ATE

. L’extirpation isolée des tumeurs ou des !

kystes thyroïdians, quoique plus facile que : celle du corps thyroïde tout entier, n’est pas elle-même exempte de nombreux dangers. Je voulus un jour attaquer un goitre !

globuleux médian, qui me semblait consti- |

tué par un kyste fibro-séreux. La tumeur était trop largement adhérente pour que je … pusse espérer de la disséquer et de l’enlever : son volume égalait celui d’un petit œuf, et elle reposait directement sur la \ trachée-artère, Le malade désirait vivement

en être débarrassé. Je pensais pouvoir ou- 4

vrir largement sa cavité, la remplir de charpie mollette, et provoquer ainsi son oblitération et sa cicatrisation. Suivant ce | projet, je pratiquai une incision longitudinale sur la tumeur, j'écartai les muscles | sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, et | j'arrivai sur l'enveloppe externe du goître, qui était lisse, bleuâtre et fibreuse. Un bis- | touri fut porté sur elle, êt la divisa; quel- | ques gouttes de sérosité s’écoulèrent, du | sang artériel parut bientôt après, et audessous de la section pratiquée, paraissait une surface lisse, bleuâtre et fluctuante « comme la première. Nouvelle incision, nouvel écoulement de sérosité, et sortie d’une « quantité nouvelle de sang, qui s’ajouta à | celui que fournissait encore la première ca- | vité ouverte. Trois feuillets semblables furent encore successivement divisés, et leur 4 section fut suivie des mêmes phénomènes :

le sang coulait abondamment des surfaces mises à découvert. J'avais manifestement | sous les yeux une tumeur aréolaire, vaseu- | leuse, dont l’extirpation totale était impossible, et dont l’incision, dans toute sa hauteur, serait peut-être suivie d’une hémorragie mortelle, sans avoir pour compensation la certitude de guérir le malade. Je renonçai donc à aller plus loin : les parties furent réunies avec une grande exactitude, à laide d’emplâtres agglutinatifs ; des compresses imbibées AE froide ECO U YO NE TS région antérieure du cou , et la guérison eut lieu par première intention. Le malade conserva sa tumeur dans le mème état qu'auparavant.

Dans une autre circonstance plus grave, il s’agissait d’un goître globuleux, formant

MALADIES DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE-ARTÈRE

deux tumeurs , implantées sur l’isthme du corps thyroïde. Une de ces tumeurs descendait dans la poitrine, derrière le sternum ; l’autre restait appliquée contre la trachéeartère, au-dessus de l’extrémité supérieure de cet os ; et telle était la laxité de leur adhérence , qu’en soulevant cette dernière tumeur , on dégageait l’autre, qui devenait apparente, et que toutes deux pouvaient être portées Jusqu'à l’hyoïde. Craignant que, plus tard, la tumeur pectorale ne s’accrüt et ne gênât la respiration, et encouragé d’ailleurs par la mobilité des productions morbides , j’en entrepris l’extirpation. L’opération fut aussi simple et aussi rapide que possible ; aucun vaisseau ne fut ouvert , et, craignant que le pédicule commun aux deux tumeurs ne renfermât quelque ramification artérielle considérable, j'y appliquai une forte ligature, avant de le diviser. Les tumeurs étaient formées , ainsi que je l'avais prévu, par des kystes fibro-cartilagineux, qui contenaient un liquide séreux, blanchâtre , mêlé à des portions assez considérables de substance calcaire, en partie libre, en partie adhérente à leur surface interne.

L'examen de ces tumeurs dura dix minutes environ , après lesquelles je revins près du malade, que Je n’avais pas voulu panser immédiatement, afin de m’assurer qu'aucun suintement sanguin n'aurait lieu. Quelle ne fut pas ma surprise et celle des assistants, en trouvant le cou pis: volumineux qu avant l'opération.

Entre les lèvres RSR de la plaie paraissait une tumeur rouge, molle, sanguine, d’où suintait un sang artériel abondant, et ceite tumeur croissait sous l’œil, d’instant en instant. Le malade fut reconduit à son lit; une large saignée fut pratiquée, de l’eau à la température de zéro fut incessamment appliquée sur le cou. Malgré l’énergie de cette médication, malgré plus de deux cents sangsues placées successivement, de manière à procurer un écoulement continu, pendant cinq jours, la congestion fut telle.

que le corps thyroïde, toujours reconnais-

sable à sa forme générale, devint énorme.

La tumeur qu'il constituait, s’étendait, transversalement, du bord antérieur d’un des trapèzes à celui du côté opposé , et, de haut en bas, du menton, ainsi que des branches de la mâchoire inférieure , aux clavicules et au sternum, de manière à donner au cou un relief qui le faisait se continuer, sans dépression apparente, de la poitrine au visage. La voix était rauque, la respiration difficile , le visage tuméfié, et mon inquiétude fut plus grande que je ne saurais l'exprimer. Enfin, après huit jours d’anxiété, la tuméfaction diminua; quatre ou cinq jours après, la résolution était presque obtenue, et il ne restait d’un si srand désordre, qu’un suintement sanguin et purulent, qui, lui-même, se tarit bientôt. La ligature ne tomba, toutefois, que plusieurs semaines plus tard, et la guérison fut complète.

Le tissu éminemment vasculaire du corps

thyroïdien explique assez facilement la

promptitude et l’excessif développement de cette congestion, Mais jusqu’à quel degré menaçait-elle la vie du sujet? Jusqu’à quel point serait-elle fréquente, si les opérations exécutées dans des cas analogues étaient plus multipliées, c’est ce que l’expérience n’a pas encore appris et ce qu “elle seule peut dévoiler.

La ligature des goîtres a, toutefois, été pratiquée sur plusieurs sujets par M. Mayor de Lausanne. Ce chirurgien découvre d’abord la tumeur à l’aide d’incisions longitudinales, cruciales ou en T, puis l’isole avec les doigts ou le manche du scalpel, et applique sur sa base une ligature fortement serrée. Si la portion adherne de la tumeur est trop large, il la traverse à l’aide d’aiguilles armées de doubles ligatures, de manière à la diviser en deux, trois ou quatre parties, qu'il étrangle séparément. Ces procédés, quoiqu’ils aient réussi, ont cependant été deux fois suivis de la mort, et constituent des opérations toujours graves, ainsi que le démontre d’ailleurs l’observation précédente.

508 LIVRÉ 1V. CHAPITRE II. MALADIES DE L'APP. RESPIRATOIRE. CHAPITRE IL LÉSIONS THORACIQUES.

Les plaies du thorax n’atteignent que les parois de cette cavité, ou pénètrent dans l'intérieur des plèvres, ou s’enfoncent plus ou moins profondément dans la substance pulmonaire. Celles qui divisent les organes de la circulation ou de la digestion , également contenues dans la poitrine, ne doivent pas m'occuper en ce moment.

Les signes de la pénétration de ces plaies se déduisent de l’entrée et de la sortie alternative de l'air, et quelquefois de l'issue d’un sang écumeux entre leurs bords. Le poumon est certainement lésé lorsque , en même temps que ces phénomènes se manifestent, du sang est expectoré en quantité plus ou moins grande. Toutefois, des lésions pulmonaires assez profondes, faites par des instruments piquants très-acérés, peuvent exister sans qu'aucun crachat sanguin soit rendu.

Que la plaie pénètre ou non dans la cavité des plèvres , et il serait inutile d’attacher jamais une très-grande importance à l’acquisition de cette certitude, si la solution de continuité est simple , c’est-à-dire si aucun accident grave ne la complique , le sujet doit être maintenu dans un repos absolu.

Des évacuations sanguines générales et locales, proportionnées à la profondeur présumée de la blessure , seront pratiquées.

Les ventouses scarifiées produisent spécialement alors d'excellents effets, Une mouche de taffetas gommé, s'il n’y a qu’une piqüre; la réunion immédiate de ses bords, lorsque la plaie consiste en une incision plus étendue : tels sont les moyens locaux qu’il convient de mettre en usage. Un bandage de corps médiocrement serré , afin de borner

le mouvement des côtes, et maintenir appliquées des fomentations émollientes , doit entourer la poitrine.

Les coups de feu qui pénètrent dans le thorax constituent toujours des lésions trèsgraves. lis exigent que le chirurgien procède immédiatement à la recherche du projectile, des fragments des côtes , des morceaux de drap , ou des autres corps étrangers que la plaie peut recéler. Des incisions étendues doivent presque toujours être faites pour.

atteindre ce but. Si la balle, après avoir frappé un côté du thorax, se faisait sentir à la région opposée, il faudrait diviser les parties molles qui la recouvrent, l’extraire, et établir ainsi une contre-ouverture. Tous les chirurgiens savent que des projectiles ont parfois contourné l'extérieur de la poitrine , et parcouru la moitié ou plus de sa circonférence sans pénétrer dans sa cavité :

l'absence des symptômes graves que la lésion des organes intérieurs ne manquerait pas de déterminer , suffit alors pour assurer le diagnostic, bien que la commotion ordinairement ressentie dans tout le thorax ne permette pas de considérer la blessure comme exempte de danger. Les contre-.

ouvertures peuvent encore ètre nécessitées M par l'apparition d’un foyer purulent dans un lieu éloigné de la plaie d’entrée de la poitrine , et alors il convient de ne pas tar-" der à les pratiquer. On conçoit combien il importe, dans ces cas dangereux, d’insister sur l'emploi des moyens antiphlogistiques .

les plus puissants.

Lorsqu'un long trajet établi à travers la poitrine contient des corps étrangers impos-

LÉSIONS THORACIQUES

sibles à saisir, ou ne peut se débarrasser aisément du pus que sécrètent ses parois, on y a passé avec succès un séton; mais il convient de retirer ce corps conducteur aussitôt que le but pour lequel on l’a introduit est atteint : sa présence plus longue pourrait retarder les progrès de la cicatrisation,

Les fractures simples des côtes n’exigent d’autres soins que l'application sur la région affectée de compresses carrées et épaisses, trempées dans une liqueur résolutive, et soutenues par un bandage de corps médiocrement serré, Si les fragments étaient portés en dedans , ainsi que cela a lieu quelquefois , dans les fractures directes , on recommande généralement de placer les compresses aux extrémités de los ; mais cette pratique ne me semble pas justifiée par une rigoureuse observation des faits, car les côtes restées saines s’opposeront toujours aux effets qu’on attend de l’inégaie action des compresses. La nature fait alors presque tous les frais et de la coaptation des fragments et de leur consolidation. Le véritable rôle du chirurgien consiste à borner les mouvements des côtes, au moyen du bandage de-corps , et à prévenir ou à combattre les mflammations intérieures dont la fraciure s'accompagne en beaucoup de cas.

Les mêmes soins, aidés d'une telle situation que la paroi abdominale soit relâächée, conviennent dans les fractures du sternum.

Si le fragment inférieur tendait à se porter en avant de l'autre , il faudrait exercer sur lui une compression assez forte pour le maintenir dans sa situation normale.

Les lésions thoraciques, dont il vient d’étre parlé, ne sont pas toujours aussi simples dans leurs résultats qu’il pourrait le sembler au premier abord. Des hémorragies, des épanchements de‘liqui es variés dans les plèvres, des infiltrations d’air en dedans ou au dehors de la poitrine : tels sont les plus fréquents et les plus graves des accidents auxquels elles donnent lieu.

A la suite des plaies de poitrine, l’hémorragie présente des caractères différents : tantôt un sang noir sort à flots par la plaie, à chaque expiration; tantôt le liquide est rouge, artériel, écumeux : chez quelques sujets il s'écoule avec tant d’a-

bondance que le visage pâlit, les traits s’altèrent profondément, un froid glacial se répand sur tout le corps, le pouls devient insensible, une sueur visqueuse recouyre les téguments, et que la mort peut avoir lieu en peu de minutes. Dans d’autres cas, le danger est moins imminent, parce que le sang, au lieu de sortir à flots, ne s’écoule qu'avec plus de lenteur, pendant le resserrement de la poitrine, et pour ainsi dire par resgorgement, -

Dans ces graves blessures, l'indication la plus pressante consiste à réunir la plaie, au moyen d’emplâtres agglutinatifs trèstenaces. On appliquera ensuite des compresses épaisses, soutenues par un bandage de corps convenablement serré, et l’on fera coucher le blessé sur le côté affecté. Si le corps est déjà froid eë presque inanimé, le chirurgien, après avoir fermé la solution de continuité, s’efforcera de réveiller les mouvements vitaux, à l’aidede frictions faites sur les membres, d'applications de linges échauffés à la surface du tronc, et même de quelques. boissons chaudes, légèrement excCi-tantes. Le retour de la coloration, de la

chaleur, de la résistance du pouls, indique

que l’hémorragie est arrêtée et que la réaction commence. Il est indispensable, dès lors, de substituer aux stimulants les antiphlogistiques , et de soumettre le blessé au traitement que réclament toutes les plaies graves. ,

Le pansement indiqué expose, il est vrai, à la formation des épanchements dans Ja poitrine ; mais d’une part, cet accident n’a pas toujours lieu , et de l'autre, la nécessilé à laquelle doivent céder toutes les autres consiste à remédier au danger actuel de l’hémorragie, qui est imminent.

L'hémorragie par l'artère intercostale est la seule qui exige l'emploi d’autres moyens.

On la reconnait à ce que le sang, sans être

.écumeux, ni très-abondant, s'écoule conti-

nuellement, par saccades, qui ne coïncident pas avec les mouvements respiratoires, de, la lèvre supérieure de la plaie, en même temps que la blessure semble obliquement dirigée sous la côte supérieure. En introduisant dans l'ouverture de la poitrine une carte, formant en haut une gouttière, on

voit le sang couler le long de cette gouttière , comme cela a lieu lorsque l’hémorragie s'opère par regorgement. Au reste, cette hémorragie est très-rare. S'il restait des doutes sur son origine, il sufhrait de dilater légèrement la division pour apercevoir, entre ses lèvres, le côté d’où provient le sang. Afin de l’arrèter. Gérard et Goulard voulaient que l’on placät autour de la côte.

une ligature, portant un bourdonnet, susceptiblé de s'appliquer sur l'artère; ; LéÉry proposa d'introduire dans la plaie une plaque d'acier, que Quesnay remplaça par un jeton ordinaire, dont une des extrémités appuyait en haut sur le bord inférieur de la côte, tandis que l’inférieure, renversée en bas sur le thorax, y était fixée par le bandage. Ces instruments ainsi que la machine plus compliquée de Belloc sont oubliés. Pour arrêter le sang fourni par l'artère intercostale, il suffit d’enfoncer dans la plaie la partie moyenne d'un linge carré, dont on remplit ensuite la cavité de charpie, de manière à former à l’intérieur une pelote, qui s'applique sur le vaisseau ouvert : les bords du linge, tirés au dehors, afin de rendre cette application solide, doivent être fixés aux pièces extérieures de l'appareil.

Les épanchements sanguins dans la cavité des plèvres sont assez fréquents après les plaies du thorax. Lorsqu'ils ont lieu immédiatement, les blessés éprouvent une oppression de plus en plus considérable; la respiration devient haute, difficile, insuffisante, accompagnée de suffocation ; le côté blessé s'élève ; la percussion y produit un son mat, dont l’étendue s’accroit à À Cat instant, enfin le bruit respiratoire s’y accompagne d’un gargouillement très-marqué. Ces symptômes coïncident avec les phénomènes de l’hémorragie intérieure, tels que la pâleur du visage, le refroidisses ment du corps, la petitesse du pouls, etc.,

ret augmentent de gravité à mesure que ceux-ci deviennent plus intenses. Les secours de la chirurgie doivent être prompts et énérgiques. En règle générale, toutefois, il est de précepte de ne abuhét A issue au $ang épanché qu'autant que le retour

au lieu de sourdre par-dessous,

de la chaleur à la peau, le bon état du

pouls et la cessation du spasme démontrent

que l’hémorragie intérieure est arrêtée ; jusque- à, le chirurgien ne peut, avoir fermé la plaie, que pratiquer des saignées révulsives , à l’aide des ventouses, recourir aux stimulants extérieurs, et chercher à mettre un terme à l’extravasation du liquide, au moyen de l’application locale des réfrigérants.

Il peut arriver, cependänt, que l'épanchement, formé avec rapidité dans la poitrine, mette immédiatement, par la suffocation qu'il entraîne, les jours du malade dans le plus imminent danger. Alors l’indication est en quelque sorte déplacée : ce n'est plus autant l'hémorragie , que le résultat funeste dont elle menace le blessé, qui doit dicter la conduite du chirurgien.

Si surtout alors la plaie est étroite, si l’on peut croire à la lésion d’une artère intercostale, si tous les moyens employés jusque-là sont demeurés inutiles, si l’évacuation d’une certaine quantité dé sang par la

blessure a déjà momentanément soulagé le -

sujet, si enfin la mort est prète à saisir sa victime, il est manifeste qu’il faut tenter un dernier effort, agrandir la plaie, cher-

cher à débarrasser la poitrine, gagner du

temps, éloigner le danger le plus pressant.

D'ailleurs, si l’opération réste sans succès, si l'écoulement du liquide par la plaie affaiblit le blessé, sans avoir pour effet de le soulager, on peut, en la fermant, remettre les choses en leur premier état. Ce cas n’est point imaginaire ; il s’est présenté dans une circonstance mémorable, et la conduite du chirurgien appelé alors n’a pu être blämée que par l'ignorance où la mauvaise foi.

ments sanguins secondaires, c'est-à-dire ceux qui se trahissent, à là

ceus ‘suite des n de poitrine, après un temps

plus ou moins long , et lorsque la première

violence dés accidents est apaisée, sont ca-

ractérisés par des signes analogues à ceux des épanchements primitifs. L'oppression est toutefois moins considérable, la respiration moins courte ; mais on aperçoit plus

émet ren éme dé ame e dheneg nes en dodo te sEsrogÉes

apres x

droit en ten ne lé os és crier D

distinctement le soulèvement des côtes qui

correspondent à la matité du son, et l’ab-

LÉSIONS THORACIQUES

sence du bruit respiratoire est limitée aux parties que l’épanchement occupe. Dans quelques cas, une ecchymose, sur laquelle Valentin appela autrefois l'attention, et qui est due à la transsudation de la matière colorante du sang, envahit le côté malade et s'étend jusque dans le flanc. Ces signes lo-

caux s’accompagnent presque toujours d'une

fréquence insolite du pouls, de chaleur à la peau, de frissons irréguliers, et des autres phénomènes propres aux irritations intérieures, terminées par la suppuration.

C’est sous l'influence, en effet, de l’irritation, que le sang, épanché d’abord, n'a pas été résorbé, que sa composition s’est altérée, que de la sérosité purulente s’y est mélée, et que tous les phénomènes qu’on observe se sont produits.

Dans beaucoup de cas, le chirurgien peut encore obtenir l'absorption du tibpuide épanché, en insistant avec énergie sur un traitement général et local antiphlogistique et révulsif. De petites saignées veineuses, puis capillaires locales, souvent réitérées ; des fomentations émollientes, un régime trèssévère; plus tard, des vésicatoires où un séton, tels sont les moyens que j'ai vus plusieurs fois réussir, L'opération de l’'empyème est de nature tellement grave qu’on ne doit rien négliger pour éviter d’y recourir. Si la plaie, non encore cicatrisée ou rouverte,

donnait issue en partie au sang épanché, il-

‘ conviendrait de favoriser cette évacuation, en couchant le blessé d’une manière convenable; mais si des injections devenaient nécessaires, si l’on avait la pensée d’attirer le liquide au dehors , au moyen de sondes introduites dans la poitrine, une contre-ouverture serait presque constamment préférable à ces procédés, toujours incertains, et dont l'emploi ne peut avoir lieu sans irriter les parties avec plus de violence que ne le ferait l'incision sroiitée le mas le plus déclive du foyer.

Lorsque les plaies pénétrantes de la poitrine, les pneumonies ou les pleurésies, entraînent la sécrétion du pus et son épanchement dansla plèvre.onobserveordinairement les signes du passage de la phlogose aiguë “à l'état cHRonRqUe; unis à ceux qui fééiducnt

un des côtés du thorax, Bien que complétement étranger aux blessures de la poitrine, etqu’il ne fasse pas même partie du domaine de la chirurgie, l’'hydrothorax doit trouver place ici, parce que, arrivé à un cértain degré, etayant résisté aux traitements internes employés contre l'inflammation chronique dont il est le résultat, l'opération chirurgicale peut seulé présenter au malade quelques chances de guérison.

Cette opération, dite de l'empyème, con-

‘siste à ouvrir la partie la plus déclive de la

poitrine. Le lieu où il convient de la pratiquer varie suivant diverses circonstances.

Si une tumeur s’est prononcée aû mt

c’est sur elle que doit être porté l'instrument, et l'opération consiste dans la division de ses parois. Si l'extérieur du thorax est intact, le plus grand nombre de chirurgiens, tèls que Lassus , Sabatier, Pelletan , , Boyer, M. Ribemsl el autres , conseillent d’ opérer , à droite, entre la quatrième et la cinquième des côtes abdominales , et à gauche , entre la troisième et la quatrième, en comptant de bas en haut. En opérant plus haut, suivant le conseil de Bell, on pourrait laisser une

partie de l’épanchement au-dessous de la

plaie ; en opérant plus bas , comme l’indiquent Heister, Chopart et Desauit, on s'exposerait à blesser le diaphragme et à pénétrer dans l'abdomen. Relativement au point de la longueur des côtes auquel l’incision doit correspondre, il convient de choisir l'union du tiers postérieur avec les deux tiers an-

| térieurs de l’espace compris entre les apo-

physes des vertèbres et le milieu du sternum.

Un bistouri droit, un autre boutonné , un

‘trois-quarts à paracentèse, une compresse

fenétrée, une mèche de linge effilé, de la charpie, des compresses , un bandage de corps et du sparadrap de diachylon composent, avec des bassins, de l’eau et des éponges, l'appareil qu’il convient de préparer. Le sujet, couché sur le bord de son lit correspondant à la maladie, doit avoir la poitrine élevée , la tête soutenue par des oreillers , et le corps incliné du eôté opposé.

- Le chirurgien tend alors la peau avec la

spécialement qu'un liquide étranger remplit | main gauche , et la fait tirer en haut par un

aide, avant de l’inciser parallèlement à l’espace intercostal, dans l'étendue de deux pouces environ. Le tissu cellulaire et les muscles extérieurs qui garnissent le thorax sont divisés du second coup. On arrive enfin aux muscles intercostaux, que l’on incise avec précaution, en se rapprochant du bord supérieur de la côte inférieure. Lorsque la plèvre est à peu près à nu, le doigt indicateur de la main gauche, porté dans la plaie, reconnaît le flot du liquide et sert de guide au bistouri, avec lequel on fait à la membrane séreuse une ouverture, que l’on agrandit avec le bistouri boutonné. La matière épanchée s'échappe aussitôt. Si rien ne Sortait, cela pourrait dépendre, ou de ce que l'on s’est trompé sur l’existence de l’empyème, ou de ce que le poumon est adhérent au point incisé de la plèvre costale. Dans le premier cas, que l’on reconnaît à la facilité avec laquelle le doigt introduit dans ja poitrine rencontre un espace vide et parcourt la surface lisse du poumon, il faut réunir immédiatement la division, et se comporter comme s'il n’existait qu’une plaie pénétrante simple à la poitrine. Dans le second, on peut chercher, ou à déchirer les adhérences , ou à agrandir la solution de

‘continuité, ou mieux encore, il faut réunir

celle-ci, et opérer dans un autre endroit.

L'évacuation du liquide étant terminée, la peau abandonnée à elle-même recouvre l’ouverture faite aux muscles intercostaux. Un pansement simple , qui consiste dans l’application d’un linge fenêtré, de la charpie,

des compresses et d’un bandage de corps,

est le plus convenable. La mèche de linge efiléetles injections dont quelques praticiens fontencore usage ne sont propres qu’à maintenir la plaie trop largement ouverte, à faire pénétrer Pair dans la poitrine, et à augmenter la violence de l’inflammation des plèvres.

Les parois du thorax ne pouvant s’affaisser rapidement, et, dans les épanchements anciens , le poumon refoulé en haut étant imperméable , l'évacuation du liquide est suivie de la pénétration de l’air dans la poitrine. Ce fluide occasionne presque constamment une inflammation rebelle et de mauvaise nature à la plèvre. Afin d'éviter cet inconvénient, Dupuytren conseillait de sub-

mr dm ref mme een mm mm ne See es ee

stituer à l'opération ordinaire de l’empyème les ponctions successives de la poitrine, afin de vider cette cavité en plusieurs fois, et à mesure seulement que ses parois reviennént sur elles-mêmes , ou que le poumon, en se dilatant par gradation, remplit l’espace occupé par le liquide. Le malade étant convenablement situé, le chirurgien, après avoir fait déplacer la peau en la tirant vers les parties supérieures, l’incise entre deux côtes, dans l'étendue de quelques lignes. Puis, saisissant le trois-quarts, il le porte dans la

plaie, vers le milieu de l’espace intercostal,

et l’enfonce au degré fixé d'avance, d’après l'épaisseur présumée des parties. La sensation d’une résistance vaincue annonce que l'instrument a pénétré dans la poitrine. Le chirurgien laisse ensuite s’écouler le liquide jusqu’à ce que le jet qu'il forme perde de sa force. Alors, et sans attendre l’introduction de l'air dans la poitrine, il retire la canule, abandonne la peau à elle-même, et réunit exactement la plaie, Cinq à six ou huit jours après, une seconde ponction est pratiquée de la même manière , et l’on.

continue jusqu'à la guérison complète du sujet. Il convient alors de faire les ponctions à des endroits successivement plus inférieurs, afin d'atteindre aux derniers restes des épanchements. Les moyens de traitement employés avant l'opération doivent ètre continués avec persévérance après qu'elle a été faite , et dans l'intervalle des ponctions.

Cette évacuation de la matière des empyèmes , en plusieurs temps , déjà préconisée par les anciens, semble offrir, dans l'hydrothorax, des probabilités de succès plus nombreuses que la méthode généralement suivie. Il convient d'ajouter, toutefois, que l’ayant mise en usage sur quatre sujets , dont deux étaient atteints d’épanchement de sérosité, un de collection sérosanguine par suite d’inflammation. avec hémorragie, et le quatrième d’épanchement de pus, tous les quatre ont succombé, après avoir supporté cinq, deux, et une ponction.

On cite cependant des exemples de succès. M. Raymond Faure , entre autres , en a obtenu plusieurs à Montpellier, pendant qu'il y était chargé du service des salles

militaires de l'hôpital Saint-Éloi. Peut-être même ce médecin a-t-il raison de prétendre que l'opération n’est si rarement suivie de la guérison que parce qu’on attend trop tard, et jusqu’à l'épuisement des sujets , pour la pratiquer. Cependant, ce qui constitue le danger, c’est l'énorme surface que linflammation doit envahir, dont les parois resteront longtemps écartées, et qui fourniront des produits tellement abondants que les forces des hommes les plus robustes ne pourront y résister qu'avec peine. Or, cette cause est inhérente à la structure des parties malades, et l’art ne peut que bien faiblement en prévenir ou en combattre les effets. |

Après l’opération de l’empyème, lorsque l'air a pénétré dans la poitrine , le poumon reste plus ou moins complétement affaissé sur lui-même, et la guérison s'obtient, en -irès-grande partie , par le resserrement des parois thoraciques , l’atrophie et l’oblitération du côté affecté. Les opérations de ce genre , pratiquées à la suite des blessures, semblent réussir moins rarement que celles - Qui sont nécessitées par les pleurésies, sans doute parce qu’alors les parties sont moins profondément altérées,

À raison du peu de pesanteur spécifique de leur parenchyme, et aussi de leur texture membraneuse , les poumons ne ressentent que médiocrement les effets des contusions ou des commotions. Il faut pour y produire des lésions de ce genre, des causes très-puissantes et agissant d’une manière directe, telles que celles qui résultent du choc d’un boulet, ou de tout autre corps trés-pesant par exemple. J’ai donné des soins , il y a peu de mois, à un artilleur sur la base de la poitrine duquel était passée la roue de derrière d’une pièce de canon : le blessé était tombé le ventre contre le sol ; la roue passa à la hauteur des huitième ou neuvième côtes ; et malgré l'énorme pression qu’elle supporta , la cavité du thorax résista si bien qu'aucune fracture n'eut lieu. Les

poumons furent froissés, leur base s’en-

flamma, un engouement considérable les distendit, et cependant la guérison eut lieu, sous l'influence de saignées générales et locales abondantes, de fomentations émollien-

LÉSIONS THORACIQUES

tes d'abord, puis résolutives , et enfin de vésicatoires promenés sur les régions où le son restait mat, et le bruit respiratoire aboli ou obscur.

La hernie du poumon est une complication assez rare des plaies pénétrantes de la poitrine. Il est indispensable , pour qu’elle ait lieu , que , d’une part, la division extérieure ait une certaine étendue , et, de l’autre, que des difficultés dans le mouvement d'expiration obligent le parenchyme pulmonaire à faire effort contre les parois du thorax, et à s'engager dans l'ouverture qu’elles lui présentent. Dans les cas ordinaires , le poumon, loin de faire hernie, s’affaisse sous la pression atmosphérique, et cesse de suivre les côtes dans leur ampliation. Si le poumon hernié est sain, il convient de le refouler dans la poitrine , en opérant même, si cela est nécessaire, un débridement convenable ; s’il est livide, ardoisé et frappé de mort, on peut, ou l’abandonner à lui-même, ou appliquer une ligature à la racine de la tumeur qu’il forme. Ces deux procédés ont également réussi. Le reste du traitement consiste à panser la plaie à la manière ordinaire , à prévenir ou à combattre l’inflammation, et surtout à remédier aux lésions de la respiration qui ont favorisé la formation de la hernie, et qui pourraient la reproduire ou l’accroîttre.

Les lésions de l'appareil respiratoire sont assez fréquemment suivies de infiltration de l'air dans le tissu cellulaire sous-cutané. Que , dans une plaie du cou, l’ouverture du larynx ou de la trachée-artère ne soit pas parallèle à celle des téguments, l'air, chassé à chaque expiration, passera en proportion variable , ainsi que nous l'avons vu précédemment , par la solution de continuité du conduit qu’il parcourt , et distendra de proche en proche le tissu aréolaire voisin. On rapporte des cas où l’emphysème, succédant à un violent effort pour se moucher, fut le résultat de la rupture d’un des conduits laerymaux. J’ai observé un exemple d'emphysème déterminé par une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal.

Le mème phénomène aura lieu dans une plaie de poitrine, si le poumon est blessé; mais alors, l'air sortant du parenchyme pul-

monaire remplira d'abord la cavité de la plèvre , et ne s’échappera que secondairement à travers la division des muscles intercostaux ; il peut même arriver que ce fluide, éprouvant beaucoup de difficulté à s'infiltrer au dehors, s’accumule dans le côté blessé de la poitrine , comprime les organes qu’il renferme, refoule le médiastin vers le côté opposé, et menace le sujet d’une imminente suffocation, J’ai vu cet accident survenir chez un militaire atteint de fracture de côtes , par cause directe, et dans laquelle les fragments avaient déchiré le poumon. On reconnaît alors que l’épanchement intérieur est formé par de l’air, au son clair et tympanitique que rend la poitrine, et qui contraste en quelque sorte avec l’extrême embarras de la respiration, ainsi qu'avec la faiblesse très-grande ou l’absence complète du bruit respiratoire. Mais , ordinairement , le fluide trouve assez aisément à s'échapper du thorax. Il se répand de proche en proche dans le tissu cellulaire, distend la peau, efface toutes les formes, pénètre au milieu de toutes les parties , et peut enfin occasionner la mort , en envahissant jusqu'aux viscères, et en arrêtant l'exercice des principales fonctions.

Il existe enfin un emphysème du poumon, ordinairement produit par les efforts réitérés de toux convulsives, de cris violents , de suffocalion asthmatique. Cette affection, alors étrangère aux lésions chirurgicales , peut cependant se manifester dans les cas de contusion violente de la poitrine , ou de piqûre étroite du parenchyme pulmonaire.

On concoit combien il est difficile de distinguer, dans ces cas, l’infiltration interlobulaire du poumon de l'épanchement de l'air dans la cavité d’une des plèvres.

On remédie généralement à l’emphysème

extérieur, en dilatant les plaies, en les rendant parallèles à celles des parois du thorax ou du conduit laryngo-trachéal, et en les pansant ensuite de manière à ce que rien ne puisse s'infiltrer sous leurs bords.

Si l'air épanché distend fortement la cavité pleurale blessée, il convient encore de dilater l'ouverture de la poitrine , ou même d'en pratiquer une, s'il n’en existe pas , comme lorsque laccident succède à la fracture des

côtes. On panse ensuite méthodiquement , et le calme renaït bientôt , si aucune autre complication n’a lieu. Dans plusieurs cas d’emphysème, médiocre à la vérité, j'ai népligé de dilater la plaie thoracique extérieure , et me suis contenté, après en avoir rapproché exactement les bords, de comprimer les parties au moyen de compresses épaisses, soutenues par un bandage de corps : le succès a toujours justifié cette conduite. Réunir après avoir débridé , c’est manifestement replacer les parties dans la même situation que si aucune division n’avait été pratiquée; et si, après le débridement, la compression suffit pour prévenir lPaccroissement de linfiltration, 1l serait difficile d'expliquer pourquoi elle ne serait pas suivie du même succès, lorsqu'on à laissé les tissus intacts. Les plaies du cou, à raison de l'impossibilité d'exercer aucune compression sur la trachée-artère, doivent seules être nécessairement débridées, dans une étendue convenable , et laissées ensuite béantes.

On a proposé de retirer de la poitrine, … avant de réunir les plaies pénétrantes de | cette cavité, les dernières portions d’air, avec une pompe aspirante ; mais ce soin est inutile. Lorsque l'air n’est plus renouvelé dans la plèvre, ce qui y reste disparaît par l'absorption; la plaie du poumon s’enflamme bientôt, ses parois deviennent imperméables au fluide atmosphérique, et le parenchyme reprend en peu de temps son développement et ses fonctions. Quant à l'air infiltré sous la peau, il se dissipe, dans la plupart des cas, spontanément; les ventouses, ainsi que les mouchetures , favorisent son expulsion ; les scarifications profondes ne sont indispensables que quand la distension a été portée fort loin.

En résumé, à la suite des plaies de poitrine , c’est à combattre l’inflammation que le chirurgien doit spécialement s'attacher.

Les évacuations sanguines ne sauraient être multipliées ; et plus on vieillit dans la pratique, surtout parmi les troupes, plus on apprend à les employer avec hardiesse.

L’auscultation fournit alors au chirurgien des moyens précieux d'investigation ; etun travail, qui aurait spécialement pour objet

les résultats de son application aux plaies de poitrine , serait doublement intéressant, à raison de sa nouveauté, et de l’utilité des données qu’il fournirait.

. Dansun cas grave, ayant soupçonné l’existence d’une plaie à l’œsophage, et des signes d’épanchement dans le côté gauche de la poitrine existant , J’appliquai l'oreille vers Ja partie moyenne et un peu postérieure de cette région, pendant qu’on donnait au blessé une cuillerée de tisane. Trois secondes environ après la déglutition de ce liquide, j'éntendis un bruit métallique très-distinct, semblant se produire sous mon oreille, et résulter de la chute de la matière ingérée dans une vaste cavité. Renouvelée plusieurs fois, l'expérience produisit toujours le même phénomène. Je crus avoir trouvé la confirmation de mes craintes ; et déjà je m’applaudissais de la découverte d’un moyen de diagnostic aussi simple et aussi sûr, lorsque je soumis d’autres hommes à la même exploration, et, chez tous, je pus m'assurer que l’arrivée du liquide dans la seconde portion de l’œsophage et dans l'estomac s’accompagne d’un bruit particulier, métallique, qui est transmis immédiatement à l'oreille, et se prolonge jusqu’à ce que le conduit se soit vidé. Le rétablissement assez prompt du blessé dont je viens de parler me démontra ensuite que l’œsophage était resté intact, et que l’épanchement , formé sans doute par du sang , n’avait eu aucun rapport avec les liquides que pouvait fournir l’œsophage, puisque l’absorption s’en était si vite emparée.

Les côtes, comme tous les autres os , sont exposées à des caries, à des nécroses , et à des affections cancéreuses , qui, à raison du voisinage de la plèvre , font souvent courir aux malades de grands dangers. Lorsque ces affections résistent aux moyens généraux et locaux employés pour les combaitre, il est parfois indiqué de découvrir les côtes affectées , d'extraire les séquestres, et de porter sur les caries la rugine , ou même le cautère actuel. Lorsqu'il paraît indispensable de retrancher une partie de l'os, le chirurgien doit généralement , après avoir détaché les muscles de sa surface externe, le couper en avant et en arrière de la maladie,

LÉSIONS THORACIQUES,

avec une scie à chaîne : il achève ensuite d'isoler et d’emporter le fragment, Si la plevre était malade, on pourrait étendre jusqu'à elle cette résection, comme le fit M. Richerand , dans un cas très-remarquable. L’opéralien exécutée par ce praticien restera dans les fastes de l’art ; «elle ne méritait d'autre blâme que celui d’avoir été entreprise sans que l’on eût la certitude de pouvoir emporter par son moyen la totalité du mal ; car il est de précepte de s'abstenir, toutes les fois que l'on n’a d'avance cette certitude.

Il n’est pas aussi facile , toutefois , qu’on pourrait le penser, de découvrir les côtes et de pratiquer leur résection; et les cas où ces opérations sont manifestement indiquées et sûrement praticables ne se présentent qu’assez rarement. Les caries placées en arnière , au delà de l'angle des côtes , s’y refusent presque toujours ; et dans lesrautres , les trajets fistuleux sont parfois si longs, et présentent de telles sinuosités, que les instruments explorateurs ne parviennent pas à faire découvrir le point malade de l'os. Si les premières incisions faites pour arriver à un diagnostic précis demeurent sans résultat, on doit manifestement attendre que la nature fournisse des indications plus positives. D’ailleurs , les côtes seules ne sont pas la source de ces suppurations interminables, de mauvaise nature, accompagnées d’un gonflement profond et large , et d'ouvertures fistuleuses multipliées. Plusieurs d’entre elles sont le résultat d’inflammations chroniques des tissus fibreux, ou même de foyers tuberculeux développés en dehors de la plèvre costale. J'ai eu , depuis un an, trois fois l’occasion d’observer des affections de ce dernier genre, qui, dans les trois cas, avaient élé précédées de symptômes de pleurésie, dont on croyait les malades complétement guéris. Cette circonstance commémoralive, aidée de la coloration jaune paille des sujets, de l’absence de lésion pulmonaire , de la nature grumeleuse de la suppuration, permet de diagnostiquer avec exactitude, pendant la vie, cette affection, d’ailleurs assez rare, et toujours mortelle.

Les caries du sternum exigent plus encore que celles des côtes , à raison de la na-

ture spongieuse de cet os, l'emploi de moyens chirurgicaux très-actifs. Lorsqu'’après de

violentes contusions, les phénomènes de

l'inflammation du médiastin sont remplacés par ceux qui indiquent une suppuration interne, et la formation des abcès, on peut donner issue au pus en trépanant le sternum. Cette opération, déjà exécutée par Galien, ne diffère pas essentiellement de celle que l’on pratique au crâne. Il faut, en effet, mettre l’os à nu , appliquer sur lui la couronne, après avoir cerné le périoste, et détacher la pièce que l’on veut emporter.

Si l’abcès est le résultat d’une carie de la face interne de l'os, le trépan est encore indispensable, et doit être appliqué sur l'endroit que les douleurs indiquent comme le siége du mal; mais lorsque le pus est le produit d’une inflammation ordinaire, on peut quelquefois se dispenser d'opérer, et attendre que le foyer se prononce au dehors.

Dans un cas de ce genre, j'ai vu l’abcès se

faire jour au bas de l’appendice xiphoïde et sur les côtés du sternum : il ne fut pas nécessaire de toucher à l’os. Ici encore la conduite du chirurgien est subordonnée à l'exactitude du diagnostic, et à la possibilité de déterminer la véritable nature de la maladie qu’on a sous les yeux. Dans un des cas dont il a été question plus haut, plusieurs tubercules s'étaient développés entre les feuillets du médiastin antérieur ; la partie supérieure du sternum avait été érodée; la seconde pièce de cet os , isolée des deux côtés, fut enlevée presque en entier, et cette séparation , opérée par la nature, n’a pas été plus utile au malade que si l’art l'avait exécutée, Il importe ici de ne se point laisser abuser par quelques observations heureuses, et de ne pas prendre de rares exceptions pour la règle générale. Cette erreur conduirait à opérer trop souvent, et à compromettre singulièrement , si ce n’est l’art, du moins l'artiste.