LIVRE V. CHAPITRE II. MALADIES Lu "L'APP. DE LA FROTEARIQRE

sonde ‘annelée. Le doigt porté Qu äla | partie antérieure et interne de la. plaie M derrière le sterno-mastoidien + reconnaît assez aisément la saillie verticale du muscle scalène antérieur , et, en la suivant en bas, | arrive à son ue nie d'insertion sur Ja première côte. C’est en dehors et enarrière de ce tubercule , et de la saillie musculäire, que se trouve l’aftère: Continuant à écarter, avec des instruments mousses, les lames celluleuses , et enlevant même au besoin les ganglions lymphatiques engorgés , le chi- rurgien la met graduellement à découvert, | l'isole , et glisse sous elle la sonde ME 6 | nerbés aides in ement. Portée d’ava nt | en arrrière, ou’ d’arrière en avant, stloki] | que cela semble plus facile, l'extréthité de cette sonde doit constamment étre reçue sur l'extrémité de l'indicateur gauche ; | placé au côté de l'artère opposé à son introduction , et ainsi amenée au dehors, à | mesure qu’on fait avancer l'instrument, ‘de : manière à ne pouvoir blesser aucune des parties environnantes. ? nr:

L'opération qui vient d’être décrite, d’une | exécution assez facile, du moins sur le cadavre, peut rencontrer, à raison du volume la tumeur, et surtout du soulè l'épaule, des obstacles. considér | le sujet vivant. Pour peu que cela paru cessaire, afin de se nc plus de jour, il [028 faudrait pas hésiter x diser la portion claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien , à prolonger sur le trapèze l'angle * externe dela plaie,et même à inciser perpendiculairement en haut sa lèvre supérieure, | en lui donnant la forme d’un T, ainsi que. | le conseille M. Marjolin , et que semble l’avoir exécuté le premier M. Ramsden. Arriver sûrement au but est alors la loi suprême, et aucun sacrifice , lorsqu’ il n’ajoute pas à l'opération des complications trop graves, ne doit être épargné pour l'atteindre. Je, penche même à croire que, si la clavicule !

soulevée opposait, comme dans un fait rapporté par M. Hodoson , un tel obstacle au passage de la ligature qu'on dût yrenoncer, il serait possible de diviser cet os avec une scie à chaîne, en épargnant la veine sousclavière. Les cas de ce genre doivent ètre | excessivement rares, et il y aurait encore à.

s’en présentait un, ait le mieux de + 4

pprochait tellement,

inde duel l'on nepüt placer la ligäture entre lui et les scalènes, le chirurgien devrait découvrir le vaisseau entr es mus-

les, ainsi que Va conseillé Dupuytren:

lincision extérieure étant RE comme précédemment, en l’allongeant à surle faisceau clavicuiaire du RE 8 -masne: l'opérateur divise le tissu cellulaire,

uis cherche la säillie du scalène antérieur etde sôn tubercule d'insertion. IL glisse ehsuite, derrière ce muscle , l'extrémité mousse ue sonde cännelée , dont.il va

recevoir le bout, du côté PAF sur la

ulpe de Meur, afin d’écarter sûrement de son trajel le Fcsdiibreg matique, la Jugulaire interne, - et d'autres parties qu “elle pourrait biètser ou amener au- devant de sa -rainure. Un bis guidé sur la sonde , divise le scalène, # mort se trouve

ouvert un intervalle -de six à huit lignes,

où l'artère est pérfaiterent libre, et Soi:

gnée de la veine ainsi que des LAN du plexus. ” *

"La ligature, en dedans des scalènes, mise en usage, sans Succès à la vérité, par M. Colles, ne saurait être pratiquée qu’en incisant complétement, sur la sonde cannelée, l’attache claviculaire du sterno-mastoidien, L’incision* extérieure, en conservant les mêmes dimensions que ds le prheedE précédents, doit se rapprocher de la ligne médiane et s'éloigner d’autant du bord antérieur du FAR in Après la division du sterno-mastoidien , le scalène antérieur se présente, et, profondément, à sôn côté interne, se pit sentir l'artère. Le doigt, konde cannelée, les pinces à ligature , Seront employés tour à tour, ou Ésrilr as ment, pour écarter du vaisseau les parties importantes qui l’e nvironnent de toutes parts. La sonde sera glissée d'avant en arrière , et son extrémité reçue sur la pulpe de Muhaee portée à sa rencontre. À droite, la proximité du tronc brachio-céphalique rend fort court l'intervalle sur le-

uel on peut opérer; à gauche, l'artère est plus longue, mais plusprofondément située,

Ja.

NET LÉSIONS DES ARTÈRES

ét par conséquent un peu plus. dificile à atteindre.

‘Il est manifeste que 1 trois procédés

| indiqués doivent être préférés les uns aux

eh rs des scalènes

uivant l’ordre dans lequel ils sont

d * Le: chirurgien ne doit lier entre Pi scalènes , que lorsqu'il ne le peut faire en dehors dé € x muscles; et la lisature

en dedans, pleine de dangers immédiats, ne saurait "ete proposée que dans les cas où l'intervalle des scalènes est. lui-même envahi.

Après la ligature de la sous- clavière, en le cours du sang se

, au moyen des. Ve sang de la naissante

le portent dans l’acro-

de fa dub lise à miale, la sôus- -scapulaire et les circonflexes. L’ ARS TT supérieure et la mammaire interne, au moyen de léurssanastomoses avec les thorachiques y contribuent vraisemblablement aussi. de la ligature, en dedans

sur Ja uk médiane entre les vaisseaux des deux côtés du corps. Il est indispensable alors quesle sangarrive au bras par les anastomoses des M ionncs des vertébraleset des branches de la carotide externe, du côté sain , avec les cervicales, et par J Moutddbire de celles-ci avec l'acrgmiale et les scapulaires.

En étudiant & ressources que possède alors l'organisatio n, on cençoit combien gibaration qui ous occupe doit être incer-

taine dans ses résultats. Aussi, pour elle,

le nombre des succès ne l'emporte -t-1l que | de bien peu sur celui des revers. Il est remarquabie que dans un cas, rapporté par M. Roux, les pulsations ont reparu dès le surlendemain de l'opération, faite en dehors des stalènes ; mais ces cas heureuxx rares, et la gangrène esthien plusè qu'un rétablissement trop br | circulation. Un autre fait, non moins important, est qu'une des causes de mort le plus souvent observées après la ligature de la sous-clavière, consiste dans l'agitation, ledélire, l'anxiétéprécordialeetla fièvre, qui

Es

s'emparent du malade. Il semble que l’obturation d’un canal aussi important fasse refluer dans les carotides une plus grande

excitation cérébrale assez considérable pour devenir, en certains cas, funeste. Peutrêtre aussi l'aorte et le cœur souffrent-ils de la surcharge qui résulte de l'obstacle apporté par la ligature à la circulation.

M. Wardrop et Dupuytren ont appliqué aux anévrismes de la sous-clavière la méthode de Brasdor ; mais sans succès. Les malades , toutefois , ne sont morts dj pue sieurs jours après l’opéi

augmenter , di leur tumeur. Quel prenne pour placer le 7 immédiatentent derrière l’anévrisme , l'artère sous-clavière sera toujours une de cles où ce mode opératoiré”présentera le foins de probabilités de succès.

Lesblessures de diverses régions de la fate

vent déterminer desanévrismes traumatiques et nécessiter, plus ut en que les anévrismes dits spontanés , yla ture des troncs artériels corresponda

L’artère temporale, près de son origine, passe à trois ou quatre lignes au-devant de l'oreille , au niveau et ausdessus de la base de l’apophyse zygomatique, dans les couches profondes du tissu cllulaire. Une incision longitudinale d’un pouce et demi à deux pouces d’étendue , suffit pour faire arriver jusqu’à elle.

L’artère occipitale pourait être découverle, au moyen d’une incision en A faite en arrière de l’apophyse mastoïd son niveau. On la rencontre sous les charnues du muscle trapèze, à l’instant où elle se dégage des muscles splénius et petit complexus.

En avant des insertions les plus antérieures du muscle masséter, existe, sur le bord

mâchoire inférieure , un enfonce- , qui correspond au passage faciale. Une incision, longue d’un pouce ou d'un pouce et demi, étendue de ce point, obliquement en haut eten avant, ne saurait manquer de la faire découvrir.

L'artère linguale peut être assez facile-

| ment liée, au cou, pri iqds son origine, ainsi

que Va fait ohbervall a. Elle est placé

| à une ligne ou deux au-dessus de l'extréile % proportion de sang, et par là détermineune |

de la grande corne de l’hyoïde ; de ce’ point, elle marche en haut et entavant, de manière àss’en éloigner de sept à huit en vers la di emédiane. est suivant cette

direction oblique, et dans une étendue d’un pouce et demi environ, que l'incision exté- |

rieure doit être pratiquée, en. prenant pour base la Dortion correspondante de l'arc hyoïdien. La peau et le muscle peaucierétant divisés Jvle chirurgien relèvera les muscles digastrique et stylo-hyoïdien, puis, incisant avec précaution l’hyoglosse, il découvrira l'artère sans difficulté.

Ces ligatures , excepté celle de la faciale, n’ont été que très-rarement pratiquées sur l’homme vivant, et plusieurs d’entre elles ne sont même encore que de simples projets. La raison en.est, d’une part, queles os du cràneet de pce permettent d'établir | sur presque tous les points de la circonférence de ces parties des compressions assez solides pour arrêter les hémorragies des artères extérieures de la tête; êt ab l'autre, que les extrémités divisées de ces artères peuvent être presque toujours saisies et liées dans les pe] compliquées de leur ouverture. »: L

Quant aux lésions plus “profondes , aux anévrismes des artèfes de l'intérieur dù crâne faisänt saillie au dehor$, après avoir usé les os, ainsi qu'il est arrivé pour une tumeur de la méningée moyênne, qui proéminait dansla fosse temporale, ces affections, aussi bien que les tumeurs sanguines considérables, les blessures Dhaib dé géc cou , avec lésion de luñe des carotides éstbraes ou des origines de leurs principales branches ; cesaffections, dis-je, réclament, aussi bien que cellesde la carotide primitive ellemème , la ligäture de ce gros tronc vascuaire.

Nées de l'aorte à gauche, et du tronc brachio-céphalique du côté droit, et dès lors de longueur inégale , les alé artères carotides primitives se placent bientôt le long de la trachée-artère et de l'æsophage, Li ipeHeuL parallèlement à ces conduits, jusqu’ au niveau de l’espace thyro-hyoïdien,

LA : La \

| LP | résoss Anrnes.

où elles en. bas, elles sont recouvertes par les muscles J{éruo-hyéfllient et sterno-thyroïdien, ainsi que par! RUE lation sterno- -claviculaire. Elles correspondent, un peu plus haut, à l'intervalle celluleux qui sépare les deux faisceaux du muscle . sterno-cléido- mastoïdien. À mesure qu’elles | fascia cerv al superfici 1 doit encore être remontent, ces muscles , par cela mé e | divisé , poûr que la gaîne des vaisseaux et qu'ils se dirigent en arrière, ne les recou | des derss soit : mise à découvert. Son ouvervrent successivement que par des portion ui ture, qui exige grandes précautions, doit de moins en moins larges de leur côté in- | être faite sur une sonde cannelée , glissée terne, puis les bei entières libres | successivement entre les feuillets qui la dans le sillon qui les sépare de la trachée- composent. Faisant ensuite usage de la sonde artère et du larynx. Appuyées contre les | ou du doigt, plutôt que du bistouri, et se vertèbres cervicales et les muscles long du | défiant surtout de la soudaine dilatation de cou et grand droit antérieur de la tête, les | la veine jugulaire, qui, tout à coup, recoudes sont côtoyées en dehors par la | vre le vaisseau , et se présente aux instruveine jugulaire interne, et derrière elle par | ments, durant les efforts d'expiration et les les cordons accolés du grand sympathique | cris étouffés du sujet, le chirurgien atteint et du pneumo-gasirique. Une gaine cellu- | enfin l’artère, sous laquelle il glisse , de leuse jaunâtre, élastique et srésistante , | dehors en dedans, la sonde cannelée, qui réunit toutes ces parties. ‘En avant d’elle, | sert à son tour de guide au stylet flexible et glisse le filet descendant du grand harpe la ligature. Si, durant l'opération, le glosse. En bas, les artères carotide .primi- | muscle omo-hyoïdien s’opposait à ce que tives croisent, en les recouvrant, les artères | les parties fussent aisément découvertes , il thyroïdiennes M enres, ainsi que les filets | conviendrait de le diviser sur la sonde cancardiaques du grand sympathique et du | nelée; mais il suffit ordinairement de le dépneumo-pastrique. Sur ce point.aussi, la | placer, et de le faire maintenir par un aide, carotide droites soulevée par le tronc in- | armé d’un crochet mousse. nominé qui passe au-devant de la'trachée- Lorsqu'on a un grand intérèt à découvrir artère, est un peu plus superficielle que la | la carotide près de son origine, à la base du ben hi; vers le milieu de leur longueur, | cou, le faisceau interne du sterno-mastoïelles sont croisées par lé muscle omoplato- dien forme un obstacle difficile à surmonter. hyoïdien, et au-dessus de lui, par plusieurs | Afin de l’éviter , et aussi pour obtenir une des veines du cou, qui vont se vider dans | plaie moins prôfodde , qui fournisse plus la Jugohive asian es * | aisément une issue à la suppuration, M. Sé- Le sujet à qui l’on se proposé de lier la | dillot a proposé de lier l'artère entre les carotide primitive doit être couché sur le | deux portions inférieures du muscle qui la bord de son lit, ou sur une table convena- | recouvre. Le malade étant couché comme blement garnie, la poitrine élevée, la tête écédemment, le chirurgien pratique une hue par des oreillers solides, étendue cision , longue de deux pouces et demi, le cou et inclinée léadülient vers le | appuyée en bas contre l’articulation sternocôté sain, le chirurgien se place du côté | claviculaire, et dirigée perpendiculairement, correspondant à la maladie, le long de la face externe du muscle. Les Pour lier l'artère à sa partie moyenne, | deux faisceaux de celui-ci sont ensuite sépaune incision longue de trois pouces envi- | rés, de bas en haut, sur la sonde Cannelée ; : ron, doit étre faite, en avant du bord anté- | puis, les bords de la plaieétant écartés avec rieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, | des érignes mousses, la gaîne des vaiSSeaux et parallèlement à la direction du vaisseau. | se présente : il ne s’agit plus que d'isoler L'espace compris entre un pouce au-dessus | l'artère, à la manière accoutumée, et de du siernum et le bord supérieur du carii- } glisser sous elle la ligature.

hÿroïde limite assez exactement cette on. La péau, le muscle peaucier , et la e cellulo-fibreuse ‘superficielle étant isés , le chirurgien fait saisir et rejeter entarrière le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. Un second feuillet du

Lorsque Ja situation de la blessureo la maladie laisse at : chirurgie le choix tre les procédés , nul doute que la lisa de la carotide primitive au niveau Au ca lage cricoïde ou de la base du thyroïde me soit préférable, sous tous les rapports, à celle Ke der être pratiquée plus bas.

Le muscle sterno:

instruments un guide assuré; à peine , à cette hauteur , a-t-il ne | d’être déplacé en dehors pour que la.gaïîne artérielle appa-

raisse à l'opérateur; le vaisseau se, trouve

superficiellement placé, la plaie est directe.

autant que possible , et au-dessous de la ligature on laisse une longue portion de tube , dans laquelle le caillot' obturateur peut se consolider avec toute la sûreté désirable. Près de l'articulation sterno-claviculaire, au contraire, la plaie, sans être moins directéy est , spécialement du côté gauche , plus profonde qu’à la partie moyenne du cou ; les deux portions du muscle , en se, ohne » peuvent brider les côtés, de l'incision, et gèner la manœuvre des instruments ; la veine jugulaire interne , rapprochée de la sous-clavière , recouvre davantage le tube artériel, et peut être plus aisément blessée ; enfin, la plaie, en rapport avec le sommet de la poitrine, et appuyée contre le rebord du sternum, loin de livrer plus facilement passage au pus, expose davantage, peut- -être, que celle qu'on pratique plus ee , à voir ce liquide s’acéumuler dans sa profondeur , et fuser sous les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien jusque dans le médiastin antérieur. Le procédé de M. Sédillot ne doit pas sans doute être rejeté de la pratique chirurgicale ; mais il ne conviendrait d'y recourir me dans des cas exceptionnels , et d’absolue néc sité.

La ligature de la carotide primitive, bien que font effrayante au prémier abord , est une des opérations de ce genre qui comp tent la plus grande proportion de résultats favorables. Sur plus de soixante cas qui en ont été publiés, elle a fourni, dit M. Velpea;/quarante exemples au AT de succès bien constatés, et ce nombre ne me semble pas exagéré. J’ai eu l’occasion moi-même de la pratiquer au mois de février dernier ,