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moyen ne réussissait pas , c’est aux artères de l’avant-bras que le chirurgien devrait s'attaquer. LPO Lit ei"

On à proposé, toutefois, de lier la fin de la cubitale, ou l'origine de l'arcade superficielle de la*main, au moyen d’une incision longue d’un pouce, commencée au côté externe de l’o$ pisiforme, et prolongée, verticalement , dans la direction du dernier espace métacarpien. La peau, le tissu cellulaire , une aponévrose épaisse, et des fibres charnues provenant de la portion supérieure des muscles du petit doigt, étant divisés, l'artère se présénte et peut étre assez facilement isolée.

La fin de la radiale , ayant de former l’ar:

cade profonde, peut également être liée, au côté externe de la face dorsale du poignet , dans l'intervalle qui sépare les extré+ mités supérieures des deux premiers 0$ du métacarpe. Le pouce étant écarté de l’indicateur, une incision, longue de quinze à dix-huit lignes, doit être faite, parallèlement au côté cubital du long extenseur du premier de ces doigts , et un peu en dedans, afin de ne le pas mettre à découvert. La peau , le tissu cellulaire, une lame aponévrotique assez épaisse, étant divisés, on trouve l'artère à l'instant où elle va s’enfoncer entre les deux métacarpiens pour gagner la paume de la main. Une veine métacarpienne et un filet nerveux provenant du radial, l’accompagnent ordinairement, et doivent être déplacés vers le pouce pour permettre d'arriver jusqu’à elle.

Nées de la fin dela brachiale , un peu audessous du niveau du pli du coude, et à peu près au milieu de l’espace compris entre les tubérosités humérales , les artères radiale et cubitale s’écartent bientôt l’une de lPautre, afin de se rendre, par un trajet obli- . que, au-devant des extrémités inférieures des deux os dont elles empruntent les noms.

À leur origine, elles s’enfoncent, toutes deux, sous la couche musculaire superficielle de l’avant-bras ; puis, vers le milieu de cette portion du membre thorachique, elles se dégagent des faisceaux charnus, se placent entre les tendons, et deviennent graduellement sous-cutanées.

L’artère radiale glisse d'abord devant le

rond pronateur, entre le radial antérieur en dedans et le long supinateur, dont le bord interne la recouvre, Au-dessous du tiers supérieur, elle se place devant le radius, ayant à son côté externe le tendon du long supinateur, et en dedans ceux du radial antérieur et du fléchisseur superficiel ; recouverte par la peau , le tissu cellulaire, l’aponévrose AA chiale ; accompagnée du nerf radial, qui longe son côté externe , et de deux veines, dont la position est indéterminée.

Aussitôt après sa naissance , l’artère cubitale est recouverte par la masse commune des muscles rond pronateur, fléchisseur superficiel, et radial antérieur. Dans son trajet vers le bord interne de lavant-bras, elle rejoint le nerf cubital, quireste à son côté interne. Depuis la partie moyenne du membre jusqu’au poignet, elle est placée entre les tendons du cubital antérieur, qui reste en dedans, et ceux du fléchisseur superficiel, placés en dehors. Et comme ces tendons présentent plus de saillie que ceux du radial et du long supinateur, l'artère cubitale n’est jamais aussi superficielle ét aussi facilement sentie que la radiale. D’ailleurs, les mêmes parties cutanées, celluleuses et aponévrotiques la recouvrent.

Pour pratiquer la ligature de l’une et de l'autre des artères de l’avant-bras, cette portion du membre doit reposer sur sa surface dorsale, et être médiocrement fléchie ; la main sera soutenue par un aide, ethinclinée sur le poignet, afin de relâcher les muscles , lorsqu'on procède à la recherche et à l'isolement des vaisseaux.

L’artère radiale, superficiellement pla-

cée , près du poignet, peut être découverte

avec la plus grande facilité, au moyen d’une incision, longitudinalement dirigée, dans . l'étendue de deux pouces, au côté externe de la face antérieure du radius, entre le long supinateur et le radial antérieur. Cet intervalle constitue la gouttière externe de l'avant-bras. Par la raison indiquée plus haut, l’incision ne doit pas atteindre en bas jusqu’au poignet, et le bistouri doit être conduitavec précaution,tant l’artère se trouvant parfois superficielle, pourrait être facilement blessée par une main trop pesante.

Pour lier la même artère à la partie À moyenne ou au tiers supérieur de l’avant- 4 bras, l’incision doit être obliquement dirigée de dedans en dehors, et de haut en 4 bas, le long d’une ligne qui s’étendrait du milieu de l'articulation huméro-cubitale à 4 l’'äpophyse styloïde du radius. Un sillon très-marqué indique l'intervalle musculaire * qu’elle occupe. On trouve l'artère , en écar- \ tant en dehors le bord interne du muscle !

long supinateur, qui doit spécialement servir de guide au bistouri. |

M. Lisfranc veut, pour exécuter cette opération, que l’on tire d’abord une ligne qui, partant du milieu de l’espace compris entre les condyles de l’humérus, aille finir à trois pouces et demi plus bas, au côté externe du radius. Une seconde ligne, commencée à l’extrémité inférieure ou externe

de la première, doit remonter vers le con- | dyle huméral externe, en s’écartant, en !

haut, d’un demi-pouce de l’autre. C’est le”

long de cette seconde ligne qu’il conseille d'inciser, à un demi-pouce au-dessous de la jointure. Cette manière de déterminer le lieu où l’incision doit être faite , ne présente pas d'avantage manifeste sur celle que l’on emploie ordinairement.

Une incision, pratiquée le long de la face antérieure du cubitus, entre le tendon du cubital antérieur et ceux du fléchisseur sublime , ou dans la gouttière interne de l’avant-bras, sufñit pour découvrir, près du poignet, l’artère cubitale, Les remarques faites au sujet de la ligature de la fin de la

radiale sont ici parfaitement applicables.

À la partie moyenne, ou au tiers supérieur de l’avant-bras, l’incision, pour découvrir l'artère cubitale , doit être longitudinalement étendue, suivant une ligne qui, de la partie antérieure du condyle huméral interne, se porterait au côté externe de l'os pisiforme. La peau et le tissu cellulaire étant divisés dans une longueur d'environ trois pouces, l’aponévrose se présente, et le chirurgien doit chercher, en partant du cubitus, le premier intervalle musculaire qui se présente : une dépression sensible au toucher, et une ligne grisâtre ou jaunàtre le font assez facilement reconnaitre.

L’aponévrose étant incisée le long de cette

nan urnes Lame sommes nant DU SENS EEE RS

ligne, on écarte , avec le doigt ou le manche du bistouri, en commençant par la partie inférieure de la plaie, le muscle cubital antérieur, qui reste en arrière, de la masse formée par le fléchisseur sublime et le palmaire gréle. Le nerf se présente d’abord; puis, sur le même plan, le chirursien découvre l’artère, à une distance d’autant plus considérable, vers le milieu du membre , qu’il opère plus haut.

Les ligatures des artères de l’avant-bras doivent toujours être pratiquées le plus près possible des anévrismes ou des lésions traumatiques qui les rendent nécessaires. Ce précepte est fondé sur la double raison de la facilité plus grande qu’on trouve à opérer en bas, et sur la multiplicité des communications artérielles. Il est encore parfois indispensable, ou de lier les deux artères de l’'avant-bras, ou de placer deux ligatures, une au-dessus et l’autre au-dessous de la tumeur ou de la blessure, ainsi que M. Hodgson , entre autres, en rapporte un exemple. On peut essayer, cependant , d'échapper à cette nécessité, après avoir placé une ligature à la manière ordinaire, en comprimant l'autre vaisseau, resté intact, ou le bout inférieur de celui qui a été lié, ou bien encore la tumeur ou la plaie elle-même. Ce ne serait qu’en cas d'insuffisance de ces moyens, que la double opération devrait être pratiquée.

Ces considérations démontrent suffisamment qu'après les ligatures des artères radiale ou cubitale, ou même à la suite de toutes deux, la circulation n’éprouve presque aucune gène dans le membre. L’artère demeurée intacte suflit toujours pour ramener largement le liquide, à travers les arcades palmaires, dans l'extrémité inférieure de celle qui a été liée; et, dans le cas de double ligature , les interosseuses , à l’aide de leurs communications avec les branches antérieures et postérieures du carpe, remplissent parfaitement le même office.

Étendue obliquement du tiers antérieur environ de l’espace axillaire, et plus rapprochée par conséquent du tendon du grand pectoral que de celui du grand dorsal, l’artère brachiale descend , de ce point, jusqu’à la partie antérieure du coude, un peu en

dedans du tendon du muscle biceps. En bas, au pli du coude, elle se termine au niveau de l’apophyse coronoïde du cubitus, ense bifurquant , et correspond à un enfoncement où plutôt à un hiatus de l’aponévrose antibrachiale. Un peu plus haut, elle est croisée, et comme bridée dans sa position , par l'expansion’ aponévrotique du tendon du biceps; plus haut encore, elle se cache en quelque sorte sous le bord interne de ce muscle, puis sous celui du coracobrachial ; elle repose sur le faisceau interne du brachial antérieur et, contre l’humérus.

En bas, la veine médiane basilique croise très-obliquement sa direction, et n’en est séparée que par la lame aponévrotique du biceps. Au bras, son trajet est assez bien indiqué par la veine céphalique. Une ou deux veines profondes l’accompagnent, ordinairement placées à son côté externe; le nerf médian, qui longe d’abord son côté externe, passe devant elle vers le milieu du bras, et lui devient interne près du coude, Il est parfois séparé d’elle, inférieurement , par un faisceau du muscle brachial antérieur. Sa bifurcation présente de nombreuses anomalies. Elle a souvent lieu au tiers inférieur de l’humérus ; d’autres fois , elle se fait à la partie moyenne du bras, ou méme à l’aisselle. Dans ces cas , l’exploration attentive de la région qu’elle occupe, fait assez bien reconnaitre le double cordon qu’elle présente , et les battements dont ils sont le siége. Chez un certain nombre de sujets ainsi conformés, la branche cubitale de l’humérale devient bientôt superficielle, rampe sous la peau , passe devant l’expansion du biceps, s’accole à la veine basilique et peut être plus aisément blessée par la lancette que le tronc lui-même, dans les conformations normales. Il est donc trèsimportant , avant toute opération pratiquée sur l'artère brachiale , de s'assurer des variétés anatomiques de ce genre. Au surplus, l'artère humérale, au bras, est recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l’aponévrose brachiale et le bord interne du biceps. Au-dessous de ces parties, se mon-

tre la gaine dans laquelle elle est renfer-

mée , avec ses veines satellites et le nerf médian. Tout à fait en haut , elle se sépare

du biceps, resie à découvert sous l’aponévrose , et se plonge sous les deux racines du nerf médian, UE

Très-souvent produites par des saignées

malheureuses , les anévrismes de la fin de la brachiale sont, dans le-plus grand nombre des cas, traumatiques, circonscrits, ou variqueux. Le petid’étendue de la plaie artérielle les rend plus rarement diffus.

Chez presque tous les sujets, ils occupent:

le pli du coude , et il importe d’attächer une

grande attention à la disposition de la tu-.

meur, et à ses rapports avec l'expansion fibreuse du biceps. Celle-ci, quelquefois, la bride, la divise en deux portions , ou la déprime en bas, ce qui rend l'opération difficile, lorsque lon ne s’est pas, .à l'avance, rendu compte de la disposition nouvelle que les parties peuvent avoir reçues.

Rappellerons-nous ici que ces anévrismes ont été l’objet spécial des tentatives, réitérées à diverses reprises, ‘pour guérir les affections de ce genre à l’aide de bandages compressifs ? Les exemples de succès obtenus par ces moyens sont aujourd’hui nombreux ; et cependant les cas dans lesquels ils ont été vainement employés, et où, par les progrès qu'ils ont laissé faire au mal, on a été obligé de sacrifier le membre, sont tellement vulgaires aussi , que la saine chirurgie ne permet qu’à peine de s’y arréter.

La méthode d’Anel est la seule que la pratique rationnelle avoue , dans les cas d’anévrismes circonscrits, traumatiques ou autres. La mise à découvert et la ligature des deux bouts du vaisseau, à l'endroit de la blessure, ne doit être pratiquée que dans les anévrismes variqueux.

La ligature de lhumérale, au pli du coude, exige que le membre soit étendu, médiocrement écarté du tronc, et couché sur sa face dorsale. Le chirurgien, placé

en dehors du membre, fait aux iéguments une incision oblique , longue de trois pouces environ, commencée au-dessus de l'épitrochlée, entre le bord interne du tendon du biceps et le côté radial du rond pronateur, jusqu’au milieu de la portion antibrachiale.

du pli du coude. Une rainure très-marquée indique assez bien la direction que cette section doit avoir. Les veines superficielles

conducteur, et ensuite l'isolement de l’art

filets nerveux sous-cutanés ne devraient |

et les ramifications du nerf cutané interne qui les accompagnent, étant maintenues {| écartées par un aide, l’'aponévrose du biceps À

Ê SUR r 1l gars divisée sur la sonde cannelée. Afin de rendre plus facile l'introduction de ce

gi]

| tére, qui se trouve à découvert par la sec" tion de la lame fibreuse, le chirurgien fera élever et fléchir légèrement l’avant-bras. Si, | pendant le cours de l'opération, quelqu’uneMl des veines superficielles génait trop, il faudrait la diviser entre deux ligatures. Les ||

pas être respectés davantage, Enfin, alors même que l’on pourrait, à la rigueur, évi- | ter lassection de l'expansion du biceps, il À conviendait encore de la diviser, afin de se Ù donner plus de jour, et, surtout, de lever {| à l'avance une cause active d’étranglement qu’elle constituerait dans la plaie. | Vers le milieu du bras, le membre étant !

placé dans la position indiquée plus haut, !| le chirurgien doit inciser les tégumenits , | dans l’étendue de trois pouces , le long du :

DT À der me

bord interne du biceps, reconnaître les fi- |

bres de ce muscle, les faire soulever et écar--"| ter en dehors, puis arriver sur le dédou-" blement aponévrotique qui constitue Ja gaine des vaisseaux.

Si l’on opère au tiers supérieur du bras, l’'incision sera obliquement dirigée du creux de laisselle vers le biceps, c’est-à-dire de A haut en bas et de dedans en dehors. Le chirurgien doit conduire le bistouri avec d’au- 4 tant plus de légèreté que les téguments sont irès-minces, le tissu cellulaire peu dense, et les vaisseaux immédiatement placés sous une lame aponévrotique assez délicate, Il :

importe aussi de redoubler d'attention, afin | d'isoler l'artère des veines et des cordons nerveux de la fin du plexus brachial , sans * léser aucune de ces parties. k

Si l'artère était bifurquée à l'endroit où * l’on opère, il serait indispensable, avant d'appliquer la ligature, de reconnaitre la branche dont la compression fait cesser les battements de Panévrisme ou l’hémorragie de la blessure. Celle-là seule devrait étre alors liée,

Lorsque la ligature est placée au pli du coude, la circulation se rétablit à l'ayant-

res 2e 7

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bras, au moyen des communications des collatérales avec les récurrentes radiales et cubitales ; et telle est la largeur de ces anastomoses, qu’elles ramènent parfois le sang dans la tumeur et y rétablissent les battements. J'ai vu, dans un cas de ce genre, le chirurgien être obligé d'appliquer un bandage compressif, afin d’achever la guérison.

Placée plus haut, mais encore au-dessous de la naissance de la brachiale profonde, la ligature de l’humérale n’entrave pas d’une manière beaucoup. plus sensible la circulation. Les collatérales radiale et cubitale, ainsi que les musculaires, sacrifiées par cette élévation de l'opération , n’exercent pas sur la nutrition du membre une grande influence. Dans les cas , plus graves, où la ligature est placée au-dessus de l’origine de la profonde, qui naît elle-même un peu au dessous du bord inférieur du tendon du grand rond , la circulation se continue par une série d’anastomoses , établies entre les rameaux descendants des circonflexes ainsi que de la scapulaire inférieure, et les ramificatinns supérieures ou ascendantes des musculaires du bras, principalement de la brachiale profonde, Ce n’est qu’assez bas, vers le coude, que le sang paraît alors pouvoir rejoindre ses voies normales, et rentrer dans les gros troncs que la nature lui a destinés.

Dans son trajet oblique , de la poitrine, d’où elle sort , jusqu’au bras , dont elle va faire partie, l'artère axillaire est logée dans une gouttière profonde, limitée en dedans par les côtes et le muscle grand dentelé ; en dehors, par l’omoplate et l'articulation scapulo-humérale, que garnit le tendon du muscle sous-scapulaire, la partie supérieure de la face interne de l’humérus et le muscie coraco-brachial, qui la recouvre un peu inférieurement. En avant, la gouttière axillaire est fermée par le plan charnu des muscles grand pectoral et deltoïde réunis, que sépare une ligne celluleuse étroite. Au des- . Sous de ce plan, le chirurgien renconire le tendon aplati du muscle petit pectoral, des deux bords duquel partent, en haut et en bas, deux feuillets cellulo-fibreux, épaisetrésistants, qui passent au-devant des vaisseaux et des nerfs. Deux espaces iriangulaires

existent ainsi : l’an supérieur, limité en haut

| par la clavicule, en bas par le petit pectoral,

en dehors par le scapulum ; l’autre , inférieur, borné supérieurement par le petit pectoral, en dehors par l’humérus, et en bas par le rebord de l’aisselle. Le premier est le plus étendu et le plus important àétudier. Dans toute la longueur de la gouttière axillaire, la veine de ce nom, devenue successivement plus volumineuse par la réunion de la plupart des veines du bras, est placée en avant et en dedans de l'artère. On la trouve toujours du côté du sternum. Le plexus brachial, au contraire, venant de la région latérale et profonde du cou, reste d’abord en arrière et en dehors, du côté de l'épaule. À la partie moyenne du triangle supérieur, quelques-unes de ses branches se placent sur les côtés et en avant de l'artère, de manière à l'enlacer, en quelque sorte , jusque vers le bas de la région , où elle se dégage enfin des deux racines du nerf médian. L’axiliaire fournit des branches nombreuses qu’il importe d'éviter pendant l'opération ; et des vaisseaux ainsi que des ganglions Ilymphatiques, assez rares dans le triangle supérieur, mais plus développés

| dans l’autre, viennent ajouter à la compli-

cation résultant de l’enchevêtrement des cordons vasculaire et nerveux, réunis dailleurs par un tissu cellulaire assez dense,

| presque dépourvu de graisse.

Si nous examinons la région axillaire par le creux de l’aisselle, le bras étant fortement soulevé et écarté du tronc, l'artère se présente , superficielle , à peine séparée de la peau, que tend l’écartement des parties.

Elle repose sur le tendon du sous-scapulaire et larticulation seapulo-humérale, plus rapprochée en avant du grand pectoral et du coraco-brachial, que du tendon du grand dorsal et du grand rond. La veine est à son côté interne , recevant ses branches thorachiques et sous-scapulaires qui croisent Varière et passent au-devant d'elle pour arriver à leur destination. En bas , la plupart des nerfs, qui l’entouraient d’abord, passent en arrière, s’écartent vers le rebord cubital du bras, et la laissent en rapport seulement avec les deux racines du nerf médian.

La ligature de l'axillaire doit constam-

ment être pratiquée aussi bas que possible.

Faite à travers le creux de l’aisselle , cette opération diffère peu de la ligature de l'origine de la brachiale. Le bras étant écarté du tronc , et le chirurgien placé en dehors de l’épaule, une incision de trois pouces environ doit être pratiquée, selon la direction connue des vaisseaux , plus près de la paroi antérieure de l’aisselle que de la postérieure , et de manière à pénétrer dans la profondeur du ereux axillaire. Le bistouri divise successivement ensuite le tissu cellulaire sous-cutané , et une lame aponévrotique assez mince , au-dessous de laquelle le faisceau vasculaire et nerveux se montre immédiatement à découvert. Cette partie de l'opération doit être exécutée avec précaution, à raison de la situation superficielle dés vaisseaux, qui est telle que, sur le cadavre, il est très-facile et très-commun d’arriver de prime abord sur eux, et de toucher les veines, dont la blessure serait pendant la vie une source d’embarras, si ce n’est de danger. Lorsque l’instrument est parvenu entre les troncs vasculaires et nerveux, la sonde doit être exclusivement employée pour les séparer, et isoler l’artère des cordons qui l’avoisinent.

On peut assez aisément, par ce procédé, porter la ligature jusqu’au niveau du bord inférieur du petit pectoral , tant la tête de l’humérus, portée en dedans par lécartement du bras en dehors , contribue puissamment à abaisser le vaisseau à la rencontre des instruments du chirurgien.

Si, à l'exemple de Desault, de M. Roux, et de quelques autres praticiens , on voulait opérer sur la fin de laxillaire, à travers la paroi antérieure de l’aisselle, le malade devrait être couché sur le bord de son lit, la tête et la poitrine supportées par des oreillers , l'épaule parfaitement dégagée et à découvert. Le chirurgien , placé au côté externe du membre , ferait alors , le long de la ligne celluleuse qui sépare le grand pectoral du deltoïde, une incision de quatre à cinq pouces d’étendue , en descendant jusqu’au niveau du bord antérieur de l’aisselle. La veine céphalique indique assez bien le trajet que doit parcourir l’instrument tranchant. Le grand pectoral serait

totalement divisé en bas, s’il en était besoin. : ! On pourrait couper également , sur une sonde cannelée, une partie ou la totalité du petit pectoral , si l'étendue de la maladie l’exigeait. La portion inférieure de la gouttière axillaire étant ainsi largement ouverte, la sonde cannelée servirait à écarter les cordons nerveux et à isoler l'artère, sous laquelle il convient de Ja glisser, de dedans en dehors , afin d'éviter sûrement la lésion de la veine.

li est manifeste, d’après la simple dispoposition de la plaie, et l’énumération des parties incisées, que ce procédé ne convient que dans le cas où l’opération par le creux de l’aisselle serait jugée impraticable.

Lorsqu'on juge indispensable de lier l’artére à la hauteur du tendon du muscle petit pectoral et au-dessus de lui, le malade étant couché dans la situation indiquée, et le bras modérément écarté du tronc, le chirurgien, placé en dehors, fait une incision oblique, parallèle aux fibres du grand pectoral, et qui, commencée à trois travers de doigt en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, s’étend à quatre pouces plus bas. En se placant en dehors de l’épaule, et non entre le bras et la poitrine , le chirurgien conserve davantage la liberté de varier la position du membre, et par conséquent le degré de tension des muscles. Supérieurement , l'interstice deltoïdien est trop en dehors, et celui quisépare les deux faisceaux du grand pectoral trop en dedans, pour permettre d'arriver directement à l'artère. C’est donc sur le faisceau claviculaire du‘grand pectoral que le bistouri doit être porté; et, à mesure qu'il descend, il se rapproche du sillon deltoiïdien. Les fibres charnues du srand pectoral étant séparées dans l’étendue indiquée de la plaie, et les vaisseaux superficiels saisis et liés, le chirurgien découvre, en bas, le petit pectoral, et, au-dessus de lui, la lame cellulo-fibreuse, qui s’étend de son bord supérieur à la clavicule. Cette lame doit être incisée avec précaution , sur un conducteur. Si la disposition des parties l'exigeait, et si cela était nécessaire pour se donner suflisamment d’espace, la sonde can nelée, glissée de haut en bas derrière le petit pectoral, servirait de guide au chirur-

Ds urnau LÉSIONS DES ARTÈRES. 555

le. On parviendrait peut-être quel- - qué o1s au même but , en le faisant dépri-

mer ai aide, armé d’un crochet mousse.

Les doigts et la sonde sont employés ensuite jour séparer l'artère des nerfs, qu'il faut, en général, rejeter du côté de l'épaule, et … dela veine, qui doit être entraînée en de-

dans, vers le sternum. Le bec de l’instru- »* ment sera introduit par le côté interne de l'artère.

Voulantlier l'artère au-dessous de la clavicule, M. Chamberlayne fit d'abord , ptrallélement au bord inférieur de cet os, une incisiontransversale, longue de trois pouces, et une seconde incision oblique, parallèle aux fibres du grand pectoral. Il forma de cette manière un lambeau triangulaire , dont la pointe fut abaissée et rejetée en dedans.

… M. Hodgson conseille de pratiquer , au- dessous de ia clavicule, une incision semilunaire ,’à convexité inférieure , de trois pouces d'ouverture, et qui, commencée en dedans , près de l'extrémité siernale de la clavicule, se termine en dehors, non loin de l’acromion. Les fibres charnues du grand pectoral étant divisées, le lambeau doit étre relevé , et le reste de l’opération terminé commeérdans les autres procédés.

La higature de l’artère axillaire est une deS'opérations les plus difficiles de ce genre, à raison de la profondeur à laquelle on est obligé de pénétrer, de la variabilité des Pre des parties; de la multiplicité des

d sceptibles d’être pris pour l’arière; ou soulevés avec elle dans les ligatures, et enfin \ u volume des veines, souvent

augmenté pal à coup à un degré énorme soi linflu e des efforts excités par la ur APE

Parmi lé Brocédés qui viennent d’être Me. le procédé ordinaire, généralement adopté, est celui qui satisfait au plus grand nombre dés exigences. En le pratiquant, le chirurgien peut à son gré, selon l’état dés parties profondes, assez difficile parfois à apprécier exacterient, placer la ligature à la hauteur du petit pectoral, préalablement

divisé, immédiatement au-dessus de lui, ou

très-près de la clavicule. Or, c’est un im- ÉLÉMENTS DE CHIRURGIE, T, I, 5

jour diviser, en partiè ou en totalité,

mense avantage, dans tous les cas de ce genre, que de n’être pas enchaîné à l'avance par des sections, qu’il est difficile où impossible de modifier , lorsque l'opération met à découvert des altérations que le diagnostic n'avait pu faire prévoir.

Malgré les précautions les plus sages, cette opération est loin de réussir constamment; et si les exemples d’insuccès observés après elle ne sont pas assez nombreux pour lui faire préférer l’amputation du bras dans l'articulation , ils doivent cependant engager le chirurgien à être fort circonspect dans le pronostic qu’il peut avoir à porter sur elle. On a attribué, dans ces cas, à des ligatures simultanées de quelques troncs nerveux avec l'artère axillaire, te phacéle du membre et la mort des malades ; mais, l'expérience démontre que ces résultats peuvent succéder à la ligature isolée, f toute la régularité désirable.

Au mois de juillet 1832 , fut appoêté au Val;de-Grâce un jeune dragon, âgé de vingtdeux ans, d’un beau tempérament sanguin, qui venait de recevoir, en duel, un coup de pointe de sabre dans l’aisselle droite. L’arme avait incisé le bord axillaire antérieur , et pénétré dans la direction du petit pectoral, Jusqu’à une profondeur dont le blessé non plus que les assistants ne purent rendre parfaitement compte. Un flot de sang rouge était sorti aussitôt par la blessure , et l’on n'avait pu modérer son effusion qu’au moyen de mouchoirs et de cravates entassés dans Vaisselle et serrant avec force cette partie. Le sujet était très-affaibli; la plaie, mise à découvert , ne fournissait pouf l'instant aucun suintement ; mais la paroi antérieure de laisselle était fortemeht soulevée par une infiltration qui semblait faire incessamment, et même sous nos yeux, des progrès.

Le creux axillaire , abaissé , se trouvait audessous du niveau de ses deux bords.

Les circonstances commémoratives de la blessure , la situation et la direction de la plaie, la présence et la rapidité de l’infiltration sanguine, ne nous laissèrent aucun doute sur la lésion de l'artère axillaire. Elle nous parut atteinte au niveau, ou peut-être au-dessus du bord inférieur du petit pectoral, Sous la clavicule et dans l'intervalle de

trois travers de doigt environ , les parties paraissaient ericore libres , le sang ayant trouvé plus de facilité à se porter en bas, en avant et en dedans, qu’à remonter le long de la gaine du plexus et des vaisseaux.

Pensant que tout retard serait nuisible, soit à raison des difficultés que feraient naître les progrès de la tumeur, soit parce que la faiblesse déjà si grande du sujet.ne lui permeitrait pas de supporter une perte nouvelle de sang, l'opération fut résolue dans une conférence à laquelle présidait M. Gama, chirurgien en chef de l'établissement ; et je la pratiquai aussitôt.

… Le blessé, étant couché ainsi qu’il a été dit plus haut, une première incision, de trois pouces et demi à quatre pouces , fut faite, parallèlement aux fibres du grand pectorals… partir du tiers interne de la clavicule, et en allant joindre la ligne de séparation du deltoïde. Quelques artérioles superficielles ayant été ouvertes et liées, la lame cellulo-fibreuse, supérieure au petit pectoral, fut incisée, et l'on put apercevoir, au fond de la plaie, ungeommencement d’in-

filtration sanguine. entre les éléments ner*

veux et vasculaires du faisceau brachial, Le petit pectoral , soulevé par la tumeur sanguine ; s'opposant à ce que les parties fussent mises à découvert dans une étendue suflisante, le doigt indicateur, glissé sous lui, servit de guide au bistouri boutonné, avec lequel je le divisai dans la moitié environ de sa hauteur.

L'artère put alors être isolée ; portée à son côté interne, entre elle et la veine , l'extrémité de la sonde fut reçue contre la pulpe de l'indicateur gauche , introduit au côté opposé du Vaisseau , et amenée au dehors de la plaie. On put s'assurer alors que l'artère était seule au-devant de la cannelure ; on put le constater encore lorsque je soulevai l'anse du fil; ét, soit par la pression du doigt, soit lors de la constriction

adéfinitive du vaisseau, le blessé né ressentit, ni la moindre douleur, ni le plus léger engourdissement dans le membre.

La plaie fut réunie à l’aide d’emplâtres agglutinatifs , et tout sembla , durant les premiers jours , promettre à l'opération un succès complet. La chaleur diminua toute-

fois “dans le membre; des sachets furent appliqués, et, malgré leur infl la gangrène se manifesta. D'abord.

-elle envahit successivement toute la main | ainsi que l’avant-bras, et, le huitième jour, |

depuis l’opération;, elle s'étendait au-dessu c

dü coude. La débilité du blessé, qui était alors extrême, semblait encore augmentée | par la résorption des matières putrides: + |

Cependant, le sphacèle n'était pas borné. | Nous pensâmes, toutefois, qu’il était impos- | &ible qu'il s'étendit au moignôn de l'épaule, | encore plein de vie, et il nous était démontré que le blessé ne suffirait pas au travail | nécessaire pour dessiner le cercle inflam- | matoire de démarcation entre la vie et Ia |

mort.

L’ampuütation à l’artiele parut seule offrir | quelques chances de salut ; je la pratiquai | selon le procédé de M. Larrey. Il me parut | presque superflu de faire comprimer, dans | le creux de l’aisselle, l'artère axillaire, liée, :| par le fait de l'opération, à quelques pouces |

plus haut; et la surprise des assistants fut

assez grande, de voir, après la section des |

parties ; s'échapper du bout de l'artère ;

sans mouvement saccadé, maïs avee abon- | dance, une nappe assez considérable de sang | artériel. Une ligature fut placée ” p ;

t dé- | sormais impossible , on procéda au pañse- | ment. Déjà les parties latérales de la plaie, étaient rapprochées, et j'avais appliquétles | premières bandelettes agglutinatives de |

et, toute effusion sanguirie parais

tinées à les maintenir en contact, dorsqu flot de sang aftériel , non saccad volumineux ; s’'échäppa de l’angle

de la division. Le doigt indie

axillairé antérieur, et avee lé8 pinces dont

ma ifain dfoite était armée, j'allaigaisir | l'artère au delä du doigt qui comprimait

M Q # & ” pee, 1e .

son ouverture, et la fis saillir au dehors:

Tout le monde put voir alors une ie dr oblique, longue ge trois à quiatré lignes’, | faité à ses parois par l'arme vulnéranté ; et à travers laquelle le sang sortait. Une ligature fut portée au delà de eëtte plaie, et l'hé-

morragié se trouva définitivement arrêtée, |

à la face dorsale des doigts et du poignet, |

ur gauche | y fut porté, les premières pièces d'appareil | furent ôtées, je fis écarter en ayant le bord

» HÉSIOKSQDES ARTÈRES.

Le À ; plongé dans une défaillance “profonde , füt pansé, reporté dans son lit, et tels Eènt : < résui ". de l'opération ; que trois serna ap rès Nu se promenait , la. laie étant ct À Gi ombtdites À deux mois de là; il sortit de l'hôpital parfaite ment aéré

Il nous paraît démontré que si, dans ce cas , les anastomoses ne suffirent pas pour ramener le sang dans le vaisseau , en quantité suffisante pour assurer là conservation “du membre , il y fut reporté cependant en , a$sez grande abondance pour y rétablir un Courant sangüin qui se manifesta lors de la section des partiés ; et qui, après la ligature de l’extrémité de l'artère } suffit pour dé-

ruire le travail déjà commencé de l’oblitération de la blessure; de telle sorte que trois ligatures , Hlacèes à à quélques pouces e distance ; furent dbsolument nécessaires pour imatirisér hémorragie.

À là suite de la ligature de l'artère axil:

laire , la éréttsdén se rétablit dans le Bent thoracique, par l'intermédiaire des branches nées de la sous-clavière , telles que les CERVREGNES et la auxmg s'ajoutent, lorsque la ligature est

ée , bas, les piemières branches fans

Bar la ur laViére elle-même. ua dés eure et là mammaire intérne peuven tribuer à ce résultat par leurs communications avec les thorachiques.

Un vaste réseau anastomotique doit donc s'établir autour de l'épaule ; et l’onj conçoit aisément qu’à raison du peu de volume des ramifications qui le forment ; la circulation puisse ne pas se rétablir avec la promptitude et la Sûreté nécessaires pour méintenir la vitalité du membre.

L’artèré sous-clavière droité, néé du tronc brachio-céphalique, et par conséquent plus courte et plus oblique que celle du côté gauche, äppuie, en dedans dés sealènes , contre la colonne vértébrale et le Muscle long du coù, dont elle n’est séparée

que par un espace celluleux, où l’on ren-

contre l'origine du nerf rétürrent , et des ganglions Riphafitues. Sa face antérieure, recouverte par le sternum, l'articulation Stérno-claviculaire , la portion interne du musclé sterno-cléido-mastoiïdien , et les

muscles sterno-hyoïdien et sterno- thyroidien ;, Lo ‘ah ro croisée par.

nerfs pneumo gastrique et disphtigitqués ainsi que par le filet de communication dés deux gangliqe cervicaux inférieurs dévtrisplanchnique: Le nerf pneumo-gastrique passe au côté interne de la sous-clavière gauche , dont la direction est presque verticale, que le récurrent n’embrasse pas, et qui se trouve ; de plus, en rapport, en dedans, avec l’œsophage et le canal thorachique. Toutes deux, par leur côté externe, correspondent à la plèvre; qui les sépare du sommet du poumon , et appuiént contre le rebord de la première côte, sur laquelle elles se contournent. La droite est enfin recouverte en grande partie par la fin dela veine jugulaire interne ; tandis que la gauche n’est croisée que d’assez loin par la veine soûs-clavière correspondante.

Au niveau des scalènes, l'artère sousclavière, affectant une direction horizontale, appuie contre la face supérieure de la première côte, séparée de la veine par l’attache du scalène antérieur. Une saillie prononcée , une sorte de tubercule, indique le point de l'os où cette insertion a lieu, et sert de guide aù chirurgien pendant l’opération. Le plexus brachial ; placé plus haut et plus en arrière , est à une distance assez grande.

En quittant les scalènes, l'artère sousclavière se porte graduellement en avant, en bas et en dehors , occupant le fond du triangle sus-claviculaire , et s'appuyant successivement contre le premier espace intercostal, la seconde côte et le premier faisceau du muécle grand-dentelé: L'espace dont elle parcourt ainsi la base , est limité, extérieurement , par la clavicule ; le muscle

| sterno-cléido-mastoidien , et le bord anté-

rieur du trapèze; plus profondément, ses bords antérieur et poStérieur sont encore marqués par le scalène antérieur en avant,

ét l’angulaire de l’omoplâte en dehors. On trouve Bin ce triangle, au-dessous de la peau, qui est assez mince, les fibres du muscle peaucier , étendues sur un tissu cellulaire graisseux assez abondant , et sur des panBTOMe lyÿmphatiques souvent volu-

mineux. Vers le milieu de la RÉGION ; passe N°25

Dr. le muscle omo-hyoïdien ; audévant de l'artère, se tro ” Ve la veine sousclavière , placée inmedale ement'derrière la clavicule, et qui recoit successivement la jugulaire externe, la sus- scapulaire , l’acromiale , de manière à former, chez quelques sujets, un plexus veineux compliqué et embarrassant. Le plexus brachial, dont les cordons se rapprochent, est placé en dehors et en arrière, de manière à côtoyer d’abord le côté supérieur et externe de l’artère , et à l’envelopper plus bas.

Poll les anomalies importantes à connaître ettà prévoir , le passage de la veine entre les scalènes, avec l'artère; la situation de celle-ci en avant du scalène antérieur, tandis que la veine occupe l’espace artériel ; enfin le volume exagéré, la position plus élevée de la veine, et même la présence de deux troncs veineux, doivent être notés spécialement.

Lorsqu'il s’agit de pratiquer la ligature de la sous-clavière, le sujet doit être couché, dans la position indiquée plus haut, à loccasion de l’axillaire ; la tête et le cou seront inclinés et tournés lésèrement du côté sain ; l'épaule doit être fortement déprimée et portée en avant par un aide, tandis que le chirurgien se place au-dessus d’elle, du eôté correspondant à la maladie.

Pour lier l'artère en dehors des scalènes, une première. incision doit être faite aux téguments, dans une direction parallèle à ka partie supérieure de la clavicule, depuis le bord externe du muscle sternu-cléidomastoïdien , jusque près du bord antérieur du trapèze. Le tissu cellulaire et les fibres du muscle peaucier étant. successivement divisés, le triangle dont lartère parcourt la base, se trouve largement ouvert. Le chirurgien relève le bord supérieur de la plaie, et, se servant du doigt, du manche du bistouri, ou de pinces à ligature avec lesquelles il saisit , écarte et déchire les lames celluleuses , pénètre plus profondément. La reine jugulaire externe doit être écariée en dehors ou en dedans , selon sa situation; le

muscle omo-hyoïdien sera soulevé, et, s’il

présentail un faisceau inférieur, élargi ou doublé , fixé en partie à la clavicule , il ne faudrait pas hésiter à le couper sur une