LÉSIONS DU PHARYNX ET DE L'OESOPHAGE

toidien. Dans l’aire de ce triangle on trouve la peau, le muscle peaucier, des filets nerveux provenant du plexus cervical superficiel, ainsi que de l’anse nerveuse formée par l’anastomose ou l’accollement de la branche descendante de l’hypoglosse avec une branche de ce plexus, et dont la direction est, en général, oblique en bas et en dehors. Derrière ces parties existe un tissu cellulaire lamineux et lâche, et le faisceau supérieur du muscle omo-hyoïdien, qui s'étend obliquement, en devenant de plus en plus large, de bas en haut et de dehors en dedans. Dans une gaine celluleuse, large et élastique, sont contenus les nerfs pneumo-sastrique et grand sympathique, l'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne. Ces organes ne suivent pas la direction du muscle sterno-cléido-mastoïdien, mais s'élèvent presque verticalement ; de telle sorte que, recouverts entièrement en bas par ce muscle, et correspondant à l’espace celluleux qui sépare ses deux faisceaux, ils se dégagent, en montant, de dessous son bord interne et sont entièrement à découvert.

Cest entre le système trachéal d’une part, et le système vasculo-nerveux cérébro-thoracique de l’autre, que les instruments doivent être portés pour arriver à l’œsophage.

En séparant, comme le prescrivait Guattani, les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien de la trachée-artère, afin de découvrir le conduit pharyngo-gastrique, nonseulement il serait impossible d'obtenir une voie assez large pour agir aisément sur le corps étranger el l'onraire mais ON arriverait sur le corps thyroïde, dont on s’exposerait à diviser les vaisseaux, si volumineux et si multipliés, ainsi qu’à couper le nerf récurrent, collé contre la trachée, entre elle et l’œsophage. Cette voie dut donc être abandonnée, et il fallut reconnaitre la nécessité impérieuse de ménager le système trachéal tout entier; c’est-à-dire non-seulement le conduit aérien lui-même, mais encore ses muscles, ses nerfs propres et le Corps thyroïde.

Le côté gauche du cou est préférable au côté droit pour l'opération , parce que l’œsophage en descendant vers la poitrine, se dévie graduellement et se découvre à gau-

che, afin de gagner le côté correspondant de la courbure aortique. Cette différence de saillie n’est toutefois pas assez grande pour rendre la pratique de l'opération à droite impossible , où même beaucoup plus difficile qu’à gauche.

En bas , l’espace dans lequel l’action du bistouri doit être circonscrite est borné à un ou deux travers de doigt au-dessus du sternum, afin d'éviter l'artère thyroïdienne inférieure. En haut, ce même espace ne doit pas s'étendre au delà des muscles digastrique et stylo-hyoïdien , d’abord parce qu’en incisant plus haut on arriverait à la cavité du pharynx , dans laquelle le corps étranser n’est pas logé, et ensuite par cette raison plus importante, que le bistouriporté au delà de cette limite rencontrerait presque inévitablement le nerf laryngé supérieur, ainsi que les artères linguales et faciales, ou du moins leurs branches principales.

L'appareil doit consister en bistouris droits, convexes et boutonnés ; en sondes cannelées avec et sans cul-de-sac , en pinces à ligature, ténaculum et fils cirés ;,en ciseaux droits et courbes ; enfin, en pce à pansement et pinces à ben de formes et de, dimensions variées. Des éponges, un linge fenétré enduit de cérat, de la charpie, des compresses, une bande et des vases contenant de l’eau froide et de l’eau chaude le compléteront.

Le malade doit être couché sur un lit étroit, les épaules et la poitrine médiocrement élevées, la tête légèrement renversée en arrière, appuyée sur desoreillers, et inclinée à droite. Le chirurgien se place au côté gauche du malade. Du côté opposé est un tk instruit, sur la coopération intellisente duquel on puisse compter. Par cet arrangement , l'opérateur a toujours sous les yeux les parties qu’il doit diviser. Sa

. main droite, correspondant à la tête du su-

jet, est on ne peut plus favorablement placée pour tenir et diriger les tenettes destinées à aller plus ou moins bas , du. côté de la poitrine, rechercher et saisir le corps étranger.

Une incision première est faite à la peau, le long du sillon décrit plus haut, qui sépare le muscle sterno-cléido-mastoïdien gau-

che de la trachée-artère , et parallèlement à cé conduit. Cette incision doit s'étendre depuis un travers de doigt, au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire , jusqu’au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. Le bistouri, promené à grands traits, divise ensuite le muscle peaucier, le tissu cellulaire, et pénètre profondément dans l’espace celluleux placé entre la trachée-artère et l’œsophage d’une part, de l’autre les vaisseaux et les nerfs profonds du cou, recouverts en bas par le muscle sternocléido-mastoïdien. Pendant cette partie de l'opération, l’aide situé à la droite du malade s'empare successivement des parties qui forment le côté interne de la plaie et les attire vers lui, au moyen deses doigts ou de crochets mousses. Le chirurgien écarte au contraire la lèvre gauche ou externe de la division, et, introduisant de plus en plus profondément les extrémités de ses doigts indicateur, médius et annulaire de la main gauche, rangés sur la même ligne, il écarte, recouvre et protége, avec la pulpe de ces doigts; l'artère carotide primitive, qu’il sent battre ; la veine jugulaire interne, le nerf trisplanchnique et le pneumogastrique. On voit alors lemuscle omo-hyoïdien dont le faisceau supérieur traverse obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, la moitié supérieure de la division. Je coupe ce muscle, sur une sonde cannelée, dans la direction de la plaie, et par là toute l’étendue de la portion cervicale de l’œsophage se trouve libre, découverte, et à la disposition du chirurgien. Cette sectien n’entraine , ni primitivement , ni pour la suite, aucun inconvénient, aucune gêne dans les mouvements du larynx et du pharynx. Les malades à qui je l'ai pratiquée ont la parole et la déglutition aussi libres qu'auparavant,

L'œsophage est aisément reconnu à sa position derrière la trachée-artère et le larynx , à sa surface arrondie et charnue ,à ses mouvements, et à la dureté qu’il acquiert pendant la déglutition, dont, en cas d'incertitude, on fait exécuter des mouvements au malade. C’est d’ailleurs, en partant du plan prévertébral , le premier , le seul organe allongé, mobile et musculeux que

k j l’on rencontre, en parcourant le côté interne

de la plaie , et en s’approchant du conduit laryogo-trachéal. Il faut alors plonger hardiment la pointe du bistouri dans cet or-

. gane, sur son côté gauche, parallèlément à

son axe, Une incision d’un demi-pouce environ y étant faite, de la mucosité s'échappe par la plaie, la membrane muqueuse se laisse apercevoir, et, avec un bistouri boutonné, on agrandit, en haut et en bas cette première ouverture, de manière à rendre facile l'introduction du doigt, des instruments explorateurs et des tenettes.

Dans toute cette partie de l'opération , il convient d’allonger la plaie en haut plutôt que de la irop rapprocher profondément du sternum. Entre les deux artères thyroïdiennes que l’on peut craindre de diviser, le choix n’est pas douteux. La supérieure, pla:

cée plus superficiellement , déjà loin de la poitrine, sera bien plus aisément saisie et liée que l’inférieure, née de la sous-clavière, profondément enfoncée sous les muscles, les vaisseaux etlesnerfs du cou,et parcourant un tissu lamelleux qui communique directement avec celui du thorax. Cette thyroidienne supérieure, ou l’une de ses tranches principales, a été ouverte dans un cas sans faire courir au malade le moindre danger.

Il n’en aurait pas été de même peut-être de la thyroïdienne inférieure: Aussi, lorsque l'œsophage est ouvert et que l'indicateur a pénétré dans ce conduit, s'il faut, à raison de la situation éloignée du corps étranger, agrandir en bas la plaie qu’on y a faite, doit-on glisser le bistouri boutonné sur le doigt et ne le faire agir qu'avec prudence, en écartant de devant lui les parties importantes qu’il pourrait atteindre.

Tous les vaisseaux ouverts doivent être immédiatement liés ; de telle sorte qué, la plaie étant convenablement abstergée, on puisse distinguer , à tous les instants, les parties qui la composent , et agir sur elles

avec une entière liberté.

L'action de saisir et d’extraire le corps étranger ne saurait êlre soumise à aucune règle. Il faut s’en rapporter à la finesse du toucher , à l’habileté manuelle et aux inspirations instantanées du praticien, pour surmonter les diflicultés que ce temps de l'opération est susceptible de présenter: Les