CHAPITRE TIL

LESIONS DES VEINES.

Les divisions des veines ne sont mortelles qu'autant qu’elles atteignent les gros troncs renfermés dans l’abdomen ou le thorax, ou placés au voisinage immédiat de ces cavités. Les veines principales des membres, telles que la crurale à l’aine, l’axillaire au voisinage dela clavicule , et la jugulaire interne au cou , ne sauraient toutefois ètre largement ouvertes, sans faire courir aux sujets de grands dangers. Hors ces cas, une compression méthodique, exercée sur le vaisseau blessé, suffit ordinairement pour arrêter l’effusion du sang, et pour faire obtenir la cicatrisation de l'ouverture qui Jui donne passage. Dans les opérations pratiquées au voisinage du tronc, on est souvent incommodé par la sortie abondante d’un sang noir, qui s'écoule en nappe de tous les points de la plaie, et qui, recouvrant les parties, s'oppose à ce qu’elles puissent être distinguées. Il est à remarquer que le sang surgit alors avec d'autant plus de violence et d’opiniâtreté , que le su-

jet pousse des sémissements plus prolongés, et suspend plus complétement sa respiration. Pour tarir la source de ces hémorrasies , on doit calmer le malade, lui laisser quelques instants de repos , et surtout l’engager à exhaler ses cris au dehors et à respirer à pleine poitrine : alors le sang, n’éprouvant plus d'obstacles à traverser le poumon, ne stagne pas dans les cavités droites du cœur, et par suite dans le sysième veineux. Lorsque, dans les opérations, on divise des veines un peu considérables, il est presque toujours indispensable de lier leurs deux extrémités.

Un accident nouvellement signalé , et dépendant de la lésion de branches veineuses considérables , a jeté depuis quelques années une sorte de terreur parmi les chirurgiens : il s’agit de l'introduction de l'air dans les veines. C’est durant les extirpations de tumeurs au cou, au voisinage de l’aisselle et même au sein, qu’on l’a le plus communément observé. Une femme opérée par

Dupuytren d’une tumeur volumineuse, placée à la région cervicale, pousse tout à coup un faible cri, s’affaisse et succombe. Les assistants croient avoir entendu un sifilement se prolonger de la plaie vers la poitrine , et l’habile opérateur annonce que la mort est vraisemblablement le résultat de la pénétration de l’air dans quelque branche veineuse , divisée et restée béante. L’autopsie du cadavre montra l'oreillette et le ventricule droits dilatés par de l’air, et la conjecture de Dupuytren devint une démonstration rigoureuse. Depuis lors , les observations du même genre se sont multipliées à ce point qu’il est peu de chirurgiens pratiquant dans de grands hôpitaux , qui n’en aient publié quelque exemple. Si l’on considère , d’une part, la rareté de cet accident, qui est telle qu'avant l’illustre praticien dont nous déplorons la perte, il n’avait pas frappé l'attention , et de l’autre les expériences de Nysten, répétées récemment par le docteur Wirm , lesquelles démontrent que des quan:tités assez considérables d’air peuvent être introduites impunément dans les veines , si elles ne le sont pas brusquement et d’un seul jet; si l’on considère, dis-je, ces deux ordres de faits, on concevra des doutes sur la réalité de cette cause de mort, dans quelques-uns des cas où son action est invoquée.

La perte du sang, la prolongation des douleurs, l'épuisement nerveux sont autant de circonstances qui peuvent faire périr tout à coup les opérés. Tout récemment encore, Je venais d’extirper une tumeur cancéreuse, ayant des prolongements considérables entre les muscles de la région latérale droite du cou, chez un homme de soixante-deux ans. L’écoulement sanguin avait été médiocre ; mais beaucoup de ligatures avaient dà être placées ; la dissection le long de la gaine des vaisseaux, sur l'origine du plexus brachial, et au voisinage des apophyses transverses des vertèbres, avait exigé un temps assez considérable, lorsque tout à coup, l'opéré, que je pansais , dit qu'il se trouve mal, tombe à la renverse, éprouve quelques mouvements convulsifs, etsemble expirer. La respiration, devenue instantanément stertoreuse, se ralentit et s’affaiblit, le pouls disparut presque entièrement , et la mort,

en moins d'une minute , semblait frapper cet homme , un instant auparavant rempli de vie et de courage. Rien ne ressemblait mieux que son état à celui qui, d’après les observations publiées, est le résultat de l'introduction de l'air dans les veines. Cependant, des compresses trempées dans l’eau bouillante furent appliquées aux pieds et aux jambes ; on fit des frictions sur la région précordiale, de l’ammoniaque fut placée sous les narines; la vie se ranima graduellement, et aujourd’hui, trois semaines après l'opération , la guérison est presque complète.

Les circonstances favorables à l’introduction de l’air dans les veines sont : 1° lasituation de celles-ci au voisinage du cœur, comme au cou , à l’aisselle , à la région mammaire; 2 l’adhérence des parois veineuses aux tissus sains ou morbides du voisinage , adhérence qui s'oppose à leur affaissement et les maintient béantes. Sous ces deux conditions, le sang, en continuant son cours vers le cœur, est suivi par l'air, qui pénètre en sifflant et arrive à l'oreillette , par le double effet de la pesanteur atmosphérique et de.

l’action aspiratrice du cœur et des poumons.

Il importe donc, toutes les fois que l’on pratique des opérations susceptibles de déterminer cet accident , de veiller à ce que les doigts des aides recouvrent aussitôt les canaux veineux ouverts, sur lesquels pour plus de sûreté, s’ils restaient béants, 1l conviendrait de jeter des ligatures. C’est le seul moyen de prévenir un accident contre lequel toute la puissance de l’art a échoué jusqu’aujourd’hui.

L’inflammation des membranes qui composent les canaux veineux est moins rare qu’on ne l’a généralement pensé jusqu’à ces derniers temps. Elle survient assez fréquemment à la suite de la saignée , après les amputations , les ligatures , les incisions ou les excisions des veines; on l’a vue succéder aux accouchements laborieux , à des métastases, et même survenir sans cause locale appréciable.

Cette affection s’annonce par une douleur vive et brûlante, qui, partant du point où la veine a été blessée, ou de la partie dont les radicules veineuses sont irritées, s'étend

quelquefois vers les branches , et toujours du côté des troncs dans lesquels s'ouvrent

les vaisseaux affectés. Ceux-ci forment des

cordes dures, noueuses, immobiles. La peau qui les recouvre est le siése d’une chaleur considérable ; bientôt elle rougit et s'enflamme, Île tissu cellulaire du voisinage s’'engorge et se tuméfie , le membre entier se gonfle quelquefois , et une mflammation érysipélato-flegmoneuse s'étend au devant de l'organe affecté. Une fièvre , proportionnée à la violence et à l'étendue de la phlegmasie locale, se développe ; là suppuration survient ; des abcès plus ou moins nombreux se manifestent sur le trajet de la veine, et donnent issue à des quantités variables de pus , mêlé de sang altéré, dont les valvules gènent le libre écoulement.

Les antiphlogistiques , les saignées générales , les applications de sangsues le long des veines affectées, les topiques émollients, tels sont les moyens les plus propres à combattre la phlébite. Lorsque les abcès se manifestent , il convient de les ouvrir promptement, tout en insistant sur l'emploi des médications émollientes. J. Hunter, Reil, et M. Abernethy ont conseillé la compression au-dessus et au-dessous de la portion affectée du vaisseau, afin de provoquer l’adhérence de ses parois et de borner l’extension de sa phlogose. Ce procédé, spécialement applicable aux phlébites suites de saignées , aurait aussi l'avantage de s’opposer à la pénétration du pus dans le torrent circulatoire; mais l'expérience a démontré qu’il faut peu compter sur son efficacité. La section en travers de la veine au-dessus et au-dessous de la maladie, est une ressource qui semble plus assurée, mais que l’on ne peut mettre en usage que sur les veines superficielles. Enfin, M. Ribes a incisé une fois avec succès la portion phlogosée de la grande veine saphène. Ces opérations peuvent être de nature à produire de bons effets; mais elles doivent le céder aux antiphlogistiques , employés avec vigueur et persévérance , tant localement qu’à l’intérieur. C’est là ce que l’on pourrait appeler

l’ancre de salut. J’ai plusieurs fois arrété de |

celte manière des phlébites développées à la suite de la saignéé du bras, et c’est pour

moi une conviction fondée sur les faits, que, dans les cas où les émollients et les sangsués , incessamment appliqués sur le trajet de la veine malade, ne réussissent pas , aucune opération n'aurait été plus efficace.

C’est au surplus avec oblitération du canal veineux, ét conversion du vaisseau en un cordon solide et dur, longtémps encore tendu sous là peau , que la güérison s’opère le Plus ordinairement. C'est même la seule dont on concoive la possibilité lorsque la phlébite a été intense.

Qu'un obstacle mécanique s'oppose au retour du sang veineux , Ou qu’une irritation appelle incessamment et retiénne le liquide dans une partie; les veines de cette partie se dilateront, formeront des cordons bleuâtres, notenx, mous ét affaissables, étendus sous la peau , et donnant lieu quelquefois, par leur agglomération , à des tumeurs volumineuses. Les jambes sont le plus souvent le siége de ces dilatations , qui diminuent par la situation horizontale, augmentent durant la station, la marche et tous les exercices violents. Les troncs véineux profonds des membres , à raison de la compression qu’exercent sur eux les muscles, les aponévroses et lés organes qui les entourent, sont rarement affectés.

Un sang noir séjourne et finit par s’altérer dans les varices. Les parois distendues des veines s’irritent à la longue , spontanément ou sous l'influence des causes les plus légéres, comme la fatioue, l'immersion dans l'eau froide, etc. Elles s’enflamment, et s’ulcérent fréquemment ensuite. Cette phlesmasie $e communiquant à là peau , celle-ci s'ouvre, se détruit et donnelieu à des ulcères que l’on a nommés variqueux. Dupuytren et Béclard, puis MM. Tilorier, Breschet et quelques autres chirurgiens ont trouvé dans les veines ainsi affectées des concrétions tantôt libres et renfermées au milieu des caillots sanguins , tantôt adhérentes aux parois des vaisseaux et comme pédiculées.

En examinant des varices considérables

qu’un militaire porte depuis longtemps à la |

jambe , je viens d’y reconnaître des concrétions de ce genre , qui sont mobiles et sen-

| sibles à travers les téguments amincis.

Les varices récentes peuvent guérir par la

AUS PTS OT PA VOS NOR ON IS ei

hr ni Li midi

seule cessation des causes qui les avaient occasionnées. : c’est ce qui arrive, après l’accouchement , aux dilatations veineuses des jambes, survenues durant la grossesse, Dans

d’autres cas, les paquets variqueux, irrités, distendus outre mesure, s’enflamment et

s’oblitèrent ; ou bien encore, le sang, dont le cours est incessamment ralenti dans les canaux dilatés et privés de ressort, s’y coagule , et les varices se transforment en des cordons durs, compactes, définitivement imperméables.

Ces guérisons spontanées sont, toutefois, très-rares , et, chez le plus grand nombre des sujets, le chirurgien est appelé à combattre les varices par des moyens plus ou moins actifs. Dans la grande majorité des cas , soit imitation routinière, soit crainte exagérée d'opérations dont les résultats peuvent être assez graves, on se borne à comprimer également et modérément les parties variqueuses, à les soutenir et à prévenir leur engorgement. Les bas lacés, les bandages à peloles ou à plaques , employés à cet effet , rendent généralement les varices plus supportables, s'opposent à leur accroissement ultérieur, et permettent aux malades de se livrer, sans éprouver de gène notable, à leurs travaux.

À cetraitement palliatif, l’art s'est efforcé de substituer, à diverses époques, des Opérations susceptibles de faire obtenir la guérison radicale de la maladie. Les anciens attaquaient parfois les varices à l’aide de la cautérisation ou des caustiques, moyens rejetés delachirurgie plus éclairée de nos jours.

Egalement indiquée par Celse, l’extirpation ou l’excision des veines dilatées trouva quelques partisans parmi les modernes.

Dans un cas de paquet variqueux considérable , situé à la partie externe de la jambe, Boyer incisa les téguments, les souleva, mit les veines malades à découvert, les lia en haut et en bas, puis les enleva entre les fils. La plaie fut immédiatement réunie et la guérison eut lieu sans accident. Le prudent chirurgien, toutefois, n’eut recours à ce procédé que malgré lui, et vaincu par les sollicitations du sujet, qui voulait à prix être délivré de la difformité qu’occasionnait la maladie.

a tout

L’incision simple des tumeurs variqueuses a semblé devoir aussi bien réussir que leur extirpation, sans occasionnér autant de douleurs, et sans nécessiter des lésions aussi considérables. M. Richerand a spécialement préconisé ce procédé, déjà pratiqué autrefois par Fabrice d'Aquapendente, et dont Béclard ainsi que M. Velpeau ont obtenu dé bons effets. Il suffit, pour l’exécuter, de diviser d’un trait de bistouri toute la longueur d’un paquet variqueux donné. Les veines, à raison de leurs flexuosités, sont alors coupées plusieurs fois ; de douces pressions exercées sur les parties font sortir les caillots , les concrétions ou le sang arrêté ; puis, laissant la plaie béante, le chirurgien la recouvre d’un linge fenêtré enduit de cérat, de charpié et d’un bandage doucement compressif. Le suintement sanguin s'arrête bientôt, la suppuration s'établit , et la guérison résulle de l'oblitération des orifices des veines. On a ainsi pratiqué dés incisions de six à huit pouces d’étendue, sans occasionner d'accident.

La division transversale de la veine audessus de la maladie, si elle peut être suivie d’une oblitération solide, remplira manifestement la même indication que l’incision de toute la longueur de la varice. Le sujet étant convenablement situé, le chirurgien soulève, dans un pli fait à la peau, le tronc veineux qu'il s’agit de couper. Il glisse ensuite à la base de ce pli, et sous la veine, un bistouri étroit, dont il dirige le tranchant en haut, et avec lequel il pratique la section d’un seul coup. Toutes les veines dilatées sont successivement altaquées de la même manière, Une quantité de sang proportionnée à la force du sujet ayant coulé librement au dehors, de la charpie est placée au fond des petites incisions , afin de prévenir leur réunion immédiate et le rétablissement du calibre des veines, dont les extrémités doivent, au contraire, s’oblitérer et se confondre dans la cicatrice. M. Brodie introduit d’un côté de la veine, entre elle et les téguments, la lame d’un bistouri aigu , légèrement concave sur son tranchant; puis, lorsque la pointe de cet instrument est parvenue au delà du vaisseau , il élève le poignet, dirige le tranchant vers les parties

profondes , et, en le retirant, coupe ja veine elle-mème. Ce procédé expose à manquer le vaisseau, ou à inciser les aponévroses et les muscles au-deyant desquels il est placé.

Enfin , quelques personnes , parmi lesquelles se trouve M, Lisfranc, voulant éviter la possibilité du rétablissement du canal veipeux, ou la nécessité de placer des corps étrangers dans les plaies, ont imaginé de mettre la veine à découvert, puis de la saisir, de l’attirer légèrement, et d’en retrancher une certaine étendue. Les deux bouts se rétractent alors sous les lèvres de la plaie, se dérobent au contact de l’air, restent séparés par un intervalle assez grand , et la réunion immédiate peut être employée sans inconvénient. |

Les veines variqueuses peuvent être oblitérées d’une manière fort simple au moyen d’un fil ciré appliqué sur elles entre la maladie et le cœur. L'opération alors a beaucoup d’analogie avec celle de l’anéyrisme par la méthode de Brasdor. MM, Brodie, en Angleterre, et Béclard, en France, ont donné à ce procédé une vogue qui s’est longtemps soutenue. Il consiste à inciser les téguments le long de la veine, soit après les avoir soulevés , de manière à former un pli, soit en les divisant directement. Le vaisseau étant mis à découvert, un stylet aiguillé, glissé sous lui, entraîne la ligature, qui doit être aussitôt serrée. L'opération peut se terminer là, ou bien, pour plus de süreté, le chirurgien coupe en travers la veine, au-dessus du fil, de manière à laisser son bout supérieur libre , et exempt de constriction. La petite plaie est ensuite réunie au moyen d’emplâtres agolutinatifs. Pratiquée plus de soixante fois par Béclard, cette opération lui a presque constamment réussi, de même qu’à MM. Smith, Travers, Brodie, Physick et Dorsey, qui ne la considèrent pas comme grave, ou comme pouvant provoquer des accidents sérieux. |

La ligature a été pratiquée d’une maniere plus simple encore. Le chirurgien, soulevant, dans un pli fait à la peau, la veine malade, au-dessus de la varice , traverse la base du pli avec une épingle ordinaire.

Le canal veineux se trouve dès lors placé en avant du corps étranger, ce dont on s’as-

sure par la vue et le toucher. Un long fil ciré ,. entortillé autour de l’épingle comme dans la suture du bec-de-lièvre, comprime avec force la veine, empêche le sans de passer et provoque l’oblitération désirée.

Les parties comprises entre le fil et le corps étranger s’enflamment, puis se mortifient et sont détachées ensuite par l’inflammation

éliminatrice, laissant à leur place une plaie

transversale, peu profonde, dont la cicatrisation ne se fait pas longtemps attendre.

La suture doit rester en place dix ou douze jours , durant lesquels on resserre plusieurs fois le fil, afin de suivre l’affaissement des tissus , et de s’opposer au rétablissement du cours du sang dans les veines, dont l’oblitération est beaucoup plus difficile à obtenir qu’il ne le semble au premier abord.

Ce procédé, employé d’abord par M. Davat sur les animaux , l’a été souvent depuis, par M. Velpeau, sur l’homme , avec un succès marqué. Il est d’ailleurs si simple dans son exécution qu'il mérite à peine le nom d’opération.

M. Davat , dont il vient d’être question, croyait agir plus efficacement en traversant les veines elles-mêmes. Il employait deux aiguilles , dont une était placée en travers sous le vaisseau à la manière ordinaire.

Cette aiguille étant saisie et soulevée , il implantait l’autre de bas en haut sur la veine elle-même, traversant d’abord la peau, puis la paroi antérieure et enfin la paroi postérieure du tube vasculaire. Continuant à faire cheminer l'instrument, il traversait une seconde fois, au-dessus de l'aiguille transversale , d’abord la paroi postérieure, puis la paroi antérieure de la veine, et enfin les téguments. Les deux aiguilles placées ainsi en croix, l’une au-dessous du vaisseau et l’autre à travers ses parois , devaient être

réunies au moyen d'un long fil, entortillé.

autour de leurs extrémités. Si l’on en croit les expériences de M. Davat, l’oblitération se ferait alors d’une manière beaucoup plus rapide et plus sûre que par la compression simple. M. Fricke, de Hambourg, a suivi les mêmes indications, excepté qu'il traversa le veine en même temps que la peau avec une aiguille à coudre, et qu’il noua ensuite les fils entraînés par l'aiguille sur.les tégu-

PRNOTT PORNN TE

MALADIES DU SYSTÈME CAPILLAIRE

ments. Ce procéde , appliqué au traitement du varicocèle, a parfaitement réussi.

Suivant Delpech, ïl suffit du contact, même peu prolongé d’un corps étranger placé sous une veine, pour provoquer l'inflammation de ses parois et l’oblitération de son canal. Si l’on en croit M. Davat, au contraire, cette oblitération par épaississement et par adhérence des tuniques des veines serait beaucoup plus lente et plus difficile à obtenir que dans les artères. Je puis affirmer, à ce sujet, avoir vu, douze ‘jours après le placement d’une épingle sous une des veines de la jambe, l’incision de l’escarre être suivie d’un écoulement sanouin provenant de la veine non encore obli-

térée. La simple compression , exercée par.

{e fil entortillé autour d’une tige métallique ayant une veine au-devant d’elle, doit donc ètre prolongée et graduellement resserrée

LA , L si l’on ne veut s’exposer à voir le canal sanguin rester perméable. Mais, en prenant cette précaution, la compression me semble offrir plus de sécurité qu'aucune des opérations dans lesquelles on pique, on lie ou l’on divise avec l'instrument tranchant les parois des veines. Elle agit sans le contact de l'air ; elle applique , sans diviser les tissus, les surfaces internes du vaisseau à elles-mêmes; elle y provoque, de tous les modes inflammatoires , le plus modéré, le plus facile à contenir dans des limites étroites, celui qui est le plus constamment suivi de l'adhésion. Si, parfois, la varice dans laquelle stagne et s’accumule le sang , par , LJ e. L L l'effet de la ligature ou compression, s’irrite et s’enflamme , des topiqués émollients suffisent presque toujours pour dissiper ces phénomènes, et pour assurer la guérison.