CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE-ARTÈRE

Les piqûres du tube aérien, à la région | extérieure, afin de fournir à l’air une issue cervicale, sont presque toujours accompa- | facile. On procède ensuite au pansement, gnées d’un emphysème dépendant du dé- | comme s’il n'avait existé d’abord qu’une faut de parallélisme entre la plaie cutanée | simple division des parties. et l'ouverture de la trachée-artère ou du Ce débridement serait encore indiqué si, larynx. Peu considérable , si la piqûre est | comme on en rapporte des exemples, l’intrès-étroite, comme le serait ceile faite par | strument vulnérant avait blessé quelque un fleuret bien eflilé, cet emphysème cesse | vaisseau , dont le sang pénétrât , par la piordinairement bientôt de faire des progrès, | qûre, dans la trachée-artère, et déterminât puis se dissipe, à mesure que la plaie inté- | des symptômes de suffocation. rieure se cicatrise. Il n’exige alors que l’ap- Les corps tranchants, portés sur la partie plication de quelques topiques résolutifs et | antérieure du cou, produisent des lésions l'emploi des antiphlogistiques, généralement | fort différentes , selon la hauteur à laquelle indiqués contre toutes les plaies tant soit | ils atteignent cette région. peu graves. Mais lorsque la lésion a été pro- |! 1° Au-dessus de l’hyoïde, ils divisent souduite par un corps plus volumineux, tel | vent les muscles génio-hyoïdiens, les parties qu’une épée plate , la pointe d’un sabre ou | antérieures des digastriques, les génio et d’une baïonnette, l'air peut s'échapper avec | hyo-gplosses , et peuvent, en traversant la une si grande impétuosité, qu’on a vu l'in- | base de la langue, arriver au fond de la filtration devenir en peu de jours, ou même. gorge. Un écartement considérable résulte en peu d’heüres, assez considérable pour | toujours, dans ces cas, de l’action des musenvahir et distendre une grande partie du | cles supérieurs, qui attirent la lèvre correscorps. Il est, dans ces cas plus dangereux , | pondante de la plaie sous la mâchoire, en indispensable de débrider largement la plaie | même temps que l’hyoïde est tiré en bas

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par les muscles sterno-hyoïdiens et sternothyroïdiens.

2° Entre l’hyoïde et le cartilage thyroïde, les plaies transversales et profondes péne-

trent parfois jusqu’à l’épiglotte , au-dessus .

de la glotte, et déterminent une gêne considérable dans la formation de la voix , sans l'empêcher entièrement.

3° Plus bas, lorsqu'elles atteignent le larynx, ou la trachée-artère , les plaies qui nous occupent laissent entrer et sortir l'air avec une grande facilité, et la voix est complétement abolie, aussi longtemps que leurs bords restent écartés.

L'expérience démontre que, dans la plupart des tentatives de suicide, les instruments tranchants bornent leur action aux parties dont il vient d'être question, et que rarement ils pénètrent jusqu'aux artères carotides, soit parce que ces vaisseaux sont trop profondément placés en arrière, soit à raison de la direction ordinairement oblique imprimée aux lames tranchantes ; soit enfin parce que la douleur arrète, dès les premiers instants, la main qui les fait agir. Ces plaies reçoivent , toutefois, de l’état moral des sujets dont elles menacent la vie, un tel surcroît de gravité, que, bien qu’exemptes de complications , il est assez rare qu'elles n'entraînent pas la mort. Des soins moraux, des antispasmodiques, et surtout l'administration de quarts de lavement laudanisés, sont les moyens les plus propres à calmer alors l’agitation nerveuse, et à assurer le succès du traitement local.

Dans les différents cas que nous venons d’'énumérer, l'indication est précise : elle consiste, après avoir lié les vaisseaux ouverts, et extrait les corps étrangers, à rapprocher les lèvres de la plaie, et à les maintenir en contact. La position de la tête, inclinée en avant, des emplâtres agoglutinatifs, et le bandage unissant les plaies en travers, sont les moyens généralement employés à cet effet. Il est à remarquer, cependant, que la réunion n’est pas aussi facile à opérer qu’on serait tenté de le croire au premier abord. La tête est-elle trop inclinée sur la poitrine? les bords de la plaie extérieure, entraînés en arrière par le musele peaucier, se replient et se touchent par

leur surface épidermique. Est-elle relevée davantage? ces mêmes bords s’écartent et laissent l’ouverture béante. Le milieu est fort difficile à atteindre, et surtout à maintenir. La suture me semble ici d’une utilité réelle : on peut choisir entre la suture emplumée, ou celle qui consiste à traverser d’abord , de dehors en dedans, la lèvre inférieure de la plaie, avec les aiguilles placées aux deux extrémités d’an fihciré, puis à traverser la lèvre supérieure de dedans en dehors, et à renouer les extrémités du fil sur celle-ci. On réitère ces points de suture autant de fois que l'étendue de la plaie le rend nécessaire, Lorsque la réunion est ainsi opérée, les bords saignants sont libres, inclinés en avant, se touchant par leur surface profonde, et là cicatrisation se fait avec une extrême facilité. Le bandage doit assurer ensuite la position convenable et Jimmobilité complète de la tête. Je me suis applaudi, entre autres après les affaires de Juin, d’avoir employé ce procédé, et plusieurs fois j'ai été témoin”des diflicultés que rencontrait la guérison , don n'y avait pas eu recours. Il est inutile de s’occuper

| de la trachée-artère elle-même : ses parois, lorsque les parties extérieures sont réunies,

se meltent et se maintiennent d’elles-mèmes en contact. Enfin, il est souvent indispensable, dans les plaies situées au-dessus du cartilage thyroïde, d'assurer la déglutition des liquides , ou des aliments mous qu’on administre au sujet, en introduisant dans l’œsvphage une sonde en gomme élastique, dont l’extrémité est ramenée et fixée à la narine.

Les plaies du larynx par arme à feu sont quelquefois accompagnées d’un tel gonflement que la suffocation peut devenir imminente. Des débridements sont alors indiqués, en même temps que la congestion sera combatiue à l'aide de saignées générales et locales, assez abondantes pour prévenir son développement excessif. Si, malgré ces moyens , le danger semblait devenir imminent, une canule placée dans la plaie assurerait la liberté des mouvements respiratoires, jusqu’à l’époque de l’entier établissement de la suppuration.

Des corps étrangers de divers genres, tels

que des pièces de monnaie, des haricots, des noyaux de fruits, des fragments d'os, etc., pénètrent quelquefois dans la trachée-artère, à travers la glotte. C’est presque toujours à l’occasion de jeux , qui consistent à recevoir dans la bouche, larsement ouverte, des corps arrondis et de médiocre volume, jetés en l'air, que ces accidents, plus fré-

quents chez les enfants que chez les adultes, .

surviennent, La dilatation de la glotte, et le courant d’air qui s’établit pendant J'inspiration, favorisent l'introduction des corps dont il s’agit. Une toux violente, le sentiment d’une inexprimable anxiété, la rougeur et la tuméfaction duvisage, une suffocation imminente , tels sont les premiers effets produits par le contact d’une substance étrangère sur la membrane muqueuse laryngo-trachéale. Si le corps est liquide ou peu volumineux , les efforts d'expulsion qu’il excite suffisent pour le chasser, et le calme se rétablit. Lorsque , au contraire, il ne peut repasser par la glotte, les accidents se prolongent pendant plus ou moins longtemps, et ne se calment que par l’épuisement des forces du sujet, qui tombe dans une sorte d’anéantissement , ou par la fixation momentanée du corps étranger, soit dans les ventricules du larynx, soit à l’entrée des divisions des bronches. Alors la respiration redevient libre, jusqu’à ce que, se déplaçant de nouveau par le rétablissement du courant d’air, ou par d’autres causes fortuites, le corps reproduise et la toux et les menaces de suffocation. Ces accidents ressemblent parfois assez bien aux accès de la coqueluche ; et leur intermittence pourrait facilement induire en erreur, si l’on négligeait de remonter avec le plus grand soin aux causes qni ont occasionné leur première apparition. |

Les circonstances commémoratives, les symptômes spéciaux acluels, et surtout la sensation que le sujet éprouve d’un corps étranger , qui parcourt, avec d'autant plus de rapidité, et en occasionnant une gène d'autant plus grande qu’il est plus arrondi et plus léger , la trachée-artère, de haut en bas et de bas en haut, ne permettent que rarement de méconnaître la lésion

sante : elle consiste à ouvrir le conduit irrité, et à extraire le plus promptement possible le corps qu’il renferme.

Cette circonstance n’est pas la seule qui puisse rendre une telle opération nécessaire. Il arrive AR HS , bien que rarement, que l’inflammation aiguë du pharynx se

prolonge à la glotte, et tuméfie tellement

les bords de cette ouverture que l'entrée et la sortié de l’air deviennent ou fort diffi-

eiles ou impossibles. L’infiltration séreuse

du tissu cellulaire sous-muqueux , à laquelle on a donné le nom d’angine æœdémateuse ou d'œdème des lèvres de la glotte, produit également la suffocation, et peut rendre indispensable l'ouverture d’un passage anormal à l'air. La même indication peut naitre également , soit de tumeurs développées dans le larynx ; soit, comme on en cite plusieurs cas, de sangsues arrêtées et fixées dans les ventricules de cet organe , ou aux environs de la glotte; soit, enfin, de tumeurs cervicales assez considérables, ou de corps étrangers, arrêtés dans le pharynx, assez volumineux pour rendre la respiration très-difficile et entrainer la suffocation.

Quant à la laryngotomie, pratiquée dans:

les cas de croup, bien que les exemples de succès, à la suite de cette opération, se soient multipliés depuis quelques années, ils n’ont pas encore porté la conviction dans mon esprit. Les faits de ce genre ne me semblent avoir jusqu’à présent d’autre portée que de justifier les personnes qui voudraient recourir au même moyen; mais ils ne sont ni assez nombreux, ni surtout assez concluants , pour que l’on puisse aflrmer que les sujets à qui l’on a pratiqué la laryngotomie n'auraient pas guéri tout aussi bien sans elle qu'après l'avoir subie. La nature du mal, et l'étendue de la fausse membrane, sont autant de circonstances défavorables à l'opération; et il n’est pas sûr qu'une plaie faite aux voies respiratoires doive être sans influence fâcheuse sur lintensité de l’inflammation dont le tube aérien tout entier est déjà le siége. Tout me semble donc encore, sur ce point, enveloppé d’obsecurité et d'incertitude. Il convient seulement de laisser faire les esprits hasar-

qui nous occupe. L’indication est alors pres- | deux, et de profiter de leurs observations ,

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dans l'intérèt de la science et de l'humanité.

Il est à remarquer, au surplus, que dans les cas indiqués précédemment , et lorsque les parties sur lesquelles on agit sont saines, l'opération de la bronchotomie n’est pas dangereuse par elle-même, ne compromet en aucune manière la vie des sujets , et, enfin , qu’elle réussit d'autant mieux qu’on la pratique plus tôt, avant que l’asphyxie lente, produite par l'obstacle à la respiration qu’elle doit détruire, ait fait trop de progrès. Si le sang est déjà devenu en grande partie noir, si le visage est bleuâtre et boufi, si la congestion encéphalique est prononcée, enfin, si les forces nerveuses sont très-affaiblies par les efforts auxquels s’est livré le sujet pour entretenir la respiration, l'opération ne sera presque plus utile et l’on devra ne compter que peu sur le succès. Jusque-là, au contraire, le chirurgien peut tout espérer de ses résultats.

La bronchotomie, ou l’incision du conduit laryngo-trachéal, peut être exécutée d’après trois méthodes, suivant que l’on attaque le larynx, la trachée-artère, ou que la division, commencée à la première de ces parties , se prolonge à l’autre.

Pour pratiqüer la laryngotomie, ou l’ouverture du larynx , le malade doit être couché sur le dos, la poitrine élevée, la tête soutenue par des oreillers, et légèrement inclinée en arrière. Les objets que l’on a dû préparer sont : un bistouri droit, un bistouri boutonné, des ciseaux , des pinces à ligatures et autres, des fils cirés, une éponge, de la charpie , des compresses; et, si l’on veut entretenir ouverte la plaie que lon va faire , une canule , longue d’un pouce environ , aplatie, légèrement recourbée sur une de ses faces , large de cinq à six lignes, et garnie , à l’une de ses extrémités, d’un rebord saïllant percé de deux trous.

Le chirurgien, placé au côté droit du malade , fait, au devant du cou, une incision étendue de la partie moyenne du cartilage thyroïde au bord inférieur du cricoïde, Les fibres des muscles sterno-hyoidiens et sterno-thyroïdiens doivent être écartées latéralement , afin de mettre à découvert la membrane crico-thyroïdienne.

Le doipt indicateur de la main gauche, porté

dans la plaie, explore la surface de cette membrane, et son ongle, qui est tourné en bas , sert de guide au bistouri, avec lequel on l'incise transversalement. Un rameau artériel assez volumineux passe devant la membrane crico-thyroïdienne ; mais on l’évite assez facilement , en attirant en haut, eten pratiquant la division près du cartilage cricoïde, parallèlement à son bord supérieur.

S'il ne s'agit que d'ouvrir un passage à l'air, l’opération est alors terminée. Est-il nécessaire de maintenir la plaie béante? on y introduit la canule, sa concavité tournée en bas, et on la fixe au moyen de rubans passés dans les trous de son rebord. Ce corps.étranger irrite quelquefois le conduit dans lequel on le place; mais cet accident est presque toujours occasionné par son trop de longueur ; il est facile d’y remédier en plaçant quelques compresses entre sa plaque et les téguments. On pourrait même, à la rigueur, laisser la plaie entièrement libre. Afin d'empêcher les corps voltigeant dans l’atmosphère d’y pénétrer, on conseille de placer sur la canule un morceau de gaze très-claire, application dont les avantages ne sont pas démontrés. Ce qui est plus im-

portant, c’est l’attention d'entretenir, dans

l'appartement du malade, une température médiosrement élevée, et un léger degré d'humidité , afin de donner à l'air des qualités analogues à celles qu'il reçoit, dans l'état de santé, en traversant les fosses nasales.

Un corps étranger est-il renfermé dans les voies aériennes ? il faut l’extraire à travers l’incision que l’on vient de pratiquer.

Lorsqu'il est libre, on le voit ordinairement sortir avec bruit, ou s’arrêter à l'ouverture de la plaie, où il est facile de le saisir , soit avec des pinces, soit au moyen d’un crochet mousse. Mais s’il est trop volumineux pour étre ainsi retiré, ou quand, fixé dans les ventricules laryngiens , 1l ne peut en ètre délogé au moyen de pinces ou d’un stylet portés jusqu’à lui, le chirurgien doit agrandir la plaie. Pour cela, il convient de prolonger l'incision des téguments jusqu’à l’hyoïde ; puis, introduisant dans le larynx l'extrémité du bistouri boutonné, et tour-

nant son tranchant en haut, le chifurgien divise, sur la ligne médiane, toute la hauteur du cartilage thyroïde. Les branches des pinces, introduites entre les deux lames de cet organe, servent ensuite à les écarter, ainsi qu'à favoriser la recherche et la sortie du corps étranver,

Lorsque la première incision de la membrane crico-thyroïdienne est insuflisante, Boyer conseillait de prolonger en bas la plaie des téguments, et, avec le bistouri boutonné, dont le tranchani doit être tourné vers le sternum, de diviser successivement le cartilage cricoïde, et un nombre variable des anneaux supérieurs de la trachée-artère, De forts ciseaux, coudés dans le sens de leurs bords, peuvent servir à exécuter cette partie de l'opération. |

La trachéotomie exige qu’une incision soit faite, de la partie inférieure du larynx jusque vers le bord supérieur du sternum.

On divise ensuite le tissu cellulaire, on écarte les fibres intérnes des muscles, qui, du sternum, vont se rendre à l’hyoïde et au cartilage thyroïde, et l’on arrive à l’isthme du corps thyroïde. La trachée-arière étant mise à découvert, le chirurgien appuie l’ongle de son doigt indicateur entre deux arceaux de ce conduit, et l’ouvre transversalement avec la pointe du bistouri, ou avec une lancette. Si cette ouverture paraît insuffisante, il la prolonge en haut ou en bas, jusqu’à ce qu'elle puisse livrer passage au corps étranger.

Quelques chirurgiens ont conseillé d’ouvrir de préférence les quatrième, cinquièmé et sixième anneaux de la trachée-artère ; mais il me semble beaucoup plus rationnel de commencer toujours par le premier ou le second, et d'étendre ensuite l'incision en bas aussi loin qu’on le juge indispensable.

Aux procédés généralement employés, M. Malgaigne est venu en ajouter un autre, qui peut avoir quelquefois son utilité. Ce procédé consiste à diviser la membrane thyro-hyoïdienne. Le malade étant situé comme il a été dit précédemment, le chirurgien pratique, immédiatement au-dessous de l'hyoïde, une incision transversale, de dix-huit lignes à deux pouces de lon-

gueur. La peau, le muscle peaucier, et la moitié interne des muscles sterno-hyoïdiens sont successivement divisés, La pointe du bistouri, inclinée en haut et en arrière, sert à entamer ensuite la membrane thyro-hyoïdienne et celle de ses fibres qui vont à l’épiglotte. On arrive ainsi à la membrane muqueuse, qui doit être soulevée à l’aide de pinces, et divisée à son tour avec le bistouri ou des ciseaux: L’épiglotte, qui se présente alors et s'applique à la plaie durant l'expiration, étant saisie et inclinée en avant eten bas, le chirurgien a sous les yeux l’ouverture de la glotte, ainsi que l’intérieur du larynx, où l'œil peut facilement plonger.

Cette opération rappelle les expériences sur les animaux vivants, pratiquées pour étudier le jeu des cordes vocales et de l’épiglotte, dans la production de la voix. Elle n'a pas, que Je sache, été encore pratiquée sur l’homme vivant, |

Le trois-quarts proposé par Deckers; le bronchotome avec lequel Dionis voulait que l'on divisât transversalement, et du même coup, la peau et la trachée-artère; les instruments de Banchot eux-mêmes, qui consislaient en une lame tranchante, sur laquelle était adaptée la canule, et un croissant d'acier destiné à fixer la trachée-artère : tous ces instruments et ces procédés, qui ont eu autrefois des partisans, sont aujourd’hui tombés dans un oubli complet,

La trachéotomie , exclusivement pratiquée par les anciens, nécessite la section de l'isthme, parfois très-développé, du corps thyroïde. Elle expose à la lésion des veines thyroïdiennes inférieures, qui, dans le cas d'obstacle à la respiration, sont gonflées, distendues par le sang, et susceptibles de donner lieu à des hémorragies opiniâtres.

Ces inconvénients sont d’autant plus marqués qu'on attaque des anneaux plus inférieurs de la trachée-artère, et que l’on se rapproche davantage du sternum. Le danger, dans ce cas, a même paru tellement redoutable à quelques personnes, qu’elles ont conseillé de pratiquer l'opération en deux temps, dont l’un consisterait à diviser toutes les parties extérieures, et l’autre à ouvrir le tube aérien douze ou vingt heures plus tard, Mais la violence des accidents, et

* MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE-ARTÈRE

l'urgencesd'y remédier , ne pourraient sse

prêter que rarement à celte combinaison, ..

S'il ne s’agit que d'ouvrir un passage à l'air, Ja frachéolomie n ‘offre. d’ailleurs aucun avantage sur la simple i incision de la membrane crico-thyroïdienne , et il est inutile d’y recourir. Lorsque l'on veut retirer un corps étranger, l’incision des anneaux inférieurs de la trachée-artère est encore sans objet, dans la plupart des cas, parce que ce corps est presque toujours arrêté, en haut, dans le larynx.

Aucun de ces inconvénients n’est attaché à la laryngotomie. Le chirurgien peut, suivant le besoin, ayant commencé par la division de la membrane crico-thyroïdienne, ou en rester là, ou prolonger l’incision en haut, ou l’étendre à la trachée-artère. Il est préférable, en général, de diviser le cartilage thyroïde, plutôt que le cricoïde et le ir RE trachéal. Suivant ce dernier procédé , en effet, les instruments se rapptochent du corps thyroïde et de ses vaisseaux, dont la lésion est une source d’embarras, si ce n’est de graves dangers, en même temps qu'ils s élofonent du He que le corps étranger à Mau iLe occupe le plus ordinairement lorsqu'il n’est pas mobile ; tandis que le second, au contraire, offré-le double avantage de s’écarter des parties qu’il est utile de respecter , et de permettre d'agir plus directement et plus efficacement sur l’obstacle à la respiration qu’il s’agit d'enlever. Le procédé de M. Malgaigne pourrait être insuffisant en beaucoup de cas, et n’a pas pris rang encore dans le domaine de l’art.

Lorsque le sang fourni par les vaisseaux extérieurs pénètre en certaine quantité dans la trachée-artère, il irrite ce conduit, provoque une toux violente, détermine des symptômes de suffocation, et est rejeté avec force sous forme d’écume. Cet accident peut menacer la vie des sujets. On le prévient, presque toujours , en opérant avec sangfroid et sans précipitation, en liant les artérioles, en faisant cesser autant que possible les efforts du malade, en comprimant, en cautérisant ou en froissant les veines, et en n’ouvrant définitivement le canal aérien que lorsque la plaie est exempte de suintement. Si cependant, en dépit de ces précau-

tions, l° accident, dont il s agit avait lieu, le chirurgien devrait ou aspirer le sang intro-

lduit, comme le fit M. Roux, en appliquant

la bouche à la plaie, ou placer le sujet la facegdirigée en bas, de manière à ce que, le liquide, entrainé par son propre poids, s’écoulât au dehors , et attendre dans cette position que l'hémorragie eût cessé, Lorsque, "malgré les signes qui semblent annoncer le plus positivement la présence d’un corps étranger dans les voies aériennes, l'ouverture, maintenue béante, ne livre passage à rien de semblable, et que toutes les recherches dirigées vers le larynx sont inutiles, le chirurgien ne doit pas encore désespérer du salut du malade , et croire que l'opération ait été inutile. La plaie sera pansée simplement, le sujet placé dans une situation convenable, et l’on attendra ainsi que la nature, en rendant le corps étranger mobile, ainsi qu’il l'était auparavant, le dirige vers la solution de continuité. Dans un cas de ce genre, Dupuytren trouva, le lendemain, sous l'appareil, le haricot qu’il avait, la veille, inutilement cherché. Des aiguilles

| sesont, chez d'autressujets, présentées d'une

manière aussi tardive, ainsi que M. Blandin en rapporte un exemple. Dès que l’extraction est opérée, il convient de réunir les lèvres de la division, qui sera traitée ensuite comme une plaie simple.

Hippocrate avait déjà proposé, dans certains cas d’obstacle à la respiration, d’introduire une canule à travers l'ouverture supérieure du larynx. Ce moyen, tombé dans ‘ l'oubli, fut renouvelé par Desault, qui le conseilla dans les cas de submersion ou d’angine pharyngienne et tonsillaire. Cette canule doit être faite en gomme élastique ; il convient que son volume et sa forme aplatie la rendent susceptible de pénétrer aisément, et de siéger, sans être trop incommode, entre les lèvres de la glotte. Pour l’introduire, la bouche étant largement ouverte, les doigts indicateur et médins de la main gauche, portés dans l’arrière-bouche, servent de guide à son extrémité, et la dirigent vers le larynx. L’extrémité supérieure, comme celle des canules laissées à demeure dans l’æsophage, doit étreensuiteramenée à l'ouverture de la marine. Sa présence est

d’abord fort incommode ; elle finit par ]

ï À LIVRE IV. CHAPITRE I, | RiRso DE L'APP. titine

déit être excessivement difficile de faire sup-

devenir presque sles Maloré l'auto= | h, porter à un sujet vivant la manœuvre com

$ de Desault, la canule Rryngo-trachit ale n’a pu reprendre faveur : la bronchotomie luiest, avec raison, généralement préférée.

On ne l’emploie maintenant, et encore avec

réserve, que chez les asphyxiés, pour faires

pénétrer un air pur dans les poumons, d’après les indications de Chaussier.

Dans l’angine œdémateuse, M. Lisfranc a pensé que l'on pourrait, avec‘un bistouri, scarifier les bords de la glotte, afin de procurer une issue au liquide infiltré. Son procédé est le suivant : On se sert, dit-il, d’un bistouri un peu courbe , à lame étroite, longue , fixée sur son manche, et entourée de linge jusqu’à une ligne de sa pointe. Les mâchoires du malade sont maintenues dans le plus AE pires possible, au moyen de morceaux de liége placés entreles arcades dentaires. La tête elle-même repose sur des oreillers, ou contre la poitrine d'un aide. Le chirurgien, placé devant le sujet, introduit les doigts indicateur et médius de la main gauche dans la bouche , leur fait franchir l'isthme du gosier, et les porte sur le bourrelet formé par l’esquinancie. Alors le bistouri , tenu par son manche comme une plume à écrire, est glissé à plat sur les deux doigts. Parvenu au larynx , son tranchant est dirigé en avant, en même temps que l’on late son At eh et que l’on presse légèrement sur sa poittis Il faut d’abord

faire peu de mouchetures ; car souvent, à laide de la compression , deux ou trois incisions suffisent. On les multiplierait, s’il en était besoin, et l’on tâchera de les éloigner le plus possible les unes des autres, pour éviter l’inflammation.

« Convaincu, ajoute M. Lisfranc, en faisant des autopsies, que des scarifications pratiquées sur le larynx évacuaient la séro- $ité ou le pus, sans même qu’on eüt besoin de recourir ordinairement à la pression, je pensai que l’on pourrait, sur le vivant, scarifier la tumeur : j'ai employé ce moyen , il a été couronné d’un plein succès, » Que peut-on opposer aux faits? Quelle objection élever contre une opération qu’un plein succès a couronnée ? Si M, Lisfranc ne l'avait pratiquée que sur js cadavre, je lui dirais qu'il

PAUES qu'il décrit ; « s doigts portés jusqu’au larynx doivent exciter de violentes convulsions dans les muscles du pharynx et dela base de la langue, et qu’au milieu de ce trouble, augmenté encore par l'irritation des parties, le bistouri, agissant presque au hasard , peut aisément se fourvoyer. Les mouchetures de la glotte pourraient bien y provoquer, en outre, une inflammation non moins dangereuse que l'infiltration que l’on veut combattre par elles. Ces remärques tombent, je le sens, devant l'expérience. Il est à regretter, MN OR que M. Lisfranc n’ait pas fait connaître le nombre et lé détail des observations qu’il a recueillies, et mis ainsi les praticiens à même de déterminer jusqu’à quel point il conviendrait de limiter. En attendant, je pense que l’incision de la membrane crico-thyroïdienne devra, par la simplicité de son exécution, ainsi que par la sûreté de ses résultats, et le peu d’inconvénients qu’elle entraine, mériter la préférence sur la nouvelle opération.

L’anatomie pathologique a démontré que, sous le nom de goître, on a confondu jusqu'ici des Miéranbns “4 corps thyroïde , aussi multipliées que distinètes les unes de: autres. "Il existe autant de variétés descette maladie que l’irritation chronique, dont elle est toujours l'effet, peut imprimer de caractères différents aux tissus qu’elle affecte.

Ainsi, la tumeur goîtreuse peut être formée : 1° par la simple hypertrophie du corps thyroïde ; 2° par l’infiltration , dans le tissu dun , d’un liquide NE , opaque, blanchâtre ou sanguinolent ; 8° par la dégénérescence de ce tissu en des masses lardacées, fibreuses, cartilagineuses on même en parties ossifiées ; 4° chez quelques sujets, par des kystes séreux , des hydatides globuleuses, etc. ; 5° enfin par des congestions inflammatoires, des collections purulentes, des foyers sanguins,

Inde penu AA Lt de ces formes d'altération, dont plusieurs ne peuvent être reconnues qu'après la mort, il en est d’autres, importantes pour le pronostic et pour le traitement, qui sont susceptibles d’être diagnostiquées pendant la vie; on peut les”

‘MALADIES DÙÜ LARYNX ET DE LA TRACHÉE-ARTÈRE

rapporter aux suivantes, 1° Il existe des

goîtres récents, accidentels, en quelque :

sorte, déterminés par l’arrivée de sujets sains dans des contrées où cette affection est très-répandue. Ces goîtres , peu solides au toucher, présentent ordinairement la forme du corps thyroïde , dont toutes les parties semblent également tuméfiées ; ils s’accompagnent souvent d’une douleur sourde, profonde, ainsi que de chaleur et de pesanteur dans la partie affectée. 2 D’autres gottres, également généraux , c’est-à-dire occupant tout le corps thyroïde, ou seulement une de ses moitiés, sont durs, insensibles , résistant sous le doigt, à la manière des torps inertes, et ordinairement anciens. J’ai lieu de croire que les tumeurs de ce genre ne sont autres que celles de la première espèce, dans lesquelles les matériaux étrangers , attirés par l'irritation des parties, sont définitivement assimilés à elles, et les ont transformées en tissus lardacés ou fibreux.

3° [l est enfin des goîtres isolés, formant des tumeurs distinctes, occupant tantôt l’isthme du corps thyroïde, tantôt un de ses côtés, ou seulement annexés à un de ses lobes, et offrant une infinie variété de formes, de dimensions etde consistance. Sous ce dernier rapport, on peut ranger, toutefois, ces tumeurs en deux catésories : celles dont la solidité semble indiquer l'existence d’une dégénérescence fibreuse ou d’autres productions morbides analogues, et celles qui, molles et fluctuantes, paraissent constituées par des kystes hydatidiques, séreux ou sanguins,.

Les goîtres du premier genre, ou inflammaioires, sont généralement et assez facilement curables; ceux du second cèdent moins promptement , et quelquefois résistent ioujours aux efforts de l’art; ceux du troisième ne peuvent presque jamais être guéris autrement que par des opérations dont la gravité ne saurait inspirer trop de réserve. |

Les principaux moyens à opposer au goitre de la première espèce, consistent à combattre l’irritation du corps thyroïde.

Des sangsues seront, à diverses reprises , appliquées d’abord sur la tumeur , que des Cataplasmes émollientsrecouvriront ensuite.

Un régime sévère, le repos général, et surtout celui des organes de la voix, seront prescrits. Après quinze à vingt jours de ce traitement, l'usage de l’iode sera commencé, tant à l’intérieur qu’en frictions locales, en mème temps que le repos et le régime seront continués. Pratiquant dans une contrée où le goître est très-commun , et où il attaque fréquemment les militaires arrivant de l'intérieur de la France, j'ai eu maintes fois l’occasion de constater l'efficacité de ce traitement, auquel peu de tumeurs récentes et inflammatoires résistent.

Il est toutefois des exceptions à cette règle, et des cas où une chirurgie plus active devient indispensable. Ainsi, l’inflammation aiguë de la thyroïde se termine chez quelques sujets par la fonte purulente de la tumeur. Dans d’antres cas, ce phénomène est le résultat des progrès de l’irritation chronique. L’indication est alors positive :

il faut ouvrir l’abcès aussitôt que la suppuration est complète, et qu’elle envahit toute la partie irritée. Lorsque le goître semble contenir des hydatides, ce que l’on reconnaît à la liqueur transparente et incolore qui s’en écoule après la première incision, il faut agrandir la plaie, et procurer la sortie de tous les corps étrangers. Chez les sujets où il est mou, élastique , indolent et d’une fluctuation douteuse, le séton peut être employé, afin de procurer le dégorgement et la fonte purulente de la masse morbide. Une longue aiguille aplatie, tranchante , et légèrement courbée sur une de ses faces, portée de haut en bas , à travers le centre de la tumeur thyroïdienne, entraîne facilement après elle une mèche dé linge effilée, qu'on laisse ensuite séjourner plus où moins | longtemps dans les parties. Si la tumeur était très-volumineuse, ou si elle présentait deux masses latérales, deux sétons devraient être appliqués. Percy, Fodéré et Dupuytren ont obtenu d’excellents effets de ce moyen, qui est de beaucoup préférable aux caustiques, vantés par M. À. Severin, Dionis et.

Heïster , et qui doivent être proscrits, comme dangereux, en ce qu'ils favorisent trop souvent la dégénérescence cancéreuse des productions morbides sur lesquelles on les applique.

Si, trompé par la mollesse d’une tumeur 1 dent et par songapparente fluctuation, le chirurgien y plongeait un bistouri , et qu'il n’en vit sortir que du sang, en quantité plus ou moins considérable, il faudrait réunir immédiatement la plaie. Ces goitres sont ordinairement formés par des fongosités cellulo-vasculaires, lesquelles, pullulant au dehors, et fournissant souvent des hémorragies incessantes, sont susceptibles d'entraîner l'épuisement et la mort des sujets. Cette variété de la maladie est heureusement fort rare.

Le corps thyroïde recèle dans sa texture quelque chose d’inconnu, de mystérieux, si j'ose m’exprimer ainsi, qui doit rendre le chirurgien très-circonspect , lorsqu'il s’agit de chnseiller ou de pratiquer des opérations sur cet organe. Et d’abord, tentée plusieurs fois, quoique presque toujours sans succès , l'extirpation totale du corps thyroïdien n’est pas une opération qu’il soit prudent de préconiser. Des chirurgiens que leur habileté et leur sang-froid mettent hors de ligne, peuvent seuls tenter désormais une entreprise aussi hasardeuse. Si l’on voulait y procéder, il faudrait, après avoir découvert la tumeur, chercher et lier d’abord les quatre artères thyroïdiennes ; ensuite, on poursuiyrait la dissection, en ne coupant, autant que possible, les branches artérielles et veineuses qu'entre deux ligatures. Je pense qu’il faudrait ne pas trop s’attacher à porter l'instrument très-près de la tumeur, où les vaisseaux , ramifiés à l'infini, rendent les hémorragies toujours renaissantes. En divisant les parties un peu loin, au contraire, on tomberait sur les troncs eux-mêmes, qui sont moins nombreux, plus faciles à reconnaître et à lier d'avance.

Cette dissection a été pratiquée avec succès par M. Hédénus de Dresde, qui, toutefois, la combina avec des ue appliquées sur ne portions de tumeurs dont la section lui semblait dangereuse, et au devant desquelles illes RrepcOT.

On pourrait encore, après avoir découvert et lié les artères thyroïdiennes, en rester là, etattendre l’atrophie de la tumeur, qui a plusieurs fois succédé à des opérations de ce genre.