LIVRE V. CHAPITRE II. MABADI

gastrique ainsi que le Wisplanghnique sent au-devant de lui, en pénétrant poitrine. En avant M ces parties ba,

tantes , le tronc brachio-céphalique est pro=| d tégé par du tissu cellulaire, l'extrémité in- |" férieure des muscles sterno- hyoïdien et |

sterno-thyroïdien du côté droit, la partie supérieure droite du sternum, etypar larticulation sterno-claviculaire correspond derrière laquelle il se bifurque.

Ses anomalies sont peu fréquentes. Par-

fois plus long, ou venant du côté gauche, 1

ce tronc parcourt cependant , chez quelques individus, un trajet plus considérablé que

dans l’état normal. On cite même des cas |

dans lesquels 1l croisait d’abord de droite à gauche la trachée-artère , puis contournail cet organe ainsi que l’œsophage, passait de

SUR | à droite entre eux et la colonne verr

es

tébrale, et, revenu au niveau de Ja pre pie

Le nie étant silué comme s il s - de lier l'artère .carotide primitive droite, et la tête étant seulement renversée un Nu plus en arrière , le chirurgien, placé côté droit, fait à la partie antérieure du, cou , parallèlement au bord interne du sterno-mastoïdien droit , une inci$ion lonque de deux ponpés et api, qui doit des- Cépdbe ; jusqu’au bord supérieur du sternum.

Une seconde incision , étendue d’environ

deux pouces, part horizontalement de l'extrémité inférieure de la première, êt s'étend en dehors jusqu’au bord externe du sternomastoïdien. L'extrémité inférieure de ce.

muscle étant ainsi mise à découvert, une sonde cannelée , glissée transversalement de dedans en dehors , derrière son attache sternale , sert de guide au bistouri avec lequel on opère sa section. Un aide s'empare

de l'angle que présente inférieurement la |

plaie , et le relève, en le rejetant en dehors. Alors se présente la partie la plus inférieure des vaisseaux et des nerfs du cou. La carotide étant mise à découvert avec le manche du sealpel, en descendant le long du cÿlindre qu’elle forme , on arrive sur le tronc brachio-céphalique. La veine jugulaire interne ainsi que les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, qu’il faudrait diviser s'ils étaient trop génants, doivent être écartés.

WA superficiel , le chirürgien sépare , av

brachio- céphalique le

nelée. flexible , 2. 0e Le

l'amène pe » hors . '

ar ‘M. Græfe. C’est celui re: sai sur les cadavres,

e semble le plus simpletet léplus facile.

M. King , toutefois , en a robe un au= tre, qui a réuni i d'honorables suffrages, bien qu ibn’ ait pas été, que. je sache , employé | AP sur YHommie vivant. Pour le meltre àtexécution , le ‘chirurgien se place au côté gajshe du Blade ; dont le visage est légèrem incliné à droite. Une incision, longue :

de deux pouces, e$t faite de bas en haut, i

ebide gauche à droite ; dans la fossette sus

sternale , et entre les deux muscles’ stérno-

mastoïdiens. Après avoir divisé le tissu cel-

es igts ou la sonde , les muscles sterno-hyoiien et sterno- Hhÿr idien de la'face antérieure de la trachée-artère. Anrivé devant , cet orgañe , il écarte , ou divise entre deux ligatures , les veines Souscthyroidienines 4 l'artère thyroïdienn de Neubauer, lor qu existe ; ni. ru de chaque côté la veine $ous-clavière de he et la juguliire : interne droite et le pneumogastrique, Alors , la tête dt SA étant soulevée et fléchies. il rio au tronc igtindicäteur, avec le sépare succëssivement à droite ïors de la veine cave supérieure et de la plèvre, en arriérejde la trachée-artère, et l’isole enfin deses connexions importantes au degré nécessaire pour qu’il puisse être

Julaire ‘sotsféutané et le fascia er 3

soule té, else rêter au passage de la sonde cannelée sol d'avant en arrière et dec ro té satche

” La nécessité de manœuvrer au milieu des veines sous-thyroïdiennes, me semble devoir constituer, dans ce procédé, une source

fficultés sur le sujet vivant. Les muscles )-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens devront également apporter de l'obstacle à la découténte et à l'isolement du vaisseau.

Enfin, la section de l’attache sternale ‘du sterno-mastoidien droit est alors sans im-

ratic

ÿ + LÉSIONS DES ARTÈRES.

portance , et facilite singulièrement Fopé.

. Remarquons d’ailleurs que , sur un tronc aussi court, ilest d’un immense intérét de placer la ligature le plus loin possible de son origine, et que le premier procédé permet bien mieux que l’autre de remplir cette indication.

Fondée sur des observations bien constatées d’oblitérations du tronc brachio-céphalique , opérées durant la | vie sans altération de la nutrition des organes qu'il doit alimenter, la ligature de cette artère a été ptétiquée par MM. Mott et Græfe: Les deux malades sont morts , à la vérité, mais seulement le vingt-sixième jour, pour le premier, et le einquante-huitième pour le second, el tous deux avec des symptômes téllément accidentels à lai ligature , qu ’on ne devrait pas désespérer du sivbes si les cas où il convient d’y recourir se présentaient de nouveau. Ces cas consisteraient , en définitive, soit dans des anévrismes de la carotide primitive , compliqués de l’altération de ce vaisseau depuis son origine jusqu’à sa bifurcation , soit dans des anévrismes de la sous-clavière, trop rapprochés du tronc commun pour que la ligature püt être placée entre lui et la tnmeur. Pour la carotide, la méthode de Brasdor offre plus de suce que” la lisature du tronc innominé, et il convient de la préférer; toutes les fois que la maladie de l'artère ne s’étend pas jusqu’à la terminaison du vaisseau. Il n’en est pas de même pour la sous-clavière.

Après cette opération, l'artère carotide ‘ du côté gauche, ainsi que les anastomoses des sous-clavières entre elles, au moyen des thyroïdiennes, des cervicales, des mammaires internes etfdes intercostales supérieures, constituent les principales voies par lesquelles doit s’entretenir la vie dans le côté droit de la tête et dans le bras correspordant.

Quant à la méthode de Brasdor, la seule qui. soit praticable contre les anévrismes du tronc brachio-céphalique lui-même, il est manifeste qu’en supposant les artères carotide et sous-clavière restées perméables, il serait nécessaire de les oblitérer toutes deux. J'ai plusieurs fois , sans grande difficulté, sur le cadavre, passé, par le procédé

appréciée de la malléole interne

décrit le premier, une ligature sous la sousclavière , en dedans des scalènes ; puis ramené le chef postérieur de cette ligature sous la carotide, de telle sorte qu’en la liant, ces deux vaisseaux ctaient oblitérés du même coup. .Si l’un d'eux cessait de battre par l'effet de la maladie, la ligature de l’autre pourrait sembler seule indispensable , bien qu’une observation de M. Wardrop démontre que dans ce cas la compression peut n’être que momentanée, et insuffisante pour oblitérer le vaisseau.

L’arière pédieuse, portion terminale du système artériel descendant, s'étend du ligament annulaire antérieur du tarse, à la partie postérieure du premier espace interosseux métatarsien. À son origine, sous le lisgament annulaire , elle est un peu plus

l’externe. On la trouve au côté ext tendon de l’extenseur propre du gros le premier faisceau du muscle RE la croise d’arrière en avant et de dehors en dedans. Elle appuie contre les os du tarse, recouverte par la peau, le tissu cellulaire suus-cutané, l’aponévrose minee et fragile qui recouvre le dos du pied, un peu de tissu cellulaire sous-jacent, et enfin une lame cellulo-fibreuse , qui la sépare des ten-” dons environnants ; des filets nerveux et une veine , placés à ses côlés , ont avec elle des rapports variables,

Pour lier cette artère, une incision doit être faite dans l'étendue d’un pouce et demi, entre les tendons de Fextenseur du gros orteil et le premier de ceux de l’extenseur commun des orteils. Les feuillets indi-

. qués étantsuccessivement divisés, on arrive

sur l'artère en écartant , s’il en est besoin, le tendon du muscle pédieux.

Cette ligature est rarement indiquée, soit à raison du peu de volume du vaisséau, soit parce qu'il est facile de le comprimer

ÿ contre la surface du tarse ou de la base du

métatarse. L’anastomose de la fin de la pédieuse avec la branche externe de la tibiale postérieure , à la plante du pied , est tellement large, et permet un si prompt rétablissement de la circulation , qu’il conviendrait peut-être de placer deux ligatures sur les deux bouts du vaisseau divisé, ou en

avant et en arrière de la tumeur anévrismale, s’il s'agissait d’une lésion de ce genre. Située en haut, après avoir traversé presque horizontalement, d’arrière en avant, le ligament interosseux , à une distance à peu près égale de l’épine du tibia et. de la saillie du péroné, l'artère tibiale antérieure descend de ce point jusqu’au ligament annulaire antérieur du tarse, à A où commence la pédieuse. Elle est placée , en haut , entre le Jambier antérieur et l’extenseur commun des orteils; puis, entre le premier de ces muscles et l’extenseur propre du gros orteil , qui, vers le quart inférieur Lu la jambe, croise sa direction et se place à son côté interne. Deux veines satellites l’accompagnent , et le nerf tibial antérieur, placé d’abord en dehors , passe ordiirèment au-devant d'elle, et se trouve,

Dans les deux tiers supérieurs de la jambe ; cette artère, qui repose sur le ligament interosseux , est profondément placée entre les masses charnues , rapprochées et

unies au-devant d'elle. Plus bas , et à mesure que les tendons succèdent aux fibres musculaires, elle se place sur la face externe, puis à la partie antérieure du tibia. Cette ‘artère ne présente que peu d'anomalies. On rapporte toutefois des cas où elle devenait superficielle dès le milieu de la jambe.

Lorsqu'il s’agit de lier la tibiale antérieure, le membre doit être couché sur sa face poplitée, étendu, et un peu incliné sur son côté interne. Le pied sera maintenu par un aide. Le chirurgien , placé en dehors du membre, veut-il découvrir le vaisseau à son tiers inférieur? Une incision, longue de deux pouces, légèrement inclinée de haut en bas et de dehors en dedans , sera faite, parallèlement au côté externe de l’extenseur propre du gros orteil. Les téguments , le tissu cellulaire sous-cutané €t l’aponévrose jambière étant successivement divisés, les tendons se montrent à découvert. Le second de ces organes, en partant de la crête du tibia, doit être pris pour guide ; c’est celui de l’extenseur propre du gros orteil. L’artère se trouve à son ‘côté interne , si l’on opère au tiers moyen de la jambe ; à son côté externe si l’on agit plus

ms , à la partie inférieure du mem-

ju profondeur dat ue la de à est pratiquée PReR près du ligament,annulaire.

dos de la partie moyenne de la jambe, le chirurgien doit prendre pour

“guide le muscle jambier antérieur, dont

une dépression , sensible au toucher, même

à travers les téguménts , sépare le faisceau

charnu de celui des extenseurs. C’est le long

de ce sillon que l'incision doit être faite

d'autant plus étendue et plus éloignée du

tibia , que ’ellesse rapproche davantage de la

base Le membre. La peau et le tissu cellu-

laire étant divisés ,. l’apo; évrose présente

ses fibres bleuâtres. En l'examinant avec attention, surtout sion engage le malade

à relever le pointe du pied , le Abn ou l'interstice ruscuMSEe , au”fond. duquel est placé le vaisseau , peut être assez bien, distingué au toucher , et même àla) vue. L'a apo-

névrose doit être disiste suivant la direction qu'il indique , et le doigt ou le manche du scalpel ayanl séparé le ERA TN antérieur des muscles voisins , l'artère doit être isolée du vaisseau avec la sonde cannelée glissée au-dessous. d’elle, de dehors en dedans et de haut en bas. Il est difficile de séparer les veines : , qui communiquent d’ailleurs

fréque emment entre elles, de manière à rendre leur déchirure presque inévitable, et dont la ligature ne présente aucun inconvénient grave.

Dans le but de rendre plus facile à découvrir le sillon qui sépare le jambier antérieur des extenseurs, M. Lisfranc recommande d’inciser la peau suivant une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans;

puis de diviser l’aponévrose. dans un sens

opposé, et de cherchemensuite le premier espace intermusculaire, à partir du tibia.” Ce procédé ne présente aucun avantage réel sur le précédent.

Le trajet de l'artère tibiale postérieure serait assez exactement indiqué par uñelione, étendue du milieu de la partie supérieure et postérieure de la jambe, jusque derrière la malléole interne , entre elle ét le tendon d'Achille. Deux veines l’accompagnent ordinairement , et le nerf est placé à son côté externe. Dans tout son trajet , elle appuie contre les muscles de la région pro-

LL à “ fonde cle eee par une lame aponévrotique ; plus dense en bas qu’ en haut, placée entre ces muscles et ceux de la cou- ’L es Fee En haut, elle est recou- : à lE port

\£ - le tissu lhléire et la Mau Vers le io du membre, elle APR * au bord interne

-& en bas, elle peu près égale du

sique de la mal-

ance. bord interne du tibia ,

léole interne , et du tendon iriséré Au calca-.

néum , don elle parcourt la voûte.

| e étant à demi fléchie, couchée sur son côté externe et rte Fhusea” maintenue, le chirurgien , pour lier l'artère tibiale postérieure , au niveau de la malléole interne, pratique une incision , longue de deux pouces, qui doit suivre le trajet du ,vaisseau et contourner dapophyse malléolaire , en restant de € i

‘gnes denièxe elle: La pea lulaire étant divisés, une tique épaisse , qui pi suite : à P Jambière , doit être incisée avec précaution, et l’artère se montre aussitôt à découvert.

Il convient de rapprocher la plaie du calcanéum plutôt que de la malléole parce qu’on évite plus sûrement ainsi d'ouvrir les gaînes des tendons fléchisseurs, qui sont

liqués derrière cette apophyse, et que,

“supposant que l’on arrivât en arrière du

vaisseau , il serait encoggrcile à l’aide de

l'écartement des lèvres de la plaie, de le découvrir sous son bord antérieur.

Une incision, longue de deux pouces et demi , ayant divisé, parallèlement au bord interne du tibia, ét à un pouce plus en arrière, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose superficielle, le chirurgien

découvre, après avoir traversé une couche cellulo-graisseuse a | marquée , l’aponévrose profonde. L'extrémité supérieure de cette incision , qui fait avec le bôrd interne du tendon d’Achille un angle aigu, ouvert inférieurements tombe assez souvent sur les dernières fibres du soléaire qui doivent être rejetées en dehors. L’ aponévrose profonde étant à son tour incisée, l'artère se

“montre presque aussitôt. Il importe, lors de l’incisiôh de ce feuillet de porter le bistouri dans une direction perpendiculaire à la face postémioure du tibia ; sans cette précaution, J'ai vu souvent l'instrument se fourvoyer devant le tendon d'Achille, et manquer le vaisseau. En incisant plus près

du tibia , les deux feuillets aponévrotiques

sont, 1l eh vrai, réunis, et peuvent être démos d’un seul coup ; mais la plaie tombe sur le côté interne de l'artère, à une distance assez grande pour qu'il soit parfois dificile de la saisir et de la lier.

#Pour découvrir la tibiale postérieure au gras de la jambe, le chirurgien, placé en dehors du membre , fait aux téguments une incision longue de trois pouces, ou davantage, si le sujet est très-musculeux, à un pouce du bord interne du tibia, et parallèlement à ce bord. Le bistouri arrive bientôt sur le côté interne du jumeau interne, qui doit être soulevé par un aide. La surface postérieure du soléaire , qui se présente audessous, doit, à son tour , étre incisée , dans la même étendue que les parties extérieures, et à une distance égale du tibia. Il importe de diriger le bistouri , durant cette section, perpendiculairement à la face de l'os, afin de ne pas glisser entre les fibres du Pt en croÿ: F l'avoir traversé. Une lame ri che, nâérée, formant l’aponévrose supérieure d'insertion de ce muscle , se présente lorsque le bistouri arrive à sa face antérieure , et ce n’est qu'après l'avoir divisée ue bon a pénétré dans la région profonde, Le pièd doit alors être étendu sur la jambe, et celle-ci fléchie légèrement sur la cuisse, afin de relâcher les muscles. En écartant les lèvres de la plaie , il est assez facile ensuite de découvrir l'artère et de la soulever avec la sonde cannelée. On la rencontre presque toujours au côté interne de la division,

lle que soit l'attention que l’on ait o M : à s’écarier du tibia.

Quelques personnes conseillent de faire lincision immédiatement derrière le bord intime de cet os , et de détacher les attaches que le soléaire y prend. Mais en agissant ainsi, on s'expose, d’une part, à se fourvoyer dans 19. poid du muscle , et de l’autre à ne pouvoir saisir le vaisseau , d'autant plus

rapproché du centré du membre que l’on

opère plus haut. Dans un cas Semblable , M. Bouchet, de Lyon, fut obli é de couper en travers les fibres du soléaire et du j jumedu ; sur la lèvre externe de la plaie.

M. Guthrie, par opposition, est allé chercher la tibiale postérieure en traversant toute l’épaisseur du mollet, qu’il incisa dans üne éténdüe de six à sept pouces; étrange procédé, qui ne trouvera sans doute pas d'imitateür,

Presque filiforme en bas , profondément placée en häüt, irrégulière dahs sa situationi ; et même dans son existence , l’art péronière se dérobe presque complétémet

aux opérations chirurgicales. Si cependant | |trén , de Delpech, de M. Roux ; et d’autres

| ehhsmegren habiles ; ne laisse aucun he * sur la solidité de ce précepte:

où voulait la Her, il faudrait, après avoir fait coëéier 16 métibré sur sa face ‘antés rièure, pratiquer, éñtre le péroné et le tendon d’Achillé, une incision longitudinale de trois pouces. L’aponévrose étant divisée, on chercherait Partère au côté interne du fléchisseaur propre di gros orteil, dans Fépaisseur duquél elle est quelquefois logée. À la jambe, comme à l’avant-bras , les ligatures doivent être placées aussi près qné possible des lésions "artérielles qui les tendent nécessaires. Quelquefois même ; on a été obligé de lier les deux bouts du vaisseau blessé où anévrisématique. Dans les cas de plaie X la païtie inférieure de [a jambe, et lorsque le sang s'écoule librement at dehors, où peut ordinairement déterminer avec certitude laquelle des trois artères du membre est ouverte, de ma à la lier, soit en dilatant 14 blessure, soït en imcisant au-dessus d'elle. Mais lorsque la lésion a lieu très-haut, lorsque , par exemple, une balle à traversé la jambe d'avant en arrière , à son tiers supérieur , et mieux encore , dans les cas d’anévrisme traumatique, accompagnant des fractures graves dé cette région du membre, il est souv fort Acier si ce n’est éGiéréént w possible, de décider ce point important de diagnostic. Quelle conduite adoptera dès lors le chirurgien? Ira-t-il, incisant toute l'épaisseur du mollet, sabrant lés muscles,

déchirant le tissu ébEire : ét retirant té

caiHoôts sanguins ; à la réthéteHé des déux extrémités de lartère? Bien qu’elle ait

ière !|

réneai La ; Guthrie ,: ce » manière —

ouvert péut ètre connu NE EE ou di d'agir avec sûreté sur lui, soit da sure même; soit aü-dessus d'elle, où hs

| tumeurs sanguines; la ligature doit être.

faite à la jam À traire, qu’il seau ouvert lorsque la lésion que l'instrument i ; ] dessus d'élle} à la jambe, il a | recourir à fs lisature de l'artère poplitée ou de la fémorale.J” expérience de Dupuy-

outes les fois, au consur le valse ien encore , os

Le rétablissement de là circulation, ré

| laligatare de Püne des artères de la jambe,

est si facile à concevoir, qu'il est.inutile d’en indiquer..ici les agents.

oplitée présente la forme gé- 1osange ; où de deux triangles adossés à leur base ; dont l’ün cortespond à la cuissé, tandis qué l’autre appartient à la jatñbe. Le triangle fémoral, rémärquable par sa profondeur appuie contre la fâce postérieure de l’extrémité du fémur, dans l'espace que circonscrit la bibéécatton infériéure de la ligne äpre. Limité en dedans par les téndons dés muscles couturier , «dermi tendineux , demi-membraneux et troisième adducteur , ef, k N par le muscle biceps ; il est rempli par ün tissu cellulaire adipeux fort abondant. Les deux divisions di nérf sciatique le parcourent superficiellemént; et d’un de ses bords à l’'autre,.s ’étend irité Hire aponévrotique solide, qui le ferme et le sépare du tissu cellulaire sous-cutané. Le triangle inférieur où jambier, plus court que Pautre, est “+ rendu moins'profond par la saillie postérietre des éondyles du fémur et dé larticülation, ainsi que par la présence du musclé poplité et du soléaîre , sur lequel s'étendent les jumeaux, dont les extrémités supériéurés lé liftét latéralement. Venant de la cuisse, l'artère , après avoir obliquemient traversé le bord interne du triangle fémoral, à trois travers de doigt

# Me : à 1 Pia profondément appliquée” me . baweine est accolée ps de À 2

*. da recouvresen gra de, partie."Arri ée dans