SECTION III. CHAPITRE 1, LÉSIONS DU CRANË

se manifeste aucun accident cérébral, autant le chirurgien doit s'attacher à le fixe dans les circonstances opposées ; et pour atteindre ce but, il ne doit craindre alors, ni de trop multiplier les explorations, ni de s'appuyer sur les inductions les plus variées, ni même, lorsque la vie des sujets est immédiatement menacée, de pratiquer des incisions étendues, afin d’examiner plus directement les os. Enfin, dans les cas les plus graves, la perforation de ces organes peut être pratiquée sur de simples probabilités , lorsqu'elles semblent suflisantes pour justifier cette opération.

C’est moins par les désordres qui les constituent qu’à raison des lésions cérébrales dont elles sont ordinairement accompagnées ou suivies , que le pronostic des fractures du crâne doit être jugé grave. Un organe qui unit à un aussi haut degré que le cerveau la délicatesse de la structure, la privation de toute consistance , le poids et le volume considérables, ne saurait presque jamais échapper entièrement aux effets des chocs assez violents pour briser la couche épaisse des os qui le protégent. Mais le mouvement , dans ces cas, ne se distribue pas d’une manière toujours égale : absorbé par la voûte osseuse, 1l s’épuise parfois dans la production de la fracture, qui s’opère avec facilité , et n’ébranle qu’à peine la substance cérébrale, tandis que, chez d’autres sujets , la boîte crânienne résiste avec énergie , se fèle à peine, et transmet à organe qu'elle renferme toute la puissance de l'impulsion qu’elle a reçue. De là cette règle, notée par tous les auteurs, que la gravité du pronostic est, dans beaucoup de cas de plaies de tête, en raison précisément inverse de l'étendue des divisions, et de la multiplicité des fragments que présentent les parois osseuses du crâne.

Bien que présumées , les fractures par conire-coup , aussi bien que les fractures directes , sans division des parties molles ni

déplacement des fragments, ne font naître aucune indication spéciale, toutes les fois qu’elles ne s’accompagnent pas de quelque lésion encéphalique appréciable, Combattre les résultats de la contusion des parties extérieures ;et prévenir le développement

des accidents cérébraux , telles sont les seules indications qu’il convienne de remplir.

Lorsque les tissus extérieurs , divisés dans une étendue plus ou moins ‘grande, laissent la fracture à découvert, si cette fracture est simple, il convient de réunir les parties molles au-dessus d’elle, et de poursuivre le traitement comme si elle n'existait pas.

Si même il existe une différence de niveau, peu considérable, entre certains points fracturés et les parties correspondantes, cette circonstance, lorsqu'elle ne s’accompagne pas de désordres cérébraux considérables, dont il sera question plus loin, ne doit rien changer encore à cette méthode de traitement.

Enfin , les seules fractures qui, primitivement et par elles-mêmes, font naître l'indication d’opérations plus ou moins graves , sont celles qui s’accompagnent de fracas considérable, d’esquilles entièrement détachées ou dirigées vers les méninges et le cerveau , et déchirant, ou comprimant avec force ces parties. En d’autres termes, celles-là seules, parmi les fractures du crâne, exigent que l’on pratique des débridettéi , que l’on retire des pièces osseuses, que l’on applique même le trépan, qui recèlent en elles de telles causes mécaniques de désordre cérébral, que , selon toutes les probabilités, et malgré les moyens de traitement les plus énergiques , les phénomènes les plus violents de l’encéphalite ne pourront être ni prévenus ni arrêlés dans.

leur développement. Débarrasser la fracture de ces complications accidentelles , c’est la simplifier , e’est ramener autant que possible les organes à leurs conditions normales, c’est user du premier, du plus puissant des antiphlogistiques , la soustraction de l'agent irritant dont on redoute les effets. Cette indication étant complétement remplie, la plaie doit être réunie, et traitée à la manière ordinaire , par la réunion de ses bords.

Parmi les accidents locaux, extérieürs ; qui accompagnent souvent les plaies ‘du crâne , il en est deux qui doivent fixer spécialement l'attention du chirurgien; ce sont l'érésipèle et le flegmon diffus.

Déterminé par les piqüres, les déchirures ou les contusions dont s’accompagnent les plaies du crâne , aussi bien que par les incisions pratiquées pour extirper les loupes ou les tumeurs Fnkyp 608; à la tête, l’érésipèle traumatique s'annonce par une chaleur àcre, brülante, superficielle, accompagnée de rougeur vive et de tuméfaction peu marquée. Ces phénomènes débutent ordinairement par les environs de la plaie, dont les bords sont douloureux et deviennent grisâtres; d’autres fois, le front, le nez, le pourtour des orbites constituent leur point de départ. Soumise à la marche ordinaire des érésipèles, cette affection parcourt graduellement ses périodes, s’étend au loin, se complique de fièvre, d’agitation, de céphalalgie et de lésions diverses, résultant de l'irritation concomitante du cerveau ou des voies gastro-intestinales.

Dans les cas d’encéphalite, le délire , le coma , la respiration stertoreuse, accompagnent la maladie ; lorsque l'estomac et le foie sont, au contraire , affectés , la bouche est amère , la langue limoneuse ou verdâtre à son milieu, rouge à sa pointe, la conjonctive légèrement colorée en jaune, la peau brûlante et âcre au toucher , l’'épigastre douloureux , etc.

Le pronostic de l’érésipèle, à la suite des plaies de tête, est proportionné, dans sa gravité, à l'intensité des phénomènes inflammatoires, à l’étendue des parties envahies, à la manifestation ainsi qu’à la violence des complications encéphaliques , gastro-intestinales et autres qui le précèdent , l’accompagnent, ou se manifestent pendant son cours, Lorsque la pression exercée avec le doigt sur les parties erésipélateuses n’efface pas ; momentanément leur rougeur , la phlogose est intense. Les phénomènes cérébraux sont plus dangéreux que les accidents 5astriques. j'etc.

À la première apparition de l’érésipèle traumatique , le chirurgien doit-rechercher attentivement sa cause. Aucun des traitements préconisés contre cette affection n’est applicable à à l’universalitédes cas, et tous, opportunéinent * Las peuvent ébadüire au succès.

La maladie semble-t-elle provoquée par

l'irritation de la plaie? il importe ou de re-w couvrir celle-ci de topiques émollients , ca de pratiquer des saignées locales sur ses î bords , ou même de la débrider par des incisions simples ou cruciales. |

Croit-on que l’érésipèle est symptomatique d’une irritation gastro-intestinale? les” vomitifs et les purgatifs, autrefois recommandés , doivent être proscrits : ils ne sont pas ici Das salutaires que dans les irrita-| tions gastro- -intestinales ou gastro-hépatiques, qui sont du domaine de la médecine” interne, L’abstinence de toute alimentation, les délayants, les saignées épigastriques locales , les fomentations émollientes sur le: ventre, les lavements émollients, conviennent seuls.

J'ai employé ou j'ai vu mettre en usage ; contre les érésipèles qui nous occupent, les frictions mercurielles , les vésicatoires au centre de la partie enflammée, le cautèré actuel appliqué légèrement, de manière à faire un pointillé serré sur la peau rouge et douloureuse, ete.; et ces moyens, succes-:

sivement vantés, ont tantôt échoué, tantôt.

réussi. Ce qui m’a semblé le plus convenable, ce qui n’a pas encore trompé mon attente, consiste, après avoir remédié aux causes de la maladie : 1° à pratiquer aux tenpes , au front , derrière les oreilles , sous la mâchoire inférieure ou à la nuque , selon la direction de la rougeur , des saignées capillaires proportionnées à la force des sujets et à l'intensité des phénomènes inflammatoires ; 2° à couvrir les surfaces rougies de fomentations tièdes, avec l’infusion de fleurs de sureau, fréquemment renouvelées; 3° à prescrire une diète absolue, des boissons adoucissantes, des lavements émollients ; 4° à couvrir les pieds et les jambes de cataplasmes chauds, sinapisés légèrement, de manière à entretenir une chaleur constante et une douleur supportable aux extrémités pelviennes. Ce traitement, poursuivi avec persévérance , m'a fait triompher.

des érésipèles les plus intenses, tant dans

les cas de plaie de tête que dans ceux où la maladie dépendait d’autres causes:

Il n’est pas rare, à la suite des lésions par piqüre ou déchirure aux parois du crâne, de voir le tissu cellulaire sous-aponévrotique