CHAPITRE PREMIER

MALADIES DE LA PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE DE L'APPAREIL DIGESTIF, ET OPÉRATIONS QUE L’ON PRATIQUE SUR ELLE.

Afin de mettre un ordre rigoureux dans l'examen des lésions nombreuses qui peuvent atteindre les organes compris dans ce chapitre, et dans la description des opérations plus multipliées encore que ces maladies réclament, il convient de diviser Les unes et les autres suivant l’ordre des parties qui en sont le siége. |

S Ier, Lésions pes LÈvREs ; ET OPÉRATIONS QU'ELLES NÉCESSITENT.

L’adhésion congéniale des bords libres des lèvres est très-rare ; elle ne s'étend presque jamais au delà du voisinage des commissures de ces organes; etalors même qu'elle est le plus intime, un sillon transversal indique encore l'endroit où la séparation normale devait exister. Si la réunion

’ . r n est que partielle , une sonde cannelée ou

le doigt indicateur, introduits dans la bouche, éloignent les lèvres des gencives et servent de guide au bistouri boutonné, avec lequel on détruit l'adhérence qui s'oppose à la complète ouverture de la bouche.

Lorsqu'il ne reste aucun espace libre entre les lèvres, il faut les séparer d’abord avec précaution dans un endroit, et passer ensuite la sonde à travers la plaie, comme dans le cas précédent. Les cris de l’enfant et l’action de teter suffisent pour prévenir toute union nouvelle : pour plus de sürété, on pourra placer cependant entre les lèvres,

durant le sommeil, un linge légèrement enduit de beurre, afin de prévenirle contact immédiat des plaies.

Si les lèvres étaient adhérentes aux gen-* cives ou à la langue, il faudrait diviser avec. des ciseaux mousses, ou avec le bistouri boutonné, les brides plus ou moins serrées qui forment cette union. Le doigt de la nourrice, passé de temps à autre dans la bouche, entre les parties séparées, prévient ensuite le renouvellement des adhérences; mais il importe qu’elle y apporte une aitention minutieuse, sans laquelle l'adhésion ne. tarderait pas à se rétablir. j

On a vu, à la suite des brûlures profondes des lèvres, ces organes s’accoler, se froncer en cul de poule, de manière à rétrécir considérablement l'ouverture de la bouche et à rendre parfois presque impossible l’ingestion des aliments. On conseille, dans des cas semblables, de diviser les cicatrices vicieuses, et de maintenir les parties écartées « avec le plus grand soin, afin de prévenir une coarctation nouvelle, à laquelle elles sont très-disposées. Ce procédé, quoique rationnel, est insuffisant dans le plus grand nombre des cas. Malgré les crochets attachés à des rubans fixés derrière la tête et.

maintenant écartées les commissures nouvelles des lèvres, les divisions se cicatrisent, leurs angles s’effacent et la difformité se re-! produit.

Afin de surmonter cette difficulté, et

d’opposer à la force de coarctation un obstacle insurmontable, M. Dieffenbach a imaginé de tapisser avec la membrane muqueuse des joues la plaie destinée à agrandir la bouche, Lesujet étant assis sur une chaise, la tète maintenue appuyée contre la poitrine d’un aide, le chirurgien, selon ce procédé, soulève et tend Ets onianine qu’il se propose d'agrandir avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, portés De la bouche, tandis que le pouce la soutient au duree puis il enfonce de la main droite une lame de ciseaux, solide, quoique bien évidée , un peu au-dessus de l'angle buccal, et la dirige d’avant en arrière, et un peu de haut en bas, entre la membrane muqueuse et les tissus extérieurs, jusqu’à la distance jugée convenable, et à l'endroit où il veut placer la nouvelle commissure.

D'un seul coup de l'instrument , il divise à la fois la peau et lesauires parties comprises entre ses lames, Reportant les ciseaux vers la lèvre inférieure, il pratique de la méme manière une seconde incision, qui va se réunir en dehors, à la première, et cerne ainsi un lambeau extérieur de forme triangulaire,

qui doit être disséqué et excisé. La mem-

brane muqueuse reste seule intacte ; afin d’augmenter sa mobilité, on peut la détacher en haut et en bas des parties qu’elle tapisse, dans l'étendue de trois à quatre lignes. Après quoi, on la divise horizontalement au milieu de la plaie. Le sang étant arrêté, le chirurgien saisit chaque lèvre de la membrane muqueuse, l'amène au dehors, la met en rapport avec les téguments, et ly fixe au moyen de quelques points de suture

entrecoupée, suffisamment rapprochés pour

ne laisser aucun intervalle où le contact des deux membranes n’ait pas lieu. J’ai supposé dans cette description que l'opération est faite sur la commissure gauche; en opérant sur la droite, il faudrait ou changer le rôle des deux mains, ou introduire dans la bouche le pouce de la main gauche, et appliquer les deux premiers doigts au dehors, afin de soulever, de tendre et de soutenir les parties.

Ce procédé ingénieux promet un succès complet. La modification de M. Campbelle,

qui propose de la pratiquer avec le bistouri

au lieu des ciseaux, n’ajoute rien à sa certitude et le rend moins facile. #: cw:

lièvre. Chez és de sujets, elle est congéniale ; d’autres fois, elle succède à des plaies dont on a laissé les deux parties se cicatriser séparément. Dans le premier cas, une pellicule mince, rougeâtre et parfois un tissu érectile semblable à celui qui garnit le bord libre des lèvres, se continuent sur la solution de continuité; dans le second, celle-ci est recouverte par un tissu blanchâtre, solide, cutané, qui ne diffère en rien de celui des cidMrices ordinaires. On dit que le bec-de-lièvre est simple, lorsqu'il consiste en une seule fente; mais il peut être double, soit que les deux lèvres présentent des divisions semblables, soit qu'il en existe deux sur un de ces organes. Enfin, le bec-de-lièvre est Lo pets compliqué de la saillie des dents antérieures ét d’une portion des os maxillaires; de la séparation de ces os ainsi que du voile palatin; de tubercules charnus développés dans l’écartement des deux parties de l'organe, où même de l’adhérence ‘de celui-ci aux gencives.

Chez certains sujets enfin, on trouve, entre les deux os maxillaires , Ms 0 incisifs qui en sont séparés latéralement par deux rainures ; de telle sorte que la voûte palatine présente la forme d’un Y.

Le bec-de-lièvre congénial existe presque constamment à la pr supérieure ; il ne s'éloigne jamais sur les côtés au delà du niveau de l'aile du nez, et sa direction est ordinairement parallèle à l’axe du corps. Le bec-de-lièvre accidentel , au contraire , est aussi fréquent à la lèvre inférieure qu’à l’autre ; il est presque toujours simple , et peut affecter des directions plus où moins obliques. Celui-ci existe souvent en même temps qu’une perte plus ou moins considérable de substance à la lèvre ; l’autre, ainsi que l'avaient entrevu Franco et Paré, comme l’a démontré Louis , est toujours le résultat d’une simple division anormale des tissus , dont aucune partie ne manque. Ce-

pendant ,1Lest un fait auquel ces Prose 5* .

n’ont pas accordé assez d'attention, c’est re la lèvre affectée de division congéniale s'étend toujours moins que l'autrés il n’y existe pas, il est vrai, de perte de Lébstaneel mais bien un Au de développement très-sensible chez certains sujets. Les lois connues de l’organogénésie rendent parfaitement compte de cette observation, et pourraient démontrer son exactitude, sila simple inspection des parties n’en fournissait une preuve plus directe et plus évidente encore.

Roonhuysen, Muys, Ledran et quelques autres opéraient, dès l’âge le plus tendre, les sujets affectés de bec-de-lièvre congénial ; ils prétendaient qu’alors la réunion.

est plus facile, à raison de la vascularité plus grande des tissus Let de ce que, les eines n'ayant pas encore contracté l’habitude des mouvements de succion, les lèvres peuvent rester dans une parfaite immobilité.

En opposition avec cette pratique , beaucoup de chirurgiens pensent, avec Dionis, Garengeot et Boyer , qu’il convient , en général, d'attendre jusqu’à ce que le tissu des lèvres ait acquis une assez grande fermeté pour supporter l’action des aiguilles. Vers l’âge de trois ans , suivant eux, les enfants sont assez raisonnables déjà pour ne plus jeter des cris inutiles ; les cicatrices s’opèrent aussi plus facilement qu'aux époques plus actives de la naissance; enfin, les os ont encore un grand CAN AEMEREER à acquérir, et l’on n’a rien perdu sous le rapport de la promptitude avec laquelle ces organes peuvent se rapprocher , tandis que l’on a gagné beaucoup sous celui de la facilité d'opérer, et des conditions qui assurent le succès de l'opération.

Dupuytren, prenant un terme moyen entre ces deux limites extrêmes, préférait l’époque de trois mois, pensant qu’alors la vie est plus assurée qu’à l’instant de la naissance, en même temps que l'enfant oublie plus facilement la douleur et n’entrave pas autant l’opération ou ses suites qu’il le ferait plus tard. Cette règle me semble devoir être adoptée.

Il ne convient d’y déroger que quand la division des lèvres s'oppose, chez les trèsjeunes enfants , à l'exercice de la succion, ou lorsque la voûte palatine est tellement

fendue que la plus grande partie du lait qu’on leur verse dans la bouche revient par les fosses nasales.

La division anormale des lèvres présente constamment la triple indication : 1° d’écarter les complications qui sont susceptibles de s'opposer à l'exécution ou au succès de la réunion ; 2 d’aviver les bords de la solution de continuité ; 8° enfin de les affronter et de les maintenir en contact, Jusqu’à la cicatrisation complète.

Avant de procéder à l'opération , 1l faut examiner attentivement les parties , et remédier aux désordres qui compliquent la solution de continuité et peuvent s'opposer à sa réunion. Quel que soit l’écartement des lèvres de la division ou des os maxillaires , il n’en résulte d’autre indication que celle d'opérer promptement. Seulement, si les bords du bec-de-lièvre étaient très-écartés, et si l’on ne pouvait les rapprocher sans tirailler beaucoup la lèvre, il faudrait, afin

d’habituer cet organe à la disposition nou- |

velle qu’on veut lui donner , faire porter pendant quelques jours au malade un bandage unissant, propre à maintenir les parties en contact. Fabrice d’Aquapendente a, le premier , démontré les avantages de cette méthode. :

La saillie des dents incisives, des portions osseuses qui les supportent, ou des os incisifs restés séparés du corps de la mâchoire supérieure , est une complication beaucoup plus grave que la précédente. L’extraction des dents n’est pasune opération importante, lorsqu'on l’exécute avant le commencement de la seconde dentition, parce qu’alors des dents nouvellesrepoussent, mieux arrangées que les premières. Mais il ne faut sites les dents persistantes qu’après avoir essayé de les replacer dans leur situation normale, à l’aide des procédés mécaniques dont ilsera question plus bas. Ludovic, Franco, Van Horn, Lafaye, et beaucoup d’autres praticiens habiles, n’hésitaient pas à enlever le bord trop saillant des os maxillaires supérieurs , et surtout à arracher les os incisifs proéminents entre les premiers. Mais le rétrécissement de l’arcade dentaire était le résultat de cette perte de substance , et les dents des deux mächoires étaient exposées à cesser de

se correspondre. Desault a évité ces inconvénients, en repoussant en arrière, au moyen d’une compresse épaisse et d’une bande fixée à la nuque , les os incisifs etles dents qu'ils supportent. L'effet de la compression est alors d'autant plus rapide et plus heureux, que ces os, libres et isolés en bas , ne sont que faiblement aitachés en haut à la cloison nasale. Ce n’est que quand ce moyen a été employé sans succès que l'on peut recourir à la rescision; et, après l'avoir opérée, on doit attendre que l’irritation qu’elle entraîne soit dissipée, avant de s'occuper du bec-delièvre. Si quelque dent incisive, placée de champ, présentait en avant un de ses bords, il faudrait diminuer sa saillie, soit en la replaçant, Soit en faisant agir la lime sur elle. Chez les jeunes enfants, on pourrait extraire sans inconvénient la dent déviée ; et quelquefois une lame de plomb étendue sur elle.

empéchel'inégalité qu'elle produit de devenir nuisible.

Lorsque des dents manquent, derrière la division anormale, on peut, afin de fournir un point d'appui aux moyens unissants, placer sur celles qui restent , et jusqu’à la gencive, une plaque d'argent ou de plomb, que le bandage dont la lèvre sera couverte maintiendra dans une situation convenable.

Quand les bords du bec-de-lièvre sont écartés par un tubercule entièrement rougeâtre et charnu, ou bien lorsque ce bouton, quoique recouvert par la peau, esttrès-petit, il convient de l'emporter d’un coup de bistouri , ou de ciseaux. Chez les sujets où, étant solide et cutané, il présente un volume suffisant, on doit le respecter et le faire concourir à l’opération.

Enfin , dans tous les cas, et surtout lorsque la lèvre est adhérente, il faut la détacher jusqu’au-dessus de l'angle supérieur de la division, afin que les bords de celle-ci puissent être aisément avivés, rapprochés, et mis en contact dans toute leur étendue.

La maladie étant ramenée, au moyen de ces opérations préparatoires, à l’état de simplicité, il s’agit de rendre les bords du

- bec-de-lièvre saignants et susceptibles d’une

réunion immédiate. Thévenin à conseillé pour cela l'hydrochlorate d’antimoine ; Fabrice d’Aquapendente faisait usage d'acide

nitro- -muriatique ; d’autres ont proposé -de couvrir les surfaces que l’on doit : | cher avec une bandelette d’emplâtre.

toire : maisilestévident que cesmoyet qu’une action longue, douloureuse, diff à diriger et souvent ifisufisantet ; aussi sontils généralement proscrits. On leur préfère universellement le bistouri ou les ciseaux.

1° Un bistouri droit, à lame solide et à pointe bien acérée ; 2° une plaque de carton épais, de bois ou d'ivoire, longue de cinq où six centimètres et large de deux ou trois; 3° quelques aguilles droites, cylindriques, sans chas, à pointe aplatie et très-aiguëê, ou

| plus simplement encore des épingles ordi-

naires, en laiton, bien étamées, bien aiguës et convenablement solides; 4° deux anses assez longues de fil ciré, une de fil simple et l’autre formée de plusieurs fils accolés entre eux; 5° enfin, si l'on Juge convenable de se servir des ciseaux, on remplace, par ceux de M. Dubois, le bistouri et la plaque dont il vient d’être question : tels sont les objets dont on a besoin pour pratiquer l'opération du bec-de-lièvre. L’exécution du pansement exige que l’on ait préparé :

1° deux compresses minces, étroites, d’une longueur égale à la hauteur de la lèvre, et destinées à être placées sous les extrémités des aiguilles ; 2° un plumasseau léger, enduit de cérat; 3° deux pelotes ovalaires, épaisses, ou deux compresses graduées; 4° une bande, longue de trois aunes, large d’un centimètre ei demi, roulée à un ou à deux cylindres; 5° enfin, deux bandelettes, longues de soixante - quatre centimètres, aussi larges que les pelotes, et une fronde ordinaire pour le menton.

Tous ces objets ayant été disposés, le chirurgien se place au devant du malade.

Celui-ci doit être assis sur une chaise élevée, la tête fixée contre la poitrine d’un aide situé derrière lui, et qui place une de ses mains sur son front et l’autre sur son menton. Si la lèvre est mince, molle et spongieuse, comme chez les enfants, il faut préférer les ciseaux au bistouri pour la résection de ses bords : chez les adultes, au contraire, lorsque les tissus à retrancher sont épais, durs et solides, le second de ces instruments présente, peut-être, quelque avantage, Les

TE plus faciles à manier; le bisex mé que le praticien soit Aibi detre,

is, plus tard, les tissus Arts moins ciles à couper, et le second semble les dinn les froisser autant que les autres.

Les deux procédés doivent donc être également familiers au chirurgien, quoiqu’en général on préfère maintenant se servir, dans tous les cas, des ciseaux.

Lorsque l’on emploie le bistouri , la plaque doit être insinuée sous la portion droite de la lèvre. On fixe cet organe sur elle avec la main gauche, qui la pince et la soutient, de manière à ce qu'elle soit bien tendue sous le bistouri. Celui-ci étant saisi de la main droite, en troisième position, l’on enfonce sa pointe un peu au delà de l'angle de Ja division anormale, et, son tranchant étant couché le long des parties à retrancher, on les divise d’un seul coup. La même opération est ensuite répétée du côté opposé; mais alors on change les instruments de main, le bistouri devant toujours être tenu avec celle qui correspond au bord qu'il s’agit d'emporter.

Lorsque l’on fait usage des ciseaux, ceux de M. Dubois sont les meilleurs, à raison de la solidité de leurs lames et de la perfection de leur tranchant. Ils seront tenus de la main droite. Un des côtés de la lèvre étant étendu avec l'autre main, l’on porte l’instrument sur son bord anormal, que l’on reiranche d’un seul coup ; l’autre côté de la divisionest ensuite rafraichi de la même manière.

Emporter, dans le bec-de-lièvre congénial, tout ce qui est rouge de la dre ; équarrir parfaitement la division, et rendre sa surface surpendiculaire à à celle des téouments; disposer si bien les incisions, que

les bé de la plaie nouvelle se aisée

en haut, à angle aigu ; sans rien conserver des anciens tissus : tell sont les règles les

plus importantes relatives à ce premier

temps de l'opération. Quoi qu’en dise M. Ri-

cherand, il faut, surtout dans le bec-de- lièvre accidentel , peut-être accompagné de destruction d'une partie de la lèvre, redouter d’occasionner une perte de substance trop. considérable ; on doit retrancher ce qui est

is

partout,

indispensable pour rendre la plaie susceptible d’une réunion linéaire, mais rien au delà; trop de hardiesse à cet égard serait ali désavantageux qu’une timidité portée trop loin.

Tout ayant été fait pour rendre la division anormale susceptible d’une réunion immédiate, le chirurgien doit procéder à cette seconde et importante partie de l'opération.

Les anciens, et la plupart des chirurgiens modernes, ont reconnu l'utilité de la suture dans ce cas. Franco et Purmann, presque seuls, crurent devoir lui substituer les emplâtres agolutinatifs; et Louis renouvela ce prdvédé; qui était, à Vétnrt où il écrivait, tombé en désuétude, et auquel ïl ne put rendre qu’un instant de vogue. En effet, si l'introduction des aiguilles est douloureuse, si des accidents ont suivi leur emploi mal dirigé, les emplâtres sont presque constamment insuflisants, el ne peuvent assurer une réunion parfaitement exacte dans toute l’étendue de la division. D'ailleurs, la suture entortillée, lorsqu'elle est méthodiquement exécutée, n’entraîne en définitive aucun accident, et réussit sur presque tous les sujets, de manière à ne laisser aucune difformité désagréable : aussi les praticiens sontils universellement revenus à son usage.

Aux aiguilles d'argent, préconisées par Sharp et Houstet, et surmontées d’une pointe d'acier susceptible de se dévisser de dessus la tige ; aux aiguilles d’or proposées par Ledran et adoptées par Bell et Desault, on peut substituer des aiguilles d’acier poli, qui présentent cependant l'inconvénient de s’oxyder, de manière à rendre quelquefois leur extraction douloureuse et difficile, Aussi préfère-t-on généralement aujourd'hui, à tous ces instruments compliqués,

/ spéciaux, coûteux ou difficiles à se procu-

rer, des épingles ordinaires, en laiton, convenablement étamées, et d’une solidité

suffisante. Ces instruments pénètrent avec

facilité, sont peu altérables, se rencontrent et soutiennent parfaitement l'effort des parties ainsi que l'action des fils. Il importe, au surplus, de ne pas oublier que le succès de l'opération dépend moins de la forme et de la matière des aiguilles employées que de la manière de ies placer et

de les assujettir. C’est là ce qui doit spécialement fixer l'attention du chirurgien,

Le bord gauche de la lèvre étant ‘saisi avec la main gauche, le chirurgien y enfonce, à deux lignes de la plaie, et à une ligne au-dessus de la limite des téguments, la pointe d’une des aiguilles ou épingles dont il a fait choix, et dont la tige aura été rendue plus glissante au moyen d’un corps gras, comme le cérat, l'huile ou le beurre.

Dirigé de dehors en dedans, d'avant en arrière, et un peu de bas en haut, cet instrument doit sortir entre les trois quarts antérieurs et le quart postérieur de l'épaisseur de l'organe, à une demi-ligne au-dessus du point de son entrée. L'aide; placé derrière le malade, pousse les parties en avant, afin de les Hépprache. Le bord droit est Te saisi, porté contre l’autre, de manière à lui correspondre parfaitement, et la pointe de l’aiguille doit le traverser à son tour de dedans en dehors, d’arrière en avant, et dehaut en bas, afin de ressortir exactement vis-àvis du point de son entrée sur l’autre côté.

L’instrumentayant parcouru dans les parties une ligne courbe à convexité supérieure, il en résulte que sa tige fait saillir en bas les bords de la plaie, de manière à imiter, dans le bec-de-lièvre central de la lèvre supérieure, le petit bouton que l’on remarque au milieu du bord libre de cet organe. On sent ‘que, dans toutes les autres variétés de la maladie, un tel procédé serait inutile, et qu’il faut se contenter de mettre de niveau les deux parties opposées de la lèvre. Sur cette première aiguille, on jette une anse de fil ciré, qu’un aide tire légèrement en bas, pendant que le chirurgien place les autres aiguilles. Si le sujet est jeune, deux points de suture suffisent; trois sont nécessaires chez les sujets adultes. Dans tous les cas, cette partie de l'opération étant terminée, on place sur la première épingle la partie moyenne d'un long ruban composé de deux fils cirés; les chefs en sont portés en bas,

entre la peau et les extrémités de linstrument, puis croisés sur lui et reportés en

haut, de manière à former un 8 au devant

des bords rapprochés de la lèvre et autour

de la tige métallique. Lorsque ces jets paraissent assez multipliés, on entre-croise les

fils dans l'intervalle de la première épingle à la seconde,, autour de laquelle on les entrelace de la même manière. Enfin Si la suture est à trois points, on termine pa Vépingle la plus rapprochée du nez. Pen lant la durée de cette application du fil ciré,:

l'aide, chargé de l’anse de fil simple, n’a pas cessé de la tirer doucement en bas, afin de fixer et d’étendre la lèvre; mais devenue ensuite inutile, on coupe ses $ bouts près de l'organe.

| Bien que l’apposition des bords de la plaie suffise ordinairement pour arrêter l'écoulement du sang, il convient toutefois de surveiller pendant quelques instants encore les Jeunes opérés, car Louis et Bichat citent des exemples d’hémorragies fournies par Ja face buccale de la lèvre, et devenues mortêlles chez les enfants, qui sucçaient et ava-

Jaient le sang à mesure qu’il s’écoulait.

Après la résection du hbec-de-lièvre accidentel latéral, il serait peut-être quelquefois nécessaire de placer une ligature sur le tronc divisé de l'artère labiale correspondante, ou de la soumettre à la torsion.

Les parties étant nettoyées du sang qui les salit, deux petites compresses longuettes sont plissées sous les extrémités des aiguilles ou des épingles, dont on peut enlever avec de forts ciseaux la tête et la pointe ; un plumasseau léger, enduit de cérat, recouvre la plaie. Les deux compresses épaisses et graduées, ou les deux pelotes ovalaires destinées à être appliquées sur les joues, y sont placées et maintenues par l’aide, qui n’a pas dù cesser durant toute Mn tion de porter les parties en avant. Alors, on applique le bandage. Celui de Louis, qui me semble le meilleur, exige que la bande soit roulée à deux cylindres inégaux. On applique le plein de cette bande sur le front; ensuite les cylindres, portés en arrière audessus des oreilles, sont entre-croisés à la nuque et ramenés en avant, qi) les compresses qui garnissent les joues ; à à l'endroit de la plaie, la portion la plus longue de la

bande présente deux boutonnières ; Ja plus

courte est fendue en deux chefs, qui doivent être passés dans les ouvertures de l’autre ; les extrémités opposées sont tirées en sens contraire, famenées à la nuque, et,

de là, autour de la tête, où l’on épuise la Dates par des ire qui.affermissent l'appareil. Le bandage de Dur diffère peu du précédent : la bande au moyen de laquelle on l’exécute, ést roulée à un cylindre ; on.en fixe le chef par deux circulaires autour du crâne, et le portant ensuite en bas, sur l’une et l’autre des compresses qui garnissent les joues ainsi que la lèvre opérée , on fixe les parties dans l’état de rapprochement; après quoi on remonte à la nuque, et l’on termine par des circulaires autour de la tête. Deux bandelettes, fixées aux compresses des joues et aux Jets de

bande qui les soutiennent, sont portées en

haut et entre-croisées sur le sinciput; la fronde, appliquée sous le menton, achève d’assurer la solidité de l'appareil, et prévient les mouvements trop étendus de la mâchoire inférieure.

S'il existe deux fentes à la même lèvre, on peut, lorsque la portion moyenne est étroite, la traverser avec les aiguilles après avoir avivé ses bords. Quelquefois cette portion ne peut descendre jusqu’au niveau du bord libre de l'organe : on doit alors lui donner une forme triangulaire, de telle sorte que sa pointe, placée en bas, soit comprise et maintenue par l'aiguille qui traverse son sommet entre les deux autres parties de la division. Chez les sujets dont la portion moyenne du bec-de-lièvre est très-large, il ya de l'avantage à pratiquer l'opération en deux temps, parce que l'organe n'étant pas traversé à la fois par quatre ou six aiguilles, son irritation est moins violente, et les tiraillements que supporte sa partie centrale sont aussi moins considérabies, ce qui doit contribuer à rendre le succès plus assuré.

On peut cependant aussi faire la double opération dans la même séance.

Le malade ne doit prendre durant les premiers jours que quelques bouillons ou ces aliments mous : il évitera tout ce qui PAU communerdagmonremen Es dus et violents à la partie opérée. Le troisième ou le quatrième jour, l'appareil peut | être levé. On ôte avec précaution le bandage : un aide maintient les parties rapprochées, aussitôt que les pelotes sont devenues libres: on extrait ensuite les aiouilles,

après avoir enduit leur bout de cérat, et en : soutenant le côté de la lèvre vers lequel on ! les tire. Les fils peuvent et doivent être lais- : sés en place, surtout s’ils adhèrent aux par- |

ties, afin de maintenir leur contact. Des

emplâtres agglutinatifs remplacent lesépin-

gles, dont la présence plus longtemps prolongée aurait pour effet de couper la partie, et d'ajouter des cicatrices transversales à la cicatrice principale résultant de l'opération. Enfin, un plumasseau et un nouveau bandage unissant complètent ce second appareil, qui ne doit plus être levé que lorsque la cicatrice sera entièrement consolidée.

Après la réunion, la’ douce et constante pression exercée par les téguments et les muscles, sur la mâchoire supérieure, suffit souvent pour rapprocher les os maxillaires, lorsque leur écartement complique le becde-lièvre; et cette difformité disparaît d’autant plus promptement qu’elle est moins considérable, et que le sujet est plus jeune.

Bien que différentes du bec-de-lièvre proprement dit, les divisions accidentelles et récentes des lèvres doivent cependant être traitées d'une manière analogue. Les emplâtres agglutinatifs, lorsque lorgane n’est pas divisé dans toute son épaisseur, la suture, dans les cas contraires, comme après la résection du bec-de-lièvre, et le bandage unissant : tels sont les moyens à employer pour obtenir leur guérison sans difformité,.

La membrane muqueuse buccale forme, chez quelques sujets, à la face interne de la lèvre supérieure, un bourrelet volumineux, flasque et rougeûtre, saïllant au dehors, ordinairement divisé en deux parties par une adhérence plus intime sur la ligne médiane.

Cette disposition accompagne assez souvent une sorte d’atrophie, ou de développement incomplet de la portion cutanée de la lèvre, et alors on ne doit pas y toucher. Mais lorsque l'organe à une hauteur convenable, la membrane muqueuse hypertrophiée peut être emportée sans inconvénient, à l’aide d’un procédé fort simple. Le malade étant placé comme pour l’opération du bec-delièvre, le chirurgien saisit avec des pinces à ligature, portées en travers, le bourrelet muqueux , et l’excise, à l’aide des ciseaux,

à une hauteur convenable. La petite plaie ne tarde pas à se cicatriser, et les parties reprennent leur forme normale.

Une opération analogue, mais moins légère, remédie assez bien à ce gonflement, parfois accidentel, mais le plus ordinairement congénial, de la lèvre supérieure, difformité assez commune chez les sujets très-lymphatiques, et qui accompagne souvent les écrouelles. Le sujet étant assis et maintenu comme il a été dit précédemment, le chirurgien saisit de la main gauche la commissure droite des lèvres et la tire en avant, tandis qu’un aide , placé derrière le malade, s'empare de la commissure gauche.

La lèvre présente alors en avant son bord libre, convenablement tendu; et c’est sur ce bord, entre les deux feuillets cutané et muqueux de l'organe, que le bistouri est porté. On détache, de bas en haut, la membrane muqueuse buccale et une épaisseur plus ou moins srande du tissu cellulaire labial, selon le volume des parties. Lorsqu'on est arrivé au voisinage du frein de la lèvre, le Jlambeau doit étre retranché à sa base, avec des ciseaux bien évidés. La lèvre, dédoublée, reprend par cela même son volime naturel, et l’on favorise son affaissement, ainsi que son retour à une meilleure direction, au moyen d’un bandage léoèrement compressif.

Les lèvres sont fréquemment le siége des ulcères cancéreux rongeants, dont nous avons déjà parlé. Cest ici encore le cas de rappeler que ces maladies, contre lesquelles on croit ne pouvoir employer d’autre traitement que la cautérisation ou l’excision ces tissus affectés, sont parfois susceptibles d'être guéries au moyen des applications emollientes, des saignées locales, et de méd'cations internes, antiphlogistiques ou révulsives, méthodiquement administrées, Presque constamment, l’ulcère occupe la icvre inférieure, et s'étend plus ou moins ioin, de son bord libre vers sa base. Lorsque l'opération paraît enfin indispensable, il convient d'y recourir promptement, et de l'exécuter quelle que soit l'étendue du mal, pourvu toutefois que les ganglions sous-

naxillairesetcervicaux ne présententencore

aucune tuméfaction suspecte; Le voisinage

de la bouche rendrait l’action de la pâte arsenicale dangereuse : la salive, en l’humectant, la détacherait trop tôt; et il est rare, en définitive, qu’elle réussisse, à moins que le bord libre de la lèvre ne soit épargné, ce qui est fort rare.

Dans les cas, assez ordinaires, où l’ulcération n’occupe que le bord libre, ou seulement la moitié supérieure de la hauteur de la lèvre inférieure, on peut l'emporter avec le bistouri, en retranchant par une section demi-circulaire toute la partie malade. A la suite de cette opération, les vaisseaux, s’ils donnent trop de sang, doivent être liés, et la plaie pansée comme toutes les divisions avec perte de substance. Bientôt des bourgeons celluleux et vasculaires s’élèvent de sa surface ; les extrémités de la solution de continuité se rapprochent de son centre; et, bien qu'il ne s'opère pas de régénération organique, la lèvre reprend cependant, en grande partie, son élévation normale, de manière à ce qu'il ne résulte de l’opération ni difformité très-désagréable, ni gène sensible dans les mouvements de l’organe, J’ai pu constater récemment, à la clinique de la faculté de médecine de Strasbourg , l’efficacité de ce procédé, que M. Richerand s’est attribué, bien que l’on en trouve l’idée première dans l’ouvrage de Fabrice d’Aquapendente, et qu’il fût pratiqué à l'Hôtel- Dieu, longiemps avant que l’on songeût à y recourir à l'hôpital Saint-Louis.

Lorsque l’ulcère cancéreux s'étend jusqu'à l'endroit où la membrane muqueuse se replie de la mâchoire inférieure derrière la lèvre, on donne sénéralement encore le conseil de cerner la maladie par deux incisions qui, descendant de chacun de ses côtés, vont se réunir à angle aigu audessous d'elle. On détache ensuite les parties altérées, en ayant soin de n’en laisser aucune portion suspecte adhérente à l'os.

Puis, afin de rendre les lèvres de la plaie plus mobiles et plus faciles à rapprocher, on les sépare d’un côté et de l’autre des parties sous-jacentes, et on les réunit au moyen de la suture entoriillée, comme on le ferait après la rescision du bec-de-lièvre, C’est surtout lorsque le cancer se prolonge

jusqu’au menton, que cetie séparation des

74 LIVRE Il. CHAPITRE I, MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF.

lèvres de la plaie d'avec la surface maxillaire est indispensable, afin de permettre aux téguments de s'étendre, et à la réunion de s’opérer inférieurement, aussi bien qu’à la partie supérieure. Il est important, enfin, dans tous les cas de ce genre, d'assurer une coaptation exacte de l'angle déclive de la plaie, à travers lequel la salive tend constamment à s'ouvrir un passage, et à former une fistule, parfois opiniâtre et difficile à guérir.

Lorsque le cancer a son siége à la commissure des lèvres, il convient que les incisions, partant de la partie voisine des deux organes, se réunissent plus ou moins loin, à angle aigu, sur la joue. Il résulte de

l'opération une plaie transversale, qui se

continue avec l’ouverture de la bouche. Le chirurgien doit ensuite lier l’artère labiale, dont il a presque constamment intéressé le tronc, et réunir la solution de continuité au moyen d’un point de suture entrecoupé, placé du côté de la bouche , et d'emplâtres agglutinatifs appliqués sur la joue. La suture entortillée serait préférable si la perte de substance était étendue et le rapprochement difficile à opérer. Une bande, médiocrement serrée, et maintenant la charpie et les compresses dont on couvre la plaie, relèvera la mâchoire inférieure, et ne permeltra pas aux dents de s'écarier au delà de ce qui est nécessaire pour l’ingestion de quelques aliments liquides.

Le procédé décrit précédemment pour l'extirpation du cancer de la lèvre inférieure, au moyen d’une excision triangulaire , est nécessairement suivi d’un rétrécissement de l’ouverture buccale proportionné à l'étendue de l'organe qui a dü être emportée. Or, malgré les assertions contraires de quelques chirurgiens, l’extensibilité des tissus est loin de faire disparaitre toujours la difformité, ou même de rendre à la bouche l'ampleur indispensable pour la préhension convenable des aliments, L’expérience semble avoir démontré, en outre, que les tiraillements dont la cicatrice bridée est le siége constituent pour elle une cause incessante d'irritation, et, par suite, une circonstance susceptible de favoriser la reproduction du mal. Ajoutez, enfin, que le procédé dont il s’agit serait inexécutable,

si le cancer s'étendait en largeur, au point de ne pas permettre, après son extirpation, de réunir les lèvres de la plaie d'un côté à l’autre. Il faudrait alors se borner à un rapprochement incomplet, diminuer autant que possible la difformité, et remédier enfin à la perte de la lèvre, au moyen d’une lèvre d'argent ou de cuir bouilli, expédients grossiers et presque toujours insuffisants.

La pratique, sur ce point , a recu d’heureuses modifications ; et l’on peut établir en principe que toutes les fois que le cancer labial dépasse l’étendue de huit à douze lignes en largeur, il convient, après avoir enlevé la portion malade de la lèvre, de procéder immédiatement à la reconstruction de l’organe, au moyen des parties saines voisines. Il est évident aussi que cette reconstruction devra être tentée, par un des procédés indiqués plus bas, toutes les fois que la lèvre aura été détruite accidentellement, comme à la suite des brûlures, des plaies et d’autres lésions analogues, en ayant d'abord l'attention d’aviver les cicatrices, et de rendre les bords de la division mobiles et susceptibles de réunion.

Un des procédés les plus simples de restaurer la lèvre inférieure , en même temps que d'enlever les ulcères cancéreux qui peuvent l’affecter, consiste à faire descendre du bord libre de l’organe, en dehors de la maladie, deux incisions parallèles, que le chirurgien prolonge au-dessous du bord

maxillaire, jusque, plus où moins loin, vers

la région hyoïdienne, selon la hauteur de la résection à opérer. Ün large lambeau quadrilatère étant ainsi cerné, le chirurgien le détache, de la lèvre vers le cou, en conservant à la peau le plus de tissu cellulaire souscutané possible. Après quoi il retranche, par une section nette et transversale, toutes les parties altérées. Faisant ensuite fléchir la tête, et élevant le lambeau jusqu’à ce que son bord libre soit de niveau avec ce qui reste de la lèvre, il le fixe dans cette situation au moyen d'un nombre convenable d’épingles et de la suture entortillée. Un bandage, analogue à celui qu'on emploie pour les plaies en travers de la région antérieure du cou, est appliqué, et maintient l'appareil dont on recouvre la plaie. J'ai

LS

employé récemment, avec un entier succès, à la clinique de la faculté de Strasbourg, ce mode opératoire, qui avait déjà réussi à M::Roux. Je crois toutefois devoir ajouter aux préceptes gén néralément établis pour son exécution, celui d’écarter un peu l’une de l’autre les deux incisions parallèles, lorsqu’elles sont arrivées au-dessous de la mâchoire. La peau du cou, plus mince et moins résistante que celle du menton, a une grande tendance à s ’allonger en tre et à former une languette étroite; de telle sorte que, lorsqu'on néglige de lui ménager plus de largeur, le lambeau prend la forme d’un triangle dont la pointe, placée en bas, semble laisser des doutes sur ses moyens de nutrition.

Au lieu du lambeau quadrilatère autrefois déjà conseillé par Chopart, on peut, après

avoir enlevé par une section demi-circu-

laire toute la partie cancéreuse de la lèvre, saisir le bord inférieur de la plaie, le soulever, le détacher de la mâchoire inférieure

et de la région sus-hyoïdienne du cou, de

la bouche,

manière à en former un large tablier, qui sera ensuite remonté jusqu’à une hauteur convenable, et fixé dans cette situation au moyen de bandelettes agglutinatives et du bandage unissant, Si le cancer dépassait le niveau des commissures labiales , le chirurgien devrait prolonger l'ouverture de en incisant ces angles; puis, l'extirpation étant faite, et ao dissection achevée, le lambeau serait suspendu, à l’aide de points de suture, aux portions externes et supérieures de la plaie.

Lorsque l’un des côtés de la lèvre est seul affecté, et que le cancer s'étend vers la commissure correspondante, en laissant l'autre

intacte, le chirurgien doit, selon M. Roux

de Saint - Maximin, prolonger d’abord l'angle de la bouche du côté malade, en passant au-dessus du mal, puis, de ce point

extrême, abaisser obliquement, en avant et

en dedans, jusqu'au-dessous du menton, une seconde incision, dont la longueur éoalera celle de la première. Enfin, une troi-

sième section commencant sur la partie

saine de la lèvre, sera portée obliquement en dehors, au-dessous du cancer, jusqu’à la seconde, sur laquelle elle tombera. La partie

malade étant détachée, le chirurgien disséquera la portion Mérieure de la plaie; puis,

remontant la seconde incision vers la pre-

mière, il la fixera en contact avec elle, au moyen de points de suture. La troisième division, devenue, par ce mouvement, horizontale, d’oblique qu'elle était, remplacera le bord libre de la lèvre, et conservera ainsi la forme de la bouche.

Dans un cas où la totalité de la lèvre était altérée, M. Lisfranc, après avoir emporté lès parties malades, fit descendre, de la portion moyenne de la plaie, une incision perpendiculaire qui gagna la région sus-hyoidienne ; puis, disséquant les parties latérales des deux lambeaux, il les éleva, les réunit et les maintint au niveau des commissures de l'ouverture buccale. C’est le procédé de M, Roux de Saint-Maximin avec une incision moyenne et verticale de plus.

Si le cancer a été emporté par une incision en V à ouverture très-considérable, on peut prolonger en dehors les deux commissures labiales, disséquer les lèvres latérales de la plaie, les allonger et réunir les parties sur la ligne médiane, Par suite de cet allongement, une portion des plaies des joues viendra faire partie de l'ouverture de la bouche, et remplacer le bord libre détruit de la lèvre inférieure. La lèvre supérieure conservant ses dimensions, les parties correspondantes des deux plaies horizontales seront fixées par d’autres points de suture.

À -t-il fallu enlever la maladie par une incision quadrilatère ? prolongez en dehors les angles de la bouche ; prolongez également, dans la direction du rebord maïxillaire inférieur, les angles externes et inférieurs de la plaie; disséquez les deux lambeaux latéraux, allongez-les, réunissez-les sur la ligne médiane, puis en bas au rebord cervical de la plaie, et en haut à ce qui dépassera la lèvre supérieure, et vous aurez reproduit la lèvre, en même temps que maintenu à la bouche sa forme et sa largeur.

Il importe dese rendre ces divers procédés familiers, parce que, bien qu’ils n'aient aucune supériorité absolue les uns sur les autres, ilest cependantdes cas qui réclament l'exécution spéciale et exclusive de quelqu’un d’entre eux.

Quant*à celui que mit en usage M. le professeur Roux, et qui consista à retrancher une portion de la mâchoire inférieure, afin de diminuer le contour de cet os, et de rendre possible la réunion de la lèvre atteinte d’une grande déperdition de substance, bien qu'il ait réussi, il constitue une opération trop grave pour qu'il convienne d'y avoir recours sans une absolue néces-

sité.

S I. Lésions DE L’OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR,

Les fractures de la mâchoire inférieure sont presque toujours directes. Simples, et affectant le corps de l'os, il suffit, pour les réduire, de rapprocher les arcades dentaires, de mettre les fragments en contact, et d’assurer leur immobilité , au moyen de compresses épaisses, trempées dans une liqueur résolutive solidifiable, et couchées le long de la base de l'os. Une fronde, ou le bandage nommé chevestre, suffisent ensuite pour maintenir l'appareil.

Si un fragment plus ou moins considérable était détaché du reste de l'os, mais encore adhérent, au moyen des parties molles, il faudrait le maintenir en place, en liant les unes aux autres les dents voisines, etenredoublant de précaution dans l’application de l’appareil. Les esquilles entièrement isolées doivent étreextraites.

Lorsque les branches de la mâchoire sont fracturées, les muscles masséter et ptérygoïdien interne , qui s’attachent aux deux fragments, les maintiennent en rapport, de telle sorte que l’appareil le plus simple suffit pour procurer une consolidation exempte de difformité.

Enfin, dans les fractures du col du condyle maxillaire , le fragment supérieur étant porté en avant et en dedans par le muscle ptérygoïdien externe, et rien ne pouvant s'opposer à cette déviasiais il faut placer une compresse épaisse derrière l’angle de Ja mâchoire, dans l'intention de porter le reste de l'os dans le même sens, et d'obtenir ainsi une coaptation exacte.

Dans tous ces procédés, l’arcade dentaire supérieure sert d’attelle à la mâchoire inférieure brisée, et c’est de l'application

exacte de ces parties l’une contre l’autre que dépend la coaptation régulière de la fracture.

Boyer avait imaginé, dans l'intention de

maintenir plus exactement les fractures

doubles, ou celles qui | résentent plusieurs fragments, de tailler un morceau de liége en fer à cheval, et d’y creuser deuxrainures, afin d'y loger les deux rangées inférieure et supérieure des dents. Rudenick, après avoir placé, dans des cas semblables, une attelle parabolique en bois sous la mâchoire, et une lame d’argent sur les dents , réunissait ces deux pièces d'appareil à l’aide d’une lame d’acier recourbée, portant en bas un écrou. L'action de celui-ci avait pour effet, d’une part, d'appliquer avec force la lame d'argent sur les dents, de l’autre, de pousser en sens contraire, au moyen d’une plaque armée de dents, l’attelle parabolique conire le rebord maxillaire. Busch supprima l’attelle, et la remplaça par une plaque d’acier qui était soutenue par l’écrou; et la tige, s’élargissant vers la bouche, y formait une seconde plaque qui s’étendait sur les dents, de manière à rendre également inutile la lame d’argent de Rudenick. Enfin l'appareil de M. Houzelot est plus simple encore ; il consiste en deux plaques, une buccale ou dentaire, garnie de liége à sa face inférieure,

et Date aentnte ou cutanée, recouverte de compresses ; ces deux plaques sont poussées l’une vers l'autre, au moyen d’une vis de rappel.

Ces mécanismes ont pour objet de pincer la fracture entre deux attelles, et de permettre au malade de mouvoir la mâchoire inférieure , sans nuire à sa consolidation.

Mais ils sont difficiles à maintenir en place; la salive s'écoule continuellement par l’intervalle que leurs branches laissent libre entre les lèvres, et dans un cas où jai vu employer celui de Houzelot , on fut obligé d’y renoncer. Quant à la gouttière de Boyer, elle ne dispense pas de maintenir les deux màchoires appliquées lune contre

l’autre ; et comme les arcades ne se corres-

pondent pas exactement dans l’état normal, ilest difficile de la construire et de l’adapter juste. En dernier résultat, l'appareil ordinaire, surtout si l’on substitue pour le con-

ris cn d'est

struire des bandes en emplâtre agglutinatif aux bandes ordinaires, qui se déplacent et se relâchent toujours, suflit dans la trèsgrande majorité des cas pour remplir toutes les indications ; et uneattention soutenue de la part du chirurgien ainsi que du blessé suffit presque constamment pour prévenir toute difformité considérable.

Quoi qu’il en soit, les plaies, les contusions et la phiogosé des parties molles seront traitées comme si la fracture n’existait pas.

Pendant les ving-cinq premiers jours, la mâchoire inférieure sera maintenue immobile, appliquée contre les dents opposées, et le malade ne prendra pour toute nourriture que des bouillons qui pénétreront aisément entre les arcades maxillaires légèrement écartées ; des bouillies seront ensuite permises, et ghadiellerotit des substances plus solides.

Produite par l’abaissement extrème de la mâchoire inférieure, et favorisée alors par Ja contraction des muscles masséters et ptérygoïdiens internes ; impossible chez les Jeunes enfants ; caractérisée par l'ouverture permanente de la bouche, l’aplatissement des tempes et de la joue, la saillie sous la peau de l’apophyse coronoïde, et l’agrandissement de l’espace correspondant au conduit auditif externe , la luxation de la màchoire inférieure a toujours lieu en avant.

Pour la réduire, le sujet doit être assis sur une chaise solide, la tête fortement assujetüe contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien alors porte ses pouces, convenablement garnis de linge, sur les dernières dents molaires inférieures, et, tandis qu’il appuie sur elles, il soutient le menton avec les quatre derniers doigts, dirigés sous cette partie. L’effort ainsi exercé de haut'en bas a pour objet de faire descendre les condyles et de les dégager ; et lorsque l’on reconnaît qu’ils sont parvenus au-dessous des racines transverses des apophyses zygomatiques, il suffit d'élever un peu le menton et de porter l'os en arrière pour lé voir reprendre brusquement sa place. La contraction spasmo-

dique des muscles élévateurs est quelquefois si vive que les arcades dentaires s’appliquent avec force l’une contre l'autre, à

l'instantde laréduction, et que le chirurgien pourrait être mordu, s’il ne glissait rapidement ses pouces en dehors surla faceexterne des dents. Une mentonnière suffit ensuite pour assurer le repos des parties, et pour prévenir la récidive ; mais la mâchoire conserve toujours de la tendance à un nouveau déplacement, etl'on voit des hommes qui se luxent à volonté cet os, et le rétablissent avec la plus grande facilité dans sa situation normale, Quand la lésion n'existe que d’un côté, aux signes indiqués, que présentent les parties correspondantes, se joint la déviation du menton vers le côté opposé.

Les ulcérations rongeantes des lèvres se

| propagent quelquefois jusqu'aux os voisins,

dont ils détruisent le périoste et désorganisent la substance.

Lorsque la maladie affecte le menton et la mâchoire inférieure, il faut, si l’altération de los est superficielle, emporter d’abord les parties molles affectées, mettre ensuite à nu toute l'étendue de l'érosion osseuse, y promener la rugine, et porter enfin sur elle un cautère incandescent, jusqu’à ce que l’on soit sûr d’avoir détruit les racines du mal.

La plaie devra être pansée simplement ; et lorsque des bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature couvriront sa surface, on s’occupera d'en rapprocher les bords, ou de restaurer la lèvre détruite, afin de diminuer ou de prévenir entièrement la difformité.

Ce procédé serait insuffisant si l'affection cancéreuse envahissait la plus grande partie ou la totalité de l'épaisseur de l'os maxillaire inférieur. Dans les casde ce genre, les sujets étaient dévoués à une mort inévitable, lorsque Dupuytren, imité depuis par MM. Lallemand, Mott, Roux, Gerdy, Cloquet, Lisfranc, Wardrop, Velpeau et beaucoup d’autres praticiens, entreprit de retrancher

|entièrement la partie malade. Il y a plus, la

chirurgie n’est pas restée stationnaire, et l’opération de l’'illustre chirurgien de l’Hôtel- Dieu a été successivement agrandié, de telle sorte que ce n'est plus seulement le milieu de la mâchoire que l’on peut retrancher, mais une de ses moitiés, et même sa totalité.

Pour exécuter la résection du corps de

78 LIVRE Il. CHAPITRE I. MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF.

l'os maxillaire inférieur, il faut s'être muni d’une scie ordinaire, d’une scie à chaîne, ou d’une scie à molette , de bistouris , de ciseaux ; de fils cirés , de pinces à ligature, et de tous les objets accessoires aux grandes opérations. Le pansement exige que l’on ait préparé des aiguilles à suture, des emplàtres agglutinatifs, un linge fenètré enduit de cérat, quelques plumasseaux, des compresses, une bande longue de trois à quatre aunes, et une mentonniére,

Le sujet étant assis sur un tabouret, la tête appuyée solidement contre la poitrine d’un aide, et le corps garni de draps repliés en alèzes, le chirurgien, avec un bistouri droit, cerne la portion affectée des parties molles, au moyen de deux incisions qui, du bord libre de la lèvre inférieure, se prolongent en descendant jusqu’au-dessous du mal, où elles se réunissent à angle aigu, absolument comme s'il s'agissait d’emporter un cancer labial ordinaire. On est seulement, à raison de l'étendue de la maladie , obligé souvent de prolonger les incisions Jusque vers la partie moyenne du cou. Les téouments sont disséqués ensuite à droite et à gauche, au delà des limites de la maladie de l'os et du périoste. Les vaisseaux , ouverts durant ce premier temps de l’opération, doivent être liés à mesure qu’on les divise. Les deux lambeaux étant abaissés et portés en arrière , le chirurgien cerne le périoste en dehors, en bas et en dedans , puis scie l'os avec précaution , de dehors en dedans, du côté droit d’abord, puis du côté gauche, en glissant une lame de carton sous l'endroit où la scie doit agir. Il achève ensuite l’amputation, en détachant toutes les parties qui adhèrent à la face postérieure et moyenne de lamächoire. Les artères sous-maxillaires, et quelques autres branches de la linguale, doivent être aussitôt liées. Celles qui donneraient du sang, sans pouvoir être découvertes,seraient touchées avecun ou plusieurs cautères chauifés à blanc, que l’on aura dù préparer d’avance et disposer pour le besoin. On réunit ensuite les lambeaux sur la ligne médiane, au moyen de deux points d’aiguille, placés à la partie la plus déclive de la plaie, et d’'emplâtres agglutinatifs appliqués sur le reste de son étendue, Un plumasseau,

quelques compresses et un bandage com- | plètent l'appareil. | À Dupuytren se servait d’une scie ordinaire, dont la lame droite exposait à blesser les cou, la lèvre supérieure et l'aile du nez; en \ détachant les parties molles de la face in- \ terne de lamächoire, il était exposé à diviser 4 prématurément l'artère sous-maxillaire , M sans que la plaque de carton glissée der- M rière l’os fütbien utile. On à proposé depuis M plusieurs années, d’une part, d'employer la M scie à lame saillante, ou en crête de coq, et de l'autre de diviser l'os sans toucher, au ! préalable, à sa face interne; mais ces perfectionnements sont bien inférieurs à celui qui consiste à faire glisser, au moyen de l'aiguille qui arme son extrémité, la scie à chaîne derrière la branche maxillaire, en rasant celle-ci, de maniére à détacher les parties molles qui l’avoisinent, et à la couper | de dedans en dehors. Ajoutons que la sec- « tion des branches de l'os doit être faite | suivant une direction oblique d’arrière en avant et de dedans en dehors, afin que, par … suite du rapprochement des deux bouts sciés, ceux-ci se correspondent par la plus | grande étendue de surface possible. | Plus la résection de l’os maxillaire se rap-

proche des angles de cet os, et plus on doit craindre de voir la langue, dépourvue de ses attaches antérieures, se renverser , à l'instant où l’on termine l’opération, vers le pharynx, fermer l'ouverture de la glotte, et menacer le sujet d’asphyxie. Cet accident, observé par Delpech, et par mon savant ami M. Lallemand , est à redouter déjà lorsque la scie porte à la hauteur des premières dents molaires; et toutes les fois que l’on doit dépasser ce point, il est prudent de faire saisir la langue avec les doigts d’un aide, garnis de linge, ou avec des pinces à érigne, ou bien encore de traverser sa face inférieure avec un fil métallique, qui servira à la fixer en avant, après la séparation du corps de l’os et l'application de l'appareil, Delpech voulait même qu’un fil d’or, destiné à cet usage, servit en même temps à rapprocher et à maintenir en rapport les deux extrémités de l'os, en liant entre elles les dents voisines.

Après la guérison, le sujet présente un

NT

aplatissement du menton proportionné à l'étendue de la perte de substance opérée.

Lorsque l’ablation n’a pas été portée très- Join , les deux extrémités de l'os se réunissent immédiatement, la saillie mentale se reproduit en partie, et la difformité n’est que peu marquée. Dans les cas plus graves, une substance fibro- -carlilagineuse réunit seule lesextrémités osseuses, qui conservent de la mobilité l’une sur l'anires le menton est effacé, et une pièce en argent est indis- pensable , afin de remédier à la difformité, de retenir la salive, et de permettre l’exercice de la parole.

Lorsque l’ablation ne doit porter que sur un des côtés de la mâchoire, le procédé indiqué plus haut a été diversement modifié.

M. Cloquet fit, en avant de la maladie, une première incision verticale, et prolongea ensuite, en dehors, la commissure des lèvres, jusqu’à l'angle maxillaire ; puis il abaissa le lambeau sur le cou, et sépara la partie malade de l'os, près du menton d’abord, et ensuite en arrière > près de sa portion ascendante.

Dansun cas analogue, j'ai prolongé simplementendehors la commissure labiale jusqu’à l’angle maxillaire, et abaïssé le lambeau, la partie malade de l'os étant mise à découvert, la scie à chaîne fut portée d’aborden arrière, afin de diminuer la douleur et de couper, en premier lieu , le nerf dentaire du côté de son origine; puis, une seconde section ayant été ie en avant, la pièce fut détachée de ses adhérencesavec l’intérieur de la bouche.

Cette manière d'opérer mesemble plus simple que la précédente.

M, Mottcommenca, dans une circonstance plus grave, par lier l'artère carotide primi-

tive. Il dirigea ensuiteuneincision, du niveau du condyle maxillaire jusqu'au côté correspondant du menton, en suivant à peu près la courbure de l'angle de la mâchoire, De l’exirémité postérieure de cette section , il en abaissa une seconde, en arrière, versle bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoidien. Le lambeau supérieur ayant été relevé - vers la face, et l'inférieur abaissé sur le cou, la mâchoire fut sciée, d’abord au niveau de l'incision labiale , puis en arrière, à la base de ses deux apophyses supérieures. L'opéra-

ton fut terminée par la séparation de la pièce osseuse altérée.

Après ces opérations, ainsi i que J'ai pu le constater dans le cas qui m’est propre, le menton s'incline du côté de la perte de substance ; ce qui reste de la branche de l'os

| devient horizontal, et la perte de substance

setrouve ainsi comblée presque entièrement, en même temps qu’une matière fibreuse ou osseuse nouvelle achève la réunion.

* A mesure que les instruments tranchants doivent être portés plus près de l’articulation tempoïro- maxillaire, on sent davantage le danger de léser quelqu'une des branches artérielles qui l’avoisinent, et la nécessité de recourir à la ligature de l'artère carotide primitive. Cette opération est spécialement indiquée dans les cas où il s’agit de désarticuler l'os maxillaire inférieur. Après s'être mis ainsi en garde contre l’hémorragie, on devra procéder immédiatement à la découverte de la tumeur , au moyen des incisions indiquées plus haut, et à la séparation des parties altérées. La section devra porter nécessairement en premier lieu sur la portion mentonnière de l'os, afin de pouvoir saisir la branche de celui-ci, et de s’en servir comme d’un levier pour la détacher alternativement en dehors et en dedans, jusqu’à son articulation, qu’on ouvrira par son côté interne , après avoir coupé le tendon du muscle temporal sur l’apophyse coronoide. Le reste de l’opération ne présentera plus dès lors aucune difficulté grave, et l'expérience de MM. de Gensoul, Lisfranc et Gerdy,démontre qu’elle n’est pas tellement périlleuse, que des malades ne puissent survivre à sa pratique.

Il est manifeste que si la maladie exigeait l’ablation complète de la mâchoire inférieure, les deux artères carotides devraient être liées d’abord; puis, les lambeaux des parties molles étant circonscrits et isolés, on diviserait la portion mentonnière de l'os, afin de détacher ensuite ses deux moitiés séparément. ei, plus que dans l’ablation faite d’un seul côté, il serait à désirer que l’on pt éviter la die de la carotide ; mais elle nous semble trop indispensable à la sûreté de l'opération pour donner le conseil

| de la négliger.