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D sup rieuremen ce Di rieur Ja Te

tre aCes re sous de l’aine. La | eau , le tissu cela Sous-cutané ét ur “bit t cellulorficiel de

“région. Vu -dessous, esse les ganglions lymphatiques su P fondénent, se montre le feui hène , qui le perce : pour ouvri Jà fémorale. C'est au-dessous < me, et obliquement dirigée du "milie de

la base au sommet du triangle 1 inguina ese frouv l'artère "assez api k chez les sujets maigre que l'œil puisse voir ses pulsations. , d'a-

bofd séparé de la veine et dal'arfète par la paroi postérieure du feanal crural , ne se met que plus, bas en grrr avec ces vais- | séaux, en même témps qu'il se divise en un | grand nombre de branches. ?

Au-dessous du triangle inguinal, l'artère s'engage sois le sci couturiér, qui croise très- -obliquement sa direction, de telle a ‘que, placée d’abord sous son bof inte espond à son milieu vers grrr moyenne du membre, et que, plus bas, elle se rapproche de son bord externe ou* antérieur.

Il importe de ne pas oublier que l'artère orale fournit, à deux pouces environ auüs du ligament de Poupart, l’artèré” rofonde presque aussi volumineuse qu” e, et qu'au-dessus de cette Are.

À toïs : à sa hauteur, ou clfez quelques sujêts, se détachant d’elle, sont fouenies les branches circonflexes de cette région. Jusqu'au

« es rue ° « tiers inférieur de la cuisse, où naît la grande

anastomotique, la fémorale ne Ps que des rameaux insignifiants , destinés aux muscles les plus voisins. s

Pour pratiquer la ligature de l'artôte fémorale, le membre dis être légèrement incliné dans la rotation, en dehors, la jambe médiocrement fléchie sur la cuisse, et celle-

ci sur le bassin. Le chirurgien se place en ; correspondra au triangle inguinal, et son

dehors.

S'agit-il de découvrir l'artère au tiers inférieur du membre? la situation et le trajet du muscle couturier ayant été reconnus , une incision doit être faite, dans l'étendue de trois pouces, parallèlement à ce muscle, plus près de son bord postérieur que de l’antérieur, et de manière à s’arréter à trois pouces au-dessus du condyle interne du fémur. Les fibres charnues du couturier étant mises à découvert, un aide s'empare du bord interne de ce muscle , le relève et le maintient en dehors. La gaine vasculaire se montre alors, et le feuillet aponévrotique qui la recouvre doit être incisé avec précaution, ou même sur une sonde cannelée. Celle-ci sert ensuite à isoler le vaisseau, et doit étre introduite au-dessous de lui de dedans en dehors, afin d’écarter d’abord la veine et d'éviter sûrement sa lésion.

Il serait possible de lier l'artère plus bas

encore, c’est-à-dire à quatre travers de doigt

au-dessus du condyle ; mais alors l’incision

devrait correspondre au bord antérieur du Couturier, que le chirurgien déplacerait en arrière , et l'artère étant déjà engagée dans l'anneau du troisième adducteur , ce serait la paroi antérieure de cet anneau , plutôt que le feuillet profond de l'aponévrose crurale, que l’on inciserait. Le bistouri devrait alors être porté parallèlement au fémur,

entre lui et la ligne saillante formée par le

tendon. Ce procédé, qui se rapproche beau-

coup de celui de M. Jobert pour la ligature

de l’artère poplitée , est depuis longtemps pratiqué dans les amphithéâtres, et m’a tou-

| jours semblé très-facile.

Au milieu de la cuisse, l’incision, occupant le centre du membre, doit correspondre au

bord interne du couturier , qu’un aide re- lève, et au-dessous duquel la gaîne vascu- laire se montre, et doit être ouverte comme

dans le premier procédé.

Si l'opération est pratiquée à l’union du tiers moyen avec le tiers supérieur de la cuisse, l’incision, dirigée selon le trajet in-

diqué du vaisseau, doit avoir deux pouces et demi

environ détendue. Sa partie moyenne étant à quatre travers de doigt

de l’arcade crurale, son angle supérieur

angle inférieur mettra le bord interne du muscle couturier à découvert. L’aponévrose étant divisée, et le couturier étant incliné au dehors , on arrive aisément sur la lame fibreuse placée devant les vaisseaux, et l’opération, dès lors, ne présente plus rien qui la fasse différer des précédentes.

Dans quelques occasions, les chirurgiens ont cru nécessaire de porter les ligatures de la fémorale immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, entre les origines de l’épigastrique et de la profonde. L’'incision, longue de deux pouces au moins, doit avoir alors une direction presque perpendiculaire, et être placée plutôt en dehors qu’en dedans de l'artère, afin d'éviter plus sûrement la saphène interne. Les parties extérieures étant divisées, le chirurgien attaque avec précaution le feuillet fibreux qui forme la paroi antérieure du canal crural. Les vaisseaux se montrent alors à découvert. La sonde cannelée doit être introduite de dedans en dehors, sous l’artère, par les motifs indiqués plus haut.

Quelle que soit la hauteur à laquelle la ligature de la fémorale soit pratiquée , deux précautions importantes doivent être prises.

La première consiste à s'assurer d’abord du trajet de la veine saphère interne, afin d’éviter sa lésion pendant l’incision première ; la vue et le toucher, aidés de la compression exercée à la partie supérieure et interne du membre, la font aisément découvrir. J'ai vu la section de cette veine, coïncidant avec l’oblitération de la veine fémorale profonde, occasionnée par la blessure qui rendait l’opération nécessaire , priver le membre de ses voies de circulation de retour, et contribuer puissamment au sphacèle qui fit périr le sujet. La seconde des précautions dont Je veux parler, consiste, après avoir reconnu le muscle couturier, toujours facile à distinguer à la disposition rubanée et parallèle de ses fibres, entre lesquelles n’existe pas de graisse , à soulever ce muscle , sans s'éloigner de sa face profonde. J'ai vu en-.

core, durant une opération de ligature de la fémorale, le chirurgien, pour avoir incisé le feuillet profond de laponévrose sur le muscle adducteur dont il dépouillait le tissu,

soulever ce feuillet avec le couturier, et par suite prendre à revers la gaine des vaisseaux, qu'il ne pouvait plus rencontrer.

C’est donc du côté du couturier que la dissection doit spécialement porter, de manière à n’inciser ensuite l’aponévrose que sur la gaine vasculaire elle-même.

Il résulte de l'admission des procédés divers auxquels elle a donné lieu, que l'artère fémorale peut être liée sur tous les points à peu près de sa longueur. C'est en bas , immédiatement avant son passage à travers l'anneau du troisième adducteur, que Desault et ensuite Hunter la découvrirent, pour des anévrismes de l'artère poplitée. Sur ce point, l'opération est assez facile, mais elle présente l'inconvénient de rapprochertrop la ligature de la portion malade de lartère et de l'articulation du genou, double inconvénient qui l’a fait rejeter à peu près complétement,

Ayant fait observer qu’à la partie inférieure du triangle inguinal J’artère fémorale est presque sous-cutanée, facile à découvrir, à isoler, et qu’en remontant aussi haut, le chirurgien ne sacrifie aucune branche importante à la nuirition du membre, Scarpa s’est eflorcé de faire considérer ce point comme le lieu d'élection de la ligatüre qui nous occupe. Les motifs d'utilité présentés par l’illustre professeur de Pavie, bien que réels, sont cependant compensés par ce désavantage incontestable et grave, de placer l'opération tellement près de la base du membre que si, par un malheur trop fréquent encore, elle échoue, il ne reste d’autre parti à prendre que de remonter à Piliaque externe. Aussi, la plupart des chirurgiens préfèrent-ils agir dans l’espace moyen de la cuisse, motivant cette pratique sur la triple raison de s'éloigner de la tumeur ainsi que du genou, d'agir sur une portion saine du vaisseau, et de se réserver, en cas d’insuccès, la possibilité de placer une seconde ligature au-dessous de la profonde.

Quant à l'opération pratiquée entre cette principale division de la fémorale et le ligament de Poupart, il convient, je crois, d’y renoncer. Dans un intervalle très-peu étendu , en effet, la fémorale fournit Pépigastrique, la circonflexe iliaque , la tégu-

. menteuseabdominale, les génitalesexternes, |

la profonde, au milieu desquelles la ligature doit être nécessairement placée. Il n’y a qu’à peine une étendue suflisante, au-dessus et au-dessous des fils, pour la formation d’un caillot solide. Le sang, ramené dans le vaisseau par l’épigastrique en haut et par la profonde en bas, arrive immédiatement sur le point lié, et peut ne pas s’y coaguler, parce qu’il trouve d’autres branches par lesquelles il continue son cours. Ajoutez à ces causes d’insuccès, les anomalies possibles dans cette région, la naissance de la profonde, par exemple, beaucoup plus haut qu’à l'ordinaire , de telle sorte que les fils tombent pour ainsi dire sur son origine, et vous aurez une idée des incertitudes qui entourent cette opération. Elle a sans doute réussi parfois ; mais dans d’autres cas elle a échoué,comme-entre les mains de Béclard, par le fait d’'hémorragies conséeutives funestes.

Un ouvrier tailleur s'étant présenté, au mois de juillet 1835, à la clinique de la faculté de Strasbourg, avec une tumeur érectile de l’extrémité inférieure du tibia, je crus convenable de recourir à la ligature de l'artère fémorale. La tumeur était pulsatile, indolente, et la compression du tronc artériel au pli de laine, non-seulement y arrétait les pulsations, mais déterminait une diminution sensible de son volume. L’opération fut pratiquée à la partie moyenne de la cuisse, et ne présenta rien de particuher. La tumeur s’affaissa, devint plus solide, et l’on pouvait espérer de la voir complétement disparaître, lorsque, le vingt-troisième jour depuis la ligature, et vingt-quatre heures après la chute des fils, une hémorragie eut.

lieu. Il fallut recourir à une opération nouvelle, et, cédant aux instances, ou plutôt à la pusillanimité du malade, je liai une seconde fois le vaisseau , immédiatement awdessous du ligament de Poupart. L’incision était placée en partie au-dessus et en partie au-dessous de ce repli; ses fibres aponévrotiques furent mises à découvert; et c’est à trois ou quatre lignes à peine plus bas que son rebord, que le lien fut placé. Tout sembla promettre un succès complet , jusqu'au neuvième jour, où une hémorragie foudroyante survint, et jeta le malade dans un tel état de faiblesse et de décourage-

ment, que la mort eut lieu trente-six heures plus tard. À l’autopsie du cadavre , nous trouvämes que la profonde naissait directement au niveau de l’arcade crurale, et que la ligature, qui semblait avoir été placée à plus d’un pouce au-dessus de son origine , étreignait l’artèreimmédiatement au-dessous d'elle, de telle sorte que le caillot obturateur n'avait pu se former.

Ce fait, et plusieurs autres analogues, que Je pourrais puiser dans les fastes de la chirurgie, me portent à établir cette règle, que toutes les fois que la ligature de la fémorale ne peut être pratiquée à trois pouces envi-

ron au-dessous de l’arcade crurale, il est

indiqué de remonter à l’iliaque externe.

L'espace compris entre l'artère épigastrique et la profonde, constitue un des points les plus dangereux de l'organisme pour l’oblitération des artères.

Après la ligature de la fémorale au milieu de la cuisse, l'artère profonde porte le sang le long de la partie postérieure du membre, Jusqu’aux articulaires , par lesquelles il est ramené dans les principaux troncs de la jambe. Lorsque la ligature est placée en dessus de la profonde, la circulation se rétablit encore, dans la cuisse, par la fessière, l'ischiatique, la honteuse interne, l’obturatrice, etc., lesquelles s’anastomosent avec les circonflexes et les perforantes , pour faire suivre ensuite au sang un trajet assez long jusqu’au genou.

Prolongation de l’artère iliaque primitive, et profondément placée à son origine, l'artère iliaque externe commence au niveau de la symphyse sacro-iliaque , et suit une ligne légèrement recourbée en dehors, en devenant de plus en plus superficielle jusqu’à la branche horizontale du pubis et à l’arcade crurale. Elle s’appuie en dehors contre les muscles psoas et iliaque, dont Japonévrose pelvienne la sépare ; est côtoyée en dedans et en arrière par la veine iliaque, et se trouve recouverte immédiatement, en avant, par une lame celluleuse assez serrée et le péritoine, qui labandonne en bas pour se réfléchir derrière la paroi abdominale antérieure. Le nerf crural est placé sous le tendon du psoas, et protégé, ainsi que lui, par l’aponévrose pelvienne. La face anté.

rieure de l'artère est successivement croi-

sée, en arrière, par l’uretère et les vaisseaux ovariques chez la femme, et antérieurement, par le canal déférent chez l'homme. Il est assez facile, chez les sujets maigres, lorsque rien ne distend les intestins , de sentir ses pulsations à travers les parois abdominales relâchées, et même d'établir sur elle une compression suflisante pour y suspendre le mouvement circulatoire. Les anomalies de l'iliaque externe sont peu nombreuses , et ne portent guère que sur sa longueur et sur les points d’origine de ses branches. On dit l'avoir vue formée de deux trones, placés parallèlement; mais cette disposition doit être excessivement rare.

Pour pratiquer la ligature de lartère iliaque externe, le malade doit être couché sur le bord de son lit, la cuisse du côté affecté légèrement fléchie sur le bassin et inclinée en dehors, le bassin lui-mème un peu élevé, afin de relâcher la paroi abdominale, et de diminuer la pression des viscères contre la région iliaque. Le chirurgien se place du côté correspondant à la maladie.

Tout étant ainsi disposé, M. À. Cooper conseille de pratiquer à la région iliaque une incision semi-lunaire, dont la convexité est dirigée en bas , et qui, commencée près de l’épine antérieure et supérieure de l'os des îles, se termine un peu au-dessus du pilier interne de l’anneau sus-pubien. L’aponévrose du muscle grand oblique, aux fibres de laquelle cette incision est presque parallèle, étant mise à découvert, le chirurgien la divise ; puis, soulevant le lambeau qui résulte de cette section , il aperçoit le cordon des vaisseaux spermatiques, et, vers le milieu de la plaie, l'ouverture du fascia transversalis, au eôté interne de laquelle correspond l'artère épigastrique. En glissant le doigt dans eette ouverture, et suivant l'artère , le chirurgien décolle aisément le péritoine et arrive à liliaque externe, La membrane séreuse n’est alors que très-peu dérangée de sa situation normale, et la ligature peut être placée à quelque distance de la terminaison inférieure du vaisseatr.

Suivant M. Abernethy,une incisiondroite, étendue depuis un pouce et demi en avant de l’épine iliaque antérieure et supérieure

jusqu’à un demi-pouce du ligament de Poupart, en dehors de l’anneau inguinal, doit être pratiquée aux tésuments ainsi qu'à l’aponévrose du muscle grand oblique. Le doigt du chirurgien est ensuite engagé sous le rebord inférieur des muscles oblique interne et transverse , afin de les soulever et de protéger sûrement le péritoine, pendant qu’il divise leurs fibres charnues avec le bistouri boutonné. Une sonde cannelée pourrait remplacer le doigt. Le péritoine étant mis à découvert, le chirurgien le refoule en haut et en dedans, jusqu’à ce que, parvenu au côté interne du muscle psoas, il sente les pulsations de lartere.

Le procédé de M. À. Cooper, adopté et

modifié légèrement par MM. Normann et.

Roux, a servi également de base à celui de Bogros. Ce dernier chirurgien conseillait de pratiquer, parallèlement à l’arcade crurale, uné incision longue de deux à trois pouces,

placée à une disbthéc égale de l’épine iliaque et de ceile du pubis. Le milieu de cette incision devait correspondre à l'artère. L’aponévrose du grand oblique étant incisée, le chirurgien devait soulever le cordon testiculaire, le rebord inférieur des deux muscles profonds , et reconnaître l’artère épigastrique, laquelle servait ensuite de guide pour arriver à l'artère iliaque.

Ce procédé est celui que préfère M. Velpeau. Il est à remarquer, toutefois, que plus on s’écarte de la direction de l'artère qu'il s’agit de lier, ei plus on est obligé, pour parvenir jusqu’à elle, du moins à une certaine hauteur, d'exercer de violence sur la lèvre supérieure de la plaie, L’incision d’Abernethy me semble préférable à celle de À. Cooper, et surtout à celle de Bogros. Je ‘ pense même, d’après un grand nombre de manœuvres sur le cadavre, que lincision faite à la peau et à l’aponévrose du grand oblique doit être exacteñhent parallèle à la ligne blanche, longue de trois pouces, et tombant en bas sur l’arcade crurale, au

point correspondant à l'artère, L’ aponÉttolE '

du grand oblique étant incisée, le chirurgisn détache et soulève avec facilité le rebord des muscles petit oblique et transverse , et découvre lartère presque immédiatement, En portant plus haut le soulèvement des |

muscles et du péritoine, il arrive, sans produire de désordre considérable, jusqu’à la hauteur de deux pouces ou même davantape. Après l'opération , les bords de la plaie se rapprochent presque seuls , et leur cicatrisation doit être plus facile et plus solide qu'après les sections transversales ou à lambeaux.

Quoi qu’il en soit du procédé suivi pour l'incision des parties extérieures et le soulèvement du péritoine, le chirurgien, parvenu au bord interne des muscles psoas et iliaque, sent battre l’artère , en dedans de laquelle il ne doit pas SRE que la veine se trouve placée. Le feuillet celluleux que ces vaisseaux reçoivent du fuscia iliaca doit être déchiré avec précaution, et la sonde cannelée étant ensuite insinuée doucement entre eux, son extrémité est reçue, du côté externe , sur la pulpe de lindicateur, qui l'amène au dehors.

I! importe de rappeler ici que la ligature doit constamment ètre placée à un pouce au moins au-dessus de l’origine de l’épigastrique , afin d’éviter les résultats du retour du sang par ce vaisseau , immédiatement derrière les fils.

La ligature de l’iliaque externe est une de celles qui, pratiquées le plus souvent, ont aussi été le plus constamment suivies de succès. Sur une quarantaine d’observations connues, il n’en est que quatre ou cinq dans lesquelles la gangrène ait succédé à cette grave opération, et sur deux sujets elle avait été pratiquée des deux côtés.

Après l’oblitération qu’elle détermine, la mammaire interne en avant, l’idéo-lombaire et les dernières lombaires en dehors, en arrière la fessière et l’ischiatique, la honteuse interne en dedans, versent le sang dans l'épigastrique, les circonflexes, les branches supérieures de la profonde et les génitales externes , d’où 1l est amené, après un trajet assez court, dans la fémorale. On a vu le liquide arriver dans la fin de l’iliaque par l'épigastrique et la circonflexe iliaque, ressortir par la profonde, et entretenir un faible courant entre la ligature et la tumeur. : C’est 1à même la cause la plus puissante des

dangers attachés aux ligatures placées trop | bas. Si le courant dont il s'agit menacait

d'entretenir ou de renouveler l’anévrisme ?

il conviendrait de recourir à la compression, aidée des réfrigérants, et le travail de la guérison reprendrait bientôt son cours. II serait inutile, afin de prévenir plus sûrement ce résultat, de lier l’épigastrique en même temps que l’iliäque externe : on se priverait ainsi d’une voie de rétablissement de la circulation , qui peut devenir précieuse.

La méthode de Brasdor, appliquée à l'iliaque externe , est manifestement moins avantageuse que la ligature placée au-dessus de la tumeur, dût-on, pour atteindre ce but à remonter jusqu’à l’iliaque primitive.

Née de l’iliaque primitive, an niveau de la symphyse sacro-iliaque , l'artère iliaque interne se porte de ce point en bas, en dedans et en arrière, dans l’excavation pelvienne , à la partie supérieure de la grande échancrure ischiatique. La longueur de son trajet est d’un pouce et demi ou deux pouces. Elle repose en dehors sur les muscles psoas et l'articulation , dont elle est écartée en bas par la veine hypogastrique ; elle recouvre , à son origine, la veine iliaque exierne. Elle correspond en dedans au péritoine, dont elle est séparée par un tissu cellulaire très-lâche, ainsi que par des ganglions et des vaisseaux lymphatiques multipliés.

Une incision, longue de cinq pouces, placée en dehors et dans la direction de l'artère épigastrique , ayant divisé les téguments, laponévrose et les muscles de l'abdomen, permit à M. Stevens de décoller le péritoine de la fosse iliaque , de le repousser en dedans et en haut , et d'arriver ainsi sur l'iliaque primitive et l’origine de l’iliaque interne. Le doigt servit à isoler ce dernier vaisseau, et la ligature fut placée à un demi-pouce environ au-dessous de son origine.

Une incision semi-lunaire , à convexité dirigée vers l'os des îles, longue de sept pouces, commencée aux environs de Fombilic, et terminée près de l'anneau inguinal, ayant divisé les enveloppes extérieures de l'abdomen, M, Pommeray White décolla le péritoine de dehors en dedans, et arriva Sur l'artère hypogastrique, qu’il lia à un pouce au-dessous de sa naissance.

… De ces deux procédés, le premier se rap-

proche de celui de M. Abernethy, et le second de celui de M. A. Cooper, pour la ligature de l’iliaque externe. Celui que mit en usage M. Stevens me semble préférable à lPautre.

Bien que nécessitant la formation d’une plaie très-étendue et profonde , la Bgature de liliaque interne , par cette raison qu’elle n'entraîne que peu de désordre dans la circulation , est moins grave que celle de l’iliaque externe. De trois sujets sur lesquels cette opération fut pratiquée jusqu'ici, un seul, celui de M. Atkinson, succomba, le vinglième jour, à des hémorragies répétées , et à une suppuration abondante.

Les communications des branches de l’iliaque interne avec celles du tronc opposé, dans Pintérieur du bassin, et supérieurement, avec les dernières lombaires, sont tellement multipliées et larges , que le sang doit arriver bientôt, avec autant d’abondance que dans l’état normal , aux parties qu’elle alimente.

En pratiquant la ligature des artères iliaques , 1l importe de ne décoller le péritoine qu'avec beaucoup de précaution, afin de ne pas le déchirer. Le chirugien doit respecter la lame aponévrotique immédiatement étendue sur les muscles iliaques et psoas, lame qui passe sous les vaisseaux, et qui, si elle était soulevée , entraînerait ceux-ci avec elle, et les jetterait hors de leur place. Il est indispensable de n’isoler l’iliaque interne, à l’aide du doigt, seul instrument qui puisse agir avec sûreté à cette profondeur, qu’en apportant une extrême attention à éviter la déchirure des veines, dont les parois sont minces et fragiles, et qui, ouvertes, donneraient lieu à un épanchement presque certainement mortel. Enfin, le chirurgien s’efforcera de n’imprimer au vaisseau que le moins de tiraillement possible, afin de ne pas multiplier les désordres autour de lui, et de prévenir la rupture de l’iléo-lombaire, qu’un déplacement trop considérable pourrait opcrer. Sur le doigt, sera guidée la sonde cannelée flexible, garnie d’un œil à son extrémité, laquelle entraînera la ligature à la suite.

Nées de l'aorte, au devant de la cinquième

et quelquefois de la quatrième vertèbre

lombaire, les artères iliaques primitives se dirigent de ce point, en bas et en dehors, le long des muscles psoas, et, après un pouce environ de trajet, se bifurquent au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Une d’elles, la droite , est ordinairement un peu plus longue que l'autre, l'aorte étant un peu inclinée sur le côté gauche de la colonne lombaire. Les iliaques sont recouvertes par le péritoine, et, à raison de la saillie de l’angle sacro-vertébral, elles sont assez faciles à sentir et à comprimer chez les sujets maigres , lorsqu'on a déplacé la circonvolution de l'intestin grêle. À droite, la veine iliaque est en arrière, puis en dehors de l'artère; à gauche, elle reste en dedans du tube artériel , et glisse sous l’origine de l’iliaque droite , pour gagner l’extrémité inférieure de la veine cave.

Il est assez facile , sur le cadavre, de parvenir à l'artère iliaque primitive à l’aide d’une incision recourbée , analogue à celle de M. A. Cooper pour la ligature de lilia-

ue externe , et dont l'extrémité supérieure s'étend seulement un peu plus haut. Elle doit avoir de sept à huit pouces de longueur. Le péritoine est ensuite décollé de dehors en dedans. |

On peut aussi pratiquer, dans le flanc correspondant à la maladie, une incision recourbée, à convexité dirigée en dehors, et s'étendant de la dernière côte à l’épine iliaque antérieure et supérieure. Le décollement du péritoine ne présente ensuite aucune difficulté sérieuse. |

La continuation de la circulation, à la suite de la ligature de troncs aussi considérables, peut, au premier abord, sembler douteuse, et cependant, trois voies princi-

ales semblent concourir, après la ligature de l’iliaque primitive , à assurer la conservation du membre : ce sont, en dehors, les communications des dernières lombaires avec l’iléo-lombaire et les branches externes nées de la crurale ; en avant, la mammaire interne, versant le sang dans l’épigastrique; en dedans les anasiomoses des deux hypogastriques entre elles, et par suite avec les branches supérieures et internes de la fémorale.

Pratiquée par M. V. Mott, de New-York,

et par M. Crampton en Angleterre, cette ligature n’a réussi qu’une fois. Le malade du chirurgien américain a parfaitement guéri; et si le second a succombé le quatrième jour à une hémorragie secondaire, Ja chaleur et la sensibilité s'étaient déjà rétablies dans le membre.

Étendue au devant de la colonne lombaire , un peu inclinée à gauche, et ayant à droite la veine cave, l'aorte abdominale présente dans son trajet deux portions bien distinctes : une supérieure ou stomacale, placée au-dessus du mésocolon transverse, et décidément hors de la portée des instruments de la chirurgie ; l’autre, inférieure, ou intestinale , de laquelle naissent les artères rénales et la mésentérique inférieure.

C’est au-dessous de l’origine de cette dernière, entre elle et la bifurcation en iliaques, c’est-à-dire dans l'étendue de deux pouces environ, que la ligature peut être pratiquée sans trop de témérité. La mésen-.

térique inférieure pourrait sans doute être, laissée au-dessous de la ligature ; mais alors on se rapprocherait des rénales, dont l’influence, relativement à la formation du caillot, serait plus désastreuse encore. Les artères lombaires , nées de la partie posté-

‘rieure de l’aorte, la fixent avec une telle

solidité dans sa situation, qu'il est assez dificile de passer le doigt entre elle et les vertèbres. En avant, des ramifications nombreuses du grand sympathique, des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, et l'origine du canal thorachique, entourent l'aorte; et ces parties, importantes à tant.

de titres, doivent être , ou comprises dans la ligature, ou tiraillées et déchirées par, les instruments et par les manœuvres à l’aide desquels on la place.

Le malade doit être couché sur le dos, les jambes, les cuisses, la tête et la poitrine légèrement soulevées et fléchies vers le ventre. Uneincision de cinq à six pouces, légèrement contournée à gauche, afin d'éviter l’ombilic, étant faite à la paroi abdominale antérieure , le chirurgien écarte les circonvolutions intestinales , arrive à la co-t lonne lombaire, déchire le péritoine sur!

l'aorte, et séparant la veine cave de l'artère, s'efforce de soulever celle-ci, sous laquelle:

il engage la ligature. L’aiouille de Des-

champs , la sonde cannelée, percéé à sôn

extrémité, peuvent, selon le besoin, ètre emploÿées pour exécuter cette dernière partié de l’opération. Un des chefs de la ligature doit être coupé ensuite près du nœud, et l’autre amené et maintenu à la plaie, que l’on réunit immédiatément.

Quoi qu’en ait dit récemment un écrivain remarquable par sa sagacité habituelle, la proposition d'arriver à l'aorte par le flanc gauche ne me semble pas indigne d’exatnen et de discussion. La présence des fils de la ligature dans la cavité du péritoine, l’incision de cette membrane en avant, sa déchirure en arrière , les frottements exercés sur les intestins, sont autant de circonstances qui favorisent trop le développement des péritonites, pour ne pas compromettre le . succès de l’opération pratiquée selon le procédé de A. Cooper. L’'incision faite par M. V. Mott a permis d'arriver sur l’origine . de l’iliaque primitive sans trop de difficulté ; celle de M. Pommeray White, pratiquée entre la dernière côte et l’épine iliaque , fut suivie de la même facilité pour isoler et lier le tronc né de la fin de l’aorte , et l’on voudrait que ces opérations ne pussent conduire à l'aorte elle-même? Cette exclusion absolue et presque dédaigneuse me seiñnble injustifiable. On rencontrerait sans doute, en suivant ce procédé, plus de difficulté sur l’homme vivant que sur le cadavre; mais la ligature, à travers la cavité péritonéale, malgré la présence et les glissements continuels des intestins, doit-elle donc étre chose bien facile? À en juger par ce qu’on épreuve en opérant sur les animaux ou sur les sujets privés de la vie , on ne le saurait croire. J'ai plusieurs fois lié l’aorte sur les plus gros chiens, par l’incision latérale, sans

éprouver de trop grands obstacles, et sur six à huit expériences, j'ai réussi deux fois complétement. Un troisième animal ne succomba que dix jours après l'opération , à la suite d’un épanchement sanguin résultant de la déchirure de la veine cave. La largeur du rachis et du bassin chez l’homme établit sans doute une prande différence entre lui et les animaux; mais, je le répète, à en juger par ce qui a lieu sur le cadavre, ce

procédé est loin d’être impraticable. Et si, par lui, la ligature était placée enfin, en dehors du péritoine , il n’est pas douteux que le sujet ne fût dans des conditions de guérison bien autrement favorables qu’à la suite des procédés ordinaires.

La nature à fourni, pour presque toutes les grosses artères , des exemples d'oblitérations spontanées , d’après lesquels les chirurgiens se sont enhardis à les lier. C’est ce qui eut lieu pour les artères carotides, les sous-clavières, le tronc brachio-céphalique, les iliaques externe , interne et primitive ; C'est ce que nous voyons se reproduire pour l'aorte abdominale. Deux hommes ont été soumis à la ligature de ce vaisseau, et tous deux sont morts, l’un , celui de M: À. Cooper , quarante heures, et l’autre, celui de M. James d’Exeter, quelques heures seulement après l’opération. Ces faits sontils de nature à y faire renoncer définitivement, lorsqu'elle est le seul moyen de salut qui reste au sujet?

Sur les animaux vivants, et spécialement sur les chiens de haute taille, la ligature de l'aorte réussit dans une proportion assez satisfaisante , sur le tiers environ des sujets. [ls éprouvent d’abord une grande faiblesse, une sorte de paralÿsie du train de derrière ; puis, vers le second jour, on les voit se relever, commencer à marcher, et graduellement les forces se rétablissent. J’ai lieu d'attribuer la mort de deux des animaux que J'ai opérés , à la ligature de quelques branches nerveuses ; car, à l’instant de la constriction des fils, ils poussèrent des cris déchirants, qui se continuèrent jusqu’au lendemain , où ils süccombèrent. Aucun ne périt d'hémorragie artérielle : la gravité de la plaie, et la violence de l’inflammation développée dans sa profondeur, sont les causes les plus manifestes de la mort ; causes qui pourraient être combattues sur l’homme avec plus d'efficacité que sur les animaux.

J'avais lié successivement sur un même animal les carotides, les axillaires , les crurales et l'aorte ; tout avait réussi, et l’animal , parfaitement guéri, allait être livré à la dissection, lorsqu'il me fut dérobé, au Val-de-Grâce; fait que tous les anciens

élèves et les professeurs de cet établissement pourraient encore attester. Je voulus répéter la même expérience , et un second animal , à qui l'aorte seule avait été liée, fut amené à guérison. En examinant, plusieurs mois après son entier rétablissement , la disposition des parties, nous trouvâmes que l'aorte était oblitérée à un pouce et demi au-dessus de sa terminaison, et se terminait par deux culs-de-sac adossés , séparés seulement par un intervalle presque linéaire.

Le bout inférieur avait la même capacité que le supérieur. La circulation s'était rétablie , non par l'influence d’artères éloignées, telles que les mammaires internes, etc.;

mais, simplement et immédiatement, au moyen de deux grosses branches, lesquelles, nées des deux artères lombaires supérieures à la ligature, contournaient en arrière les deux apophyses transverses de la vertèbre correspondante , et allaient se rendre dans les artères lombaires nées au-dessous. C’est ce double croissant artériel , dont le volume total égalait à peu de chose près celui de l'aorte, qui conduisait, par un trajet fort court, de chaque côté, le sang du bout supérieur dans l’inférieur. La pièce constatant cette disposition remarquable, doit être encore dans le cabinet de l’hôpital militaire de perfectionnement de Paris.