SECTION IT. CHAPITRE I. LÉSIONS DU CRANE

vorisent le mieux les fractures directes, En supposant la tête mise en mouvement, et allant heurter contre d'autres corps extérieurs, ou contre le sol, il est manifeste que plusieurs d'entre ces circonstances pourront encore se présenter, et produire les mêmes résultats.

2° Certaines fractures sont indirectes ou par contre-coup; elles peuvent offrir les modifications suivantes :

A, Dans l'os frappé, la table externe res-

tant intacte , l’interne seule éprouve parfois une solution de continuité plus ou moins étendue et complexe. Ces sortes de fractures n'ont lieu que sur les os épais, à diploé trèsmarqué;onneles observe pas lorsque les deux tables , externe et interne , sont également minces, friables et rapprochées sans intermédiaire. Dans les os à diploë épais, la lame cérébrale est constamment plus mince, plus cassante que la lame cutanée, ce qui lui a valu la dénomination de lame vitrée. Or, | lorsqu'un corps frappe avec une certaine force le face convexe d’un os ainsi organisé, il tend à l’enfoncer, à l’aplatir : les fibres de cette face se rapprochent » prennent appui les unes sur les autres, et résistent; mais , par opposition , la lame concave, opposée, s’aplatit, tend à se rapprocher de la ligne droite, et ses fibres à se séparer ; et comme elle a une organisation friable et cassante, elle se rompt assez souvent en plusieurs fragments , qui sont presque toujours dirigés et saillants vers l’intérieur du crâne. Les fractures de ce genre affectent ordinairement une forme rayonnée ; et souvent des portions de la lame interne, entièrement séparées du reste de l'os parla force du coup, sont enfoncées dans les méninges et le cerveau.

B. La partie frappée ayant résisté au choc, celui-ci brise quelquefois l’os le plus voisin, ou une partie plus friable du même os. La fracture de la voûte orbitaire du coronal , par suite d’un coup porté sur le front, est un exemple de ce dernier mode de lésion ; tandis quela fracture du temporal dans sa partie écailleuse , à l’occasion d’une percussion du sommet de la tête ou du pariétal, en est un du second. Je confonds ces deux modes en un seul , parce que tous deux dépen-

dent de ce que, près du point très-résistant qui a recu la blessure , s’est rencontrée une portion plus mince des paroïs crâniennes , laquelle n’a pu résister aux ébranlements nés du choc, et qui se sont irradiés à toute la boîte osseuse.

C. Dans quelques circonstances, enfin, la percussion à épargné l'os qui en a été le siége, aussi bien que les os voisins, et la fracture s’est opérée à la région du crâne diamétralemént opposée. La théorie des sphères creuses , ébranlées par des violences extérieures , explique ce résultat, d’ailleurs constaté par l’expériente. Lorsqu'une sphère de cegenre est percutée surun point, elle éprouve une série d’oscillations qui tendent à rapprocher et à éloigner alternativemeñt ce point de celui qui lui est directement opposé. Or, durant ces oscillations, 1l se peut, et il arrive parfois , que le point opposé, moins résistant que celui qui a été le premier atteint, se brise, soit dans la table interne, ce qui est le plus ordinaire , soit dans toute l'épaisseur de Pos.

IL est à remarquer que les fractures du crâne sont d'autant plus faciles à se produire , que les os sont devenus plus minces et plus compactes ; qu’ilsont plus privés de substance diploïque ; que les sutures sont plus serrées, plus disposées à s’effacer , ou que même leur ossification a déjà eu lieu ; enfin, que, dans sa structure générale , le crâne présente moins de dispositions propres à absorber le mouvément et les oscillations qui lui sont imprimés. Aussi sontelles plus rares durant le jeune âge, plus fréquentes chez les adultes, plus fréquentes éncore chez les vieillards. Quelques dispositions spéciales , dépendant de la friabilité communiquée aux os du crâne par divers états morbides , pourraient encore être prises ici en considération ; mais le diagnostic en est trop obscur pour qu’il convienne de nous y arrêter. On ne les reconnai ordinairement que par Le fait même de l'accident, ou lors de l'examen des partiessaprès la mort.

Bien que les os du érâne soient placés superficiellement, et qu'il semble facile, pre premier abord, de distinguer toujours , à travers les couches assez minces des tissus

qui les recouvrent , leur état d’intégrité ou de fracture, cependant, le diagnostic des lésions dont ils peuvent étre atteints est souvent entouré d’obscurités, que l’attention la plus minutieuse et l'expérience la plus consommée suffisent à peine à dissiper.

Et d’abord , à travers les plaies qui ont divisé les parties molles et mis les os à découvert, les fentes et les fêlures peuvent être confondues avec les sillons destinés à loger les vaisseaux, ou avec les lignes inégales des sutures. L’anatomie doit mettre le praticien exercé à l’abri des erreurs de ce genre, en lui indiquant, par la situation, la direction et la forme de la trace qu’il aperçoit, s’il s’agit d’une disposition normale ou d’un état morbide, En cas de doute, Hippocrate conseillait, et ce précepte a été presque constamment reproduit, de porter la rugine sur la partie supposée malade : si l'on a sous les yeux un sillon vasculaire, les premiers coups de l’instrument l’effaceront, et l’os paraîtra entier; s’il existe une fracture, au contraire, la fente se montrera constamment apparente à quelque profondeur que soit portée la destruction osseuse, Il est excessivement rare que, dans l’état actuel de la chirurgie, l’on ait recours à des moyens de diagnostic de ce genre, parce que, d’une part, les praticiens ajoutent moins d'importance que leurs devanciers à la connaissance des simples fentes, et de l'autre, parce qu’ils évitent avec plus de soin d’ajouter à la gravité des lésions déjà produites.

Mises à découvert par la division des parties molles épicrâniennes , les fractures rayonnées , et plus sûrement encore celles qui sont disposées en étoiles, comminutives, ou accompagnées soit d’enfoncement , soit de différence de niveau entre leurs diverses parties, ne sauraient en aucun cas être méconnues.

Quant aux fractures par contre-coup , et même aux fractures directes, sans déplacement des fragments des os , et non accompagnées de lésion des téguments du crâne, leur diagnostic est fréquemment impossible, au premier abord. Dans beaucoup de cas, Ja nature de la cause vulnérante, sa manière d'agir , l’âge du sujet, et surtout la résion

frappée, permettent seulement de soupçonner leur existence. En vain a-t-on noté,

: De + | comme propres à les caractériser , le bruit,

de pot félé entendu par le blessé à l'instant du coup, la douleur qui se fait sentir sur un

point du crâne lorsque l’on tire sur un linge que le sujet tient entre les dents, le mouvement automatique des mains, vers une région déterminée de la tête, l’'empâtement du derme chevelu à l’endroit supposé de la fracture ; enfin, l’état d’adhérence et de dessiccation sur ce point des cataplasmes appliqués sur la tête, tandis que les autres parties du topique restent humides et faciles à détacher. Ces signes ne méritent aucune confiance : la contusion et un commencement de phlogose peuvent rendre une partie douloureuse , chaude, et le but des mouvements antomatiques du blessé, sans qu'il y ait fracture; de même qu'avec la fracture , il se peut que rien de semblable ne se présente ; et, dans la plupart des lé:

sions graves, le trouble inséparable de la,

blessure peut, ou laisser entendre le bruit :

de félure, lorsque rien ne le justifie, ou ne pas permettre de le reconnaitre, en supposant qu’il ait lieu, et que la fracture existe.

Au premier instant des plaies de tête, plusieurs genres de fractures du crâne peuvent donc être méconnus. Plus tard , c’està-dire lorsque des accidents graves produits par la lésion concomitante des parties intra-

| crâniennes se manifesteront, le chirurgien,

excité à de nouvelles explorations , basera son diagnostic : 1° sur l’observation des parties du corps frappées de paralysie ou de convulsions ; 2° sur la nature de l’agent vulnérant et la structure de la région frappée ; 8° sur l’état de rénitence, de chaleur, de douleur plus ou moins vive, et de tuméfaction plus ou moins molle et pâteuse des parties supposées affectées ; 4° enfin, et principalement, sur l'apparence saine ou morbide des os mis à découvert. Dans la plupart des cas de ce genre, la séparation

du périoste externe est accompagnée de.

celle de l’interne, et la surface des os brisés ‘présente gr" teinte grisätre, ardoisée, facile à distinguer de l’état normal. :

Autant le diagnostic des fractures est,

pour ainsi parler , indifférent, lorsqu'il ne