CHAPITRE VI, AMPUTATION DES MEMBRES

trice ne corresponde exactement, ni au bord palmaire ni au bord dorsal du moignon, mais bien au milieu de celui-ci, et un peu

- plus près du dos de l'organe que du côté opposé. Le lambeau palmaire doit, en conséquence, être un peu plus long que la peau de la face dorsale. Il résulte de cette disposition que le bout du doigt reste, en dedans, assez matelassé pour que la cicatrice n’éprouve pas de froissements douloureux, sans que , en arrière, elle soit exposée au choc des corps extérieurs.

Pour amputer les doigts à leur base, en conservant deux lambeaux latéraux, l’aide, qui soutient la main dans la pronation, doit tirer les téguments en arrière : quelques personnes plongent alors la pointe du bistouri sur le milieu de la face dorsale de la

Wjointure, et, la glissant de côté, la font sortir au point opposé de la région palmaire.

Faisant glisser ensuite l'instrument le long de la phalange, elles forment un premier Jambeau latéral, que l’aide relève. Reporté dans l'angle supérieur de la plaie, le bistouri sert à tailler, du côlé opposé, un second lambeau, semblable au premier.

Alors, l'articulation étant découverte, il devient facile de diviser tous les liens qui l’affermissent.

Au lieu de procéder ainsi, le chirurgien peut porter sur la partie moyenne et postérieure de l'articulation l'extrémité du bistouri, puis, dirigeant cet instrument de la pointe au talon et du talon à la pointe, sur le côté, et, graduellement, à la face palmaire du doigt, former le premier lambeau latéral, qu'il est facile de détacher et de relever. Le tendon extenseur doit être coupé de ce premier coup. L'instrument ouvre ensuite le côté correspondant de la jointure,

pénètre, et, contournant la base de la phalange, le chirurgien termine lopération, en taillant le second lambeau. Ce procédé, dans lequel il faut éviter de rendre la plaie irrégulière, et de former les lambeaux irop courts, ou non symétriques, esi moins douloureux pour le malade et d’une exécution plus rapide que le précédent. Les deux lambeaux, dont l'excès de longueur n'est pas à craindre, doivent être coupés aussi carrément et aussi peu en pointe que possi-

ble, afin que leurs bords, épais et larges, se correspondent dans une plus grande étendue, et aient moins de tendance à se reployer en dedans.

Le doigt malade étant saisi et isolé comme dans le cas précédent, on a proposé de le cerner circulairement à sa base , au devant des commissures , puis de faire relever les iéguments , et d’opérer la désarticulation.

Suivant une autre méthode encore, le:

chirurgien, portant la pointe du bistouri à la face dorsale de l'articulation, débute comme dans l’amputation à lambeaux; mais, au lieu de s'arrêter au point opposé de la face palmaire, il suit le contour du pli qu'on y remarque, puis remonte, en avant de l’autre commissure, jusqu’au point de départ, où il réunit à angle les deux extrémités de l’incision. Les tendons et les ligaments sont alors coupés et la désarticulation opérée.

De tous ces procédés, celui qui consiste à former d’abord un lambeau, puis à traverser l'articulation et à terminer lopération par la section des parties molles du côté opposé, me semble le plus rapide. Tout en présentant les mêmes facilités pour opérer la réunion immédiate des parties, le procédé cireulaire ajoute à l'opération des difficultés que le procédé ovalaire ne fait pas entièrement disparaitre.

Les quatre derniers doigts peuvent être retranchés au moyen d’une opération déjà indiquée ou pratiquée autrefois , mais dont les règles ont été établies par M. Lisfranc.

Le membre étant placé dans la pronation, et les organes à emporter étant réunis dans la main gauche du chirurgien, celui-ci, armé d'un couteau à lame étroite et mince, doit inciser les téguments, d’un côté à l’autre, en passant immédiatement sur les commissures digitales. Le lambeau dorsal , qui résulte de cette première section, étant relevé, il ouvre les articulations, et divise largement les liens qui les affermissent.

Ensuite, plaçant le couteau en travers , cous toutes les extrémités des phalanges, illes détache successivement, en faisant agir l'instrument de la pointe vers la base de la lame , et en coupant le Jong du repli

demi-circulaire qui sépare la base des doigis 19°

de la paume de la main. Ce lambeau, plus

long et plus épais que le premier, peut,

après la ligature des vaisseaux, être aisément relevé, de manière à recouvrir exactement les têtes des os du métacarpe.

Chez les enfants, M. Lisfranc croit que l'on pourrait, au besoin, retrancher les articulations métacarpo-phalangiennes ellesmêmes, en coupant les os dans les intervalles , non encore solidifiés, qui séparent leurs corps des épiphyses digitales. Il est difficile de déterminer la valeur de ce procédé; mais les amputations dont il s’agit sont susceptibles d’une application fort avantageuse. Îl me semble assez inutile de s'occuper, en les pratiquant, de la saillie des tendons des muscles fléchisseurs, parce que ces organes se rétractent nécessaire ment dans l’intérieur de la plaie.

Quelques personnes, redoutant, ainsi que je lai dit, limmobilité de la première phafange des doigts , sacrifiaient. l’organe entier, lorsqu'il était nécessaire d’amputer entre cette phalange et la seconde. Nonseulement cette pratique n’est pas raisonnable, mais, lorsque l’on peut conserver la plus grande partie de la première phaange, il est préférable d’amputer dans sa continuité plutôt que de remonter à l’articulation supérieure. Le tronçon de la pha- Jange restée, se meut fort bien, et, en s’interposant entre les deux doigts voisins, maintient leur direction et rend la perte de la force de la main moins considérable.

Plusieurs militaires opérés ainsi par moi s’applaudissent d’avoir conservé le moignon qui leur reste. Couper circulairement la peau et le tissu cellulaire, puis faire relever ces parties, inciser les tendons et scier l'os, tel est le procédé fort simple qui convient dans ces cas. La réunion doit être opérée ensuite de la face dorsale à la face palmaire.

Ayant remarqué qu'après les amputations dans les articulations métacarpo-phalangiennes , les doigts voisins affectent une direction oblique, et ne se rapprochent qu’à leur sommet, Dupuytren, afin de remédier À cette difformité, ainsi qu'à la gène et à la perte de force qui en résultent, établit le précepte d’emporter, avec la première phalange, la tête de los du métacarpe qui