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lasticité du métal tient fermée , mais qui se |

laisse aisément franchir par une ligature, lorsqu'on exerce sur elle quelque effort. La partie moyenne, ou l’anse du lien constricteur, étant passée dans ces ouvertures des branches, les bouts de ce lien sont ramenés de la bouche dans la narine ; puis la pince est portée dans le pharynx. Là, on écarte suffisamment les branches pour ouwrir l’anse, la glisser sous le polype, l’élever vers son pédicule : et lorsque la tumeur paraît embrassée , un aide, tirant de nouveau sur les bouts du lien, le dégage des ouvertures en œil d’oiseau, et achève de le placer autour du pédicule. Une plaque en acier poli, large de deux à trois travers de doigt , recourbée à angle presque droit près de son extrémité , sert de base à l'instrument de M. Hatin. Sur la face convexe de cette plaque glissent deux lames d'acier , susceptibles de s’écarter et de se rapprocher à volonté , et recourbées de manière à former , lorsqu'elles sont appliquées “à la plaque, un trou qui retient solidement ‘ha ligature, et qui s'ouvre lorsque, poussées en avant , elles ont dépassé cette lame. Les chefs de la ligature étant amenés à travers la “ae , le chirurgien glisse l’instrument dans ! Le butte ébline la langue avec

ss læ portiun convexe de la plaque, laquelle, issée derrière le polype, lui sert à élever’

autant que possible l’anse qu’il forme. En ürant ensuite sur les bouts saillants par la narine, en même temps qu’on pousse en avant les lames , afin de ies ouvrir, l’anse se dégage et se trouve placée.

Les dispositions de volume, de direction, de mode d'implantation des pédicules , les formes arrondies , ou larges ou irrégulières des tumeurs , et enfin les conditions de docilité des malades , de sensibilité et de mobilité des RAT travers lesquelles on ‘agit, sont tellement variables qu’il est presque impossible d’assigner à quelque procédé de ligature que ce soit une supériorité absolue-sur les autres, Ainsi , le fil d'argent ou de platine se casse, sau point de torsion, 16rs ét on le serre : à

cela les praticiens répondent que la rupture peut ètre prévenue, si, à chaque: tour, le chirurgien a l'hstchtton de saisir le HAE

dit-on, facilement :

avecdes pinces, au delà du point déjàtordu.

Dans le procédé de Dubois, la sonde em-

barrasse quelquefois par son volume, glisse, sur les doigts qui la dirigent, fil de la ligature, ou ne peut être aisément retirée. Les instruments de Moscati , de Ri-

raud, de Hatin, ingénieux et faciles àmanœu-

vrer surle cadavre, réussissent moins bien

sur le sujet vivant. L'opération est donc sou- M - vent,

de sa nature, laborieuse dans son exécution , et des circonstances de plus d’un genre peuvent la rendre impraticable :

c’est au génie du chirurgien à faire un choix convenable des procédés, et à les varier suivant les cas qu'il a sous les yeux ; et pour cela il importe qu’il se les soit tous

: rendus familiers.

La double canule de Levret est tombée dans l’oubli. Le serre-nœud de Desault, qui a servi de modèle à ceux qu’on a proposes depuis, se compose d’une tige en argent, terminée d’un côté par une ouverture recourbée à angle droit sur la tige, et de

l’autre par une extrémité aplatie et fendue*

le long du l

longitudinalement. Les deux chefs du fil!

sont engagés dans l'ouverture; et tandis que , de la main droite, le chirurgien les saisit et les tend avec be certaine force , il fait, avec la main gauche, glisser en avant la tige jusqu'à ce que l'instrument touche au pédicule du polype. Les liens sont ensuite séparés et fixés isolément autour de la plaque bifurquée , de manière à ce que le dernier puisse être facilement rendu libre, et tiré en avant pour augmenter la constriction. Bichat voulait que le serre-nœud ce Desault fût brisé, afin de pouvoir au besoin diminuer ou augmenter sa longueur.

M. Græfe, en le brisant, a uni ses deux

parties au moyen d’une vis de rappel, qui | permet de l’allonger à volonté , et par con- »

séquent de serrer de plus en plus le pédicule, sans déplacer les fils.

cé instruments ont tous l’inconvénient d’être droits, inflexibles, par conséquent, insupportables ou difficiles à supportier, dans quelques circonstances. Le serre-nœud à chapelet, imaginé d’abord par un particulier de Cologne nommé Roderick, et adopté par MM. Sauter et Mayor, qui en

nn -

ont propagé l'usage, s’accommode au con- …

LÉSIONS DU NEZ ET DES CAVITÉS NASALES

traire , à raison de sa flexibilité, à toutes les dispositions des parties. Il se compose d'un premier grain, percé de deux ouvertures, dans lesquelles les chefs de la ligature sont séparément engagés , et d’une série plus ou moins nombreuse d’autres grains, à ouverture unique, enfilés sur le premier.

Un dernier grain à deux ouvertures termine la série, et les chefs de laligature sont tendus et arrêtés sur sa partie moyenne. Un baril- Jet remplace quelquefois ce dernier grain, et permet d'imprimer à la ligature un degré plus considérable de resserrement. Malgré sa flexibilité et sa mobilité apparentes , ce serre-nœud est aussi solide que les serrenœuds à tige, parce que la ligature le roidit et augmente sa résistance, en raison précisément du degré de tension qu’on lui donne, et de la force de constriction qu'on lui fait exercer.

Les polypes des fosses nasales sont fréquemment extraits directement, et arrachés des cavités nasales. Des pinces de diverses formes , tantôt fenêtrées, à mors concaves, garnis à leur face interne d’aspérités destinées à augmenter leur force prenante, et spécialement nommées pinces à polypes ; tantôt garnies de crochets aigus et saillants, afin de s'implanter dans la substance des tumeurs ; des draps d’alèze, de l’eau froide, du vinaigre, une seringue à injection, le tampon destiné à fermer l'ouverture nasale postérieure, des ciseaux et un bistouri mousse ou boutonné, tels sont les objets qu’il convient de préparer pour l'opération.

Le malade doit être assis sur une chaise ou un fauteuil, les bras enveloppés dans l’alèze qui le protége, et la tête appuyée contre la poitrine d’un aide. |

S'agit-il de polypes mous et vésiculeux ?

Les pinces à polypes, droites ou courbes, selon que la situation des tumeurs rend Pusage des unes ou des autres plus facile et plus commode, doivent être saisies avec la main droite, à la manière des ciseaux, et introduites ainsi dans la narine. Le chirurgien les ouvre en avant de la tumeur, écarte leurs mors et les glisse, ainsi écartés, ayant la production morbide entre eux, aussi haut que possible; làgil les rapproche ,«réunit les anneaux de linstrument

dans la paume de la main, le fait tourner plusieurs fois sur son axe , et le retire enfin , avec lenteur, en continuant les mouvements de rotation. Par cette manœuvre, le pédicule dela tumeur est d’abord allongé, puis tordu et enfin déchiré. Il est presque constamment indispensable de réintroduire plusieurs fois les pinces avant de débarrasser complétement les narines. Quelques lotions acidulées suffisent ensuite pour arrêter le sang qui s'écoule. |

Bien que la narine du côté malade paraisse parfaitement libre et complétement débarrassée des productions morbides, ce dont on s'assure en faisant entrer et sortir l'air avec force par sa cavité, il n’est cependant pas rare de voir , quelques jours ou quelques semaines plus tard, de la gêne se manifester de nouveau, et d’autres tumeurs annoncer leur présence. Ce phénomène dépend , chez la plupart des sujets, non de la repullulation des premiers polypes , mais de ce que plusieurs d’entre eux, refoulés par ceux qu’on a d’abord saisis et arrachés, dans les anfractuosités des méats, ont pris plus d’accroissement , et sont venus faire saillie dans la cavité que parcourt Pair. Il convient alors de rassurer les malades, toujours prompts à s’alarmer , et de procéder à l'extraction des tumeurs nouvelles, devenues ainsi accessibles aux instruments.

Après l’arrachement des polypes muqueux , toutes les causes susceptibles de provoquer des congestions vers la membrane pituitaire doivent être évitées , et la guérison sera consolidée par des lotions aluminées et astringentes, dirigées plusieurs fois par jour dans les cavités nasales.

S'agit-il de polypes durs, fibreux ou charnus? Le chirurgien doit les saisir avec des pinces fortes et résistantes , garnies de dentelures saillantes et aiguës, ou avec des pinces de Museux. IL est toujours prudent de se munir de plusieurs instruments de ce genre , de forme et de dimensions variées.

Souvent il arrive que la tumeur cède, se déchire, et se dérobe à l’action de l’instrument. Un seconde et mêmé une troisième pince , portées alors successivement plus haut, permettent, en multipliant les points de traetion, d'augmenter sa puissance, et

de surmonter les résistances les plus considérabies. Saisie, la tumeur doit d’ailleurs être tournée d’abord sur elle-même, afin de tordre son pédicule, et de favoriser ainsi sa rupture dans sa partie la plus profonde, et même dans sa racine.

Les polypes saillants du côté des narines doivent être saisis par ces ouvertures , et amenés directement au dehors. Ceux qui occupent le pharynx, tantôt peuvent encore être extraits par l'ouverture antérieure des cavités nasales, avec le prolongement qu'ils

jettent presque constamment dans celte

direction, et tantôt, au contraire, doivent être saisis derrière le voile du palais, à l’aide de pinces recourbées, et retirés par la cavité buccale. En cas de rupture du pédicule et de séparation des branches des polypes, il faut extraire chacune de celles-ci

par les points vers lesquels elle se dirige.

Lorsque les tumeurs fibreuses ont acquis un grand volume, l’ouverture nasale antérieure, résistante et fibreuse, ne peut souvent leur livrer passage. Les dilatants, autrefois recommandés, afin d'agrandir le passage, n’ont qu’une action lente, douloureuse et presque constamment inefhicace, à raison de l’élasticité du fibro-cartilage qui garnit et fortifie la narine. L’incision de celle ouverture plusieurs fois pratiquée par Dupuytren, soit dans le sillon latéral du nez, soil directement en avant, permet d'arriver instantanément au but; et, réunie ensuite par première intention, à l’aide de la suture, la petite plaie ne laisse aucune difformité désagréable.

Lorsque la tumeur, développée dans le sens transversal plutôt que de haut en bas,

déprime fortement le voile du palais, et, -

bien que présentant un grand volume , ne fait pas cependant de saillie suffisante audessous de lui pour être convenablement saisie , il peut devenir nécessaire de fendre ce voilé musculaire. Cette section, facile à

opérer , à l’aide d’un bistouri boütonné , a

été exécutéewpar Mane; plusieurs autres chirurgiens ; et assez récemment encore M. Vélpeau , ÿ ont également eu recours avec succès. La plaie, qui n’a pas généralement besoin d'être prolongée très-haut , se cicatrise en grande partie vers soh angle

supérieur, de manière à ne laisser après ellé…

qu’une échancrure peu apparente, qui né gène pas, d’une manière appréciable au

moins, les fonctions de l’arrière-bouches 9 é

C’est ce que je puis constater en ce moment encore sur un malade de la clinique de la faculté de Strasbourpg.

Il s’agit d’un enfant de douze ans, blond, lymphatique et nerveux, qui portait un polype fibreux énorme dans la narine droite.

En avant, la tumeur, ramollie à sa surface,

arrivait jusqu’à la narine, dont elle distendait l'ouverture; en arrière, elle occupait

la partie supérieure du pharynx, ét se pro=.

longeait, d’un côté à l’autre, à presque toute la largeur de cet organe, en déprimant fortement le voile du palais , sans dépasser de

beaucoup son bord libre. L'implantation dé :

cette tumeur avait lieu depuis le milieu environ de la paroi externe de la narine jusqu’à l'ouverture postérieure, et plus bas

. . de encore , le long de la paroi pharyngienne,

aux environs du pavillon de la trompe d’Eustachi, c’est-à-dire dans l’étendue d’eñviron trois pouces. Après diverses tentatives d’arrachement et de ligature, qui demeurèrent

.Sans succès, je me décidai à attaquer d’abord

la portion antérieure de la tumeur, espérant pouvoir couper son pédicule assez loin pour détacher du même coup la portion postérieure. À cet effet, la narine fut fendue directement en avant, des pinces de Museux, portées au delà des portions ramollies du polype, le saisirent, l’allongèrent; maïs, maloré tous mes efforts , il ne mé fut pos-

sible ni de lé tordre ni de l’arrachér. II:

fallut alors, avec des ciseaux droits, des ciseaux courbes et le bistouri boutonné, portés alternativement sur les implantations de la tumeur, diviser celles-ci d'avant en arrière. Arrivé à une profondeur assez con-

sidérable, ce que je tenais céda enfin ét fut w

extrait. Du sang S’échappa en médiocre quantité ; et, Comme les os parurent sur plusieurs points altérés, comme surtout, il me sembla que lés instruments tranchants avaient laissé une couclie.assez épaisse de

substance morbide adhérenté aux parties, :

Je portai le cautère actuel en roseau dans la

narine etréduisis le tout en escarre; une | spatule’, glissée le long de la cloison, la »

LÉSIONS DU NEZ ET DES CAVITÉS NASALES. ‘458

protégea contre l’action du feu. Après des aécidents inflammatoires de médiocre intensité, le malade se rétablit, mais la portion postérieure du polype restait à détruire. Ses

points d'implantation étant attentivement

explorés, j'essaÿai de la ballotter entre les doigts des deux mains, portés dans la narine et dans le pharynx , et de l’ébranler , selon le conseil de Morand, et comme M, Blandin l'a pu faire dans ces derniers temps ; mais ses adhérences étaient trop solides pour céder à ce moyen. Je saisis alors la portion - pharyngienne de la tumeur avec des pinces de Museux , qui se tordirent entre mes mains, et ne la firent pas céder. Alors, avec d’autres pinces que je confiai à un aide, je fis tirer sur elle, tandis que sur mon doigt indicateur de la main gauche, porté dans la narine, je guidai des ciseaux à branches longues, puis un bistouri mousse, et je divisai d’avant en arrière l'implantation de la tumeur. Et comme elle ne cédait pas encore, que le sang arrivait en assez grande quantité dans l’arrière-bouche, et qu’il importait de terminer l'opération, déjà prolongée et laborietse, je me décidai à fendre

le voile du palais, dans les deux tiers envi-

ron de sa hauteur. Devenue plus libre, la tumeur fut alors amenée en avant, et quelques adhéreuces aÿant encore été coupées , on put là cutbuter entièrement et achever de l’arracher. L'écoulement sanguin s'arrêta aussitôt : le tamponnement ne fut pas nécessaire, et aucun accident grave ne se manifesta. Quinze jours après la seconde opération, la plaie du nez; jusque-là maintenue béante, dans la crainte de quelque répullulation , fut rafraichie et réunie immédiatement ; la division du voile du palais se rétrécit par gradation , et, à l'instant où j'écris ces lignes , ce petit malade, complitérment rétabli, va sortir de l'hôpital.

Ces associations de plusieurs procédés , tels que larrachement, la cautérisation , l'excision, la section de diverses parties des polypes, ne sont pas rares dans les fastes dé l’art; et dans beaucoup de cas, le succès n’a été dû qu’au choix judicieux que les praticiens en ont su faire. En dernière analyse, cependant, l’arrachement l'emporte sur la ligature, à raison de la sûreté et de

l'instantanéité de ses résultats ; la ligature, à son tour, est supérieure à l’excision, comme celle-ci est de beaucoup préférable aux caustiques , à l’exsiccation et au séton,

Le sinus maxillaire, siége assez fréquent, ainsi que nous l'avons déjà vu, de collections de liquides muqueux ou purulents, sert parfois aussi à l'implantation de tumeurs polypiformes. Lorsque cette cavité reçoit de ‘simples prolongements des tumeurs nasales, qui s’y développent, la distendent, et usent ses parois, tantôt ces prolongements peuvent être ramenés , pendant les efforts d'extraction , dans le nez et sortent par cette voie, et tantôt ils doivent être mis à découvert à l’aide de l’incision de la joue ou en soulevant la lèvre supérieure, et saisis directement avec les pinces. Avec ces productions morbides, ne doivent pas être confondues des végétations fongueuses, nées des parois maxillaires, se comportant à la manière des polypes, mais s’accompagnant d’altération de texture aux os, et disposées singulièrement à se reproduire et à dégénérer en cancer: |

Les tumeurs de ce genre se distinguent des polypes fibreux, à leur mollesse, à leur vascularité , à l'absence de pédicule, à leur adhérence intime avec toute la surface interne de la cavité qui les renferme.

La chirurgie, jusque dans ces derniers temps, ne leur opposait que la perforation largement faite des parois du sinus, à travers le rebord alvéolaire et les portions voisines de sa face externe. La production morbide était ensuite enlevée avec le bistouri, les ciseaux, ou une sorte de cuiller tranchante, analogue à celle de Bartisch pour l’extirpation de l'œil; et lorsque l'on était arrivé de toutes parts aux surfaces osseuses, on promenait sur elles le fer incandescent, dans la double intention d’arrèter l'hémorragie et de détruire les racines du mal. Desault, entre autres, pratiquà plusieurs opérations de ce genre avec si cès, et l’on accorda de justes éloges à savante hardiesse qui avait présidé à exécution: Lee.

Et cependant ! un plus grand nombre de tentatives de ce genre échouaïent, Les os étant affectés, malgré l'exactitude deW’ex-

cision avec l'instrument tranchant, malgré l'énergie de la cantérisation, des portions du mal échappaient souvent à la destruction, et les fongosités renaissaient, plus actives et plus funestes. Ce fait, déjà observé sur d’autres divisions des cavités nasales, ayait servi de base à cette règle générale, savoir, que les os d’où naissent des productions fongueuses et cancéreuses doivent être autant que possible détruits, afin de prévenir la récidive. C’est ainsi que Dupuytren et d'autres avaient, à l’aide de sécateurs diversemént modifiés , retranché des portions plus ou moins considérables de la voûte palatine et du rebord alvéolaire supérieur. Appliquant cette théorie au sinus maxillaire, M. Gensoul pensa que l’on pourrait opérer l’extirpation totale de l’os dans lequel il est creusé. L'absence de vaisseaux considérables au voisinage de cet os ; la légereté de ses connexions ou la facilité de les détruire, malgré leur étendue et leur nombre ; ses rapports avec d’autres os spongieux ou des parties de la face susceptibles de donner naissance à des bourgeons vasculaires, ou de S’affaisser de manière à combler le vide résultant de la perte de substance :

telles sont les considérations qui, rapprochées de la gravité de la maladie, engagèrent l'habile chirurgien de Lyon à proposer et à pratiquer cette opération, grave sans aucun doute, mais plus effrayante encore que réellement dangereuse.

La nature de la maladie et ses limites ayant été l’objet de minutieuses investiga-

tions , et la nécessité d’opérer étant recon-

nue , le chirurgien doit préparer des bistouris, des ciseaux, des gouges, un maillet, une petite scie, des pinces à ligature, des fils cirés , ettout ce qui est nécessaire à la pratique de la suture entortillée. Le sujet sera couché sur une table, la tête élevée, et placée sur un oreiller, que soutiendra une planche solide. Cette situation me semble

férable à la position assise, sur un siége peu élevé, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide. |

Le chirurgien fait alors, avec un bistouri droit : 1° une incision, commençant un peu au-dessous de l'angle interne de l'œil , suivant le côté externe du nez, et fendant la

£ | La LI D « « lèvre supérieure à un quart de pouce de la |

ligne médiane; 2° une seconde incision qui,

partant de la première, à la hauteur de l'aile : du nez, s'étend, en travers, Jusqu'à un |

pouce environ au devant du lobule de l'oreille; 3° enfin , une dernière , prolongée de sept à huit lignes en dehors.et en bas de l'angle externe de l’œil, jusqu’à l'extrémité externe de la seconde. Un lambeau quadrilatère étant ainsi formé, le chirurgien le relève, à l’aide de la dissection, jusqu’au contour inférieur de l'orbite ; la portion de la lèvre supérieure située au-dessous du nez est de même détachée et abaissée, de ma-

nière à mettre la mâchoire supérieure par-

faitement à nu.

Il s’agit ensuite de diviser les os. Pour atteindre ce but, le chirurgien procède de la manière suivante : 1° il coupe, à l’aide du ciseau et du maillet, l’arcade orbitaire externe , près de la suture qui unit le malaire à l’apophyse orbitaire du coronal, et fait pénétrer l'instrument jusqu’à la fente sphéno-maxillaire; 2° avec le même ciseau, ou bien encore en se servant de la scie, il divise l'os malaire près de l'orbite; 3° l'os maxillaire étant ainsi isolé en dehors, il applique un ciseau très-large au-dessus de l'angle interne de l'œil, lui fait traverser la partie inférieure de l'os unguis et de la face orbitaire de l’ethmoide; 4° il sépare de la même manière l’'apophyse montante d'avec l'os du nez correspondant ; 5° enfin, 1l désarticule les deux os maxillaires, en arrachant , s'il en est besoin , la première incisive du côté malade, et en faisant pénétrer obliquement le ciseau dans la suture intermaxillaire, qu'il parcourt, en coupant la membrane palatine.

Arrivé à ce point, le chirurgien n’a plus à lutter que contre les connexions avec l'os palaiin et avecle sphénoïde. Les doigts, appliqués sur le rebord orbitaire de l'os malade, suffisent quelquefois pour lébranler et le culbuter en bas. Lorsque ses adhérences sont trop solides pour céder à ce moyen, le ciseau , porté sur la paroi inférieure de lorbite, doit être enfoncé dans la tumeur , en coupant le nerf sous-orbitaire, de manière à servir de levier pour opérer l’arrachement des-parties qui tiennentencore. Tantôt alors

LÉSIONS DU NEZ ET DES CAVITÉS NASALES

l'os du palais reste en place, et tantôt il suit le maxillaire. Dans le premier cas, le

bistouri, porté dans la bouche, sert à diviser Ja membrane palatine en travers, au niveau de l'articulation des deux os; dans le second, la section porte sur le postérieur de la voûte palatine. Devenue entièremeni libre, la tumeur est alors extraite.

De la vaste excavation produite dans la face ne jaillissent que de médiocres filets sanguins , qui sont bientôt taris, et la réunion des parties extérieures étant faite, la difformité se trouve, dès le premier abord, presque entièrement effacée. Dans un cas, l’apophyse ptérygoïde étant confondue avec Ja tumeur, M. Gensoul fut obligé de porter sur elle le ciseau et de l'enlever. Les résultats connus des ablations de l’os maxillaire supérieur sont jusqu'à ce Jour satisfaisants, sous le double rapport de l'absence d’accidents très-graves , et de la persistance des guérisons obtenues.

La ligature préalable de la carotide, conseillée par MM. Scott, Lyzars et Syme, semble, dans ce cas, complétement inutile.

M. Blandin, qui a pratiqué récemment la même opération, a modifié de la manière suivante le procédé de M. Gensoul : 1° Dans le premier temps, aux trois incisions du

chirurgien lyonnais, il en substitua une |

seule, commencant à la lèvre supérieure, près de la commissure , et s'étendant obliquement jusqu’à la partie supérieure et pos-

térieure de la pommette ; 2° les vaisseaux étant liés, M. Blandin divisa l'os malaire dans l’endroit où celui-ci ferme la fente orbitaire inférieure, puis la cloison orbitonasale, puis la voûte du palais : ces sections, commencées avec la scie, furent terminées à l’aide du ciseau et du maillet ; la section

de la gencive et de la membrane palatine

précéda l’action du ciseau sur ces parties :

8° la bouche étant largement ouverte, le chirurgien sépara du rebord osseux la portion supérieure du voile du palais; puis, portant la gouge vers la fosse zygomatique, entre la tubérosité maxillaire et l’apophyse ptérygoïde, il divisa l'union de ces deux portions osseuses ; 4° enfin , il saisit avec de fortes pinces de Museux , la pièce d’os ainsi isolée , l’ébranla et la fit sortir de la profondeur de la face , en coupant quelques liens membraneux , quelques vaisseaux et quelques cordons nerveux qui la retenaient encore, ou dont la déchirure aurait été dansereuse. M. Blandin insiste surtout sur la nécessité de préférer la scie à la gouge, pour commencer , si ce n’est pour opérer entierement la section des os, à raison des ébranlements que le premier de ces instruments ne manque pas d'imprimer à la face et au crâne. Cette modification n’est pas sans importance; mais les deux procédés, considérés dans leur ensemble, en reçoivent de plus grandes encore des variétés que peuvent présenter les tumeurs maxillaires.

D DRONIÈNE ST