LA CIRCULATION

milie® des parties saines ; on agit avec célé-

ait aisément par première üintention, et la*tumeur, ne recevant plus de sang, s’af+, faisse par l'absorption , se solidifie , et dis=M paraît. La pratique de Dupuytren offre plusieurs exemples des avantages que prés sente cette manière d'agir. * ‘1

On rapporte, il est vrai, des exemples d'hémorragies ‘Secondaires, produites Dal l’arrivée du sang dans le bout inférieur de l'artère ; mais ces hémorragies sont rarement graves , et cèdent presque toujours à la compression ; elles n’ont lieu d’ailleurs qu'aux extrémités des membres ; et si elle résistaient, une seconde ligature, placée au®" dessous de la tumeur, la première l'ayant | été au-dessus , y mettrait sûrement un terme. |

Les tumeurs sanguines circonscrites doi- 4 vent être traitées comme les anévrismes dits vrais Ou spontanés,

Il en serait de même des anévrismes mixtes, sile hasarden présentait des exemples. Il ne doit donc ètre question ici ni des uns ni des autres.

Les anévrismes variqueux peuyentexister.

pendant longtemps sans exciter de trouble considérable dans les fonctions des parties affectées. La tuméfaction de la veine , 4e bruissement quele malade y perçoit, le léger

commodités peugraves, et dont il est facile d’amoindrir encore les effets à l’aide d’une comppession générale et douce du membre, On a° cité des cas de guérison, obtenue à l'aide des applications froides et de moxas placés sur ia tumeur et aux enyirons'de l’ouverture artérielle. Ces moyÿéns'sont peu dignes de confiance. Lorsqu'on juge conÿenable de recourir à un traitement a@tif , t de tenter la destruction de la maladie, laligature doit seule être employée, avec cette modification, toutefois qu’il est indispensable de, l'apBuer en même temps au-dessus et audessous du point bléité de l’artère. Placée seulement au-dessus , le sang de la veine empécherait Me . A de l'ouverture de, communication

ee ne ve de TS LEE PERRET ES PPS TETE PET D PENPENVÉRE Gi Te

; ét la maladie se repro- M duirait, aussitôt après l’arrivée du liquide chassé par le cœur, au moyen des anastomo-

© tes, dans le bout inférieur de l'artère. Mais

je le répète, si la maladie n’est’ que peu

considérable, et n'apporte que peu de gène . dans les fonctions des parties, on doit se borner à soutenir la veine, au moyen d’un bandage convenable, et s'abstenir de toute opération. Des hommes sont ainsi parvenus, sans inconvénients , Jusqu'à la vieillesse la plus avancée.

On désigne, sous le nom d’anévrismes proprement dits, ou d’anévrismes vrais, des tumeurs plus ou moins volumineuses , formées par le sang, aux dépens de la totalité de quelques-unes des tuniques artérielles, et indépendamment de l’action directe d’aucune violence traumatique. ©

Les causes de ces maladies sont nombreuses, et souvent obscures. Elles peuvent, cependant, se rapporter toutes à l’affaiblissement, ou à l’irritation et à la phlogose des parois des artères. C’est sans doute parce qu’elle est devenue incapable de résister à l'effort du sang, que laortese mu À les vieillards, par suite des progrès de l’âge, et forme un sinus plus ou mg considérable, sans aucune trace d’altération dans ses parois. C'est à la,même cause qu'il faut rap-

porter ces dilatations circonscrites et fusi-®

formes de quelques artères ; alors que leurs tuniques , seulement amincies, ont conservé leur aspect ordinaire et leur texture normale. Mais les lésions de ce genre sont très-rares, et les tumeurs qu’elles constituent n’acquièrent jamais un grand volume.

Les anévrismes que l’on rencontre dans la pratique sont presque tous le résultat d’une inflammation chronique des parois artérielles. Altérées par cette phlogose, qui dépend elle-même, soit de causes internes, telles que l’ivrognerie, les fatigues excessives , etc., soit de lésions extérieures anciennes, et en apparence guéries, comme des contusions, des commotions, de violents

efforts, les AR des artères se ramollis-

sent, s’ossifiént, deviennent friables et perdent la faculté de résister à la pression latérale du sang. Tantôt des plaques calcaires se soulèvent et se brisent dans l'intérieur du vaisseau 1 ulcères s'y produisent,

pa

es ” ceasion d’un effort médiocre le | ee

point malade cède et se déchire; et, dans tous ces Cas, le sang trouvant une issue latérale, forme sur le côté correspondant du vaisseau, une poche ou cavité, d’abord trèsresserrée, mais qui tend incessamment à s’accroitre. Les tuniques interne et moyenne sont presque constamment le siége de ces érosions et de ces ruptures ; la tunique celluleuse, au contraire, demeure toujours intacte, se sans l'obstacle qu’elle lui oppose s'infiltrerait aussitôt dans le tissu aréolaire de la partie. On avait pensé que certaines artères, placées au voisinage des articulations, telles que l’axillaire, la fin de la brachiale,

et surtout la poplitée, pouvaient, durant

les brusques mouvements d'extension. des parties du membre qui leur correspondent, être tiraillées et rompues dans leurs deux

tuniques les plus friäbles etles moinsexten-.

‘sibles. L'expérience directe sur le cadavre n’a pas justifié cette théorie.

Il est vrai cependant de dire que les portions du système artériel placées aux centres des grands mouvements des membres, sont plus que les autres exposées aux anévrismes. Cette particularité dépend sans doute de ce que, ne suscegèles d’éprouver des ruptures directes, à l'état normal, ces artères sont cependant fatiguées plus que"celles de la continuité de nos parties par les’ alternatives de flexion et d’extension des articulations près desquelles elles passent. D'où il résulte que chez les sujets où le système artériel est soumis à des influences pathologiques, ces influencés se font sentir davantage sur les portions de ce système ainsi disposées, ou bien encore, que, sur ces portions, la maladie marche plus vite, et détermine plus aisément les

dtérations dont l'érosion ou,la rupture seront la conséquence. J'ai « fois, l’anévrisme poplité succéder à un violent effort exercé par le membre abdominabeet, chose remarquable ! chez les deux sujets, la douleur s'était fait sentir, et la maladie avait débuté à l’occasion de l'effort de flexion, exercé pour sortir le pied d'une botte trop étroite. Il y avait loin de là à l’'eXtension outrée du jarret. hr Il est facile d'appliquer à” ces usa

si

late et retient le sang, qui.

* CPL. LA # ‘ Lé | À division de l’école, en causes prédisposantes et en causes eflicientes. Les premières se-

ront l’âge adulte ou la vieillesse, le tempé- |

rament sanguin, les excès de tous les genres, une igritabilité exagérée de l'arbre artériel; les secondes cônsisteront dans toutes les violences, dans tous les efforts externes"susceptibles, en portant sur quelques artères en particulier, de donner plus d'activité aux commençements, d’altération qu’elles présentaient déjà.

En résumé, aucune tumeur anéyrismale

ne peut être considérée comme spontanée :.

ce mot est vide de sens. Toutes dépendent de lésions éprouvées par les artères : seulement, dans les cas d'anévrismes faux, ces lésions ont une origine principalement externe ou traumatique , et, dans les autres, ou ceux d’anévrismes vrais , elles sont plutôt internes et inflammatoires. Mais, dans la pratique , ces causes s’associent fréquemment , en ce sens que beaucoup de lésions ou d'efforts artériels ne produiraient pas d’anévrismes , si le sujet n’y était prédisposé déjà par un état morbide antérieur. j;

Les anévrismes peuvent, dans la plupart des cas, être asséz facilement reconnus.

Situés sur lestrajet des artères, ils sont agités de mouvements isochrones à ceux du pouls, et qui consistent, non dans le simple PR ie de leur masse, mais bien dans des alternatives d'expansion et de resserrement de leurs parois, qui correspondent à la dilatation et à l’affaissement du système artériel. Exercée sur eux, la pression diminue leur volume, ou même les fait presque entièrement disparaitre, lorsqu'ils sont récents. Souvent, la main placée sur eux donne la sensation d’un bruissement sourd, produit par qe” et le mouvement de tournoïement du liquide dans la? tumeur. L’oreille appliquée sur celle-ci, immédiatement ou avéc l'intermédiaire du stéthoscope, ed d’une manière distincte un bruit desouflet, correspodant à la systole des ventricules, et d'autant plus intense que la tumeurbest plus volumineuse, ou'que les bords de son ouverture de communication sont plus solides et plus inégaux. Si l'on aplatit d'artère au-dessous de l’anévrismé,

FV

celui-ci se tend, devient plus dur, ses mou- |

vements Sont mieux marqués, sagrosseur augmente, En comprimant au-dessus, au contraire, la tumeur cesse de battre, s’affaisse, présente de la mollesée, et semble se vider en partie du liquide qui la remplis:

sait, ‘

Ainsi que je l’ai dit, un petit nombre d’'anévrismes appelés vrais résultent de l'affaiblissement et de la dilatation des tuniques, artérielles. Ces tumeurs, ou restent peu volumineuses, ou, si elles s’accroissent, elles ne le font que par la déchirure des membranes interne et moyenne du vaisseau® La poche anévrismale a donc presque toujours pour enveloppe immédiate la tunique, externe de l’artère malade. Cette membrane se dilate graduellement, en déplaçant les parties voisines, et en appliquant à sa surface les lames celluleuses qui l’environnent. À mesure qu'elle s'accroît, la tumeur déplace, comprime, amincit et use les organes voisins. Les aponévroses, les muscles, les tendons, sont distendus, réduits en lames celluleuses etabsorbés successivement; les os eux-mêmes, ne pouvant résister. à son action destructive , deviénnent, le siége

*d’érosions plus ou moins profondes. Les fi-

bro-cartilages seuls, à raison de leur ,élasticité, résistent à la compression exercée sur eux. À une époque variable de sa durée, l’anévrisme.se dilate tout à coup, de manière à faire des progrès désormais plus rapides qu'auparavant. Ce phénomène dépend sans doute de la rupture de l'enveloppe celluleuse que la tumeur recevait de l'artère, et de ce*que le sac anévrismal m'est plus dès lors limité par des parties aussi propres que cette tunique à résister à l'effort latéral du sang. C’est par suite d’une erreur grave qu’on l’attribuait autrefois à la déchirure des deux tuniques interne et moyenne, te dilatées , et à la persistance seule de la membrane externe , celluleuse , extensible, et pouvant désormais se prêter à tous les développements de la tumeur. - Laycavité des,anévrismes présente , à son centre, et près de l'ouverture de communication, du sang encore liquide, ou formé eñ caillots flottants. Plusloin, des caïllots encore mous, rouges et fria es, adhèrent ” #.

ge

nc mm nette nn DCE

de la tumeur; et à mesure qu'on approche de la ciréonférence de celle-ci, on les trouve plus denses, plus jaunes , plus élastiques, plus susceptibles de fortifier la poche morbide, qu’ils tapissent sous la forme de couches concentriques, lamelleuses” souvent très-multipliées. Ces productions sont le résultat du ralentissement du cours du sang dans la cavité anévrismale, et du travail successif d'absorption qui s'empare de ses parties les plus liquides.

Quant à l'ouverture du vaisseau, elle est plus où moins large, et présente ordinairement des traces d'ulcération ; souvent , les parois artérielles sont, à cet endroit, cartilagineuses , osseuses , ou dégénérées en un tissu jaunâtre, fibreux ou lardacé.

Les ae ent ordinairement à s’accroître jusqu’à ce que, parvenus sous la

peau ou sous les membranes muqueuses, ils distendent ces dernières énveloppes, se les appliquent intimemerñt et y déterminent une escarre , à la chute de laquelle survient une hémorragie, parfois foudroyante , où qui, en se rénouvelant, entraîne la mort. C’est ainsi que s'ouvrent la plupart dessanévrismes des membres; ceux de l'aorte déterminent ordinairement aussi une escarre dans les brôhches, l’œsophage ou les parties voisines, avant d’y verser le sang qu’ils laissent échapper. Les membranes séreuses, au contraire, appliquées aux tumeurs anévrismales, se gercent et se déchirent presque toujours, sans présenter de signes de mortification autour de leur ouverture. Quelquefois , les tissus que, distend l’anévrism S’enflamment ; un abcès se développe au devant de la poche sanguine, quine tarde pas à envahir la cavité purülente. Chez certains sujets, on a vu le sac se déchirer, et le sang former au devant de lui un où plusieurs sacs supplémentaires, analogues aux ané-

Fr . : “1% . , L yrismes faux circonscrits ou diffus. Ces

dernières complications , en même temps qu’elles’augmentent la gravité de la maladie, masquent souvent, eMrande partie, tes symptômes, et nécessitent, de la part du chirurgien, un surcroît d’attent'on, “sans

. lequel il-pourrait commettre quelqu’une | des erreurs fanestes dont les fastes de l’art !

contiennent de trop noMbreux exemples.

a guérison, et aug

BIO LÉSIONS DES ARTÈRES. je 551

La marche des anévrismes n’est pas, toutefois, aussi constamment fu ste qu’il serait permis de le croire, d’après l'importance et la nature des fonctions des organes qui en sont lefsiége. Quelques-uns d’entre eux guérissent spontanément : 1° par l'effet d’une vive inflammation, qui, transforman{iliné:

vrisme en abcès , et se propageant jusqu’à l'artère, provoque son oblitération ; 2° à la suite d’une gangrène, qui frappe, non-seulement la po anormale, mais le nr luimême ; 3° lorsque l’anévrisme est tellement placé, qu’en sefdéveloppant , il comprime le tube artériel, au-dessus de l'origine du sac, et y arrêté le mouvement circulatoire; 4° enfin, parce qué là poche anévrismale se remplit entièrement de caillots fibrineux, cesse de recevoir du sang liquide, diminue ensuite graduéllèement de volume, se durcit, et disparait. Mais ces cas de terminaison favorable sont malheureusement fort rares.

Presque toujours , dans leur accroissement, les anévrismes, ainsi qu'il a été dit plus haut, déterminent l'usure sucessive des parties qui” les avoisinent; compriment les nerfs, les veines, les vaisseaux lymphatiques; et, dans les cas mêmes où 1ls ne se terminent ‘pas par quelque hémorragie fou-

. droyante, ils génent de plus en plus les mou-

vements cireulatoires, déterminent l’œdème des parties placées au-dessous d’eux, détruisent les articulations ou les os , gprovoquent la gargrène , ou mettent dans la nécessité de Sarifier les membres.

‘Le pronostic des anévrismes est donc toujours fort.grave ; il l’est d'autant plus, en outre, que l'artère affectée , plus. rapprochée a More , offre un volume plus considérable , ou sert d’une manière plus exclusive à la nutrition d’une partie importante du corps. L'existence simultanée de plusieurs tumeurs , ou la présence des signes de quelque altération profonde du système artériels viendraient ajouter encore à la difficulté de

ter les dangers qui menacent le malade. /

Les anévrismes extérieurs ont été parfois soumis , comme ceux du cœur et de Paorte, au traitement dit de Valsalva , qui consiste en un repos absolu , l’abstinence incessamment plus rigoureuse d'aliments solides, et

la répétition dewsaignées veineuses, jusqu’à ce que le Re PS plongé dans un état d’affaiblissement extrême. Mais ce traitement , dans lequel on se propose, en diminuant le volume de la masse sanguine , de donner aux parties dilatées des vaisseaux le moyen de revenir sur elles-mêmes, ainsi que de reprendre leur tonicité et leurs dimensions normales ; ce traitement, dis-je, utile contre certains anévrismes du cœur, échoue copstarmment contre ceux des artères en général , et spécialement coïtre ceux des artères des membres. Selon la remarque fort juste de Dupuytren, l’affaiblissement dans lequel il plonge les sujets } détruit la résistance que les tissus Opposaient à l'effort du sang , plutôt qu’elle ne favorise leur retour à l’état de santé : d’ailleurs , en privant le sang de sa plasticitéle traitement dont il s’agit rend presque impossible la formation des concrétions fibrineuses, par l'intermédiaire desquelles la guérison des anévrismes doit avoir presque exclusivement lieu.

Mais si la médication anémique, à laquelle le nom de Valsalva est resté attaché, doit être rejetée, il importe cependant, en même temps que l’on emploie des moyens plus sûrs et plus directs, de modérer par des boissons émollientes, par un régime sévère, par le repos et des évacuations sanguines, sagement sraduées , l’irritabilité du sujet, de uen Ja pléthore dont il peut offrir des signes , et de communiquefñlau mouvement circulatoire plus de calme et de lenteur. Ces précautions se combinent parfaitement avec l’usage des traitements locaux, ou la pratique des opérations , êt contri= buent presque toujours à en assurer le succès. LH

Dans l'intention de calmer les mouvements du cœur, de diminuer leur énergie, et par conséquent de favoriser lastagnation et la solidification du sang dans les tumeurs anévrismales , quelques chirurgiens, tels, que MM. Yatmann et Broock, ont préconisé les préparations de digitale à l’intérieur. Cetle substance n’a pas encore été assez employée en France pour qu’on puisse prononcer sur les avantages qu’elle est susceptible de présenter. Il est seulement vraisemblable

inapplicables.

que, unie aux débilitants , elle ne convient.

Fr . { L4 que contre les anévrismes internes , aux® quels les procédés de la chirurgie sont

LÉ nt

À une époque-oùdlaligature des artères était considérée, avec raison, comme une des plus graves opérations de la chirurgie, et où la partie supérieure de la cuisse et le creux de l’aisselle semblaient des limites qu’on ne devait jamais dépasser en la pratiquant , divers moyens employés avec opiniâtreté contre les anévrismes, acquirent, à l’aide de quelques rares observations de succès, une vogue exagérée. Parmi ces moyens , les réfrigérants et la compression occupent le premier rang.

La glace pilée, la neige, les liquides froids , que Th. Bartholih conseillait déjà, et dont Guérin préconisa vivement les bons effets, ont été employés avec succès par Sabatier, Pelletan ; M. Larrey et quelques autres chirurgiens. Cependant, ces applications , pour lesquelles on peut se servir de tous les liquides astringents froids, &ci-

tent, chez certains sujets , d’insupportables

douleurs. Elles seraient manifestement inefficaces coñtrer les tumeurs très-volumineuses, ou dangereuses, lorsque la peau est enflammée. Dans les cas les plus favorables, leur usage doit être continué pendant un temps fort long, en même temps que le résultat’ est fort douteux. Aussi ne les emploie-t-on généralement que contre les anévrismes qui, à raison de leur situation, ne peuvent être opérés , et comme complément du tfâitement intérne débilitant.

Opérée sur la tumeur elle-même ," au moyen des procédés diver$® ou des machines imaginées par Arnaud, Foubert, G. Hunter, la compression est aujourd’hui rejetée.

Elle étaitfimsuffisante pour’arrèter la circulation dans l’anévrisme , hâtait lusure des

arties qui le recouvraient encore, et pré-"

‘cipitait par conséquentses progrès. Dan$ un

cas d’anévrisme de la fin de l’artère-fémorale où je l'ai vu employer, àJ'aide du compresseur de Dupuytren , elle détermina, en moins de quinze jours, la formation d’une escarre , recouvrant toute la tumeur, et qui : nécessita tout à coup la pratique de l’opération , que l’on croyait pouvoir ajourner enà CFO

core. Le malade guérit d’ailleurs heureusement.

Appliquée sur l'artère, au-dessous de son ouverture morbide, la compression est toujours nuisible. Elle augmente la saillie de la tumeur, rend ses mouvements d’expañsion plus actifs ÿ en génant le cours du sang à son voisinage , et accélère par conséquent ses progrès. Aussi, depuis Desault, qui crut devoir l'essayer, aucun chirurgien ne lui a-t-il accordé son assentiment.

Guattani fit usage d’un mode de compression calculé avec une grande sagacité. La

tumeur étant couverte de charpie et de com: | presses épaisses, entre-croisées sur elle, une

autre compresse, longue et épaisse, était étendue , suivant le trajet de l'artère , jusqu’à la base du membre. Une bande, convenablement serrée , maintenait cet appareil , que l’on arrosait fréquemment avec de l'eau vinaigrée, ou tout autre liquide asiringent froid. Afin de prévenir l'engorgement des parties situées au-dessous de l’anévrisme, un bandage roulé s’étendait des doigts ou des orteils jusqu’à la tumeur. Ce moyen a réussi, d’après Guattani, quatre

fois sur vingt cas dans lesquels il l’'employa.

Mais il est demeuré seize fois inefficace. Il exige d’ailleurs un long repos , un traitement minutieux ; et si la gangrène ne peut être le résultat de son emploi , du moins ne favorise-t-il pas, à raison de la compression des artères collatérales du membre, le succès de l'opération qu’il faudra pratiquer plus tard,

Exercée seulement au-dessus de la tumeur, la compression peut avoir pour effet d'appliquer l’une contre l’autre les parois opposées de l'artère, avec assez d'intensité pour y faire faître une inflammation adhé-

. dr D d. 2 .sive et oblitérer le vaisseau. Freer a expé-

rimenté , les chevaux, que la compression de, l'artère radiale produit, en quatre jours , dans ses membranes, le dépôt d’une lymphe coagulable assez dense pour effacer son calibre, et la rendre imperméable. Mais, ou lirritation adhésive se développe plus aisément chezles chevaux que chezl’homme, ou les premiers peuvent supporter un degré de pression qui serait impraticable surd’autre. Les chirurgiens anglais, qui ont fait

beaucoup usage de la compression , annoncent que, pratiquée ainsi, elle est extrémement douloureuse. Hunter, Blizard, M. Hodgson ont été obligés plusieurs fois d'y renoncer. Les difficultés de cette méthode lui sont inhérentes, et ne sauraient être palliées par aucun moyen. Quel que soit l’instrument à l’aide duquel on l’applique, elle est tantôt inefficace, et laisse passer le sang dans la tumeur, êt tantôt, rendue insupportable parles douleursexcessives qu’elle excite, elle doit être suspendue ou levée avant d’avoir produit l'effet salutaire que le chirurgien en attend. Dupuytren et M. Gama ont tenté de distribuer la compression sur plusieurs points de la longüeur de la cuisse , sur lesquels on l’exercait alternativement, à l’aide d’autant de compresseurs, qui étaient tour à tour serrés et relâchés.

Malgré cette précaution , l'opération devint indispensable. Dans un cas grave d’anévrisme du pli de l’aine,; M. Verdier a comprimé avec succès la fin de l’iliaque externe, Dupuytiren lui-même vit cesser les pulsations dans un anévrisme poplité par la compression de l'artère fémorale ; mais les exemples de ce-genre sont très-rares ; et, comme ce n'est pas avec des exceptions qu'il convient de fonder les règles de pratique chirurgicale, on ne doit compter que fort peu sur l'efficacité du moyen qui nous occupe.

Pourquoi parler du cautère actuel que M.-A. Séverin appliqua sur une tumeur anévrismale , et des caustiques à l’aide desquels quelques chirurgiens tentérent de les ouvrir ? Ces pratiques sont oubliées à juste titre.

Les réfrigérants et les styptiques ont été fréquemment associés à la compression ; c’est ainsi que l’appareil de Guattani était incessamment imbibé de liquides astringents froids ; c’est ainsi encore que les anévrismes poplités et fémoraux ont été recouverts de sachets remplis de glace, de neige , ou de compresses imbibées d’oxy crat glacé, pendant que les artères étaient mainteñues af faissées au-dessus d’eux. Or, malgré ce qu'une semblable association semblait pro-

mettre d'heureux , elle n’a form fort

petit nombre de succès.

M. Larrey, toutefois, a communiqué des

observations de guérison d’anévrismes variqueux de la région iliaque et de la base du cou , obtenue au moyen de l'application

continuelle de la glace , et ensuite de moxas |

promenés sur les tumeurs, Celles-ci cessèrent

enfin de battre, devinrent solides, et l’obli- :

tération des vaisseaux blessés fut obtenue.

Ces faitssont en En résumé, |

les traitements , autres que r e EN NENUR - . à L4 l'opération, ne doivent être tentés, dans

l'état actuel de la chirurgie , qu’autant que

. x r ®. | la maladie est encore à son début ; qu’elle ! semble offrir, par sa situation , des condi- | de succès. Aucune partie de la chirurgie

tions favorables pour l’emploi de la com-

pression et du froid, et qu'aucune raison |

ne viént indiquer qu'il faille agir sans re-

tard. Si'!, alors , la guérison est obtenue, le | : chirurgien et le malade s’applaudiront d'avoir évité la ligature de l'artère ; dans le cas | opposé, l'on n'aura fait qu’une perte de temps facilement réparable. Mais lorsque da | tumeur est déjà sé raids , lorsqu'il est | à redouter qu’elle fasse des progrès plus |

rapides, en passant de la première période

à la seconde, ou lorsque celle-ci est déjà

caractérisée , le chirurgien doit opérer sans le moindre délai; car la temporisation la plus courte ne pourrait qu’aggraver la situation du sujet, en augmentant le désordre local. La compression préparatoire exercée sur l'artère, au-dessus de l’anévrisme , afin de favoriser la dilatation des branches collatérales, est elle-même complétement superflue : le succès des opérations pratiquées, sans préparation, à l’occasion des plaies des plus grosses artères, et les insuccès de beaucoup de celles qui avaient été précédées de la compression pendant un temps souvent fort long, témoignent assez de l'inutilité, si ce n'est peut-être de l’action nuisible de ce moyen.

On y a recours plutôt par habitude quepar une conviction éclairée de son eflicacité, et je n’ai jamais observé qu'elle ait influé d’une manière quelconque sur le résultat delopération. Les opérations les plus heureuses que j'aie vues , furent pratiquées , dit M.S. Cooper, avant que la tumeur anévris-

male fût devenue irès-considérable. ‘Cette

observation me semble confirmée par:la-pratique la plus génerale.

coreuniques dans la science. | À

Con lé aux époques les plus rapprochées de la naissance de l’art , et pratiquée dès lors sûivant un assez grand nombre de procédés ; frappée depuis d’une injuste et

rigoureuse réprobation , l'opération de l’a- | névrisme n’a été régularisée que par les .

|. modernes, vers la fin du seizième et le com- :

mencement du dix-septième siècle. Depuis celte époque, et spécialement depuis la fin du siècle dernier , elle a pris une extension

immense ; ses applications sont devenues

incessamment plus fréquentes, plus hardies,

et, il faut le reconnaître, couronnées de plus

n’a marché vers la perfection d’un pas plus ferme, plus égal et plus rapide.

Telle qu’elle existe aujourd’hui, l’opération de l’anévrisme comporte trois méthodes, qui ont pour caractère : 1° l'ouverture ‘du sac anévrismal et l'oblitération du vaisseau dans le lieu malade; 2° la découverte, l'isolement et la ligature de l'artère’, audessus de la tumeur , en laissant celle-ci intacte, et en abandonnant le sang qu'elle | Airis à l'absorption; 8° la ligature pratiquée au-dessous de l’anévrisme , entre lui et les extrémités capillaires des vaisseaux , sans toucher, mon plus que dans la seconde méthode , à la tumeur elle-même. | Les instruments nécessaires pour pratiquer l'opération de l’anévrisme, par quelque méthode que ce soit, consistent en bistouris eonyexes, bistouris droits, sondes cannelées, avec et sans cul-de-sac, un sty-

seaux, des éponges et de l'eau. ”

On ajoute parfois à cet appareil , pour porter les ligatures au-dessous d'artères pro- -fondément situées , pes instruments

portant près de sa pointe le chas destiné à recevoir le fil, et montée , à angle droit, sur une tige, fixée elle-même à un manche à pans. À. Cooper, en rendant olivaire l’ex- ‘trémité de cette aiguille , l’a placée suivant

oina une ‘canule aplatie, en :cuivre, légerement recourbée, laquelle renferme un ressort’de pendule, dont l'extrémité, lerminée

di

let aiguillé flexible, des fils cirés, des ci-.

spéciaux. Deschamps a donné son nom à une aiguillecourte, aplatie, demi-circulaire,

l'axe de la tige et du manche. Desault ima-

en pointe mousse, porte également le chas.

dans lequel le fil doit ètre engagé. Modifié en Angleterre par MM, Ramsden, Earle et quelques autres, l'instrument de Desault ay à pas gagné ; et lon connaît àpeine en France l'aiguille courbe, montée sur une . pince, dont M, Dorsey préconise les avantages. Quelques autres porte-ligatures moins commodes, et d’un usage moins général, ont encore été proposés ; mais tous, et l’ai-

guille dite de Deschamps , comme l'aiguille

à ressort de Desault, peuvent être remplacés, dans tous les cas, par la sonde cannelée en argent, dépourvue de cul-de-sac, servant de guide au stylet aiguillé. Cet instrument, assez long pour être facilement tenu , assez flexible pour recevoir tous les degrés de courbure, assez solide pour ne pas se plier dans les parties contre le gré du chirurgien, assez mousse pour né piquer et ne dilacérer aucun organe résistant et mobile, quoique assez aigu pour pénétrer dans le tissu cellulaire ; cet instrument, dis-je, satisfait à toutes les indications , de la manière la plus simple et la plus heureuse. Sur sa cannelure, le stylet aiguillé, mince et flexible, se glisse sans le moindre effort , et la ligature se ent 6 Pour plus de simplification encore , mäis sans avantage très-Prononcé, quelques personnes. font percer d’un trou l’extrémité de la sonde, laquelle peut ainsi porter avec elle la ligature , ou la recevoir lorsqu'elle a passé sous le vaisseau, et, dans tous les cas, la placer immédiatement, sans que le stylet aiguillé soit nécessaire. Les

aiguilles ordinaires, aiguës et tranchantes, : doivent être généralement proscrites, parce :

qu'elles sont difficiles à diriger, et surtout parce qu’elles exposent à traverser ou à diviser les veines, les nerfs et les autres partiés situées au voisinage des artères.

Suivant quelques procédés opératoires ,

les ligatures ne devant pas étre nouées, où

le chirurgien se proposant d’aplatir les artères au lieu de les étreindre, des instruments spéciaux, destinés à remplir cès îndiéations, doivent être ajoutés à l'appareil. Telles sont les serre-nœuds de Deschamps, les pinces à rondelles de Percy, le rouleau de sparadrap de Scarpa, etc. I sera question plus loin de ces instruments, à l’occasion des procédés dans lesquels on les emploie,

Les objets nécessaires au pansement con- ‘sistent en emplâtres agglutinatifs, linge fenêtré,enduit de cérat, gâteaux de charpie, vomprésses, @t bandage approprié à la région qui est le siége de l'opération.

.… Le sujet doit être placé aussi commodément que possible, de telle sorte que la partie sur laquelle on opèreïsoit à demi flé. chie, soutenue avec d ) à server péndant long!

sans gène , la position" La situation couchée est généralement préférable , même pour les membres thoraciques et le cou , à la position assise. Visà-vis du chirurgien, placé au côté correspondant à l'artère qu'il s’agit de lier, doit se trouverJ'aide principal, chargé d’éponser la plaîe, d’écarter. les parties susceptibles de gêner, en un mot, de coopérer d’une manière active et directe à l'opération. D’autres aides maintiendront le membre immobile, S’opposeront aux mouvements .du sujet, et donneront les instruments à .mesure que le chirurgien en aura besoin.

Est-il indispensable de suspendre le cours du sang dans les artères qu’il s’agit de découvrir. et de lier ? Naguère encore, ce pré-

lui a donnée,

. cepte était donné comme général et absolu ;

mais l’expérience démontre combien il est facile de le négliger sans le moindre inconvénient. Et d’abord, en beaucoup de cas, poûr la ligature de la carotide primitive, de la sous-clavière, de la fin de l’iaque externe, par exemple; c'est-à-dire pour les ligatures des plus gros troncs, la compressionme pouvant être exercée entre le cœur et le point sur lequel il opère, le*chirurgien doit nécessairement laïsser à l'artère toute sa liberté. Or, si dans ces cas, éminemment graves, on ne redoute aucun accident, il est manifeste que l’on pourra opérer ‘avec non moins de sécuritétsur des portions moins considérables de l'arbre artériel. La compression exercée du côté da cœur présente, en outre, un inconvénient positif et sérieux : elle porte sur les veines, 2 encore que sur les artères ; elle retient le sang dans le membre, et y détermine une telle plénitude des canaux veineux, que.les incisions font ruisseler de toutes parts des filets de liquide noir, impossibles à étancher, qui

recouvrent incessamment les parties, et nuisent singulièrement à la marche de l’opération. Comprimée d’ailleurs , et cessant de battre, l'artère est moins facile à découvrir et à isoler des parties qui l’avoisinent. Ces” considérations me semblent tellement puissantes quesi, dans un cas d’hémorragie, l'artère dev: re découverte et liée au-

ssus dei re, c’est sur cette bles- . elle-même “dessous de l’endroit de l'incision , et non au delà de celle-ci, du côté du cœur ; que la compression dev rait être exercée.

Ajoutoës, , toutefois, que le chirurgien peu sûr de lui- même doit, par mesure de prudence, placer , avant l'opération , à la base du membre sur lequel il opère’, un tourniquet disposé à être serré en cas d’accident. Un aide intelligent, armé d’une pelote, pourrait également remplir cet office de prévision.

La méthode par laquelle le sac est d’abord

incisé, pour aller ensuite rechercher lou-

verture et les deux bouts du vaisseau , est la seule dans laquelle il soit nécessaire de placer un tourniquet serré, ou de faire comprimer l'artère par un aide, afin de s’opposer à l’effusion du sang à travers la plaie faite à la cavité En bidei:

Ces diverses précautions étant prises , et tout étant convenablement disposé, l’opération doit être pratiquée. .

Suivant la première des méthodes indiquées, la seule que connussent les anciens, le cours du sang étant suspendu par la compression préalable du vaisseau, le chirurgien incisait la tumeur dans le sens de son plus grand diamètre, et suivant la direction

de l’artère malade. Les concrétions fibri-.

neuses étaieñt ensuite extraites de la cavité du sac, ainsi que les caillots et le sang .

core liquide qu’il pouvait contenir. Après

cette évacuation, le chirurgien recherchait l'ouverture RM et employait pour Voblitérer, tantôt sa cautérisation avec le fer ou avec le caustique, tantôt Ja compre$sion directement exercée. sur elle, etitantôt enfin une double ligature, placée au-dessus et au-dessous du point qu’elle occupait.

Le prêmier de ces procédés fut mis en usage par les anciens; #

Sabatier se seTvit

encore du second pour un anévrisme de l'artère fémorale; enfin , le troisième a été généralement brides jusqu’à nos jours; où il compte encore quelques partisans. L

Pour l’exécuter, le sang renfermé dans la

tumeur étant abstergé avec une épon ge sie

chirurgien introduit, dans l'ouvertur

vaisseau, un stylet dirigé de bas en à

sr ete rte ete es ae cl den ec le d'éér hd ot à and Eu A AE La

dans sa cavité. Puis ce conducteur , ainsi :

que les parois artérielles qui le Nétouvrentl étant saisis entre le pouce et lindicateur de

la main gauche, Je chirurgien soulève l’ar- !

tère, en l’écartant des parties sous-jacentes. Une Soudi courbe, conduite sur les doigts qui tiennent le vaisseau, ou mieux encore , par les raisons indiquées précédemment, la sonde cannelée et le stylet aiguillé, servent à placer au-dessus de l’ouverture artérielle un premier fil ciré, que l’on serre, puis un peu plus haut , une ligature d'attente qui doit rester libre. Keisleyre, en 1644, borna là l'opération; mais plus tard, on établit la règle de placer deux autres ligatures, une serrée et une d'attente, au- AT dei l’ou-

verture morbide. >

Telle est l’opération ancienne. Il est inu-

tile de parler de ce procédé de Paul d'Égine, qui consistait à extirper la tumeur, après avoir lié le vaisseau au-dessus et au-dessous d'elle. Guillemeau suivit une idée plus judicieuse, lorsqu'il lia l'artère brachiale, avant d'ouvrir un anévrisme situé au pli du coude:

il prépara en quelque sorte la voie pour la méthode actuellement employée.

L'opération ancienne a pour inconvénienis : 1° d’être difficile à pratiquer, surtout lorsque des altérations étrangères compliquent la tumeur, lorsque celle-ci est trèsvolumineuse, lorsqu'il existe plusieurs sacs, lorsque les parois de lanévrisme sont enflammées, ou épaissies, ou fibreuses ; 2° d’obliger toujours à placer les fils dans les en-

pit les plus rapprochés de la lésion , sur

les parties de. l’artère que la Dome a rendues friables, ou qui ont perdu complétement leur texture normale, et sont disposées, ense coupant prématurément, à laisser survenir des hémorragies consécutives; 3° de donner constamment lieu à une inflammation étendue , profonde, quelquefois dan-

gereuse, à laquelle succèdent une suppura-

Fi É ra

Ge CRT TEEN Tnt EPS PEN

tion abondante, Apolongée y et souvent des

cicatrices adhérentes ou des brides, suscep-'

tibles de rendre ensuite fort difficiles ou impossibles les mouvements des membres.

Ces inconvénients , la méthode ancienne les présente , sans qu’un seul avantage important en compense la gravité et milite en sa faveur. |

Consulté pour un anévrisme du pli du

coude, Anel lia l'artère au-dessus de la tumeur, sans ouvrir celle-ci, et créa la méthode qui, adoptée ensuite par Desault, Hunter, et presque tous les chirurgiens de nos Jours, doit porter son nom. Elle a pour caractère spécial, ainsi que nous l'avons vu plus haut, la ligature du vaisseau dans un endroit plus ou moins rapproché du cœur, en laissant l’anévrisme intact.

Les règles suivantes doivent diriger le chirurgien dans le choix du lieu où il convient que cette ligature soit pratiquée :

1° Il importe de placer les fils sur un point assez éloigné de la tumeur pour qu’ils étreignent une portion saine de l'artère, et pour que l’inflammation de la plaie ne puisse se propager aisément aux parois du kyste.

2° Il importe de ne laisser, autant que possible , entre l'endroit où l’on place la ligature et l’anévrisme, aucune branche collatérale volumineuse, qui deviendrait de cette manière inutile au rétablissement direct de la circulation , ou qui, ramenant le sang dans le vaisseau, en avant de la tumeur, entretiendrait peut-être les pulsations de celle-ci, et empêcherait la guérison de se consolider, |

8° Enfin, le chirurgien doit apporter une attention spéciale à ce que la ligature ne soit pas placée au voisinage, et surtout immédiatement au-dessous de la naissance de quelque branche considérable , parce qu’a- Jors les caillots ne se formant qu'avec difii- culté dans le vaisseau, ou restant très-courts et baignés par le sang liquide, la chute des fils pourrait être facilement suivie d’une hémorragie consécutive.

Tout étant convenablement disposé, le chirurgien , après avoir reconnu et marqué le trajet de l'artère, ainsi que le point sur lequel il se propose de placer la ligature, fait aux téguments qui recouvrent le vais-

seau, et loujours suivant la direction de celui-ci, une incision d’autant plus longue qu’il devra pénétrer, pour l’atteindre, à une plus grande profondeur. Le tissu cellulaire sous-cutané est ensuite divisé avec précaution , dans la même étendue, et l’on arrive graduellement , en écartant les muscles, les nerfs et les autres organes importants, jusqu’à la gaîne de l'artère. Les vaisseaux ouverts jusque-là ont dù être immédiatement liés, et la plaie soigneusement abstergée

. par l’aide placé vis-à-vis de l'opérateur.

L’enveloppe celluleuse qui unit ordinairement l'artère aux veines et aux nerfs principaux des membres, doit ensuite étre incisée ou déchirée avec de grandes précautions.

Les pinces à ligature, avec lesquelles on saisit ses feuillets et le bistouri porté en dédolant sur ses portions soulevées, ou , mieux encore, la sonde cannelée, glissée au-dessous des lames qui la constituent, afin de préserver sûrement le$ vaisseaux de toute atteinte, sont les instruments qui servent à cette partie délicate de l’opération.

L’artère étant mise à découvert, le chirurgien doit isoler dans une partie de son étendue aussi faible que possible, au moyen de la sonde cannelée, recourbée au degré convenable, du côté de sa rainure. L’extrémité de cet instrument est glissée sous le vaisseau, et, à l’aide de mouvements ménagés de va-et-vient , se fait jour à travers les mailles du tissu cellulaire, sans trop les déchirer. Il importe de l’introduire toujours par le côté auquel correspond la veine, afin de ne pas être exposé à traverser celle-ci ; et le doigt indicateur gauche, porté du côté opposé, doit arriver à la rencontre de son extrémité, lui servir de point d'appui, la diriger, et, la recevant enfin entre sa pulpe et l'ongle , l’'amener au dehors, à mesure que l’autre main continue à la pousser. Sur la sonde, on glisse l'exirémité du stylet, qui est mince, flexible, et dans le chas duquel a été engagé le fil. Ce procédé est à la fois simple , facile et sûr.

En général, lorsque les parties qui recouvrent les vaisseaux ont été incisées , et que l’on est arrivé aux gaines dans lesquelles sont ordinairement placées les artères, avec les autres organes de la circulation et

de la sensibilité, l'instrument tranchant doit être abandonné pour les pinces, la sonde cannelée, le manche du bistouri ou

même les doigts. Ce précepte est d'autant.

plus important à observer qu’on opère plus près du trone, et sur des vaisseaux plus volumineux. Il convient, toutefois, de se dispenser autant que possible de porter le doigt sous les artères iliaques et axillaires, afin de les’soulever, et de guider linstrument conducteur de la tignnite | Un corps

aussi volumineux que le doigt expose à bri-

ser violemment l'artère, à étend trop loin les déchirures celluleuses, et à produire de grands désordres : la sonde, ou l'aiguille dite de Deschamps, me semblent pouvoir lui ètre substituées, dans tous les cas, avec avantage.

Lorsque la ligature est placée, il est constamment indispensable, avant de la serrer, de s'assurer qu’elle embrasse l'artère. Pour cela on réunit les deux extrémités du fil dans la main droite, et, les tirant légèrement au dehors, le dual indicateur 4 la main gauche, glissé dans l’anse qu ‘ils forment au fond de la plaie, appuie sur les parties qui s’y trouvent comprises. Si la pression fait cesser les pulsations dans l’anévrisme, et si ces pulsations reparaissent aussitôt qu’on la suspend, il ne saurait y avoir de doute que l'artère est saisie. Le même procédé permet de s'assurer qu’elle est seule comprise dans anse du fil; car le toucher fait assez bien distinguer si quelque cordon étranger l'accompagne ; et si un nerf était pressé avec elle par le doigt , une sensation de douleur et d’engourdissement éprouvée par le malade, en avertirait le chirurgien, Dans ce cas, il faudrait dégager les parües, et s’efforcer de saisir une seconde fois le vaisseau mieux isolé. Lorsque l'artère est seule placée sur le lien , il ne reste plus, au contraire , qu’à serrer le fil, au moyen d’un nœud dl qu'un second nœud surmonte , afin de l’affermir.

Tel va dans la plupart des cas , le manuel opératoire suivant lequel il convient de placer les ligatures. Mais cette opération,

au premier abord , Si simple, a éprouvé des .

modifications derb}duhs , dont les plus importantes doivent être indiquées ici,

Quelques personnes ÿ'€ ". entre autres

Scarpa , ont cru que l’aplatissement des. | parois artérielles, en prévenant leur section

irop rapide , S'opposerait plus efficacement. aüx hémorragies secondaires, que les liga-w tures simples , | communément .employées.h L’artère étant mise à découvért. et isolée, Ael

chirurgien doit, suivant le conseil du pro-"

téhsebt de Pavie, glisser d'abord sous le.

tube vasculaire deûk rubans ‘de fil ciré larges de deux lignes , placés l’un près des valitrel et les nouer sur un cylindre de”

dtadré, long de six lignes, qui recouvre.

le vaisseau. À ce procédé, Scarpa substitua,n quelques années plus tard, une seule liga-* ture, et diminua d’autant la longueur ‘ad cylindre qu’elle doit embrasser. Percy, après avoir essayé de presser les artères avec une. lame de plomb laminé, les a serrées au moyen de pinces , dont les branches supportaient des plaques mobiles, de telle sorte que la pression étant maintenue par un bouton qui glissait le long de l'instrument,

on pouvait renverser eslui. -ci sur l’un ou sur l'autre des angles de la plaie. Deschamps” appliqua son presse- artère, à d aplatissement, des vaisseaux. Assalini proposa un serre nœud de son invention; mais aucun de ces

procédés ne put lutter avec celui de Scarpa,

qui fut adopté par presque toute l'Italie, et mis en usage par plusieurs chirurgiens francais, ui que Boyer, MM, Larrey, Roi) Willaume et quelques autres. | Fondés sur les expériences du docteur Jones, les chirurgiens anglais, au contraire, crurent observer que l’oblitération des arières liées s'opère d’une manière d’autant plus prompte et plus sûre que les deux membranes internes de ces organes sont plus complétement divisées par les fils. Ils: substituèrent dès lors, aux lacets et aux rubans de fils cirés, des ligatures fines, cylindriques résistantes , telles que celles” qui sont formées par des fils de soie très déliés. Rappelons que MM. B. Travers ; Lawrens, À. Cooper, etc., allèrent plus loin : qu'ils crurent pouvoir enfermer, sans inconvénient, ces ligatures dans les plaies, ets qu’ils Bidréhètent à les composer de substances animales, susceptibles d’être altérées

| et détruites par l'absorption. Après avoir!

f. LÉSIONS DES ARTÈRES, #

serré le vaisseau, on coupait les bouts de ces ligatures très-près du nœud , et l’on réunissait la plaie, dans laquelle il ne restait que des fragments presque inappréciables de corps étrangers. Rappelons encore que, malgré ces minutieuses précautions , les intestins d'animaux, les lanières de tendons, les filets nerveux, la soie, employés à cet usage, donnèrent fréquemment lieu à des abcès secondaires, et que ces procédés, employés par diverses persohnes à Paris y n'ont pas été suivis de résultats généralement heureux.

Dois-je insister sur les idées de M. Jamesson , de Baltimore, qui veut ne serrer les artères qu’au degré nécessaire pour arrêter la circulation dans leur cavité, sans étrangler leurs vaisseaux propres, et qui préfère les lanières de peau de daim non tannées à toute autre espèce de ligature?

Arrêter le sang chassé par le cœur sans produire le même effet sur le vasa vasorum, n'est-ce pas vouloir l'impossible ?

MM. Dubois, Larrey et Viricelle ont essayé d’oblitérer graduellement les artères , en ne serrant que successivement les fils qui les embrassaient. Un serre-nœud est alors indispensable. Cet instrument étant porté sur l'artère, les extrémités du fil, entortillées autour de sa tige, doivent étre serrées au point de diminuer seulement les pulsations de la tumeur ; on exerce le lendemain une pression plus forte, et l’on arrive, en trois où quatre jours , à produire une constriction complète. Le presse-artère tombe, plus tard, avec la ligature, lors de la section du vaisseau. Quelques malades ont été guéris de ceite manière. Chez un autre, cependant, une hémorragie funeste se mamifesta le dix-huitième jour après l'opération. On se propose, par ce procédé, de donner à la circulation collatérale le temps

de s'établir avant d’arrêter définitivement le

mouvement circulatoire dans le vaisseau anévrismatique; mais cet avantage est plus que compensé par le danger de l’inflamma-

tion artérielle, qui se développe inévitable-

ment, qui ulcèreles parois du vaisseau, ou les rend peu susceptibles, par la friabilité qu’elle leur imprime constamment, desupporter ensuite la ligature sans se diviser ou se rompre.

e) Le docteur Jones a vu desligatures étroites etrondes; appliquées sur des artères et dtées

immédiatement, donner lieu à un travail

inflammatoire et à un épanchement lymphatique, d’où est résultée l’oblitération du vaisseau. M. Travers a obtenu des effets analogues au moyen de ligatures appliquées seulement pendant six heures. Mais Béclard, qui a répété, en les variant , les expériences des chirurgiens anglais, a vu la circulation se rétablir dans les vaisseaux qui avaient

été liés pendant beaucoup plus longtemps.

Toutefois, les ligatures temporaires, convenablement modifiées, et laissées en place pendant un temps suffisant pour assurer leurs effets, ont été adoptées comme méthode générale en Jtalie, par Scarpa, Mau-

noir, Palletta, Uccelli, Solera, etc. Après

trois ou quatre jours, chez les sujets forts, et cinq ou six chez ceux qui sont âgés ou affaiblis, ces praticiens procèdent à l’extraction de la large ligature et du cylindre de sparadrap, qui maintenaient l'artère aplatie. Le travail de la réunion du vaisseau leur semble alors assez avancé pour ne plus pouvoir être détruit, et ils réunissent immédiatement les lèvres de la plaie. Dans les observations de MM. Dubois et Larrey, dont il a été question plus haut, les ligatures ne restèrent non plus que six jours environ en place. |

Afin de débarrasser la plaie de la ligature et du cylindre de sparadrap, sur lequel elle est nouée, Scarpa faisait usage d’une sonde cannelée, fendue près de sa pointe, et terminée par une ouverture dans laquelle il engageait le chef de la ligature. Celui-ci guidait la sonde jusque sur le nœud, que'le chirurgien divisait avec un petit bistouri, olissé dans la fente de la cannelure de la sonde. Le fil, devenu libre, était ensuite facilement retiré, et un second fil, passé à travers l'extrémité du cylindre, servait à amener ensuite celui-ci au dehors. M. Willaume, à Metz, s’est servi d’une ligature hée sur une sorte de coin, en liége. Après le temps jugé nécessaire, le nœud resté au dehors est aisément lâché, et le coin devenu libre étant ôté, la ligature peut étre extraite. Ce procédé est le plus simple ; et l'on peut établir qu'aujourd'hui l’aplatissement des

Ne 92*

artères ne doit être pratiqué qu’à la condition de ne laisser que peu de jours en place le petit appareil qui sert à l'exercer.

On a proposé, comme plus facile encore, de placer sous l'artère une simple épingle j dont les deux extrémités seraient ensuite embrassées par une anse de fil, comme dans la suture entortillée , qu'on serrerait avec assez de force pour empêcher le sang de passer. Un second fil, fixé à Ja tète de l’épingle, servirait à retirer celle-ci quand on le jugerait convenable , et la ligature, que rien ne retiendrait plus , tomberait pour ainsi dire d'elle-même. Ce procédé, décrit par M. Velpeau, ne présente d'autre inconvénient que celui de laisser dans la plaie un corps aigu, piquant, susceptible d'irriter douloureusement les parties autour de lui.

Aux tentatives de Jones sur la section des membranes internes des artères, el aux ligatures temporaires de ces vaisseaux, se rattachent quelques tentatives récentes dérivées de la torsion. M. Maunoir a proposé de saisir l’artère, mise à découvert, avec des pinces assez semblables aux pinces ordinaires, mais dont les mors présentent, au lieu de dentelures, des arêtes. Cet instrument doit servir à briser les tuniques artérielles interne et moyenne, en respectant la membrane celluleuse ; et si l’on multiplie ces lésions, l’intérieur du vaisseau se trouvera comme mâché, et rempli de débris contus, de manière à embarrasser la circulation, et à provoquer une exsudation plastique, susceptible d'arrêter enfin le cours du liquide.

M. Amussat a répété plusieurs fois ce procédé ; mais il préfère saisir l'artère entre les branches des pinces à baguettes, briser par une pression brusque ses tuniques interne et moyenne , et les refouler en haut et en bas dans l’intérieur du tube. M. Thierrÿ conseille de glisser sous l’artère un tenaculum ordinaire, et de se servir de la tige de cet instrument comme d’un garrot , pour tortiller le vaisseau sur lui-même, et briser les portions friables de ses parois. Ces procédés n’ont pas encore , que je sache, été l’objet de tentatives régulières sur l’homme yivant,

Déjà pratiquée par les anciens, la section

transversale des artères entre deux ligatures | paraissait à Tenon devoir assurer le succès | des opérations de l’anévrisme. M. Maunoir, après B. Bell et Abernethy , s’empara de ce procédé, et y attacha en quelque sorte son nom. Mais l'expérience a démontré que l’é- | cartement des deux bouts de l'artère après | sa section, n’influe pas d’une manière appré- | ciable sur la manifestation des hémorragies | consécutives. Elle offre même le danger de !

fournir au sang une voie d'écoulement au M dehors, si Ja ligature du bout supérieur se || relâche ou se déplace, avant la formation | d’un caillot solide, ce qui est arrivé, dit-on, | plusieurs fois : aussi cette pratique n’a-t-elle || Jamais été adoptée en France.

Notons également pour mémoire, le séton de cuir de daim, large de deux à trois lignes, que M. Jamesson conseille de passer à travers Îles parois artérielles, pour en déterminer l’oblitération , ainsi que l’acu- : puncture, c’est-à-dire l'introduction d’une | aiguille déliée à travers les tuniques des, artères, mises à nu. Ces procédés ont réussi | sur les animaux vivants ; mais on a eu jus- | qu'ici le bon sens de les laisser sans appli- | cation thérapeutique sur l’homme. |

On avait cru, jusqu’à ces derniers temps, | que les ligatures pouvant couper trop promp- | tement les parois artérielles , il était indis- | pensable de placer au-dessus d'elles des fils, qui, pouvant être serrés au besoin, remédieraient à cet accident aussitôt qu’il } surviendrait. Mais l’expérience a fait voir | que ces ligatures, dites d’attente, ne sont | propres qu’à propager au loin l’inflammation | de l'artère, à l’ulcérer, et très-souvent à | déterminer l'hémorragie que l’on redoute.

Dans tous les cas, si le sang apparaït, on ne peut compter sur ces ligatures, parce qu’elles seront serrées sur des portions ou érodées ou enflammées des artères, et que, par conséquent, leur action sera insuffisante, | Aussi, les chirurgiens habiles et instruits des progrès de l'art ont-ils renoncé à ce | moyen dangereux. Lorsqu'une hémorragie consécutive survient, ils découvrent et lient \ de nouveau l'artère, au-dessus de la plaie, dans un endroit sain, et le succès couronne ordinairement cette pratique.

Longtemps opposés l’un à l’autre, les

D dE D!

D Me re 20

deux procédés de l’aplatissement et de la ligature circulaire immédiate des artères, selon la méthode d’Anel, se sont partagé les suffrages. À l’époque où j'écris, le choix ne me semble plus pouvoir être douteux. L’aplatissement constitue, dans tous les cas, une opération plus longue et plus compliquée que la ligature simple. Le cylindre dont elle nécessite la présence dans la plaie est un corps étranger, qui la fatioue, l'irrite, provoque une inflammation éliminatoire intense, et peut entrainer l'ulcération du vaisseau. Après la ligature ordinaire, la perte de substance faite aux parois artérielles est tellement linéaire que les deux extrémités du vaisseau s’écartent à peine de quelques lignes. À la suite de l’aplatissement, au contraire, la destruction des tuniques de l'artère s’étend presque toujours, ainsi que j'ai pu m'en assurer par l’expérience, à toute la longueur du cylindre employé, et les bouts du tube restent quelquefois écartés, après l'élimination du corps étranger, d’un pouce à un pouce et demi environ. Ce procédé, sous ces divers rapports, inférieur à l’autre, ne peut convenir que lorsque l'artère étant profondément altérée, et passée à l’état cartilagineux ou osseux, il pourrait y avoir du danger à briser avec une ligature étroite, son tissu devenu friable ou cassant. C’est par la même raison qu'il convient, dans ces cas, de comprendre autant que possible avec la ligature une certaine quantité des lames celluleuses qui environnent le vaisseau.

Les ligatures larges comme les ligatures rondes, appliquées circulairement aux artères, agissent toutes à la manière de cordons cylindriques plus ou moins voiumineux. Les discussions élevées à ce sujet sont, ainsi que nous le verrons plus loin, sans importance, et doivent être abandonnées.

Ce qui est fondamental dans l'opération de l’anévrisme , sous le rapport de lapplication des ligatures, consiste dans les préceptes suivants : 1° ne lier que des portions saines des vaisseaux ; 2° ne pas les isoler au delà de ce qui est nécessaire pour passer les fils; 3° serrer assez ceux-ci pour couper les membranes moyenne et interne de l’artère, sans que la tunique celluleuse

éprouve de trop forte constriction. Si, en mème temps que l’on observe ces règles, on se rappelle ce qui a été dit précédemment ; c'est-à-dire, si l’on applique la ligature à une distance convenable de l’anévrisme et de la naissance des branches côllatérales les plus voisines ; si l’on évite, surtout, de laisser dans la plaie des ligatures d’aitente où d’autres corps étrangers, on aura réuni les conditions les plus propres à assurer la guérison du sujet.

Dans les anévrismes ou les plaies des gros troncs artériels, il suffit généralement de placer une seule lisgature sur le vaisseau, au-dessus de la lésion. Le sang n’est jamais alors reporté assez brusquement et assez abondamment dans la partie inférieure de l'artère pour entretenir la tumeur , ou reproduire .l’hémorragie à un degré alarmant. Mais lorsque la lésion a son siége aux artères du visage, de l’avant-bras, de la main , de la jambe ou du pied, une seule ligature n’est quelquefois plus suffisante, et le chirurgien est obligé de découvrir et de lier le vaisseau au-dessus et au-dessous de la lésion, afin d'éviter que le sang ne reflue jusqu’à elle, de bas en haut, par les anastomoses. [l est constamment indiqué aussi, dans ces cas, d’opérer le plus près possible des anévrismes , afin d'éviter de laisser entre eux et.les ligatures des branches collatérales qui pourraient rendre celles-ci inutiles. Ces règles sont d’une application d'autant plus indispensable que l’on s’approche davantage des extrémités des membres, et de la terminaison des ramifications artérielles.

Brasdor s'appuyant sur la théorie de Petit, relativement à la formation des caillots dans les artères oblitérées, pensa que les ligatures placées au-dessous des tumeurs anévrismales; en les transformant en impasses, pourraient entrainer jeur solidification et, par suite, leur guérison. Desault recourut, d’après cette idée, à la compression de l'artère crurale , pour un anévrisme de la fin de l’iliaque, et les progrès de la maladie ayant été accélérés sous l’influence de ce moyen, la méthode elle-même semblait devoir être, par analogie, définitivement proscrite. Deux opérations, faites, une par

Lo

Deschamps, en France, et l’autre par A.

Cooper, en Angleterre, ayant eu des résultats Aéfatoralileds parurent- confirmer ce jugement.M. Wañfdrop, toutefois ; imité par MM. Lambert et Busch, a repris dans ces dernières années Ja méthodes de Brasdor, l’a plus largement appliquée qu’elle ne l'avait été jusque-là ; et si les efforts de ces praticiens n’ont pu l’élever au même rang que celles dont il vient d’être question, ils auront eu du moins l'avantage de déterminer dans quelles conditions elle peut être suivie de succès.

Les ligatures, ainsi que nous le verrons

bientôt, ont pour résultat constant, lorsqu’elles réussissent, d’oblitérer les vaisseaux jusqu’à la naissance de la collatérale la plus voisine que conserve la nature pour entretenir la cireulation dans les parties inférieures du membre, Si la tumeur se trouve dans cet intervalle, on pourra voir le sans s'y accumuler, y devenir solide, l’oblitérer, et servir d’intermédiaire à la guérison.

L’anévrisme devra partager alors. la destinée de la portion du tronc artériel à laquelle il appartient. Mais si, entre la tumeur et la ligature, naît quelque branche importante, ilest évident que l’oblitération ne s'étendant que jusqu’à cette branche, qui continue à recevoir le sang, la circulation se maintiendra dans la tumeur, avec cette circonstance , seulement , qu’à raison de la gêne apportée à son cours par l’opération, le liquide y exercera un effort latéral plus considérable. Non-seulement alors la guérison ne pourra être obtenue, mais la maladie fera des progrès plus rapides qu’auparavant.

Si l’on parcourt les troncs volumineux, qui, à raison de leur rapprochement des parties centrales du corps, peuvent être le siége de l'opération qui nous’occupe, on verra que la carotide primitive est le seul qui se prête, avec des probabilités satisfaisantes de succès, à son application. Ce tronc, en effet, lié au-dessus d’un anévrisme trop rapproché de la poitrine pour que l'opération puisse être pratiquée entre lui et le cœur, branche, et s’oblitérant depuis l’endroit lié

jusqu’à son origine, la tumeur , placée sur

ne fournissant aucune’

‘un des points de cette longueur , doit assez

sûrement guérir. L'iliaque primitive présente une npbaitidt analogue ; mais elle

“est trop profondément située pour que l’on

puisse reconnaître, dans la plupart des cas, 4 sur le sujet vivant, s’il sera possible de :

placer la ligature entre la tumeur et l’ori- « { gine de l’iliaque interne. Quant à l’iliaque externe, la ligature au-dessus de la tumeur est préférable à celle au-dessous, surtout dans les cas où celle-ci, se rapprochant du ligÿament de Fallope , risquerait de laisser entre elle et l’anévrisme les origines de l'épigastrique ou de la circonflexe iliaque.

La sous-clavière , par un motif semblable, rendu plus puissant encore par là multiplicité des branches considérables qu’elle fournit, et dont il est impossible de préciser d'avañLe les rapports avec la tumeur et avec la ligature, se soustraira constamment al'pplietiéR rationnelle de la méthode dé Brasdor. ;

Et dans les cas même où elle semble le mieux convenir, dans les anévrismes de M l’origine de la carotide , la ligature au delà de la tumeur est loin de présenter des pro- " babilités de succès égales à celles qui sont ENTRE à la méthode ordinaire. Par celle-

, le sang n'arrivant plus à la tumeur , le sac tend toujours à revenir sur lui-même, et son oblitération a lieu le plus ordiritie à ment ; par l’autre, le liquide arrive pendant quelque temps encore dans la tumeur, avec toute son impulsion latérale, dont la ligature, placée plus loin, augmente même l'énergie ; et si le sac est déjà fort développé, si ses parois ont perdu beaucoup de leur

résistance , si le sang n’a pas toute la plasticité désirable, il se pourra que l’anévrisme,

au lieu de se solidifier, augmente tout à coup, se rompe, et qu'une hémorragie entraîne la mort du sujet.

Il convient donc, ainsi que l’atteste d’ailleurs l'expérience, de ne considérer l'opération qui nous occupe que comme une ressource extrême, à laquelle, sans doute, la chirurgie ne doit pas renoncer, mais que la prudence prescrit de n’employer que lorsque tout autre procédé est impossible, et sans trop compter sur le succès. ,

Quelle que soit la méthode suivant la-

A LÉ tt LÉSIONS DES ARTÈRES+ 545

quelle l'opération : a été daïte, Late ieaile d’une ligature serrée, autour d’un tube ar-

tériel, détermine la formation, à l'extérieur |

du vaisseau, d’une sorte de virole, produite d'abord par du sang extravasé , et ensuite par une lymphe plastique et coagulable, laquelle se combine avec les lames du tissu cellulaire et présente bientôt un tissu dense, ‘blanchâtre, d'un aspect luisant, comme lar- "dacé. Cette virole est complète, et constitue un renflement fusiforme à l'endroit de lopération, quand on a coupé les chefs de la ligature très-près du nœud. Elle est percée, au contraire, d’uneouverture plus ou moins large, pour laisser passer ces chefs, lorsqu’on les a conservés et aménés au dehors.

Enfin , elle est irrégulière , et présente une perte de substance en rapport avec la longueur du cylindre, dans le procédé de Scarpa. se À l'intérieur du vaisseau, s'arrête, audessüs et au-dessous de la ligature, une certaine quantité de sang, bientôt condensé en un caillot, quis’étend jusqu’aux branches collatérales les plus voisines. Une inflammation médiocre succède à l'opération. Elle a pour effet de produire l'adhésion des tuniques artérielles mises en contact , immédiatement au-dessus et au-dessous du fil, ainsi qu’une exsudation de lymphe plastique, laquelle s’étend à la surface du caillot, et sert, comme une pseudomembrane, d’internédiaire à à ses adhérences avec la membrane vasculaire interne. Le travail éliminateur des ligatures est achevé en quinze, vingt ou trente jours, selon l'énergie vitale des sujets, et aussi selon que l'artère a été seule liéé, ou que des parties étrangères ont été comprises avec elle dans la ligature. Après l'expulsion du corps étranger, la virole extérieure s’affaisse, ses parois se confondent, et elles rétablissent, entre les deux bouts de l’artère, une continuité anormale, qui ne disparait que très-lentement. Le caillot intérieur, étant lui-même soumis à absorption, devient de plus en plus solide et adhérent aux parois de l'organe, qui s’affaisse graduellement et se transforme en un cordon fibreux, réductible enfin à son tour en tissu cellulaire. Le calibre de l’artère semble , à cette époque, se continuer, par

une courbure régulière , avec la collatérale la plus voisine,

L'influence mécanique exercée par la

forme des fils sur la chute des ligatures, est

bien moindre que beaucoup de chirurgiens ne l'ont pensé. Si l’on suppose, en effet, les tissus sains, quel que soit le volume du lien employé, ikagira comme un corps arrondi, coupera les tuniques interne et moyenne ; appliquera la tunique celluleuse à elles mème, et provoquera la gangrène, par consiriction , de sa portion embrassée. Or, la chute de la ligature est alors subordonnée au travail de séparation de cette escarre, qu’elle détermine , et qui la retient aussi longtemps que ses adhérences persistent, La ligature tombe, dans les cas qui nous occupent, comme se détache et tombe l’entérotome dans l'opération de l’anus anormal.

Le résultat n’est pas subordonné, d’une manière sensible, au volume du lien, mais à son degré de constriction, qui arrête tout à coup , ou ne fait que graduellement cesser les mouvements vitaux dans les parties comprimées; au volume et à la nature des parties liées, dans lesquelles le travail éliminateur , comme dans les lames fibreuses par das est parfois lent à se produire; enfin , au degré dé vitalité du sujet, lequel est en rapport avec l’âge , le sexe, et peutêtre avec d’autres modifications organiques, moins faciles à apprécier, Il ne s’agit donc pas ici d’une section mécanique de la membrane cellüleuse des artères, mais d’un acte vital d'élimination; et c’est bien plutôt dans les modifications dont cet acte est susceptible que dans les conditions de grosseur ou de forme des liens employés , qu’il faut chercher, et que l’on trouvera les causes des hémorragies secondaires , dont les ligatures ne sont que trop souvent suivies.

La ligature par la méthode d’Anel fait ordinairement cesser d’une manière instantanée les battements dont l’anévrisme était le siége. Cependant, le contraire a été plusieurs fois observé. On voit, chez quelques sujets, le sang, ramené aus la tumeur, y entretenir encore des pulsations, mais à un degré si peu considérable que la marche de la guérison n’en est que ralentie, Dans la

544 LIVRE V. CHAPITRE A1. MALADIES DE I?APP. DE LA CIRCULATION. L | É ;

# très-grande majorité des cas, le liquide que renferme le kyste, privé de tout mouvement, ou n'éprouvant que de faibles et lentes oscillations, s’y coagule dès les premiers Jours. La tumeur perd alors de son volume, devient plus dense, plus solide, et s’affaisse, en un temps variable, suivant l'énergie de l'absorption. Elle se transforme , enfin, en une masse blanchâtre, fibrineuse, adhérente au vaisseau, et qui, réduite au volume d'une noisette ou d’une noix, persiste ordinairement toute la vie, ou ne disparaît que fort tard. | On admet généralement encore qu'à mesure que l’anévrisme se développe, il gène le cours du sang dans le point qu'il occupe , et oblige ce liquide à dilater les ramificalions collatérales. Les branches nées de la portion du vaisseau que la tumeur envahit sont oblitérées à leur origine, soit par la compression exercée sur elles, soit par les déviations qu’elles éprouvent, soit, surtout, lorsqu'elles sont comprises dans la poche anévrismale, par l'accumulation de la fibrine qui iapisse et envahit les parois de cette poche, Or, la nature pourvoit, diton, longtemps à l'avance, à ces oblitérations ; de telle sorte que, quand le chirurgien pratique la ligature du vaisseau , elle s'est déjà préparée à entretenir la cireula- Lion par d’autres voies. Nous avons déjà vu ce qu'il faut penser de cette doctrine, dont la conséquence déplorable serait de ne permettre d'opérer les anévrismes que lorsque, ayant acquis un certain volume, ils auraient provoqué les dilatations désirées.

Le fait est qu'un changement très-considérable a toujours lieu dans la circulation du membre à l'insiant de l'opération. Le sang fait subitement alors une irruption plus vive dans les branches nées au-dessus de la ligature, et dans les vaisseaux capillaires qui les terminent. Ces vaisseaux se dilatent en un temps assez court ; ils s’irritent même quelquefois, et dans ce cas, la température du membre, au lieu de baisser, s'élève sensiblement , ainsi que MM. Everard Home , Forster, Scarpa et autres l’ont constaté. Le mouvement circulatoire nouvellement établi ne se régularise que par gradation. Les anastomoses quiunissent les branches colla-

iérales nées de l'artère , au-dessus de la li= 1 gature , à celles qui en partent au-dessous de l’anévrisme, se dilatent, forment des ca naux permanents, plus Ou moins volumi- | neux, dont le nombre varie, et qui ramènent « le sang dans le vaisseau principal au delà 4 de la maladie. Les ramifications des bran- À ches qui, partant de la portion affectée du | vaisseau, sont oblitérées à leur naissance restent cependant perméables, et transmet- !

tent le sang des collatérales supérieures aux

inférieures , par une série quelquefois très-

prolongée de canaux intermédiaires. Il résulte de 1à que le mouvement circulatoire ,

normal dans les collatérales supérieures à la #!

ligature , s'établit dans un sens opposé à l'ordre naturel, c'est-à-dire des extrémités vers le tronc, dans les collatérales situées au-dessous de la maladie. Quelquefois le sang est ramené dans le vaisseau , entre la ligature et l’anévrisme , et y entretient un canal plus ou moins large, mais insuffisant pour perpétuer la tumeur. Ces particularités résultent de dissections faites par Desault, Pelietan, MM. Ribes, Hodgson, A. Cooper, et plusieurs autres chirurgiens. M. Parry a cru qu'il pouvait se former , dans quelques occasions, des vaisseaux nouveaux, destinés à faire commusiquer les deux bouts oblitérés de l'artère liée; mais cette opinion, partagée cependant par quelques anatomistes recommandables , est trop opposée à ce que nous connaissons des lois générales de l'organisme pour être adoptée, sans que de nouvelles expériences en constatent l’exactitude.

Après l'opération de l’anévrisme , la partie doit être maintenue exempte de toute

compression. Un repos absolu, des boissons

délayantes , l'abstinence des aliments solides, l'emploi des moyens propres à entretenir la hiberté du ventre, tel est le traitement qui semble le mieux adapté à la situation du sujet. La plaie, convenablement réunie, sera pansée simplement jusqu’à la chute des fils et la cicatrisation complète. La tumeur ne réclame ordinairement aucun pansement spécial. Il est même possible de l’abandonner à la nature, et, dans la plupart des cas, quelques topiques résolutifs tels que des compresses imbibées de dissolution d’acé-

tate de plomb, soutenues par une compression légère, suffisent pour favoriser et hâter le travail de guérison dont elle doit devenir le siége.

Mais des accidents variés, parfois graves, sont susceptibles de succéder à l'opération de l’anévrisme et d'exiger l’usage de médications appropriées, plus ou moins énerges:

Un des effets les plus ordinaires des ligatures appliquées sur les gros troncs artériels, est une pléthore artificielle, caracté- "risée par la plénitude et la force du pouls, par un sentiment, très-marqué chez certains sujets, d’oppression et d’anxiété précordiale, par l’élévation de la température cutanée.

Ces phénomènes me semblent dépendre, non-seulement de l’arrêt mécanique apporté au cours du sang par la ligature, mais d’une stimulation spéciale, propagée du point lié, au cœur lui-même, et au reste de l’appareil vasculaire. Quoi qu’il en soit, si les accidents sont modérés, le repos et les délayants suffisent pour ramener le calme dans la circulation ; ; lorsqu'ils ont plus de violence et que NAN est jeune et irritable, une ou plusieurs saignées veineuses deviennent nécessaires.

Assez souvent encore, surtout après les

ligatures des vaisseaux principaux des mem”

bres, des phénomènes nerveux, tels que de l'agitation , de la céphalalgie, des mouvements irréguliers des membres, et même du délire, se manifestent. Peu marqué ,.ce désordre cède, en quelques heures, au repos, aidé de quelques boissons tempérantes tièdes. À un degré plus élevé il exige l’administration de calmants plus énergiques, tels que des boissons théiformes, des potions avec l’éther sulfurique et le laudanum, des quarts de lavement avec addition de ‘six à huit gouttes de cette dernière préparation.

Il est excessivement rare, à moins que des cordons nerveux n'aient été compris dans

les ligatures, que ces moyens, assez simples,

ne suffisent pas pour apaiser l'orage excité par la constriction des parties qu’animent des filets de trisplanchnique.

Dans les cas, plus fréquents qu’on ne l’avait cru, où le membre s’échauffe, où de Ja tension et de la douleur se manifestent ,

par suite de l’irruption trop brusque du sang dans les réseaux anastomotiques par lesquels la circulation va se continuer, les applications topiques émollientes et fraîches sont parfaitement convenables; et si les phénomènes d’irritation présententune certaine intensité, les saignées locales capillaires , opérées à l’aide des ventouses scarifiées ou des sangsues produiront des effets, avantageux. Lorsque lemembre se refroidit, au contraire , il convient de l’entourer de sachets de son ou de balie d'avoine , médiocrement échauffés, afin d’y entretenir une température douce , sans le comprimer.

Si la tumeur, au lieu de s’affaisser , et de devenir immobile et solide , persiste ou continue de battre , il suffit ordinairement d'ajouter aux résolutifs et aux astringents une compression directe, permanente et méthodique. Si ces moyens restaient impuissants, et si la tumeur augmentait de volume, il importerait d'examiner d’abord si la compression, exercée immédiatement au-dessus ou au-dessous d’elle ,: ne fait pas cesser ses pulsations. Dans le cas où il en serait ainsi , le chirurgien devrait pratiquer à ces endroits de nouvelles ligatures.

L'inflammation du sac doit être combattue comme si toute autre partie du corps en était le siége. La suppuration de la tumeur, et sa transformation en un abcès, ne nécessitent non plus que l’emploi des moyens dont on fait usage contre les collections purulentes ordinaires. |

La gangrène du sac exige qu'après s’être efforcé de la prévenir, on attende la chute des escarres et la cicatrisation de la plaie.

Les plaques gangréneuses des téguments, et même le sphacèle du membre, ne présentent d’autres indications que celles qui consistent à attendre que la mortification soit bornée , et que l’on puisse, ou provoquer la séparation des escarres, ou 1 opérer l’'amputalion.

Les hémorragies consécutives Re être combattues comme si elles survenaient dans toute autre circonstance.

Après la guérison, il importe que le malade ménage encore pendant quelque temps le membre opéré, afin de ne pas occasionner

la déchirure des parties non encore très:

solidement cblitérées de l’artère. On possède des exemples d’hémorragies survenues

après l’entièré cicatrisation de la plaie exté- :

rieure. J'ai vu, en 1835, à la clinique de la faculté de Strasbourg, une hémorragie de ce genre apparaître le vingt-sixième Jour, le surlendemain de la Ébute de la ligature,

alors que la cicatrisation de la plaie était

presque achevée, et nécessiter la pratique |

d’une seconde opération , sur l’origine de la crurale , laquelle ne réussit pas mieux ; tant était grande , chez ce sujet, la disposition déstvaisseaux à l’érosion.

L'analyse physiologique des phénomènes qui président à la consolidation des artères liéés, ainsi qu'à l'absorption des tumeurs anévrismales, et au rétablissement de la circulation dans les membres , démontre ce fait important, Sur lequel on ne peut trop appéler l'attention des praticiens, savoir, que ce travail, admirable dans toutes ses phases , ne peut S’opérer que par l’intermédiaire d’une irritation, indispensable pour

produire les changements de texture que

lés parties doivent subir. C’est par l’irritation que les adhérences, que les éliminations , que les transformations fibreuses des artères ont lieu; c'est par elle que l'absorption augmente d'activité, et que les produits morbides disparaissent dans les tumeurs.

Or, ilest très-rare, sinon à péu près impossible, que la guérison soit compromisé par la trop faible intensité de ces mouvements organiques. Il est très-commun, au contraire, de voir leur violence exagérée provoquer des accidents susceptibles de

compromettre la vie. Ainsi, l'élévation de

la phlogose locale, dans les parties liées, empêche les adhérences de se produire, et y substitue , tantôt des sécrétions abondantés de pus, tantôt la destruction ulcéreuse des parois artérielles, et dispose par suite aux hémorragies secondaires, ou les détermine directement. Ainsi encore, le sang, en pénétrant avec trop de rapidité et de force dans certaines divisions du réseau capillaire, y occasionne de l’éngorgement , de la chaleur, de la tuméfaction, et parfois les phénomènes du flegmon aigu. Ainsi, enfin , les tumeurs anévrismales recevant,

‘plaie pratiquée à leur voisinage, deviennent. |

doit appuyer les extrémités des doigts de l4

v Ru:

par continüité de tissu ou par d'autre causes, une inflamtation trop vive dela

le siége d’un travail exagéré , de collectionsl

purulentes , où même de fontes gangréneu-l | ses considérables. Ce phénomène, important de l'irritation sos donc exciter , d'une Ines

des cas, des causes inécaniques , mais des" causes tait , ét des inflammations ulcé- Lo reuses, qui provoquent ces hémorragies se-(}] condaires, objets de la terreur des praticiens et des malades. Et c’est en écartant; pendant l'opération , toutes les causes sus= ceptibles d'augmenter les lésions ; en rap prochant, après l'application des fils, les tissus divisés ; en ne laissant dans les plaies que le moiris possible de corps étrangers ; en maintenant les parties opérées et le corps entier dans un repos absolu ; en employant | à propos les émollients et ls saignées générales et locales, qu’on pourra es pré= | venir. s |

L'histoire de l’anévrisme serait incom-".

plète si l’on n’y ajoutait l'indication des procédés suivant lesquels il faut procéder à la ligature des principales artères ducorps.

Il convient, engénéral, pour les lier, de faire placer le membre sur lequel on opère dans la demi-flexion. Le chirurgien

mâin gauche sur la ligne que forme le trajet de l’artèté! äfin de deséitiet cette ligne, dé tendre les-tésuments, et de guider ; er quelque sorte , le bistout Il doit avoir une connaissañce parfaite des saillies formées x les os, les tendons et les muscles, afin.

de se rétrieét? d’après elles, la thdrèbe t les rapports des Vaisseane. L'incision dés téguments doit, à de très-rares exceptions près, être tbbiburs parallèle à la direction du tube artériel. Les praticiens habiles ne craignent pas de lui donner de l'étendue, afin de pouvoir aisément découvrir et re connaitre les parties à travers l’écartement M de ses bords. Lorsqu'un nerf considérable, ou une veiné importante , accompagne l'artère, c’est toujours entre ce nerf ou cette veine et le vaisseau , qu’il convient de por- »

ter l'instrument conducteur de la ligature.

On évite ainsi, et de blesser ces organes ,"

et de les comprendre dans l’anse du lien qui ne les étreindrait pas sans inconvénient ou sans danger,

Il est encore , au sujet des ligatures artérielles , une règle dont le chirurgien ne doit se départir que dans les cas d’absolue nécessité. Elle consiste’ à éviter de découvrir les vaisseaux au voisinage des articulations. Là , sans doute , comme au poignet et derrière les malléoles, au-devant du coude et au Jarret, les artères sont , ou superficielles ou faciles à isoler. Mais pour arriver jusqu’à elles, on doit, au milieu des tendons, ou de leurs gaînes , diviser des lames aponévrotiques épaisses et solides, pénétrer dans des couches celluleuses, serrées par des tissus fibreux, et enfin produire des plaies dont les cicatrices, placées aux centres de grands mouvements, peuvent entrainer facilement de la gène ou de l’imperfection dans les fonctions des membres. Les plaies, mème superficielles, des articulations , s’accompagnent trop facilement d’accidents d’étranglement, de flegmons diffus , de phlogoses des gaines des tendons, et d’adhérencesirremédiables de ces organes, pour que le chirurgien n’évite pas autant que possible d'en pratiquer. Découvrir et lier les artères, toutes les fois que la situation de la maladie le permet , vers le milieu ou dans la continuité des membres , est donc un précepte que l’art doit ajouter à tous ceux dont l’expérience a démontré jusqu’à présent l'utilité. r |

Les deux arcades palmaires , superficielle et profonde, ne peuvent être mises à découvert à la paume de la main. Les incisions , dans cette partie si abondamment pourvue d'organes importants à la sensibilité etau mouvement, sont trop dangereuses pour qu’il convienne d’y recourir. Si lorifice béant d’une de ces artères se montrait dans une plaie, nul doute qu’il ne convint de le saisir et d'y appliquer une ligature. Dans un cas de division de l’arcade palmaire , résultant de l'introduction d’un fragment de verre en avant de l’éminence thénar, j'ai . pu comprimer assez exactement les parties pour faire cesser leffusion sanguine. Si ce