l'y coucher horizontalement, près du bord droit. La tête sera très-légèrement relevée à l’aide d’oreillers; les jambes et les cuisses seront écartées et repliées vers le bassin ; un coussin volumineux, roulé dans un drap, sera glissé sous le sacrum, et le soulèvera de six à huit pouces environ au-dessus du plan général sur lequel repose le sujet. De cette manière, le tronc affecte une direction déclive vers la poitrine ; et la partie supérieure et pos-

térieure de la vessie , devenant sa partie la plus inférieure, recoit le calcul, qui tend à s'y porter par son propre poids, et se trouve correspondre au point où les instruments, introduits dans l’organe, iront naturellement s'ouvrir. Il importe d’ailleurs que les muscles abdominaux soient relâchés , et que le malade repose aussi commodément que possible. Des aides, en nombre suflisant, placés aux extrémités du lit et au côté gauche du sujet, préviendront les mouvements que pourrait exciter la douleur. Un autre aide, intelligent, placé près du chirurgien et à son côté droit, a pour fonction de maintenir l'instrument immobile , soit en saisissant le tour à main, soit en s’emparant , à l’aide d’un étau, de Îa canule extérieure.

Si l'on préfère se servir de lits à Hthotritie, on doit les garnir de matelas et d’alèzes ; le malade doit y être couché et maintenu par des aides. La sangle destinée à le fixer en passant autour du bassin est inutile. Le périnée sera saillant sur le bord du lit , le sacrum sera élevé, les cuisses et les jambes seront repliées vers le ventre., et assurées dans cette situation au moyen des pantoufles qui reçoivent les pieds. Le chirurgien se place alors, non, comme dans le cas précédent , au côté droit du malade, mais entre ses jambes; l'instrument est tenu par un aide , ou engagé dans l’étau , ou point fixe, dont il a été question.

Placer le malade en travers du lit ou sur une table, les jambes saillantes et soutenues, et le chirurgien debout entre elles, est une situation à la fois commode pour l’un et pour l’autre; pour beaucoup de personnes , elle doit être généralement préférable à la situation couchée sur le bord droit d’un lit ordinaire. En est-il de même du point fixe qui maintient immobile l'instrument introduit dans lurètre et dans la vessie? Je ne le pense point. Malgré la sangle qui passe audessus du bassin, le sujet n’est point contenu, en effet, et ne saurait l'être d’ailleurs, d’une manière parfaitement invariable, sur son plan de sustentation. Or, on conçoit que si, dans cette situation, l’impatience , la lassitude, ou la douleur excitée par les ébranlements communiqués à l'instrument, font exécuter au malade le moindre effort

ou le plus léger mouvement, ilen résultera, de toute nécessité, qu’il froissera, et pourra contondre d'une manière dangereuse les parois de la vessie, les contours de son col et les parties reculées de Purètre, contre l'instrument immobile qui pénètre ses organes. Cet inconvénient grave est bien moins à craindre lorsque l'instrument est tenu par un aide, parce que celui-ci, attentif

à ces impulsions , peut les suivre, ou même

cesser momentanément d'agir, si elles sont trop intenses. En définitive, le point fixe ne doit donc être conservé que pour les cas où on fait usage du marieau , en se servant de l'instrument de M. Heurteloup , et encore ces cas sont-ils très-rares, la pression al aide du volant suflisant presque Er pour écraser les caleuls, et pour rendre I percussion inutile. |

Les manœuvres opératoires, à l’aide desquelles on saisit et on brise les calculs, varient selon chacune des méthodes dont j'ai précédemment parlé.

Le malade, le chirurgien et les aides étant convenablement placés, une algalie ordinaire doit être mtroduite; elle servira à injecter dans la vessie, au moyen d’une seringue de capacité suflisante , six à huit onces de décoction mucilagineuse, ou, plus simplement encore, d’eau tiède. Le chirurgien doit s'arrêter lorsque la distension devient douloureuse , et que l'hypogastre commence à se soulever ; mais, dans aucun cas, il ne doit opérer à sec. |

À Falgalie est ensuite substitué l’instrument lithotriteur, lequel doit ètre introduit suivant les règles établies plus haut, à l’occasion du cathétérisme avec les algalies droites. Avant de l'ouvrir, il convient de le promener d’abord , à la manière d’un stylet explorateur, dans l organe afin de s'assurer de la situation du corps étranger. L’exirémité du litholabe encore fermé touchant au calcul, il faut ouvrir ses branches, non en le poussant en avant, mais en retirant, au contraire, en arrière la canule extérieure.

Le foret est, à son tour, retiré jusqu’à ce qu’il touche à la base, ou au point de jonction des branches. 4 litholabe ainsi ouvert doit être porté doucement vers le calcul, ses deux branches les plus courtes correspon-

dant en bas, et la plus longue dirigée en hant. De lésers mouvements de rotation, aidés de l'application des branches inférieures contre les parois vésicales, favorisent l’entrée du calcul dans la cage qu'on lui présente. Le perforateur, porté ‘en avant avec beaucoup de précaution, fait connaître avec certitude, par le choc qu’il lui imprime, lorsque le calcul est convenablement engaoé. Dans ce cas, laissant le Hitholabe immobile, mais portant en avant la canule extérieure, on rapproche les branches de la pince ; à mesure qu'on opère ce resserrement, le perforateur doit étre porté vers le calcul, afin de n'être point saisi lui-même et d'empêcher les branches de s’appliquer contre le corps étranger. On a vu, dans certains cas, des méprises avoir lieu à ce sujet, et donner à penser que l'instrument était fermé sur le calcul, tandis qu'il ne Pétait en effet que sur l'extrémité renflée du lithotriteur, Le chirurgien reconnaît que la pierre est saisie, à l'obstacle qu’elle oppose

à l'avancement du perforateur, au choc dur

que celui ci lui imprimé et que perçoit trèsbien la main. Avant d'achever de serrer définitivement les branches, il est prudent d'imprimer à l'instrument un mouvement de rotation , destiné à donner la certitude qu'aucune partie des parois vésicales n’est pincée. Le chirurgien tire alors avec force le litholabe à lui, en même temps qu'il pousse la canule extérieure vers la vessie, et lorsque la pierre lui parait suffisamment serrée, il fixe ces deux portions de linstrument l’une sur l’autre ,.au moyen de la vis de pression placée sur la rondelle de la canule.

Ce premier temps de la lithotritie ne s'exécute presque jamais, il faut le dire, avec la facilité que semblent indiquer les descriptions qu'on en donne. Dans la plupart des cas, soit qu’en ouvrant la pince on ait dérangé la situation du calcul, soit que la position de celui-ci n’ait pas été parfaitement déterminée, le chirurgien, ne pouvant le saisir dès le premier abord, est obligé de se livrer à des tâtonnements , qui ne sauraient rien avoir de précis. Une grande habitude peut seule donner, pour apprécier la situation relative du corps étranger et de

PP

CALCULS VÉSICAUX.

l'instrument, une délicatesse de toucher et !

une dextérité suflisantes. En général, toutefois, on s'empare assez sûrement de la pierre en retirant l'instrument ouvert jusque près du col de la vessie ; puis en Le portant en avant, avec de lésères oscillations, le pavillon un peu élevé, de manière à ce que les deux branches les plus courtes appuient contre le bas-fond , et sollicitent le calcul à tomber sur elles,

Quelle que soit la situation du sujet, et celle des trois premières méthodes de perforations successives, d'évidement ou d’usure concentrique que l'on se propose de mettre en usage, ce premier temps de la lithotritie ne varie qu’à peine dans son exécution. Le litholabe de M. Tanchou ne présentant d'autre ouverture que celle laissée en avant par les extrémités des branches, c’est à placer la pierre dans cette sorte de godet que le chirurgien doit s’appliquer, et, pour cela, quelques modifications au procédé que nous venons de décrire sont indispensables. Le sujet étant horizontalement placé, la vessie distendue par l'injection, et . l'instrument introduit, le chirurgien, après s'être assuré de la situation du calcul, retire en arrière la canule extérieure. La languette de la branche mobile est ensuite avancée, afin de donrer du cordonnet aux autres branches, et de permettre à la poche de s'ouvrir; on pousse ensuite l'instrument en avant, en appuyant les branches inférieures contre le bas-fond de la vessie, afin de faire entrer le corps étranger dans l'ouverture qu’on lui présente. La difficulté que Fon éprouve à fermer l'instrument annonce que l’on a réussi. Il faut alors retirer en arrière la branche mobile, ee qui entraîne le cordonnet et resserre les extrémités libres de toutes les autres branches. Mais la pierre ainsi fixée n’est peut-être pas encore saisie de la manière la plus favorable à l’action du lithotriteur; afin de vérifier, pour ainsi dire, sa situation dans la pince, et de la changer s’il en est besoin, il faut placer le malade presque complétement assis, en abaissant la partie antérieure du lit de M. Tanchou, et en élevant sa portion dorsale, ce qui le transforme en une sorte de fauteuil. Dans cette position nouvelle , lin-

strument affectant une direction presque perpendiculaire, le calcul tend à descendre par son poids dans le fond du sodet, et l’on peut, sans craindre de le relâcher, avancer de nouveau la languette mobile, et ouvrir la cage qui le renferme. Frappant ensuite sur la canule de petits coups secs et rapides, le chirurgien communique au calcul des secousses qui ont pour effet constant de rendre son plus grand diamètre parallèle à l’axe de l’instrument. Celui-ci est alors fermé une seconde fois ; ses diverses parties sont fixées les unes sur les autres, le sujet ne change plus d’attitude , et l’on procède à l’égrugement.

Le calcul étant saisi, fixé, et la tête du perforateur pouvant agir librement contre sa surface, le chirurgien applique le tour ‘à main avec les précautions dont il a été question précédemment. L'aide s'empare de cette portion de l'instrument, et le maintient d’une manière aussi parfaitement immobile que le permettent sa force et son attention. La corde de l’archet est alors placée autour du cuivrot , et le chirurgien, appliquant sa main gauche sur lextrémité de la canule extérieure , à lendroit où son renflement est retenu dans le tour, fait d’abord mouvoir le lithotriteur avec lenteur et précaution afin de lui former la voie. Après quelques tours imprimés à la'tige perforatrice, l’action étant commencée, on peut desserrer en totalité ou par gradation la vis du tube qui contient le ressort à boudin : le pivot dès lors pousse le lithotriteur contre la pierre, à mesure que celle-ci se détruit.

On conçoit aisément que cette partie de Fopération doit être soumise à un grand nombre de variations, suivant les degrés de cohésion où de mollesse du caleul, et suivant la force plus ou moins grande avec laquelle le pivot pousse lelithotriteur. Lorsque la concrétion est très-dure, le perforateur ne l’entame qu’avec peine, agit sur elle sans secousse, et lon peut laisser au pivot toute sa force d’impulsion. Lorsqu'elle est plus molle, au contraire, ou de densité inégale, et s'enfonçant trop rapidement dans sa substance , le perforateur s’y accroche, pour ainsi dire, et éprouve de brusques arrêts qui occasionnent des secousses impré-

vues. Il faut alors retenir le pivot, soit en ne lui laissant que peu de liberté, soit en ne relâchant la vis qu’à certains intervalles, indiqués par la liberté et la facilité des mouvements de rotation.

En se rapprochant graduellement de l’extrémité du litholabe , le cuivrot finit par se mettre en contact avec elle, et le mouvement du lithotriteur n’éprouve plus d’obstacle. Le calcul est alors perforé : il faut enlever l’archet, dégager le tour, retirer le lithotriteur en arrière, desserrer la vis qui maintenait le litholabe, et rendre au corps étranger assez de liberté entre les branches pour que sa situation puisse être changée, par l'effet de quelques mouvements de rotation, ou de quelques secousses légères, imprimés à l'instrument, La pierre alors présente à la perforation un nouveau point de sa surface , ce dont on s'assure par la résistance qu’elle oppose à la tête du perforateur portée contre elle , après qu’elle a été fixée. Si le changement désiré n’était point obtenu par ce procédé, il conviendrait de relâcher complétement le calcul dans la vessie, et de le saisir une seconde fois : tout porte à penser qu'on le prendra dans un sens différent de celui qu’il présentait d’abord. La série des mouvements de perforation recommence ensuite, et l’opération est continuée jusqu’à ce que les trous soient assez nombreux pour que le calcul affaibli se brise entre les branches de la pince.

Après avoir avancé de quelques lignes contre le caleul, le lithotriteur devient parfois tout à coup entièrement libre, et arrive d’un seul jet jusqu'aux extrémités des branches. Ce mouvement annonce qu’il a rencontré dans sa marche un des trous précédemment creusés, qui lui a livré passage.

L'opération étant terminée, ou la fatigue et la douleur qu'éprouve le sujet obligeant de l’interrompre, l'instrument doit être retiré. IL faut d’abord le desserrer et lui imprimer quelques mouvements dans le liquide qui emplit la vessie, afin de le débarrasser du calcul ou des fragments qu’il peut retenir. On pousse ensuite le lithotriteur en avant, en même temps que le litholabe est ramené dans la gaîne extérieure. On s'assure que les saillies latérales de la tête du premier

sont placées dans les intervalles des branches du second : l'échelle graduée, placée sur l'extrémité externe de celui-ci, indique

d’ailleurs s’il est complétement fermé, et

l'on ne doit rien négliger pour arriver à ce résultat. Avant d'achever lé rapprochement complet des branches, la prudence exige que l’on s’assure, à l’aide de quelques mouvements de rotation, qu'aucune partie des membranes vésicales n’est comprise entre elles. On retire enfin l'instrument, d’abord

dans la direction qu’il affecte, puis en le re-

levant graduellement , et en suivant les diverses inclinaisons de l’urètre,

Lorsqu'on se propose d’évider l'intérieur des concrétions urinaires, tout ayant été disposé comme pour la simple perforation, le perforateur articulé, ou à développement, dont on a fait choix, doit être porté fermé contre le calcul. Lorsque le trou, qu'il y creuse d’abord, est assez profond pour loger la tête de l'instrument, on augmente graduellement son diamètre, en développant peu à peu les ailes excentriques. Si l’on arrive à réduire le calcul à une coque peu résistante, il se brise enfin entre les branches du litholabe, et se réduit en fragments.

La concrétion étant convenablement placée et solidement maintenue dans la pince Hthodrassique , le chirurgien rend celui-ci immobile, en l'engageant dans un ou deux points fixes ; puis le lithotriteur est mis en action. Les limes latérales de ce dernier sont d’abord écartées jusqu’à ce qu’elles heurtent | contre les faces internes des branches de la pince; puis on les rapproche graduellement au point de les faire tourner avec facilité. L’instrument alors, porté contre la pierre, l'attaque d’abord , à l’aide de la tige centrale, qui pénètre dans sa substance, et y prend un point d'appui. Les limes viennent à leur tour, et, par les dentelures qui les arment, usent et détruisent la surface du corps étranger. L'opération est ainsi poursuivie jusqu’à ce que les limes viennent une seconde fois toucher aux branches de la pince. Alors on les rapproche par gradation, pendant qu’on les fait agir, et on finit par les mettre en contact avec la tige centrale. Si le calcul n’est pas complétement détruit par cette manœuvre, ou réduit à un

3 4. CALCULS VÉSICAUX. | | 989

noyaususceptible d’être extrait par l’urètre,

lecchirurgien retire le lithorineur en arrière,

relâchele cordonnet quiserrait les branches * de la pince, donne du jeu au corps étranger, et, au moyen de percussions imprimées à l’instrume L'AN säsituation, et l’oblige à SN uveau son grand diamètre à la tige destructrice. La pince est ensuite resserrée, et l’opération recommence comme - Ja première fois.

Le sujet étant placé dans la situation ordinaire, le cathéter que représente l’instrument fermé deM. Jacopson, doit être introduit à la manière de toutes les algalies courbes. Le chirurgien s'assure alors de la présence et de la situation du calcul : puis, retirant en arrière le volant, jusqu’à l’extrémité libre de la branche mobile, celle-ci, devenue libre, est poussée avec douceur en avant du côté dela vessie, L’anse métallique sse forme par ce moyen, se développe en bas, et, appuyant contre le bas-fond de l'organe, ou même le déprimant un peu, le calcul se trouve sollicité à s’y précipiter. Il importe d’enfoncer l'instrument à une profondeur suffisante } et d'éviter d'ouvrir son anse dans le col de la vessie. J'ai vu de vives douleurs résulter de l’inobservance de ce précepte.

Lorsque, après quelques mouvements imprimés à l'instrument ouvert, le chirurgien présume que la pierre est placée entre ses deux parties, il pousse en avant la canule, de manière à ce que la branche solide s'applique contre la portion brisée et ferme l'intervalle qui les séparait. L’obstacle que ce mouvement éprouve annonce que le cal-

cul est saisi. L'opérateur s'assure, par quel-

ques mouvements, que la vessie n’est pas pincée, puis il fait arriver le volant contre l'extrémité de la canule, et, le faisant agir, avec beaucoup de lenteur et de prudence , détermine l’écrasement du corps étranger, Ce résultat étant obtenu , l'instrument est Ouvert une seconde fois; d’autres calculs ou des fragments du premier sont recherchés, saisis et soumis à de nouveaux écrasements.

Il n’est pas rare , surtout lorsqu'on a affaire à des pierres molles et pâteuses, de Yoir des parcelles assez considérables de ces corps étrangers rester entre les deux portions de l'instrument, s'opposer à leur rap-

h prochement complet, et rendre son extraction difficile. On a imaginé, Pour éviter cet

inconvénient, de placer entre les deux

pra ches de l’anse métallique, une sorte de râteau, disposé de manière à les nettoyer. Mais en l’ouvrant et la fermant plusieurs fois , en l’agitant doucement dans le liquide, et en serrant avec force la vis, lorsqu'il la ferme, le chirurgien rend presque toujours cette complication inutile.

Le percuteur de M. Heurteloup étant fermé, le chirurgien l’introduit à la manière des sondes à courbure brusque et peu étendue. Le sujet doit être situé et les parois de la vessie écartées par une injection , comme dans toutes les autres méthodes.

La position du calcul est ensuite reconnue ; et l'instrument étant ouvert par le retrait de la portion mobile, un intervalle plus ou moins considérable, selon que le praticien le juge utile, s'établit entre les deux portons de son extrémité. Le calcul doit être saisi, tantôt en appuyant la convexité de la portion fixe de l'instrument sur le bas-fond de la vessie, et en sollicitant le calcul à tomber au-dessus d’elle; tantôt eninclinant latéralement la pince, d’un côté ou de l’autre, et en allant ainsi à la recherche du corps étranger; tantôt mème, enfin, en tournant complétement les branches en bag, du côté du rectum, de manière à puiser, en quelque sorte, le calcul dans le bas-fond de la vessie, Cette dernière manœuvre est spécialement utile chez les sujets dont la prostate offre une tuméfaction notable, en même temps que le bas-fond est fortement déprimé du côté de l'intestin, Poussée en avant, la tige mobile rencontre, dans ces différents cas, le corps étranger, l’applique contre la gouitière de la portion fixe, de manière à ce qu’il soit facile de l'y maintenir. Le chirurgien s’assure alors qu’aucune partie des parois vésicales n’est pincée ; puis l'instrument est ramené à sa position normale. Si l’on juge convenable de faire usage de la percussion, le renflement carré de la pince est engagé dans le point fixe, dont toutes les pièces sont disposées et arrêtées dans la situation la plus favorable. Saisissant alors de la main gauche la tête de l'instrument, la soutenant et l'attirant à

lui, l'opérateur frappe avec la droite, sur la tête de la portion mobile, de petits coups secs et répétés, afin d’ébranler d’abord, puis

de disjoindre, et enfin d’écraser les parties

du corps étranger comprises dans la pince.

I! importe alors d’agir avec prudence, afin d'éviter et les ébranlements, qui seraient douloureux pour le col de la vessie, et une action brusque, qui, dans les calculs trèsdurs, pourrait avoir pour résultat de fausser les branches de la pince et de rendre sa sortie diflicile. Après un premier écrasement, l'instrument doit être dégagé du point fixe, ouvert de nouveau, et l'opération continuée ensuite, par la répétition des mêmes manœuvres.

Si l’on juge convenable d'employer la pression, réellement préférable , toutes les fois qu’elle peut suflire, à la percussion, la pierre étant saisie, le chirurgien rapproche le vo'ant contre la base de la portion mobile, et, continuant ensuite à le faire avancer avec une modération convenable, il écrase graduellement le calcul. Presque toujours, la rupture de celui-ci s'opère avec facilité ; mais si elle semblait rencontrer des obstacles insurmontables, à raison de la solidité trop grande du corps étranger, quelques coups de marteau surmonteraient cette résistance insolite, et la pression suffirait ensuite pour achever le »roiement.

Dans le procédé deM. Civiale, lorsque les calculs urinaires sont primitivement peu volumineux et friables, ou bien encore, lorsqu'il s'agit de fragments détachés de calculs plus considérables, le chirurgien, après avoir saisi ces corps étrangers, à la manière ordinaire, avec la pince à trois branches, peut aisément les briser dans celle-ci. Il suffit, pour cela, d'appliquer la paume de la main droite contre le cuivrot et l'extrémité du perforateur , d’embrasser avec les doigts la boîte à cuir du litholabe, afin d'y prendre un point d'appui, et de pousser avec force la tige perforatrice contre la concrétion qu’il s’agit de détruire. Elle se trouve souvent, par cette action, complétement brisée, réduite en parcelles assez ténues pour être facilement entrainées avec l'urine, et sortir sans auire opération à travers l’urètre.

Après là rupture des coques produites.

par. l’évidement des calculs, plusieurs chirurgiens ont porté dans la vessie les” brise-coques dont il a été précédemment.

question, afin de les saisir, de les broyer

et deles retirer au dehors.

J'ai décrit avec assez de détails la manière d'agir de la sonde évacuatrice de M. Heurteloup, pour qu'il soit inutile d’y revenir ici.

A la suite de l’égrugement des calculs, les malades rendent avec l'urine une sorte de poussière très-fine, que les injections, peuvent d’ailleurs entrainer au dehors ; et le corps étranger lui-même, étant réduit à un globule, toujours unique, de plus en plus mince, finit par être retiré à son tour

sans que l'on ait jamais besoin d'aller à la |

recherche d’aucun fragment : c’est là le

orincipal avantage que Mevrieu, MM. Ré- P 5 °

camier, Tanchou et autres partisans de l’é-

srugement des calculs urinaires attribuent

à cette méthode. | Les choses se passent à peu près de

même à la suite de l’emploi des autres mé-’

thodes. Les malades, que presse le besoin d’uriner, rejettent presque toujours, aussitôt après l'opération, avec le liquide injecté, non-seulement un sable plus ou moins grossier, mais encore des parcelles assez volumineuses détachées du calcul, ou provenant de son écrasement. Celle évacuation se continue les jours suivants, et la vessie se débarrasse ainsi de tout ce qui peut*sortir par les voies normales. Chez les vieillards, chez les sujets dont la vessie est paresseuse, ainsi qu’on le dit, des injections ou l’application de la sonde évacuatrice favorisent cette issue des fragments de la pierre. On peut aussi introduire dans la vessie une sonde en gomme élastique ou en argent, d’un gros calibre, ouverte perpendiculairement à son extrémité, que l’on ferme pour l'introduire, au moyen d’un opercule fixé au bout d’un mandrin. Cette sonde sert à conduire des injections dans le réservoir de l'urine, puis, ramenant son ouverture près du col de la vessie, pendant la sortie du li= quide, les calculs les plus petits et les plus mobiles s'y engagent, et arrivent ainsi au dehors, J'ai usé dernièrement de ce procédé

| avec avantage. En général, ainsi que le fait | remarquer M. Leroy, il est préférable d’ex- | traire les fragments à travers des canules | conductrices, plutôt que de les retirer à nu | dans l’urètre, dont ils peuvent aisément | déchirer ou irriter la surface interne.

Si cependant quelques fragments de | pierre , engagés dans ce conduit , s’y arré- | aient, et ne pouvaient être poussés au dehors par le flot de l'urine, le chirurgien

| moyens que J'ai indiqués en fs des ac- | cidents de ce genre.

| «A mesure que la destruction des calculs | fait des progrès, les malades éprouvent, pour la plupart, un soulagement qui de- | vient graduellement plus sensible ; les dou- | leurs vésicales, les irritalions de la membrane muqueuse, les mucosités flottant dans l'urine, le sang mélé à ce liquide , | | tous les symptômes et les accidents de la pierre, décroissent et se dissipent : le re- | tour du sujet à un état de bien-être et à la santé, est une circonstance qui doit faire | présumer que les corps étrangers sont entiérement détruits. Cependant, pour avoir |la certitude que la guérison est complète, lil faut recourir à l'exploration directe du réservoir de l’urine. On peut procéder avec | les algalies ordinaires , et absolument comme s'il s'agissait de reconnaître, pour la pre- | mière fois , la présence des calculs. La pince Là trois branches fournit, en ce cas, une ressource qui n’est point à dédaigner. La vessie ‘étant médiocrement distendue par ‘une injection, cet instrument doit y être ouvert, et promené sur toutes les parties de la 4 pis muqueuse. $Ses branches

divergentes pénètrent facilement dans le |

| bas-fond , alors même que la prostate est \saillante , en même temps qu’elles s'élèvent | derrière de pubis , vers la paroi antérieure de l'organe. Il est rare que les fragments iles plus minces échappent à leur contact, Pendant qu’on les promène ainsi dans l'organe, le lithotriteur, poussé avec précaution entre elles , s'assure qu'aucune parcelle |étrangère ne s'engage dans l’espace qu’elles 'circonscrivent, Si enfin, le malade étant debout , le tronc incliné en avant, le chirurgien rapproche la pince ouverte du col

| devrait en opérer Vontaniriit. à l’aide 2

CALCULS . VÉSICAUX. 1: 291

‘ ms

de la vessie, et laisse échapper graduellement le liquide que cet organe renferme , on conçoit que les calculs, s’il en viendront tomber par leur Die : hi. ws par le courant du liquide, au fond de l’entonnoir que l'instrument leur présente , et sur l'extrémité dulithotriteur, qui ne manquera pas de réndre la sensation de leur présence. Ces explorations plusieurs fois répétées, en ayant l'attention de ‘aride situation du sujet, et le degré de distension de la vessie, ne permettent point de douter , lorsqu’ elles sont infructueuses , que ps organe ne soit entièrement débarrassé,

Il est manifestement impossible de fixer à l'avance, d’une manière absolue, ni le nombre des séances de lithotritie qui seront nécessaires pour détruire des calculs d’un volume donné, ni la durée rigoureuse de chacune de ces opérations. Le praticien doit prendre pour guide la susceptibilité du malade, la sensibilité des organes sur lesquels il opère, et aussi les effets plus où moins graves que développe la douleur qu'il excite. En général, il ne convient presque jamais d’aller au delà de dix minutes pour chaque séance : il vaut mieux abréger ce terme que l’ailonger. Augmenter d'une ou de plusieurs opérations le nombre de celles qui seront nécessaires pour arriver à la guérison, est un inconvénient sans doute, mais c’est un inconvénient moins grave que de prolonger l’action des instruments de manière à irriter trop violemment les parties, et à exposer les sujets à des accidents locaux et généraux souvent dangereux.

Un bain tiède. doit être administré au sujet aussitôt que l'opération est terminée ; il gardera ensuite, pendant plusieurs heures, le repos au lit, et sera soumis à un régime doux et léger. Si la séance a été pénible , si de la douleur persiste au col de la vessie ou dans l’intérieur de l'organe, on se trouvera bien de faire administrer un quart de lavement mucilagineux, avec addition de six à dix gouttes de laudanum.

Des fomentations émollientes à l’hypogasdes cataplasmes au périnée seconderont utilement cette médication, Aucune des

dént 5 Pi s VAT précautions hygiéniques recommandées à la suite des grandes opérations ne sera “eh négligée. En général, après cinq ou six jours de repos , et quelquefois moins, toutes les parties sur lesquelles ont agi les instruments, ainsi que lorganisme entier 8 ont repris leur état normal et l'on peut, .

sans inconvénient , revenir à une opération

elle. s .

Divers phénomènes plus ou moins graves se développent assez souvent pendant le cours des traitements lithotritiques , et obligent le praticien à modifier, à suspendre ou même à cesser complétement ces Opérations. Le col de la vessie, la prostate, les parois vésicales elles-mêmes, éprouvent quelquefois une irritation tellement vive, qu’une agitation nerveuse intense, de l’insomnie, une extrême difficulté d’uriner, et du ténesme vésical succèdent à chaque séance. Il convient alors d’insister sur Îles bains, les calmanis , les narcotiques , et d’é- Joigner les manœuvres instrumentales. è

Dans quelques cas, on observe un refroidissement considérable de la surface du corps ; une petitesse très-marquée , et quelquefois extrême , du pouls, une concentration profonde des forces, et tous les symptômes d’une prostration que le chirurgien doit combattre à l’aide de frictions sèches, d'applications chaudes à la peau, de boissons aromatiques , et même de quelques stimulants diffusibles. On obtient par l'emploi de ces moyens, une réaction plus ou moins vive, dont on modère ensuite l’intensité en recourant aux antiphlogistiques et aux calmants.

Il n’est pas rare , durant les opérations de lithotritie, d'observer des retours quotidiens de frissons, de chaleur et de sueur, qui simulent parfaitement la fièvre intermittente quotidienne, mais dont la violence va décroissant à mesure que l’on s'éloigne de l'opération qui leur a donné naissance.

Ces accès n’exigent aucun moyen spécial de traitement, sinon des boissons chaudes pendant la période de concentration, et des délayants durant les deux autres stades,

La tuméfaction de l’un ou des deux organes séminaux, qui n’est point trés-rare pendant le traitement lithotritique, impose

au praticien une grande réserve ; le broïementone doit être recommencé que lorsque cette tuméfaction est entièrement dissipée.

Si les phénomènes inflammatoires développés dans l'appareil urinaire sont irèsintenses, persévérants et s’accompagnent de fièvre, il est indispensable de recourir à des évacuations sanguines, générales ou locales, pour y mettre un terme.

Les surexcitations sympathiques déve- Joppées dans les organes digestifs, le poumon, le cœur ,.sont assez rares, et n’appartiennent pas plusd’ailleurs à Ja lithotritie qu'à toutes les autres opérations graves.

Les inflammations , par continuité de tissus, des uretères et des reins ne lui sont pas non plus spéciales : l'opération de la taille + développe au moins aussi fréquemment Elles doivent être combattues à l'aide des antiphlogistiques. Quantaux érosions et aux déchirures de l’urètre, aux contusions du col de la vessie et de la prostate, aux pincements, aux dilacérations, aux perforations des parois vésicales, ces lésions, toujours graves, dépendent ordinairement ou du défaut d’habileté de l'opérateur, ou du mauvais choix des instruments dont il fait usage. Dans tous les:cas, les cystites, les péritonites , les abcès urineux qui se manifestent alors , doivent être combattus comme s'ils dépendaient de toute autre cause que de la lithotritie.

Malgré l’importance que l’amour-propre , la prévention ou l'intérêt personnel ont attribuée à diverses parties accessoires de la lithotritie , telles que celles qui sont relatives à la fixité des instruments, aux manivelles substituées à l’archet, à la forme recourbée des litholabes, etc., ces modifications n’exercent, en définitive, sur le succès de l'opération , qu’une influence très-secondaire. Ce qui est véritablement fondamental, c’est la facilité que l’on trouve à saisir le calcul, c’est la rapidité avec laquelle on agit sur lui, ce sont les ébranlements plus ou moins considérables que, durant cette action , les instruments impriment aux organes.

La réduction des calculs urinaires en une coque mince et régulière, est un résultat presque impossible à obtenir, à raison de!

CALCULS VÉSICAUX.

la forme ordinairement oblongue , aplatie ,

ou autrement éloignée de la configuration sphérique que présentent les concrétions de ce genre : d’où il résulte que l’excavation, creusée dans leur substance , arrivera bientôt, sur quelques points, aux limites de leur circonférence, tandis qu’en d’autres endroits elle laissera intactes des couches épaisses de matières salines. Ajoutons que les débris des coques ainsi obtenues sont, à raison de leur forme aplatie, écailleuse, nécessairement peu mobiles, disposés à s'appliquer à plat sur le bas-fond de la vessie , et, par conséquent , plus difficiles à reconnaître et à saisir que les fragments irréguliers et saillants produits par les autres méthodes. Aucun avantage spécial ne vient compenser ces inconvénients , démontrés d’ailleurs par l'expérience.

Les mêmes remarques s'appliquent, à peu de chose près , au procédé qui consiste à user la pierre de sa circonférence à son centre. Les ailes écartées du foret agiront évidemment avec plus de force sur les portions saillantes du calcul que sur ses parties rentrées ; et les branches flexibles de la pince s'appliquant aux irrégularités degfisure du corps étranger, il en résulte que les ailes dont il s’agit heurteront avec facilité contre quelques- -unes de ces branches bien avant de pouvoir atteindre aux limites où les autres sont placées. De là des opérations lentes , difficiles, hasardeuses même.

Si alors , Méchant avec force contre les parois de la cage dans laquelle il agit, le perforateur venait à se fausser ou à se briser dans quelqu’une de ses parties , il deviendrait difficile ou de le retirer dans Jinstrument , ou d’aller puiser dans le réservoir de l'urine le fragment qu’il y aurait laissé.

Les forets brisés, de quelque manière qu'ils soient articulés, et quelque précaution qu’ait prise l’ouvrier pour assurer leur solidité, sont toujours plus fragiles, plus susceptibles d’éprouver des arrêts, par suite de la densité différente des couches qu’ils entament, que les forets simples. Ceux-ci d’ailleurs, lorsque leur tête présente une certaine excentricité , creusent dans les calculs des excavations qui ne le cèdent que de bien peu, en largeur, à celles des in-

des lames dont el

struments plus compliqués qu'on a L voulu leur substituer. , Considérée dans son emploi général , la pince dite lithodrassique de Meyrieu et de MM. Tanchou et Récamier , ne présentant à son extrémité qu’une ouverture antérieure, rend assez diflicile l’action de charger le calculs À raison de leur multiplicité ; ces branches sont plus faibles et plus fragiles que celles des autres instruments. Le fil de soie , füt-il de soie du Japon ou de la Chine, qui rapproche les extrémités de ces branches, supporte tout l'effort exercé sur le calcul, Et , tendu qu’il est contre des œillets métalliques qui exercent sur lui une action d'usure très-rapide , il peut se rompre sans qu’on ait besoin d’exercer trop de violence.

Je lai vu se casser plusieurs fois sur le cadavre, tant entre mes mains qu'entre celles de personnes plus habiles. Il n’est point rare , non plus, de voir les lames d'acier, plus ou moins brusquentent recourbées , se briser durant l’opération; et, bien que le cordonnet , resté intact dans ce cas, ramène la portion détachée de l'instrument, il n’en résulte pas moins, dans l'opération ellemême, une Ar En 2 toujours, fâcheuse.

La pince à trois branches réunit la solidité à une facilité d'action qu’on ne trouve point au même degré dans les autres insiruments inalogues. Les corps qu’elle tient ne sauraient que difficilement s'échapper au delà des crochets, qui terminent chacune e se compose. Le tour à main ; le ressort à boudin, pour pousser le

pivot et le perforateur en avant; l’archet

pour imprimer le mouvement de rotation, sont autant de parties de l'appareil dont la manœuvyre, avec un peu d'habitude, devient facile , et, on peut le dire , ne laisse presque rien à désirer. Il est inutile de revenir sur ce point, que la tête du perforateur , poussée avec force contre les fragments séparés de'concrétions plus volumineuses , les broie sans trop d'eflorts dans la pince à trois branches, et que dès lors l’écrasement se combine d’une mamière assez papas avec la perforation.

Il semble, au premier abord, que linstrument si ingénieux de M. Jacopson soit trop mince et manque d’une solidité suffi-

sante pour rompre les calculs d’une certaine densité. L’anse étroite qu’il forme ne paraît point très-favorable à la saisie des calculs ; on a dit aussi qu'il peut distendre le col de la vessie , saisir des portions de cet organe, ou même le lobe moyen de la prostate; qu’il n'est applicable qu’aux pierres peu volumineuses ; et qu'enfin son anse peut froisser et

distendre les vessies d’une petite capacité. :

L'expérience détruit, en grande partie, ces objections. Le mécanisme de cet instrument le rend propre à triompher de la cohésion des calculs les plus durs. Si, contre toute attenté , il venait à se rompre, presque toujours cela aurait lieu dans la portion fixe; mais, dans tous les cas, le fragment rompu, tenant encore à l'instrument par une de ses extrémités, se déploierait en arrière , et serait retiré de la vessie avec le reste de l'instrument. Son anse , développée, même dans des vessies étroites ; à raison du peu de volume des pièces qui la composent, peut y être aisément manœuvrée; et ses dimensions étant données, il est facile de voir quels sont les calculs qu’elle ne pourrait admettre. Enfin, avec de l'habitude, on évite «sûrement d'ouvrir l'instrument dans le col vésical, et de pincer quelque partie que ce soit de son contour.

Si l'on en croit l'inventeur du percuteur à marteau, cet instrument ne pourrait se rompre, parce qu'aucune des pièces qui le composent n'est trempéer, aucune de ses parties ne pourrait non plus se fausser ou se dévier, parce qu'avant de l’employer sur l’homme , il doit être essayé avec des marteaux beaucoup plus pesants que ceux qu’on emploie durant l'opération, et sur des corps beaucoup plus résistants que ne sont les calculs auxquels on doit l'appliquer. À ces avantages, il faudrait ajouter que le percuteur, retenu dans le point fixe, ne saurait vibrer et ébranler les organes pendant qu'on en fait usage; qu'il saisit constamment les calculs ab une facilité PIESQUE égale à celle de la main; qu’il pénètre, à raison de sa courbure, beaucoup plus facilement que les instruments droits; qu’il est aussi eflicace contre les pierres les plus volumineuses que contre les plus petites ; qu'il détruit les concrétions, non-seulement en

les divisant en fragments, mais encore en les réduisant en poudre ; enfin qu’il ne peut blesser la vessie, ni en pinçant les parois, ni en projetant contre elle les fragments détachés des calculs.

Bien que ces avantages puissent être exagérés, ils sont cependant confirmés, en trèsgrande partie, par les faits. Le brise-pierre pénètre plus aisément dans la vessie que les instruments entièrement droits ; il s’applique aux calculs de presque toutes les dimensions, et enfin, on peut le faire agir d’une manière simple, sans appareil ou lit spécial; et quelquefois même les malades souffrent si peu de sa présence qu’ils croient n'être soumis qu’au cathétérisme ordinaire.

M. Heurteloup professe cette opinion, que, pour faire agir son instrument, la pression est inférieure à l’action ru marteau. L’expérience paraît contraire à cette assertion. La pression suffit dans la grande majorité des cas, et la percussion, au contraire, ne doit être considérée que comme un moyen exceptionnel , applicable seulement aux circonstances très-rares où les calculs, à raison.

de leur densité excessive, ont besoin d’être. ébranlés par le marteau pour se diviser en fragments. |

En résumé donc, dans l’état actuel de la science , la lithotritie, pour la grande majorité des praticiens , est limitée à Femploi de la pince à trois branches , ou du procédé de M. Civiale, à celui de l’instrument de M. Jacopson , et enfin à l’action de l’instru-

ment de M. Heurteloup.

Ç IV. APPRÉCIATION DE LA TAILLE ET DE de. LA LITHOTRITIE.

S'il est difficile de déterminer rigoureusement le degré relatif de supériorité des méthodes et dés procédés conseillés pour l'opération de la taille , il l’est bien plus encore de porter un joement équitable , lorsqu'il s'agit de comparer entre elles la, taille et la hthotritie. La statistique ellemême, maloré son apparente inflexibilité etsa mathématique exactitude, devient, sous l'influence des préventions opposées, malléable et mensongère. De tout ce qu'on a:

publié à ce sujet, il résulte qu’on perd un

CALCULS VESICAUX.

__opéré sur düatre, Sur cinq ou sür six envi- ron par l'opération de la taille ; et que, si lof én perd moins par la lithotritie, cette différence est compensée par le choix que fait et que doît faire celle-ci des sujets auxquels elle s'adresse , tandis que l’autre accepte à la fois les cas favorables et ceux qui le sont moins.

Discuter cette question , savoir, laquelle des deux opérations doit être considérée comme générale ou exceptionnelle, c’est vouloir se perdre dans une querelle de mots sans importance. Prétendre, avec quelques personnes, que la lithotritie est une méthode, en soi et dans son application absolue , inférieure à la taille, c'est ia bannir «du domaine de l'art, puisqu'on ne devrait jamais y avoir recours , c’est sacrifier à l'esprit de parti le plus aveugle. Les deux méthodes sont bonnes, et doivent étre également conservées; ear leur union a multiplié nos ressources et accru notre puissance. Ce qu’il importe donc de faire maintenant, c’est de comparer entre eux les accidents de la taille et ceux de la lithotritie ; de remonter à leur cause ; de signaler les circonstances dans lesquelles ils se produisentile plus souvent et avec le plus de danger, et d'établir, comme conséquence de cet examen, dans quels cas la lithotomie est préférable , et dans quels autres il est plus utile de recourir au broiement.

Les accidents de la taille consistent :

1° dans la plaie , qui, intéressant éet organe |

important et irritable, est tonjours grave; 2° dans l’hémorragie, dont la fréquence et le danger varient suivant les méthodes, mais dont aucun procédé de la méthode périnéale ne met absolument à labri; 8° dans la perforation du rectum , à laquelle la taille latéralisée expose plus particulièremént que les autres; 4° dans la perforation de Ja vessie par les instruments destinés à inciser cet organe ; 5° dans des phénomènes nerveux, assez fréquents et souvent graves ; 6° dans inflammation de la vessie , l'infiltration de l'urine , la formation d’abcès dans le bassin, accidents souvent mortels ; 7° dans la péritonite , qui a lieu quelquefois , alors même que le péritoine est resté intact. La taille “en outre expose à des fistules urinaires , à

lincontinence d’urine , à l'impuissance, infirmités toujours pénibles et ordinairement très-difficiles à guérir. Enfin , elle constitue une opération sanglante, et des plus doulourerises de la chirurpie. i Les accidents de la Jithotritie sont : 1° la douleur occasionnée par la présence dans l'urètre d'instruments volumineux et droits, qui distendent ce canal, effacent ses courbures , pressent, dépriment, tiraillent et froissent le col de la vessie, la prostate ét les parties qui fixent ces organes dans leur situation; 2° la déchirure de l’urètre à sa région bulbaire , et même, lorsque l’introduction a été mal dirigée et violente, la pénétration de l'instrument dans le rectum ; 8° le pincement et la perforation des parois de la vessie ; 4° des accidents nerveux, souvent très-intenses ; 5° l’inflammation assez vive, accompagnée d'écoulement muqueux, de l’urètre; 6° des cystites violentes, avec rétention d'urine , dues à la tuméfaction du col de la vessie et de l'orifice de l’urètre , immédiatement froissés par l'instrument ; 7° des péritonites, dont les exemples sont rares ; 6° des orchites sympathiques ; 9° Ja brisure de quelques parties des instruments, dont il est difficile d’aller saisir les débris dans la vessie , ou leur déviation, qui rend leur fermeture imparfaite et leur sortie labôrieuse ; 10° des récidives, plus souvent possibles qu’après‘la taille, à raison de la non-évacuation de tous les fragments du calcul. | II résulte de cette double énumération , que, ni la taille, ni la lithotritie, ne sont des opérations innocentes. Mais, en comparant entre eux les accidents auxquels elles exposent, on voit que ceux de la taille sont plus inhérents à l'opération, ceux de Ja lUthotritie davantage dans la dépendance du chirurgien : la plaie une fois faite , dans la taille, tous les résultats dont nous avons parlé se déroulent d’une manière en quelque sorte fatale, sans que l'opérateur ait aucun moyen direct de les prévenir sûrement ; dans la lithotritie, au contraire , les plus graves d'entre les accidents indiqués ne se développent qué par gradalion, au moins dans les cas les plus ordinaires , etil est possible de les arrêter, soit en changeant

d’instrument et de méthode, soit en éloignant les séances owen les us. soit enfin en mi l'opération elle-même.

La douleur, dans opération de la taille, est constante , inévitable ; toujours atroce; dans celle de la lithotritie, elle est ALL comme les degrés de la sensibilité des su-

jets , et subordonnée, au moins jusqu'à un 2 9

certain point , à la volonté et à la déxtérité du chirurgien. Les perforations de l’urètre, celles de la vessie, les déchirures de la membrane muqueuse de cet organe, sont des accidents susceptibles d’être évités ay. ec de la prudence, et analogues , Sous ce rapport , des parties au delà des limites dela nette dans la taille latéralisée ; au décollement de la vessie et à VA. a. du péritoine dans la taille hypogastrique; à la perforation des parois vésicales dans toutes les méthodes. Mais l’hémorragie, l’inflammation de la plaie, les abcès urineux, sont inhérents à la taille, comme les orchites et les urétrites à la lithotritie, avec la différence d’une gravité infiniment plus grande, et de plus de fréquence. Si la cystite intense est plus à craindre après la lithotritie, la péritonite l’est davantage à la suite de la taille, et cette dernière action est encore els dangereuse que l’autre. Enfin, si des catarrhes vésicaux succèdent au broiement, les sujets taillés n’en sont pas exempts , et ceux-ci ont de plus à redouter l’incontinence d'urine, l'impuissance et les fistules urinaires. |

Il résulte de ces considérations que , absolument parlant, la taille constitue une opération plus grave que la lithotritie, et que , dans les cas qui se prétent Évaln ble bien à l’une et à l’autre , le broiement doit ètre préféré.

Mais, pour que le broiement soit réellement MH dtiganx, ilest indispensable que le calcul n’ait pas un volume trop considérable, qu il n’excède pas, par exemple , les disent sions d’une grosse noix, et que, dans ce cas, sa Laits ne soit pas trop grande. Il est évident que l’on peut compenser, par le petit volume et la friabilité, la contre-indication qui résulterait de la multiplicité des

«calculs. Je viens tout récemment de broyer,

| trois à

à la lésion du rectum et à l’incision

sous les né de mon honorablercollègue et ami le professeur Goupil, en cinq séances, vingt-deux calculs que renfermait la vessie d’un vieillard; mais ils n'avaient que d à quatre ou cinq lignes de diamètre, et leur friabilité était telle qu’ils se.réduisaient en parcelles au moindre effort. J'avais mis auparavant huit séances à briser un calcul du volume d’une noix, qui était d’une très-grande ‘solidité, et dont, pour le dire en passant , le malade,conserve encore un petit fragment, parce qu'il fut obligé de partir ayant la fin du traitement.

Sbus le rapport des organes urinaires, il ‘importe au succès du broiement que la vessie soit saine. Cette condition, toutefois n'est pas absolue. Le premier. fee malades

heures, ét parfois plus fréquemment ; l’urine était trouble, et déposait un sédiment

muqueux abondant ; la plus légère fatigue,

provoquait. de la douleur et faisait paraître

dont] ge viens de parler urinait toutes les |

du sang. Un traitement préliminaire € conve-=

nable fit disparaitre, en grande partie, ces accidents ; la lithotritie fut bien supportée 3

et, à mesure que la destruction s’avanca,

ils s'amoindrirent et finirent par disparaitre. L’irritabilité de la vessie et de son colest une contre-indication plus puissante que l’augmentation de sécrétion de ses parois. Si les instruments pénètrent avec une grande difficulté, si leur action excite de très-vives douleurs, si l’on ne peut habituer les organes à leur présence, la lithotritie devient inapplicable, la vessie fût-elle d’ailleurs parfaitement saine. Dans les circonstances opposées, crüt-on la poche urinaire déjà aliérée , le broiement peut être entrepris, ou du moins essayé.

Chez les enfants , la taille étant généralement suivie de succès, la lithotritie perd beaucoup de son importance. L’indocilité propre au jeune âge la rend d’ailleurs d’une