À LT

qué sa païtie là plus superficielle ; enfin ;» les rouleaux étendent et distribuent, en:

quelque sorte, l’action des fils sur toute:

l'étendue des bords de la plaie auxquels ils correspondent , de manière à rendre leur action moins intense sur le point qu’ils traversent:

Lorsqu’après huit à dix jours, la eica:

trisation semble complète ; et que riert n’a troublé la marche de la nature, il convient d'extraire les fils. Pour cela, on coupe les liens qui correspondent au bord de la plaié

le plus déclive, et pendant qu’on soutient

la lèvre opposée de la main gauche ; on les:

extrait avec la droite ; en lés renversant sur la solution de continuité: Lorsqu'on a fait usage de la suture enchevillée , il convient de couper d’abord tous les fils qui àppar tiennent au rouleau inférieur, et on les extrait en les attirant avec l’âutré rouleau. Quinze à vingt jours de repos sont encore

nécessaires après cètte opération, et là su=.

ture doit être remplacée par des emplâtres $

aggluütinatifs, afin de rendre la cicatrice

aussi épaisse el aussi solide qu’il est possible:

de l’obtenir.

Lorsque les parois de l'abdomen sont divi->

sées parallèlement à l’axé du corps; on peut

les réunir au moyen du bandage unissant:

des plaies longitudinales des mémbres: Le:

blesgé doit être situé comme précédemment; c’est-à-dire les parois abdominales étänt relàchées. On met ensuite les lèvres de la plaie en contact, et, péndant qu’un aidé les maintient ainsi, on place à une certainé distance de ses bords , et dans le miéme sens qu'eux , deux compresses médiocrement épaisses. Cet appareil est ensuite mainhtenu, et la réunion affermie, au moyen d’une série de baridelettes agglutinatives ; assez longues pour faire une fois et dentie le tour du corps , et dont la partie moyenne correspond au dos, tandis que les extrémités se croisent sur la plaie: Ces bande:

lettes, larges d’un pouce à un pouce et demi, doivent se recouvrir mutuellement; de manière à ne laisser entre elles aucun intervalle, Un bandage de corps ; appliqué à l'ordinaire, et médioerement serré; assure la solidité de ce pansement, qui est ; sous tous les rapports , préférable à celui

PLAIES DE L'ABDOMEN

que l’on emploie généralement. En effet ; ce dernier , qui se fait avec une pièce de linge, longue de plusieurs aunés, et aussi large que la plaie est longue , nécessite des mouvements étendus de la part du malade pour faire les circulaires autour du tronc, après avoir passé les languettes dans les boutonniières ; tandis que celui que je décris permet de laisser le malade dans un repos absolu , soit que l’on applique , soit que l’on déploie l’appareil ; et l’agglutination des bandelettes sur toutes la circonférence du tronc ainsi que la compression douce et égale qu’elles exercent , le rendent tellement solide qu'aucun dérangement n’est à craindre.

Il est bien entendu que la situation indiquée précédemment devrait varier si les plaies de l'abdomen, au lieu d’exister en avant, atteignaient les régions latérales ou postérieures des parois de cette cavité:

Une erreur encore professée par quelques pérsonnes consiste à croire que les hernies

‘qui succèdent aux plaies des parois abdo-

minales dépendent de ce que le péritoine n’a pas élé assez exactement réuni. Mais qui ne voit que cette membrane, mince;

mobile et extensible, ne saurait, en aucun cas , s'opposer efficacement à l'issue des viscéères abdominaux? Après les plaies des pafois du ventre, toutes les parties divisées se rapprochent, se confondent , et concourent à former le tissu cellulo-fibreux, plus ou moins dense , serré et épais, qui constitue la cicatrice. Or ce tissu est toujours plus faible que les parties voisines ; il est extensible ; et, soumis incessaminent à l’effort des visvères , il se dilate, s’amincit, et leur donne souvent passage. Le péritoine , ädhérent aux bords de la plaie, ne suit pas ce mouvement, et les hernies de ce genre sont presque toujours dépourvues d’enveloppe séreusé appréciable. On doit donc, dans les cas qui nous occupent, se proposer moins d'assurer la réunion du péritoine, que de procurer , par un contact immédiat êt prolongé de toute l'épaisseur des lèvres de la plaie, la formation d’un tissu cellulofibreux aussi compacte et résistant que pos- Sible. Ce principe est le même que celui qui doit présider au traitement des fractures de la rotule ; des ruptures tendineuses, des sec-

tons transversales des muscles, etc; et il

| faut , pour y satisfaire , prolonger très-long-

temps l’einploi des mdyens contentifs, ainsi que le repos absolu des blessés, Après la ouérison même ; les parois du ventre auront besoin d’être soutenues à l’aide d’une ceinture; garnie d’une plaque destinée à maintenir les viscères et à protéger la cicatrice.

Tels sont les procédés opératoires qu'il convient d'employer dans les cas de division simple aux parois abdominales ; mais ces plaies peuvent être accompagnées d'hémorragié, d'issue de l’épiploon ou de lintestin, et enfin de lésion à lun ou à l’äutre de ces organes. |

Du sang est quelquefois fourni par 1 division des artères qui rampent dans l’épaisseur des parois de l'abdomen: On reconnaît cet accident à la situation, ainsi qu’à la direction de la plaie ; à la sortie du liquide, où aux signes de son épanchement interne.

Si une artère considérable, comme le tronc de l’épigastrique, était ouverte dans une plaie étendhe , il conviendrait de renverser en dehors la lèvre inférieure de la division, et de lier ce vaisseau. Si la solution de continuité était trop étroite pour pérmettre l'exécution de ce procédé, il faudrait l’'agrandir ; sans hésiter , aveë le bistouri boutonné. Ce moyen est le seul qui, dans un cas aussigrave, puisse mettre sûrement le malade à l'abri ‘E danger. Lorsque la plaie est fort étroite, et qu'une artériole de médiocre volume est seule ouverte dans son trajet, on peut y introduire soit un morceau de bougie, soit un cylindre de cire ramollie entré les doigts, et qui se moule sur les anfractuosités de la division. Mais ce procédé, convenable dans les cas de piqüres itrès-resserrées comme celles qui résultent de coups de baïonnette ou de l’action du trois-quarts, et contre les hémorragies que fournissent de médiocres vaisseaux, serait évidemment insuffisant dans les cas où des.

artères plus considérables sont blessées, et où la plaie, plus large ; offre moins de résistance.

À travers les plaies pénétrantes de l’abdomen sortent assez souvent quelques-uns des viscères que celte cavité renferme.

L’épiploon et l'intestin sont les plus exposés,

à raison de leur extrême mobilité, à paraître ainsi au dehors.

L'issue de l’épipoloon entre les lèvres d’une plaie abdominale est un accident en général peu grave. Si cet organe est sain, et que la plaie soit étendue , on peut le repousser immédiatement dans le ventre. S’il était sali par du sable, de la terre, ou d’autres matières étrangères, il faudrait d’abord l'en débarrasser au moyen de lotions faites avec l’eau tiède. Son inflammation médiocre et commencçante n’est point un obstacle à ce qu’on le fasse rentrer; mais lorsqu'il est fortement contus, ou en partie désorganisé, sa réduction présenterait l'inconvénient de replacer dans la cavité séreuse des parties qui doivent suppurer ou se détacher, et dont la présence peut déterminer une péritonite grave , ou même mortelle. Lorsque la division abdominale est fort étroite, et que l’épiploon sorti ne peut la franchir pour renirer dans le ventre, la réduction de cet organe n’est pas ordinairement assez impor.

tante pour qu’il soit nécessaire de pratiquer aucun débridement.

Dans les cas de ce genre , ainsi que dans ceux où une partie de la membrane épiploïque est gangrenée, on à quelquefois emporté avec l'instrument tranchant les parties déplacées ou malades. Mais des hémorragies graves ont suivi l'exécution de ce procédé, et Manget rapporte une observation où il donna lieu à un épanchement sanguin , suivi de la mort. La plupart des praticiens ont ensuite pensé qu’il serait préférable de lier avec un fil ciré la portion d’épiploon qui dépasse le niveau des téguments: mais Sharp, Pouteau, Louis, Pipelet, Richter, Chopart, Desault, ainsi que Scarpa et Dupuytren, ont vu cette opération déterminer des douleurs violentes, la tuméfaction du ventre, la fièvre, et tous les phénoméènes des hernies étranglées. Et, bien que dans d’autres cas, parfaitement constatés, dans un en particulier dont J'ai été témoin, la ligature en masse de l’épiploon n'ait été shirie d'aucun accident, cette opération nest cependant pas exempte d’inconvémients. Il estdonc plus prudent de déplisser, de couper à petits coups la portion excé-

ment ses vaisseaux à mesure qu’on les divise; | ou, bien mieux encore, on peut se contenter ! de laisser l'organe au dehors, et de le cou- | vrir d’une compresse trempée dans une dé- | coction émolliente. On le voit alors se flétrir | graduellement , et se séparer au niveau de | la plaie des parois de l'abdomen. Au dedans, il contracte, avec les lèvres de la division, des adhérences solides, qui contribueront à | prévenir la formation des hernies. Si cependant la solution de continuité était fort !

étroite, et que le gonflement de ses bords | déterminât une inflammation avec étranglement dans la membrane tuméfiée qu’elle | embrasse, il faudrait, si la diète, les bains et les saignées générales et locales ne suffisaient pas pour dissiper ces accidents , débrider l'ouverture trop serrée, après quoil’on se conduirait comme dans les cas précédents.

Lorsque des portions plus ou moins considérables du canal intestinal sont sorties à travers une plaie de l'abdomen , il importe : d’abord d'examiner leur état. Si l’intestin | n’est pas blessé, on doit, quel que soit son degré d’inflammation, le réduire immédiatement. L'action de l'air a-t-elle desséché sa surface ? des corps étrangers le souillent-ils ? il convient de le laver, non, comme on le recommande généralement, avec du vin, qui est pour les membranes séreuses un violent irritant, mais avec de l’eau tiède. Le taxis alors n’est ordinairement pas difficile : avec les doigts, préalablement humectés, on repousse alternativement les parties, en faisant rentrer les premières celles qui sont sorties les dernières, et on les accompagne jusque dans le ventre, afin d’être sûr qu'elles ne se sont pas glissées, ainsi qu’on l’a vu quelquefois, entre les :

aponévroses ou les plans charnus qui composent la paroi abdominale.

Des obstacles de plusieurs genres peuvent rendre, dans ces cas, impossible l’exécution du taxis. Ils dépendent presque toujours de l’étranglement du canal intestinal à travers la plaie, soit que celle-ci n’ait en effet que de très-petites dimensions , soit que les intestins déplacés, tuméfiés au dehors par la gène de la circulation dans leurs parois, ou distendus par des gaz, ne puissent la fran-

dante de la toile graisseuse, et de lier isolé- | chir de nouveau pour rentrer, Dans ces cir-

PLAIES DE L’ABDOMEN

constances , les organes, irrités par le contact de l’air et des vêtements, rougissent, se gorgent de sang, deviennent livides ou noirâtres, et les sujets éprouvent bientôt tous les accidents des hernies étranglées.

Si de douces pressions, exercées sur les parois intestinales, ne suffisent pas pour faire rentrer les gaz dans le ventre, et rendre la réduction possible, il faut essayer d'attirer au dehors une plus grande quantité d’intestin , afin d'étendre le fluide dans un espace plus considérable, et de faire plus aisément rentrer les parties qui les contiennent. On a conseillé, lorsque ces moyens ne

réussissent pas, de piquer le canal intestinal

avec une grosse aiguille ou avec un petit trois-quarts garni de sa canule, afin de donner issue aux gaz : mais qui ne voit qu’une telle opération augmenterait l'irritation de l'organe, et qu’elle pourrait être suivie de J'entérite ou de la péritonite ? D’ailieurs , si la plaie est trop étroite pour permettre d'attirer au dehors de nouvelles parties d’intestin, cette opération échouera presque toujours aussi, parce que, après son exécution, les parois affaissées, mais encore engorgées de la portion déplacée du tube intestinal, ne pourront pas non plus être repoussées au dedans.

Aussitôt que de grandes difficultés s’opposent à la réduction de l'intestin sorti, le chirurgien doit donc, sans perdre un temps précieux, soit à des fomentations ou à des

pansements superflus , soit à des manipulations et à des ponctions inutiles ou dangereuses, recourir au seul procédé qui soit alors réellement efficace, c’est-à-dire à l’agrandissement de la plaie abdominale. Dans tous les cas de ce genre, le débridement doit être dirigé en haut, afin d’affaiblir le moins possible la partie inférieure de l’abdomen, et de rendre les hernies consécutives moins faciles. Il est indiqué aussi d’éloi- .yner constamment le bistouri du trajet des vaisseaux dont la lésion pourrait occasionner des hémorragies graves ; et comme la veine ombilicale n’est pas toujours oblitérée, il convient de diriger les incisions pratiquées au voisinage de l’ombilic ou du foie dans un sens opposé au trajet du ligament suspenseur de cet organe.

Le sujet étant incliné sur lé côté opposé à la blessure et la paroi abdominale étant mise dans le relâchement, on peut exécuter le débridement, soit avec la sonde cannelée et le bistouri ordinaire, soit avec le bistouri boutonné. Dans le premier cas, le paquet intestinal doit être abaissé, et maintenu avec la main gauche, de manière à découvrir l’angle supérieur de la plaie; puis on glisse avec précaution, entre lui et les viscéres , l’extrémité d’une sonde cannelée, mousse et légèrement recourbée sur sa rainure. Lorsqu'elle est assez profondément introduite , on lui fait exécuter quelques mouvements latéraux, afin d’éloigner les parois intestinales qui.pourraient être restées devant elle, et on: Ja renverse dans la paume de la main gauche, où le pouce la retient. Le bistouri, tenu comme pour couper de dedans en dehors et devant soi, en seconde position, est alors introduit dans la cannelure de l'instrument, que sa pointe ne doit jamais abandonner, et, en relevant son manche, on exécute le débridement jugé nécessaire. Les instruments étant retirés ensemble, le doigt porté dans la plaie fait connaître ses dimensions. Si quelque bride s’opposait encore à la réduction, il faudrait la diviser de la même manière, et faire ensuite rentrer les intestins.

Lorsque l’on fait usage du bistouri boutonné, les intestins étant abaiïssés, comme précédemment, le doigt indicateur avancé sur eux sert de guide à l'instrument, qui est introduit avec précaution et porté contre les parties de manière à faire cesser l’étranglement. Le doigt suit le bouton du bistouri, éloigne de son tranchant les intestins, et rend son action plus sûre. A l’instrument de Pott ou de Cooper, on peut très-bien substituer le bistouri boutonné ordinaire, qui présente les mêmes avantages. J'ai même été obligé d'employer une fois , à l’armée, le bistouri aigu et droit, lequel, conduit sur le doigt indicateur qui écartait les intestins, me servit à diviser successivement et avec précaution, de dehors en dedans, toute l’épaisseur de la paroi abdominale ; je n’ai pas même éprouvé de trop grandes difficultés, bien que la plaie, qui était le résultat d’un coup de baïonnette, fut fort étroite.

Er Après vingt-quatre ou trente-six heures, les intestins déplacés ont contracté des adhérences déjà solides avec les parois de la division qu'ils traversent, et surtout avec la partie du péritoine située à son voisinage. Si ces liens sont encore récents et mous , ils se laissent traverser par les instruments de débridement ; après avoir agrandi la plaie, on achève deles déchirer, et l'on procède à la réduction. Si, plus tard, l'adhésion était trop intime et trop solide pour être ainsi détruite, et que cependant il fallüt lever l’étranglement, on devrait procéder en incisant l'intestin , et en débridant avec ménagement par sa cavité. L’anus anormal, résultat de cette opération , existera avec les conditions les plus favorables à une guérison spontanée , que faciliteront la rétraction de l'intestin ainsi que des pansements doux et compressifs. Dans le cas, enfin, où les intestins, quoique libres, n’ont pas été d’abord réduits, et sont retenus au dehors par des adhérences solides déjà anciennes, il faut les laisser. à l'extérieur , les couvrir de linges fenètrés enduits de cérat, et de plumasseaux trempés dans une liqueur émolliente, On les comprime doucement avec l'appareil, el bientôt on les voit rentrer graduellement dans labdomen , ou se couvrir d’une cicatricule rougeûtre qu'il faut soutenir au moyen d’un bandage à pelote concaye, Les intestins blessés peuvent être ou contenus encore dans le ventre, ou sortis à tra-

vers la plaie extérieure. Dans le premier

cas, l'issue de gaz intestinaux ou de matières intestinales indique seule leur lésion, et, 1l faut se borner à maintenir la plaie extérieure ouverte, ainsi qu’à traiter le sujet au moyen des antiphlogistiques : aucune opération n’est ni indiquée ni exécutable.

Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque Les intestins blessés sont au dehors, la situation du sujet est moins grave, et la chirurgie présente des ressources. plus efficaces.

Lorsque la division consiste en une piqüre

peu étendue, on conseille de l’ahandonner à :

elle-même, et de réduire l'organe, après avoir passé dans le mésentère un fil qui maintienne la portion blessée au voisinage de la plaie. À, Cooper, en pareille circon-

stance, a saisi avec des pinces à ligature les bords de la division, les a soulevés et a fait appliquer sur l'organe, au delà de leurs li | mites, un fil de soie qui a solidement oblitéré l'ouverture, La réduction fut faite en-. suite et le sujet guérit. Quant au fil que l’on prescrit de passer dans le mésentère afin de retenir la portion blessée de l'intestin au voisinage de la plaie, ce n’est pas ainsi, ce me semble, qu'il est le plus avantageux de le placer. On devrait plutôt traverser avec lui les deux lèvres de la plaie. De cette manière, il maintiendrait réellement celle-ci derrière la division extérieure et en rapport avec elle, sans gèner le passage des matières intestinales, sans exercer d'action compressive ou irritante sur les parois de l'organe, Passé dans le mésentère, au contraire, s’il est lâche, l'intestin peut glisser assez loin; s’il | est serré , il rapproche les tuniques de cet | intestin et rétrécit son calibre ; dans tous les cas, il n’a pas d'influence directe sur la plaie, qui reste béante, et peut cesser de correspondre à l’ouverture abdominale,

Lorsque la division de l'intestin a plus de quatre lignes de longueur, beaucoup de chirurgiens conseillent de recourir à la suture. Trois procédés peuvent alors être exécutés.

La suture du pelletier est celle dont les anciens faisaient usage. Pour la pratiquer , | un aide s'empare de l’un des angles de la :

plaie, tandis que le chirurgien soutient l’autre avec la main gauche ; les lèvres de la division sont alors tendues, rapprochées, rendues saillantes, et se correspondent par « leur surface muqueuse. Dans celte situation, le chirurgien les traverse de droite à gauche , à une ligne et demie de leur bord libre, avec une aiguille ordinaire , armée d’un long fil ciré, qu’il retire jusqu’à six ou huit pouces de son extrémité. Des points semblables sont réitérés de la même manière, jusqu’à l'angle opposé de la plaie, les ” jets formant une sorte de spirale et passant toujours sur ses bords, Les deux bouts de fil, réunis entre eux , sont ensuite maintenus à l'extérieur, après la réduction de l'intestin, | afin d'empêcher la partie blessée de s’éloigner de l’ouverture abdominale.

Ledran proposa de substituer à ce procédé la suture à anses. Celle-ci exige autant !

PLAIES DE L'ABDOMEN

de fils cirés armés d’une aiguille, et longs

de huit à dix pouces , que l'on juge nécessaire de pratiquer de points de suture. Les lèvres de la plaie intestinale étant rappro- Le. et maintenues comme dans le cas précédent, on les traverse successivement avec chaque aiguille. Les bouts de ces fils qui correspondent à lun et à l’autre des côtés de la division sont réunis entre eux; et les deux faisceaux opposés étant rapprochés, on les tord ensemble, de manière à mettre en contact les parties qu'ils embrassent, |

Bertrandi paraît avoir décrit le premier la suture dite à points passés. Pour l’exécuter, l'aiguille, après avoir été introduite de droite à gauche à travers les deux lèvres de Ja plaie, est reportée de sauche à droite, et ainsi de suite, sans que jamais le jet du fil passe au-dessus de ses bords. L'opération étant terminée, les deux bouts du fil sont

retenus à l'extérieur, après la réduction des.

parties. :

De ces trois espèces de suture, la pre-

mière est depuis longtemps rejetée, parce que le fil, en passant sur la plaie, s'oppose

à la prompte agolutination des bords de celle-ci avec le péritoine ; il décrit d’ailleurs une spirale dans les tissus qu'il embrasse, et ne saurait être retiré sans les tirailler avec force. Dans la suture à anses, les fils sont encore interposés entre les lèvres de la division et la membrane séreuse abdominale ; et la torsion que l’on fait exécuter à ces fils, en froncant les lèvres de la plaie, diminue le calibre de l'intestin. La suture à points passés est la seule qui ne présente aucun de ces inconvénients. Libres de toute entrave, les bords saignants de la division sont alors, en effet, dirigés en dehors contre le péritoine ; et lorsque l’on veut retirer le fik, vers le sixième jour après l'opération, il suflit de couper un de ses bouts près des téguments , et de tirer avec précaution sur Jautre. Comme il parcourt une ligne presque droite dans des parties molles et humi- - des, rien ne s'oppose fortement à sa sortie.

Ces moyens seraient insuffisants si tout le calibre de l'intestin était divisé. Dans ces

Occasions, on à imaginé de faire entrer un:

À testin, suffisent, selon M. Raybard, pour

des bouts du canal dans l’autre, et de le:

| “ maintenir ainsi invaginé au moyen de quel.

ques points de suture, | Avant de recourir à ce procédé, il importe de distinguer le bout supérieur de l'intestin de l’inférieur. À défaut des contractions péristaltiques et de la sortie spontanée des matières intestinales, l'administration du sirop de violettes ou de l'huile d'amandes douces, que l'on voit bientôt s'échapper par la portion gastrique du canal, constitue le meilleur moyen que l’on puisse employer.

Au morceau de trachée-artère de veau dont on a fait d’abord usage, afin de soutenir les parois de l'intestin, il convient de substituer un cylindre de carte, préalablement trempé dans l'essence de térébentine, et ensuite dans l'huile, afin de le rendre moins altérable à l'humidité; un fil ciré, long d'une demi-aune, doit être placé à la partie moyenne de ce cylindre , à l’aide de deux points d'aiguille, disposés de telle sorte que le calibre intérieur du corps étranger demeure libre. La carte est d’abord intro duite dans le bout supérieur, que l’on fixe sur elle, en le traversant de dedans en dehors , aux extrémités de son diamètre transversal, avec deux aiguilles qui entraînent après elles les extrémités du fil dont il vient d’être question. Cet appareil est enfin porté dans le bout inférieur, qui est fixé sur l’autre au moyen des mêmes aiguilles et du même fil, dont on le traverse. Le tout est réduit ensuite dans le ventre, et les bouts du fil sont retenus au dehors.

Ramdohr introduisit simplement le bout supérieur dans l'inférieur, et l’y fixa par deux points de suture. L’organe, repoussé dans le ventre, et maintenu au voisinage de la plaie, se cicatrisa sans accident. M. Raybard a de nouveau préconisé ce procédé, d'après des expériences sur les animaux vivants. {l conseille, après la division de quelques lignes du mésentère sur chaque bout de l'intestin, de traverser le bout supérieur avec un fil ciré, de dehors en dedans, puis de faire passer le bout interne de ce fil de dedans en dehors à travers le bout inférieur, dans lequel on introduit l’autre. Deux anses de fil, ainsi placées, une à chaque extrémité du diamètre antéro-postérieur de l’in-

assurer le succès de la suture. Ce procédé n’a pas été mis en usage sur l’homme.

M. Richerand , et après lui plusieurs chi- ‘rurgiens, se SAR sur les } propriétés opposées des membranes muqueuses et séreuses, ont établi que la surface interne de l’intestin ne saurait que difficilement contracter des adhérences avec sa surface péritonéale ou externe, et l’on a proposé, en conséquence , de dépouiller le bout inférieur du

canal intestinal de sa tunique muqueuse, avant d'y introduire l’autre bout. Mais les faits démontrent et la futilité de l’objection, et l'impossibilité presque absolue d'exécuter le procédé indiqué.

M. Jobert a eu l’idée plus ingénieuse d’invaginer le bout supérieur de Pintestin dans l’inférieur, après avoir renversé celui-ci en dedans, de manière à mettre les membranes séreuses des deux organes en contact. Quelques points de suture les fixaient dans cette situation, jusqu'à la formation des adhérences. Mais il résulte du reploiement des membranes intestinales, un bourrelet qui rétrécit à l'endroit de l’opération le calibre de l'organe, et qui peut occasionner des acner graves. Le renversement dont il s’agit ne s'opère d’ailleurs, au moins sur les animaux vivants, qu'avec de srandes dificultés et à l’aide de violences assez considérables. Ce procédé, quoique préférable, peut-être, aux précédents, ne saurait cependant dépouiller la méthode de l’invagination des dangers qu’elle fait courir aux malades, et il vaudra toujours mieux guérir ceux-ci avec lenteur, mais avec sûreté, que de les exposer à les accidents mortels.

M. Lembert pensa que l’on pourrait mettre les surfaces péritonéales des deux bouts de l'intestin en rapport, sans pratiquer d’invagination , et sans avoir besoin, par conséquent, de renverser les parois du bout inférieur en dedans. Pour atteindre ce but, il porte la pointe d’une aiguille armée d’un fil ciré à trois lignes de la plaie, sur le bout supérieur, et le ramène en dehors à deux lignes plus bas, en pénétrant jusqu’à la D Line heure et en labourant son issu. Cette même aiguille est portée ensuite sur la face externe du bout inférieur, à une ligne de la plaie, et ressort à deux lignes

plus loin par la même face. Lorsque M. Leme bert a placé ainsi un nombre suffisant dan ses de fil sur la circonférence de l'intestin > il n’a plus qu’à nouer leur extrémité pour achever la suture. Il est évident que par cette action les bords de la plaie sont refoulés en dedans, et forment, dans le canal, une sorte de valvule ou de bourrelet trop peu saillant pour devenir dangereux. Mais la force avec laquelle nest divisé tend à se renverser et à présenter en dehors sa surface muqueuse, est telle qu’on obtient difficilement une coaptation exacte entre les fils. |

M. Denans, afin d'éviter le renversement du bout inférieur et d'assurer davantage que M. Lembert le contact des surfaces séreuses, imagina l'emploi de trois viroles métalliques, étroites, d’un diamètre proportionné au calibre de l’intestin. Il place une de ses viroles dans chaque bout de l'organe, dont il refoule les parois à l’intérieur. Puis la troisième virole, d’un diamètre un peu

moins considérable que les deux autres, est

d’abord portée dans le bout supérieur, puis dans l’inférieur. Elle sert d'appui aux deux autres anneaux, et les parois intestinales repliées en dedans viennent s’accoler sur sa partie moyenne. Pour plus de süreté, une anse de fil, traversant les anneaux et l'intestin , les fixe dans cette situation sur deux points opposés de leur diamètre. Après avoir coupé les fils très-près des nœuds, on abandonne le tout dans l'abdomen, et le travail éliminateur frappant de gangrène les portions repliées de l'intestin, en même temps que les fils coupent ses parois, les anneaux devenus libres parcourent les voies intestinales et sortent enfin avec les selles. Lorsque les intestins, sortis et enflammés à l'extérieur, sont flétris, grisätres, insensibles , il est évident que la gangrène a envahi leurs parois. Il faut alors, si les escarres sont petites et peu nombreuses, retenir le point qui en est le siége près de la plaie extérieure. Les matières fécales sortent ensuite en partie par la division , qui se rétrécit graduellement, et finit par se cicatriser. Lorsqu'une portion plus ou moins étendue d’une anse intestinale est frappée de mort, on peut attendre sa séparation spontanée,

PLAIES DE L'ABDOMEN

après l'avoir féndue afin de donner issue aux matières, ou bien la retrancher avec des ciseaux , et se conduiré ensuite comme si tout Je calibre de l'organe avait été coupé transversalement par un instrument tranchant.

Le premier parti me semble préférable à l'autre.

La guérison des plaies des intestins repose sur la pris qu 'ont les membranes séreuses de s'unir très-promptement entre elles par des adhérences solides. Leurs inflammations ont presque toujours ce résultat ; et toutes les fois que les organes qu’elles revêtent sont blessés, un travail adhésif ne “manque pas de se produire. L’intestin divisé ne reste jamais flottant dans l'abdomen : toutes les surfaces épiploïques , mésentériques, intestinales ou autres, avec lesquelles il est mis en contact par le fait de sa réduction , lui adhèrent bientôt et forment avec lui et autour de lui une sorte de gâteau ou une masse confuse, qui le recouvre, le protége et favorise sa cicatrisation. Plus tard, ces adhérences pourront s’allonger, devenir celluleuses et permettre aux organes de s'éloigner, de reprendre la liberté de leurs mouvements. Mais durant les premiers temps, la cicatrice intestinale est autant extérieure et formée par la virole des adhérences, que directe ou immédiate. Pour que ce travail s'opère avec sûreté, il importe que l'irritation locale soit modérée ; il ne faut pas que le moindre épanchement de matières bilieuses ou intestinales vienne l’accroitre et lui faire perdre les caractères adhésifs.

Or, c’est précisément ce que ne prévien-

nent pas avec une certitude suffisante les procédés que nous venons de passer en revue, en même temps que les piqüres, les violences qu’ils obligent d'exercer sur les intestins , les corps étrangers qu'ils entrainent à laisser dans les parties, sont des causes nouvelles et manifestes d’une augmentation de phlogose, susceptible de devenir mortelle. Ajoutez enfin que la section de quelque étendue du mésentère, afin de faciliter la pratique de plusieurs de ces procédés , est parfois suivie d’une hémorragie difficile à arrêter, ainsi qu’il résulte d’une observation de Boyer.

Malgré tous les travaux qui ont eu pour

objet de perfectionner l'invagination , soit

qu'on 1 exécute comme les quatre maîtres , Duverger, Sabatier, Ruysch, Chopart, Desault et M. Boyer, en soutenant les parois intestinales au moyen d’un tube de carton ou de trachée-artère ; soit qu’à l'exemple de Ramdohr, on la pratique sans faire usage d'aucun corps étranger; soit enfin qu’on mette en contact les surfaces séreuses à l’aide du renversement, de la simple rentrée dés lèvres de la plaie, ou des viroles de M. Denans ; l’invagination, dis-je, malgré tous ces perfectionnements prétendus, constitue donc une opération hasardeuse, un véritable quitte ow double, dont l'emploi peut, il est vrai, être suivi d’une guérison rapide, mais qui expose aussi les malades à une mort cruelle et précipitée. Il vaut donc mieux recourir à l'établissement d’un anus anormal, opération qui sera décrite plus loin , et à la suite de laquelle on peut espérer de délivrer le sujet des incommodités que cette ouverture occasionne.

Une autre considération doit encore trouver place ici, c’est que les fils des sutures intestinales ont plus de tendance à tomber dans la cavité du tube digestif qu’à être expulsés par la plaie de l'abdomen. Incarcérés qu’ils sont au milieu des adhérences, l’action éliminatoire les chasse plus facilement du côté de la membrane muqueuse que dans le sens opposé, et l’on doit considérer comme superflues toutes les précautions prises par nos prédécesseurs pour conserver leurs chefs au dehors, et se ménager la facilité de les retirer.

Il résulte de tout ce qui précède :

1° Que dans les plaies intestinales la rétention de la partie blessée au dehors, et l'établissement temporaire d’un anus anormal, est le procédé qui présente le plus de certitude de guérison, celui qui doit, par conséquent , être généralement préféré ;

2° Que si l’on a recours à la suture, avec ou sans invagination , il faut couper les fils près de l'intestin , n’en laisser aucun proéminer au dehors et abandonner à la nature le soin de les éliminer, en les faisant tomber dans le tube digestif,

Les divisions de l'estomac sont presque toujours mortelles, et doivent être traitées

suivant les mêmes principes que celles dont il vient d’être question.

| Dans un cas de ce genre, Percy, imité en cela par quelques autres chirurgiens militaires, a pu saisir la plaie de l'estomac, la traverser par plusieurs rubans de fil, à la manière de Ledran, et en nouer les chefs sur un bâtonnet placé en avant de la plaie extérieure. La division du ventricule se trouva ainsi rapprochée de celle de la paroi abdominale, y contracta les adhérences , et réunie d’ailleurs par les anses des fils, ne tarda pas à se cicatriser.

L'émétique, administré dans ces cas par quelques praticiens afin de débarrasser l’estomac des matières qu’il renferme, peut être funeste , soit en irritant le viscère, soit en provoquant l’agrandissement de la plaie, soit enfin en déterminant un épanchement dans le ventre. L’abstinence la plus absolue des aliments, et même des boissons, est alors un moyen précieux et spécial de traitement.

Les plaies faites par des armes à feu aux parois abdominales ou aux viscères qu’elles protésent doivent être traitées comme celles qui résultent de l’action des instruments tranchants ; excepté, toutefois, que ces solutions de continuité devant nécessairement suppurer, on ne procédera jamais immédiatement à leur réunion par la suture,

Les contusions du ventre, alors même qu’elles sont assez fortes pour diviser les

muscles et atteindre les diverses parties

qu'ils protégent , ne réclament aucune opération chirurgicale : il faut seulement soumettre le malade à un traitement général et local qui prévienne ou combatte les accidents inflammatoires dont il est menacé, Quelles que soient et la nature des plaies abdominales, et leur étendue, et leurs complications , immédiatement après avoir remédié par des opérations, qu’il faut toujours pratiquer sur-le-champ, aux désordres mécaniques qui les accompagnent, il est indispensable de recourir au traitement antiphlogistique le plus actif, Un repos absolu du corps et de l'esprit, le relàchement des parois du ventre, une abstinénce prolongée de toute substance alimentaire, des fomentations émollientes sur l'abdomen , des sai-

gnées générales et locales , proportionnées aux forces du sujet et à l’imminence des accidents , tels sont les moyens à employer.

Tout ce qui pourrait exciter les contractions intestinales doit être sévèrement proscrit.

Tout doit être calculé, au contraire, pour maintenir les organes blessés dans le repos le plus complet, et pour calmer leur irritation. altue,

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* Fo UT ; En | SIT. Corrs ÉTRANGERS DANS LE CANAL DIGESTIF,

Descendus de l’œsophage dans l’estomae, les corps étrangers sont ordinairement rendus par l'anus. Favoriser leur expulsion en faisant prendre au malade des substances propres à envelopper leurs aspérités, ou administrer, suivant l'indication, un vomiif ou un purgatif, tels sont les moyens auxquels on a recours , et qui réussissent ordinairement , lorsque la nature réfractaire, la forme, les dimensions ou les qualités offensives du corps étranger ne sont pas au-dessus de la puissance de l’art. Quelques-uns de ces corps, étant très-volumineux, ont séjourné dans l'estomac, et ont occasionné des accidents tellement graves, qu’il a fallu recourir à leur extraction. C’est ainsi qu’on à retiré, dit-on, avee succès, en Prusse, un couteau qu’un homme avait avalé, Hubner de Rothembourg cite un cas semblable. En 1819 , M. Cayroche, chirurgien à Mende, retira heureusement, par la gastrotomie, une fourchette arrêtée depuis longtemps dans l'estomac.

Deux conditions peuvent seules autoriser la pratique d’une semblable opération : la première est que le corps étranger retenu dans l'estomac y occasionne des accidents assez graves pour mettre actuellement en danger les jours du sujet ; la seconde, qu’une tumeur appréciable au toucher indique la véritable situation du corps irritant. Un empâtement profond et une tuméfaction diffuse annoncent ordinairement que le viscère est adhérent aux parois du ventre, et que celles-ci commencent à être irritées. C'est sur ce point qu’il faut diriger l'instrument tranchant. Avec un bistouri convexe, on fait à la peau une incision de deux à trois pouces , dirigée longitudinalement si lon