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péüt attéindre des parties dont la lésion serait dangereuse, ét ensuite par cette raison analogique très-puissante, que la cautérisation d’une membrane séreuse est pour toute l'étendue de cette membrane une cause efficace d’inflammation. La guérison radicale des hydrocèles les plus considérables par le caustique est une preuve irrécusable de l'existence de ce danger.

Dans deux circonstances, j'ai mis en usage, avec un entier succès, le procédé suivant, Il s'agissait, dans l’une, d'une tumeur hydatidique du foie, et dans l’autre d'une hydropisie enkystée de l’arrière-cavité des épiploons, survenue à la suite d'un coup d'épée à l’hypocondre droit. Chez les deux sujets, la tumeur faisait à l’épigastre une saillie très-considérable , et c’est sur ce point que fut dirigée l’opération.

Une incision longitudinale de deux pouces et demi environ, faite sur le côté de la ligne blanche, le long du bord interne du : muscle droit correspondant , divisa successivement la peau , le tissu cellulaire souscutané, le feuillet superficiel de l’'aponévrose abdominale , puis son feuillet profond, et enfin le péritoine. Les fibres charnues du muscle droit furent écartées en héhors ; après avoir ouvert le péritoine avec toutes les précautions usitées pour l’incision des sacs herhiaires , on put voir , libre d’adhérences et recouverte par les feuillets gastriques de l’épiploon, la surface antérieure du kyste. L'opération fut alors arrêtée :

une compresse fenêtrée enduite de cérat et un plumasseau de charpie, des compresses :

et un bandage de corps servirent au pansement, Aucune ligature artérielle n'avait été nécessaire.

Le quatrième jour, l'appareil fut levé. Le fond de la plaie commençait à se tapisser de bourgeons celluleux et vasculaires ; des adhérences solides étaient établies entre ses bords et les parties profondes. Un bistouri aigu plongé au milieu de la solution de continuité pénétra dans le kyste, d’où s’échappa chez le sujet atteint d’hydatides, une grande quantité de liquide aqueux et limpide ; chez l'autre, quatre litres au moins de sérosité jaupâtre, manifestement colorée par de la

MALADIES DU RECTUM ET DE L’ANUS

bile, Une mèche de charpie fut introduite dañs la solution de continuité , puis une canule en gomme élastique la remplacaÿ et après une suppuüration assez longue et l’évacuation des débris acéphalocystes chez le sujet qui en portait, la guérison eut lieu dans les deux cas.

Ce procédé peut être appliqué avec succès à toutes les collections analogues. Il offre l'avantage de permettre au chirurgien d’avoir incessamment sous les yeux les parties qu'il divise ; de provoquer sûrement et sans danger les adhérences dont il a besoin pour éviter les épanchements ; de permettre ensuite de diriger le traitement consécutif selon la disposition des parties, et enfin de procurer les guérisons les plus sûres que l’on puisse espérer dans les circonstances difficiles auxquelles il s’applique.

$ V. MALADIES DU RECTUM ET DE L'ANUS

Les plaies faites au rectum par les instruments piquants, ou par les projectiles que la poudre à canon met en mouvement, sont dangereuses en ce qu’elles donnent souvent lieu à des épanchements de matières stercorales, soit dans la cavité du péritoine, soit dans le tissu cellulaire du bassin. On en à vu guérir cependant un assez grand nombre, par le seul effort de l'organisme :

et lorsqu'elles ont lieu, le chirurgien n’a qu’à combattre l'irritation qui les accompagne, ouàäouvrir aux matières épanchées dans le tissu cellulaire une issue facile. La nature doit faire à peu près tous les autres frais de la guérison.

Je me suis souvent demandé si, lorsque le rectum est traversé par un coup de feu, par exemple, il ne serait pas utile d’inciser les sphincters de l'anus. Cette opération, dans tous les cas légère et sans danger, n'aurait-elle pas l'avantage de prévenir l'accumulation des matières fécales dans l'intestin, de rendre leur infiltration moins facile, et de favoriser par conséquent la cicatrisation du double trajet de la plaie ? Ce serait une sorte d'opération de la fistule anticipée, = Parmiles corps étrangers que l’on a ren-

contrés dans le rectum, les uns ont été ingérés par la bouche, et se sont arrêtés audessus de l’anus ; les autres, au contraire, ont été portés directement à travers cette ouverture jusque dans l'intestin. Les concrétions bilieuses ou stercorales constituent enfin des corps étrangers d’une troisième espèce, qui occasionnent parfois des accidents graves.

Quelle que soit leur origine , lorsque ces corps étrangers sont obtus et arrondis , de manière à remplir le rectum sans le blesser, ils déterminent un sentiment de pesanteur au fondement , une constipation opiniâtre, et quelque temps après des coliques qui remontent le long du gros intestin, et se terminent graduellement par des nausées, des hoquets et des vomissements.

Si l'interruption du cours des matières stercorales se prolonge , tous les accidents des hernies étranglées se manifestent, avec la forme propre aux engouements intestinaux. Il n’est pas trèstrare de voir, chez les femmes surtout, une céphalalgie habituelle, de la pesanteur à la tête, un malaise général, et quelquefois même des accidents nerveux assez oraves, ne reconnaître d’autres causes qu’une constipation opiniâtre, occasionnée elle-même par le séjour de matières stercorales endurcies dans le rectum, À ces symptômes se joint encore une circonstanceimportante, savoir, que les lavements, ou ne peuvent pénétrer, où qu'après lavoir fait, ils ne peuvent ressortir, et qu’enfin les malades ont des envies incessantes et toujours inutiles d’aller à la garde-robe.

Quant aux corps aigus, raboteux, ou garnis d’aspérités qui occupent la fin du gros intestin, ils irritent cet organe , le perforent, l’enflimment, et occasionnent des douleurs vives , auxquelles succèdent de la fièvre, de l'agitation , des flegmons et des abcès stercoraux , et souvent les phénomènes les plus dangereux.

L’indication qui se présente alors est aussi pressante que positive : elle consiste à extraire sans retard la cause locale des accidents généraux qu'éprouvé la malade, ainsi que de l'irritation et de la phlogose de l'intestin. Le sujet étant couché sur l’une ou l’autre fessée, la cuisse et la jambe du

côté le plus élevé à demi fléchies, celles du côlé opposé étendues, le derrière saillant au delà du bord du lit, le doigt doit être porté dans l'intestin, afin de reconnaître positivement, et le volume, et la nature, et la situation du corps étranger, et la force

avec laquelle il est retenu, et l’état de la.

membrane muqueuse, qui souvent l'embrasse et le retient par le gonflement dont elle est le siége. Ces connaissances préliminaires étant acquises, des pinces dirigées sur le doigt conducteur servent à saisir le corps irritant, à le dégager, et à l’extraire. Quelquefois, on est obligé de dilater préa- Jablement l’anus, au moyen d’un spéculum, qui s'oppose aux contractions involontaires et énergiques des sphincters. Tout le monde connaît l’histoire de la queue de cochon que Marchetti retira du rectum d’une fille publique, en l’engageant dans une canule, introduite elle-même à travers l’anus. Dans quelques cas, il a fallu inciser larsement le rebord de cette ouverture, afin de faire sortir des fioles, ou d’autres corps analogues, qui ne pouvaient la franchir, et que l’on craignait de briser avec les instruments. Enfin, les matières stercorales endurcies et pelotonnées doivent être délayées d’abord, au moyen d’injections huileuses, et ensuite extraites avec la curette, guidée sur le doigt indicateur. Si une sangsue pénétrait dans l'anus, il serait facile de la faire sortir au moyen d’un lavement d’eau salée ou vinaigrée.

Les environs de l’anus sont assez fréquemment le siége d’abcès, qui deviennent d’autant plus facilement considérables que cette région est abondamment pourvue de tissu cellulaire graisseux. Ces abcès dépendent, ou de causes accidentelles , ou de la perforation du rectum et de l’extravasation des matières fécales dans les tissus voisins. Les abcès flegmoneux simples sont les plus rares. Déterminés par des contusions, ou par d’autres causes extérieures, ils sont ordinairement précédés d’un gonflement inflammatoire intense, dont la rougeur est vive, et la douleur violente, Ces flegmons, couverts d’abord de cataplasmes émollients, doivent être ouverts aussitôt que la fluctuation commence à y être sensible, afin de

prévenir la fonte purulente d’une trop grande quantité de tissu cellulaire graisseux.

Mais les abcès les plus communs et les plus graves des environs de l'anus dépendent de la perforation du rectum et de l’épanchement des matières stercorales. Ils s’annoncent par une tumeur solide, profonde, douloureuse, qui se rapproche graduellement de l’extérieur. Les téguments, secondairement enflammés, sont d’une couleur violacée et brunâtre; les parties affectées sont tendues, douloureuses, et d’une âcreté brûlante au toucher. Suivant que la crevasse de l'intestin est plus ou moins large, les matières s’en échappent en plus ou moins grande quantité, et occasionnent des abcès proportionnés, par leur volume et par les accidents qu’ils déterminent, à l’abondance ainsi qu’à la rapidité de l’infiltration. C’est ce qui les a fait distinguer en petits, moyens et grands abcès stercoraux.

Relativement à leur siége, les uns sont.

sous-cutanés, et dépendent de la crevasse

de l'intestin, immédiatement au niveau des

sphincters ; tandis que d’autres, plus profonds, sont placés au-dessus du plan de l’aponévrose périnéale profonde et du muscle releveur de l’anus. Les premiers paraissent immédiatement au dehors, soulèvent la peau, qui se colore en un rouge violacé ou livide, et sont bientôt fluctuants. Les autres se développent d’abord du côté du bassin, ne s’annoncent à l’extérieur que par un empâtement large, profond, résistant, sans coloration anormale prononcée de la peau.

Ceux-ci sont accompagnés de symptômes généraux graves, quoique la phlogose locale ne semble, au premier abord, que médiocre; tandis que ceux-là, au contraire, présentent des phénomènes locaux apparents, intenses, et presque complétement exempts d’excitation sympathique des viscères. Cette distinction est des plus importantes dans la pratique.

Aussitôt que l’on a reconnu l'existence d'un abcès stercoral, il est indiqué de l’ouvrir. Une temporisation prolongée jusqu’à ce que la fluctuation soit complète et superficielle, n’aurait d’autre effet que de laisser le désordre s'étendre au loin, et les destruc-

MALADIES DU RÊCTUM ET DE L'ANÜS.

tions les plus graves s’opérer par la fonte gangréneuse des parties voisines. Pour inciser ces abcès, le sujet doit être couché sur le bord de son lit, le côté affecté en bas, la cuisse opposée fléchie à angle droit, le derrière saillant, la fesse du côté sain relevée par un aide, l’autre, abaïssée par l’opérateur, et relàchée par l'extension du membre correspondant. Un bistouri est alors plongé dans le foyer, et l’on fait à ses parois, parallèlement au sillon qui sépare les fesses, une incision proportionnée à son volume.

S'il existe sous la lèvre externe de la plaie un enfoncement dans lequel le pus puisse séjourner, il faut fendre cette lèvre en travers, et donner à l'ouverture laforme d'un T.

Après cette incision de l’abcès, deux méthodes se présentent au choix du chirurgien.

La première, préconisée par Faget, consiste à inciser immédiatement la paroi de l'intestin qui correspond à l’abcès, et à ne faire qu’une seule cavité du foyer purulent et de l'organe perforé. Pour cela, le doigt

. indicateur de la main gauche est introduit

dans l’anus, et celui de la main droite, remplacé au besoin par une sonde cannelée, est porté dans la plaie, de manière à reconnaître l'étendue de la dénudation du rectum, ainsi que la hauteur à laquelle est située la crevasse de cet intestin. Cette connaissance étant acquise, on divise avec des ciseaux, dont une des branches est introduite dans le rectum, et l’autre dans le foyer de l’abcès, toutes les parties comprises entre l’un et l’autre. Il est inutile de prolonger cette incision jusqu'aux limites supérieures de la dénudation : il suffit d’y comprendre l'ouvérture de l'intestin. Ce procédé est aussi simple que facile à exécuter, lorsque l’incision de l’abcès est trèsvoisine de l’anus. Dans le cas contraire, il faut opérer comme s’il s’agissait d’une fistule ancienne. :

Suivant la seconde méthode, déjà conseillée par Foubert, l’abcès étant ouvert, on panse celui-ci sans s'occuper de sa communication avec l'intestin, et l’on ajourne la

- section des parties comprises entre les deux

cavités, jusqu’à l’époque où les accidents inflammatoires seront dissipés, le foyer purulent détergé, et la fistule stercorale établie

par le développement de la membrane des bourgeons charnus.

Après avoir longtemps hésité entre ces deux modes de traitement, j'ai adopté le second, comme le plus simple, celui qui occasionne le moins d’accidents , et qui procure les guérisons les plus rapides. Il faut, pour justifier l’autre, que la perforation intestinale soit très-étendue, l’abcès ouvert très-près de l’anus, et l'épaisseur ainsi que la hauteur des parties à diviser très-peu considérables.

Une mèche enduite de cérat, portée dans l'anus lorsqu'il a été incisé; dans le cas contraire, des plumasseaux placés sur la plaie, un cataplasme émollient recouvrant les parties voisines; enfin, quelques compresses, et un bandage en T, que l’on a placé d’avance autour du malade, tels sont les objets dont l'application constitue le pansement. ,

Presque toujours produites par des abcès stercoraux plus ou moins volumineux, dont l'ouverture extérieure est restée béante, et donne incessamment passage à du pus et à des matières stercorales liquides, les fistules à l'anus consistent en des trajets ulcéreux, étendus du rectum aux tésuments, Ces fistules sont complètes, lorsqu'elles ont deux ouvertures, l'une au rectum, et l’autre à la peau. Il en est d’autres que l’on désigne sous le nom d’incomplètes, parce qu’elles n’ont qu’un orifice. Celles-ci sont appelées internes, lorsque leur ouverture est située au rectum, tandis que les téguments sont encore intacts; on les nomme exfernes, au contraire, quand, sans pénétrer jusqu’à l’intestin, leur orifice existe à la peau. Il est évident, toutefois, que ces deux maladies ne méritent qu’à peine le nom de fistule :

l'une consiste en un abcès stercoral non encore ouvert au dehors ; l’autre, en un abcès ordinaire, dont les parois n’ont pu se réunir, et dont l'ouverture est demeurée permanente.

Les fistules proprement dites sont tantôt simples, tantôt accompagnées de diverses complications. Parmi celles-ci doivent être rangées : 1° les callosités développées autour de leurs orifices ou le long de leur trajet, et qui sont dues à l'impression irritante

continuelle des matières stercorales; 2° la multiplicité de leurs ouyertures cutanées, lesquelles dépendent de la formation suCccessive de trajets ordinaires autour du conduit anormal primitif, communiquant avec lui, et par son intermédiaire, avec la perforation unique de l’intestin ; 8° enfin, l'amincissement.et la dénudation des parois intestinales jusqu’à une hauteur variable, et la formation d’une sorte de clapier dans lequel les matières stercorales séjournent et s’amassent avant de pouvoir être rejetées au dehors par la fistule. Ces complications, lorsque la maladie est ancienne, existent quelquefois simultanément, et font de la lésion qui nous occupe une affection trèsgrave, dont la guérison ne peut être que difficilement obtenue.

La fistule à l'anus est quelquefois un des effets de la phthisie pulmonaire, et semble occasionnée par les secousses incessantes de la toux. Il est alors de précepte de ne lui opposer que des moyens de propreté, car l'expérience a démontré ‘qu'elle agit à la manière d’un exutoire, et que sa suppression est ordinairement suivie de progrès plus rapides de la maladie principale.

Les fistules incomplètes externes n’exisent d'autre soin que des pansements propres à favoriser l’agglutination de leur trajet. Les internes, au coniraire, réclament Fouverture de la tumeur qui décèle leur existence, après quoi, devenues complètes, elles doivent être traitées comme si elles avaient eu ceite disposition dès leur début.

Enfin, diviser les sphincters de l'anus, et les parois intestinales, jusqu’à leur perforation, de manière à confondre la cavité du rectum avec le trajet fistuleux : tel est le moyen de guérir les fistules complètes.

Afin dattemmdre ce but, le sujet, couché sur le côté malade, et maintenu dans la situation indiquée plus haut, la première indication à remplir consiste à reconnaître, si on ne l’a déjà fait précédemment, la situation de l’orifice interne du trajet fistuleux. Pour cela, le doigt indicateur de la main gauche doit être introduit dans le réetum , tandis que, de la droite, un stylet est porté à travers la fistule, L’instrument pénètre quelquefois tout d’abord dans la cavité

de l'intestin; chez d’autres sujets, on est

obligé de chercher longtemps la perfora-

tion, en parcourant la surface dénudée des parois du rectum, ou parce que l’instrument est arrêté par les sinuosités du trajet à parcourir. Une erreur, générale encore, consiste à porter l'extrémité de l'instrument en haut, vers le sommet de la dénudation, tandis que, comme Font démontré MM. Larrey et Ribes, l'ouverture que l’on cherche existe presque constamment en bas, immédiatement au-dessus du sphincter interne, dans l'endroit où le rectum, se rétrécissant tout à coup, forme un cul-de-sac dont les parois supportent, et la pression des matières fécales, et l’action des corps étrangers aigus qui peuvent être mélés avec elles.

L'ouverture interne de la fistule étant découverte, le chirurgien peut procéder de plusieurs manières au reste de Fopérauon. |

Les suppositoires que l’on a proposé d’introduire dans le rectum, afin de fondre les callosités, et d’oblitérer l’orifice du trajet morbide, sont tombés dans un discrédit complet. Il en est de même des tentes, des tampons, des vessies dilatées par l'air, et des autres agents de compression que l’on a, mais vainement, essayé de renouveler de nos Jours.

Les caustiques, conseillés déjà par Hippocrate, et préconisés de nouveau du temps de Dionis, ont une action trop lente, trop difficile à diriger et susceptible de produire de trop grands désordres, pour qu’il soit encore utile d'indiquer la manière dont on

| les employait.

Décrite avec exactitude par Celse ; lexci-

| sion ou l’extirpation a été longtemps mise

en usage d’une manière générale. Je l'ai vu

| même pratiquer encore, au commencement | de mes études chirurgicales. Pour exécuter

cette opération, le chirurgien introduisait, par la fistule, un fil d'argent flexible, dont il ramenait , avec le doist, l'extrémité profonde à travers lanus. Les deux bouts. du lien étant réunis, un bisiouri, tenu de la main droite, servait à extirper toutes les parties qu’il embrassait, et qui consistaient en une portion plus ow moins étendue du rectum, des sphincters de l'anus, et des

MALADIES DU RECTUM ET DE L'ANUS

tissug voisins, qui supportaient une perte de substance souvent très-considérable. Des hémorragies abondantes, une inflammation très- vive, une suppuration prolongée, et plus tard un rétrécissement notable de l’anus, ainsi que de la partie voisine du rectum, tels étaient fréquemment les déplorables résultats d’une opération qui est heureusement bannie de la chirurgie éclairée de nos jours. J'ai été appelé à donner des soins, en 1829, à un ancien militaire qui avait, trente ans auparavant, subicette opération, et quiéprouvait une rétention complète des matières stercorales, par suite de la coarctation de l'anus, qui pouvait admettre à peine une plume à écrire.

Non moins ancienne que les procédés précédents, la ligaturé est beaucoup moins douloureuse ; elle est aussi, on doit le dire, plus sûre dans son. action. On l’exécute au moyen d’un fil de plomb ou d'argent recuit, dont on introduit l'extrémité dans l’orifice extérieur de la fistule, comme s’il s'agissait d’y faire pénétrer un stylet ordinaire. Le doigt, porté dans le rectum, recoit et recourbe en bas le fil, à mesure qu'il avance, et fait ressortir enfin son extrémité interne par l'anus. Les instruments que l’on à imaginés afin d’aller saisir ce fil et de l’attirer au dehors sont presque tous inutiles. On peut même ordinairement se passer des pinces en forme de gorgeret que Desault employait à cet effet. Les deux bouts du fil étant réunis à l'extérieur, on les tord l’un sur l’autre, et on les dite avec une tés 50) La présence du corps étranger suflit pour couper graduellement les tissus qu'il embrasse, et quise cicatrisent derrière lui ; de telle sorte que, quand le fil tombe, la fistule se trouve guérie. Pendant le traitement, le chirurgien se borne à visiter les parties tous les deux ou trois jours, et à resserrer le fil à mesure qu’il devient trop lâche. Les serre-nœuds, les bâtonnets, et les autres moyens employés pour hâter la section des tissus, sont universellement rejetés. Mais sur presque tousles sujets, les téguments opposent, à la fin de l'opération, une telle résistance, qu’il faut les couper avec l'instrument tranchant, ce qui cause à peu près autant de douleur que si l’on avait

| divisé d’abord d’an seul coup tout le trajet | que le fil a parcouru.

Déjà connue de nos prédécesseurs , l’incision n’a été généralement préférée à l’excision et à la ligature que depuis la fin du siècle dernier. Le procédé de Desault, pour exécuter cette opération, a réuni pendant longtemps l’unanimité des suffrages. Et si, dans la plupart des cas, on lui en préfère de plus simples, il trouve cependant quelquefois encore son application. Une sonde cannelée , solide et sans cul-de-sac, est, selon ée procédé introduite par la fistule , et le doigt indicateur s'assure que son extrémité pénètre dans le rectum. Alors, un gorgeret en buis ou en bois d’ébène doit être porté dans cet intestin, et recevoir dans le trou, ou sur le morceau de liége que présente son extrémité, le bout de la sonde. La plaque de celle-ci étant confiée à un aide, le chirur= sien soutient le gorgeret avec la main gauche, tandis que de la droite 1l glisse la pointe d’un bistouri droit et aigu dans la rainuyé de la sonde, jusqu’à ce que, parvenu à son extrémité, il couche le tranchant de la lame contre le gorgeret, et divise toutes les parties placées entre les deux instruments. Afin de s'assurer que la section est complète, il retire ensemble la sonde et le gorgeret, qui n’ont pas dû se séparer, et qui font entre eux un angle plus ou moins aigu.

À ce procédé M. Larrey en a substitué un autre, qui est aujourd’hui plus généralement adopté : il consiste à introduire dans le trajet fistuleux une sonde cannelée en argent recuit. L’extrémité de cet instrument se termine par un stylet arrondi et flexible, que l’on fait pénétrer par la fistule jusque dans le rectum. Lorsqu'elle y est parvenue, le doigt indicateur, porté dans l'intestin, la recoit, la recourbe en bas et la fait ressortir par l'anus. En faisant avancer ainsi l’instrument, la portion cannelée arrive à son tour, et comprend au-devant d'elle toutes les parties à inciser. Un bistourt aigu glissé le long de la cannelure achève ensuite lopération d'un seul coup, en un temps presque indivisible, et sans que rien puisse échapper

à son action.

Lorsque l’orifice interne de la fistule est situé très-bas, M, Dubois faisait quelquefois

usage d’un simple bistouri de Pott, dont il introduisait la lame par la fistule, de manière à ce que le bouton ressortant à travers l'anus, toutes les parties pussent être également fendues d’un seul trait; mais ce procédé n’est praticable que dans des cas assez rares, et n’ajoute rien à celui de M. Larrey.

Ainsi réduite à l’état de la plus grande simplicité, l’incision est manifestement le procédé qu’il faut préférer : la ligature ne convient que chez les sujets faibles et pusillanimes, qui redoutent trop l’action de l’instrument tranchant. Une observation qui ne doit pas échapper aux praticiens, est qu'il est inutile de fendre le rectum jusqu’à l'endroit où il cesse d’être dénudé. On s’étonne de voir des écrivains contemporains professer encore une doctrine opposée. Il est évident que la partie fondamentale de l'opération consiste à divisertoutela portion de l'intestin que les sphincters embrassent.

Cette section étant opérée, les matières stercorales s’écoulent librement au dehors, et les parois du rectum contractent bientôt de nouvelles adhérences avec les parties dont elles ont été séparées. Les callosités doivent être également abandonnées à ellesmêmes , excepté celles qui, trop sèches et trop solides, ne pourraient se fondre spontanément , et qu’il faut emporter avec le bistouri. Enfin, les trajets secondaires pourront être ordinairement épargnés. Il est rare que l’on soit obligé de les inciser successivement , depuis leur orifice externe jusqu’à leur origine dans le trajet principal. Leur grande étendue, le volume et la dureté de leurs callosités pourraientseules indiquer ce surcroît d'extension donné au procédé opératoire.

Dans les pansements consécutifs à l’opération , il importe de tenir écartées les lèvres de l'anus, afin que la cicatrice marche de la fistule vers l'intestin; mais il faut se garder de tamponner la solution de continuité et d’entraver sa cicatrisation. Nos prédécesseurs , en adoptant cette méthode vicieus£ , sont tombés dans une grande erreur ; mais les chirurgiens anglais, en pansant la plaie à plat, sans rien interposer entre ses lèvres , comméttent » à l’exemple de Pouteau , une faute opposée, non moins

préjudiciable. Il faut ici diriger la nature, sans l’abandonner à ses écarts et sans contrarier ce que ses procédés ont de salutaire. La mèche dont on fait usage doit être de médiocre grosseur. Il est indispensable de la porter d’abord le long de la paroi saine de l'intestin, jusqu’à ce que sa tête ait dépassé l’angle supérieur de la plaie ; ce n’est qu’alors que ses fils, inclinés vers la solution de continuité avec le porte-mèche , s’interposeront entre ses bords. De cette manière l'angle de la plaie et la portion dénudée du rectum sont appliqués contre les parties opposées ; tandis que l'introduction directe de la mèche entre les lèvres de la division a souvent pour effet de porter la tête de la pièce de pansement dans le clapier correspondant à la dénudation supérieure du rectum, et de l’entretenir béant. J'ai vu deux fistules ainsi pansées guérir en apparence, et laisser dans le rectum, au-dessus des sphincters, un trajet rétrograde, profond de plusieurs pouces, et dont la guérison ne fut obtenue qu’au moyen de l’incision nouvelle de l'anneau musculaire de l’anus et de la cloison membraneuse placée entre le foyer et l'intestin. On conçoit aisément que la tête de la mèche fasse alors l'office d’un corps étranger, et que, la cicatrice extérieure ayant lieu, les parties qui sont demeurées si longtemps désunies ne se consolident pas àleur tour, à raison des humidités stercorales avec lesquelles elles sont incessamment en contact.

Formées tantôt par la dilatation variqueuse des veines qui avoisinent l'anus, tantôt par l’extravasation du sang dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux du fondement et du rectum, tantôt enfin par la dégénérescence vasculaire et spongieuse de quelques portions de ce tissu, les hémorroides n’excitent guère l'attention du chirurgien que lorsqu'il s’agit de rappeler leur écoulement ou de remédier à leur volume trop considérable, et aux accidents qu’elles déterminent.

L'application réitérée d’un petit nombre de sangsues à l’anus , et l'emploi de purgatifs aloétiques, le malade se plaçant fréquemment sur un vase à demi rempli d’eau très-chaude, tels sont les moyens les plus

rougi au feu sur des bourrelets hémorroïi- ‘daux volumineux, qui sortaient pa et dont l’extirpation complète n’a

MALADIES DU RECTUM ET DE L'ANUS

propres à pepe la première de ces indications.

Lorsque les hémorroïdes sont irritées , douloureuses , et le siége d’un gonflement inflammatoire aigu, accompagné Fa fièvre, d’agitation et d’autres accidents sympathiques plus ou moins graves , il convient de recourir aux bains ; à siége, aux lavements émollients , aux rh As adoucissantes, et surtout aux saignées capillaires. Les sangsues, toutefois, ne doivent pas être mises à l'anus, ainsi qu’on a coutume de le faire :

elles produisent de meilleurs effets, spécialement contre les hémorroïdes internes, lorsqu'on les applique à à la face Posts te ie du sacrum.

La guérison des tumeurs ÉÉnarraal

| LAPS R ou d’un volume excessif, exige *

la pratique d'opérations parfois difficiles et graves. Il ne s’agit pas alors, toutefois, de détruire la totalité des hémorroïdes , mais bien de délivrer le malade de celles qui le font trop souffrir, ou qui donnentissue à de trop grandes quantités de sang. Toujours il convient d’en conserver AH afin de ne pas supprimer un écoulement qui esi souvent indispensable à l'entretien de la santé.

Il est à peine concevable que l'on ait pré-

féré l'application des caustiques à linstrument tranchant, tumeurs hémorroïdales endurcies ,

pour la destruction des squirreuses , charnues ou autres. Cependant quelques praticiens ontemployé ce procédé,

qui est abandonné à Juste titre. Le cautére

actuel a partagé le même sort. Toutefois, Moreau a promené avec succés un couteau

être opérée sans danger. On conçoit qu’a- P 0 G

lors le cautère puisse provoquer à la fois une destruction profonde , une phlogose

intense et surtout une suppuration suivie du dégorgement et de l’affaissement des | parties. Cette pratique pourrait encore être imitée.

La ligature parail, au premier abord, un

| moyen aussi simple qu'efficace : on peut,

| en effet, l'employer sans danger contre les

| {umeurs hémorroïdales externes, lorsque,

saillantes et peu considérables, elles ont un pédicule étroit ; mais alors, aussi, Jes ciseaux agissent avec mir de prompti de sûreté. Quant à la ligature des hémoi internes.comme din peut jamais avoir lieu sans comprendre avec les tumeurs une portion delamembrane muqueuse du rectum,on l’a vue déterminer plusieurs fois descoliques, du gonflement à l'abdomen, dela fièvre, des hoquets, des vomissements, en un mot tous les accidents desentérites intenses, et même la mort. L'instrument tranchant. doit donc être préféré à un moyen aussi dangereux.

Un des procédés les plus ee contre les tumeurs hémorroïdales consiste à saisir avec une érigne leur partie la plus saillante, et à la retrancher d’un coup de ciseaux.#lke dégorgement rapide des parties, et ensuite un flux sanguin et purulent, dent à cette opération qui réussit généralement bien , et que Dupuytren, à Vecomple de Dufouart, a souvent employée avec succès.

Quelques praticiens croient pourtant nécessaire d’extirper entièrement les hémorroïdes : dans cette intention, ils soulèvent etattirent la tumeur, après avoir, s’il en est besoin, incisé la peau ou la membrane muqueuse qui la recouvre , et l’emportent, à l’aide de ciseaux portés derrièreelle, sur sa base. Ce procédé est assez facile à exécuter dans le cas où les hémorroïdes sont externes; mais lorsqu'elles ont leur siége à lin térieur, et qu'elles ne sont pas saillantés à travers l’anus, il faut porter jusqu’ au-dessus d'elles, dans le rectum, un gros stampon auquel sont attachés po fils, CrOia6S noués aveC force. En retirant ces fils® pendant que le malade se livre à des efforts soutenus

su

Ld'e: expression, le tampon s’aplatit, et pousse Déc maintient ensuite au dehors le paquet hé-

morroidal.

Une hémorragie abondante succède

| quelquefois à la rescision, et surtout à l’extirpation des hémorroïdes. Lorsque le sang

Se

s'écoule par une plaie située à l’extérieur, il est facile de l'arrêter, en exerçant sur elle une compressionméthodique. Il n’en est

‘ pas de même après les opérations pratiquées

sur les hémorroïdes internes. Alors, en

effet, le sang s’épanche dans le rectum,

remplit le colon, et le sujet peut périr en

quelques heures. Une sensation de chaleur interne , jointe à la tuméfaction du ventre, à largement du pouls, et à la pâleur du malade, annonce cet accident. Ni le double tampon de J.-L, Petit, ni la vessie de mouton de Levret, ni les lavements froids ét acidulés, ne peuvent sûrement arrêter l’'hémorragie. Ces corps étrangers distendent le rectum, l'irritent, provoquent le ténesme , et sont presque toujours expulsés avec des flots de sang. On} eut cependant essayer leur usage ; mais lorsc wilé nérénst sissent pas, il faut absolument les retirer, LÀ l'intestin au moyen de lavements froids, acidulés, ét engager le malade à

vit

exercer des efforts comme pour aller à la.

sélle, ou faire usage du tampon mobile dont nous avons parlé. L'endroit d’où sort le liquidé étant enfin poussé ou attiré au dehors, "ôn y applique un caütère actuel, chauffé à blanc. Ce procédé, employé par Dupuytren, estordinairement couronné d’un prompt succès.

Les polypes du rectum sont très-rares, Ordinairement mous, vasculaires, pédiculés, et d’un volume peu considérable, ils ne déterminent presque jamais d'accident grave. Une douleur profonde et continue, accompagnée de difficulté et de trouble dans l’excrétion alvine , annonce seule leur existence. Lorsque le doigt, porté dans le recmn peut les sentir, où lorsque, chassés du es gpniracuions intestinales ,1ls FRENCH à travers "ie , il est facile de les saisir, dedégager leur pédicule , et de les emporter avec le$ ciseaux. Les caustiques autrefois employés sont bannis avec raison de Idéñine chirurgie. La ligature a partagé le

neuse el son pédicule épais , il serait prudent de placer d'abord sur celui-ci un lien fortement serré, au devant duquel on re-

trancherait le polype, Ce procédé réunirait

la promptitude de l'excision à la sûreté que présente la ligature, relativement à l’hémorragie.

Le rectum est assez exposé à sortir à travers l'anus. Tantôt la tumeur est formée seulement par la membrane muqueuse de l'intestin, qui se porte au dehors ; tantôt elle dépend de l’invagination , et de la chute

sort. Si cependant la tumeur était volumii.

| CrA LM | interne L ment, Oo

de la partie supérieure du Au coté fin du colon, quiise EM. Seth On l'observe fréquemment chez les enfants que la diarrhée et le ténesme tourmentent ; les vieillards calculeux et hémorroïdaires y Sont également exposés. On reconnaît la première variété de l'accident dont il s’agit, ou la simple procidence ,;à ce de la tumeur est peu volumineuse, peu prolongée , et à ce que le doigt, porté entréelle et le rebord de l'anus , est immédiatement arrêté par le repli de la membrane. Lorsque l'intestin est invaginé, au contraire , la tumeur produite par la chute ou le renversement , est presque toujours plus considérable, et atteint quelquefois une longueur de six à dix pouces , où même un pied; le doigt, porté entre elle et l'anus , remonte plus ou moins haut, jusqu’à ce qu’il parvienne à l’endroit où l’extroversion commence.

Afin de réduire l'intestin , le malade de:

vra être couché sur les genoux et les coudes , le chirurgien presséra avec les doigts convenablement graissés, sur les parties sorties, Si une tuméfaction considérable s’en était emparée, il devrait les affaisser d’abord, soit avec les doigts, soit au moyen d’un bandage roulé, afin de diminuer préas lablement leur volume. Enfin, si la tumeur était étranglée, irréductible par les pres:

sions les plus méthodiques, et que des accidents graves se manifestassent , il conviendrait de débrider l'anus, en incisant ses sphincters, Les parties étant réduites, on prévient leur sortie nouvelle, à l’aide de bains froids, de lavements toniques ; et d’une compression immédiate exercée sur l'anus. Si, malgré ces moyens, la tunique

ectum s’échappait incessam:

ourrait, sans inconvénient, à l'exemple de MM. Heustis et Ricord , resciser sa partie excédante au niveau de l'anus.

Cette opération est préférable à Fapplication du cautèré actuel sur la tumeur, pra tiquée par B. Philipps , d’après M. À. Severin, 111

Dans certains cas, où la maladie parissait spécialement dépendre du relâchement de l'anus, Dupuytren a emporté avec succès plusieurs des replis rayonnants que forment les Lléguments , autour de cette ouverture,

“bilité. Dans le premier cas, des bains , des

il est indispensable qu'elle atteigne le täd

bourrelet formé par les sphincters doit

qui £a resserre prend d dès lors la forcé

ile qu’elle avait perdue.

phincters de l’anus sont quelquefois ee de contractions spasmodiques et jermatientes qui s'opposent à l’excrétion matières fécales. Chez d’autres sujets , é rétrécissement est le seul résultat d’une inflammation chronique et vénérienrie qui ait perdre graduellement à l’anus sa dilata-

antispasmodiques , des PERTE PAT D tes et narcotiques , sont les moyens les plus convenables ; dans le second , il faut ajouter

à léar emploi l’usage interne et local des.

mereuriaux. Lorsque la maladie résiste à ce traitement , il devient indispensable de fendre 1 de l’anus, ainsi que ses sphincters. Cette opération est nécessaire aussi dans le cas. de fissure, à ces parties. Caractérisées par une uleération superficielle , longitudinale, ordinairement chée au fond dé l'un de ÉÉDIR e J'anu Dr fis- Es occasionnent une douleur insupporLa-

ét brälänte , pendant et surtout immétement après l'expulsion des matières féc:

tps dont il s ’agitisont râremént multiples ; on les guérit del quels enentretenant lé ventre libre au moyen de doux purgatifs gBéclard leur opposaitila cautérisation avale nitrate d’ argent fondu , procédé qui m'a quelquefois réussi ; mais aucun autre moyen n'est aussi puissant pour les guérir que race préconisée par Boyér.. #

Pour pratiquer cetté opération, un bistouri boutonné, à lame étroite, doit être introduit dans le rectum, ler fon du doist indicateur gauche. te il y est parvenu,

sert à exécuter l'incision indiquée. Dans le cas de simple rétrécissement , cette section doit être dirigée sur les côtés ou en arrière ; mais lorsqu' il existe une fissure,

dé cette dernière. Dans tous er cas, le

être entièrement coupé , afin de ne pas rendre l'opération inutile. Aucun pansement n’est indiqué après celte opération : des laveménts émollients, des lotions fréquen-

4 %| MALADIES DU RECTUM ÊT DE L'ANUS

| plus haut, instrument,

pas trés-raré que ste ati haïssent avec l'anus imperforé. Cette malat * présente les variétés suivantes : 1°

sphincters existent, l'ouverture est sa nisée , et StEiÈdE fermée par üne mem Hänë plus où moins dense, que éconium porte auydehors ; À. l'ouverture i intesuin paraît libre, mais t, et le doigt ou la tum , y font sentir ; placée plus ou moins haut; 3° on oite que les rudi-

aucune matière n sonde , portés dans une HAN membr

* ments tpaitigs d’un anus normal, entie-

remenbimperforé , et l’on sent profondément l'extrémité inférieure de l’intestin, que le méconium remplit et porte en bas : souvent alors un cordon fibreux s'étend de la'fin du canal entre les sphincters et vers les téguments ; 4° il n'existe aucune trace d’anus, mais, en éxplorant [a région qu’il doit 6ccuper , on reconnait encore la tumeur formée par l'extrémité du rectum; 5° ni la vue ni le toucher ne peuvent faire distinguer , soit l'anus , soit la partie inférieure du canal digestif ; 6° enfin, le rectum s'ouvre; soit dans la vessie, soit dans le vagin, l'anus lui-même étant libre, imperforé , ou n’existant pas du tout. æ

Dans tous les cas que nous venons d’énumérer , l'enfant, pour être convenablement exploré, doit être couché sur les genoux de sa nourrice, le dos en bas, les “Fatibés ét les cuisses relevées et fléchies sur fe ventre, de manière à ce que la région anale, ainsi que le périnée, soient saillants et décou-

| verts. Si alors une simple membrane ferme | Fanus, il faut l'inciser crucialement avec son tranchant est dirigé vers la fissure, ‘et |

le bistouri. Si l'obstacle est situé un peu guidé par le doigt

indicateur, peut encore servir à exécuter

| la même opération.

Lorsque lPanus est seulement rétréci aü

| point de ne pouvoir fournir une libre issue | aux matières fécales, on doi | les sujets adultes , fendre son rebord, ainsi | que le sphincter trop resserré qui l'entoure.

commé chez

Que, des rudiments d’anus normal exis-

| tent ou n’existent pas , si l’on sent profon-

dément la présence de l'intestin distendu 9*

par le méconium , le chirurgien peut avoir d’abord vidé la vessie, porter jus lui, soit un bistouri à lame loigue et ét SE, mieux encore , un gros trois- -quarts , dont la canule lg di au passage des matières stercorales. Dans cette opération, l'homme de l’art ne doit pas oublier que le re distendu et privé de soutien du côté de la vessie, se porte ordinairement en avañt, et qu'il est nécessaire de l'aller chercher plus Join du sacrum que dans les cas de conformation normale.

Enfin, lorsqu'il n existe ni vestige d’anus, ni tuméfaction propre à faire distinguer l'intestin, on peut encore tenter d'arriver à cet organe en plongeant le bistouri rw le trois-quarts dans la région anale. is la prudence ne permet pas d'aller alors au delà de deux à trois pouces de profondeur, et si, parvenu à ce terme, on ne rencontre rien , il ne reste d’autre moyen que d’établir un anus anormal ; opération dont il sera question plus in

Chez la plupart des sujets dont le rectum s'ouvre en totalité dans le vagin ou dans la vessie, la médecine opératoire demeure trop .souvent impuissante, Mais lorsqu'il n'existe qu’une fistule vésico ou urétrorectale, on peut tenter de la guérir par les mêmes procédés que l’on emploie en pareils cas chez les adultes. L'ouverture du rectum dans le vagin est d’ailleurs moins incompatible avec l'exercice des fonctions que sa communication avec les voies urinaires.

Chez quelques sujets, sans cause appréciable, sans altération notable dans la structure et la densité. des tissus, le rectum éprouve, à des hauteurs plus ou moins grandes, un rétrécissement considérable.

IL semble revenir sur lui-même et se fermer comme par une sorte de diaphragme.

Le doigt, dans l'anus, peut faire quelquefois reconnaître et la situation et la nature de la coarctation, qui augmente avec lenteur , et n’excite AR ie l’attention que FER elle est déjà portée trèsloin.

On peut opposer à cet état l’incision avec le bistouri boutonné, guidé sur le doigt ou dirigé à travers un spécn et à J'aide duquel on divisé avec prudence le

bourrelet membraneux , en s’éloignant des organes génito-urinaires, et en évitant d’aller trop ‘loin. Des moyens dilatants sont ensuite employés , afin de rendre la cicatrice. aussi étendue que possible. J’ai employé une fois ce procédé avec succès à la clinique de l'hôpital militaire de Strasbourg. Dans d’autres cas, la dilatation seule, exercée soit au moyen de suppositoires à ventre tels que les fabrique M. Verdier, soit à l’aide de canules à chemise , imitées de celle de.

Dupuytren pour le tamponnement après!

l'opération de la taille, a produit de. bons effets. La cautérisation me semble mériter.

moins de confiance que l’incision ou la dilatation, et dans tous les cas on ne peut se de que les rétrécissements dont il s'agit constituent des affections toujours fért disposées à-se reproduire:

Le cancer du rectum était considéré, jusque dans ces ‘derniers temps, comme une Maladie dont la chirurgie ne pouvait que retarder lés progrès et éloigner l'issue, néCessairement funeste. Malgrél’opérati de Faget , dans le dernier siècle, fes | générale était de n’en pas entreprendre l’extirpation. L’art a fait sur ce poipt4S récents progrès , dont les plus remarquables sont dus à M. Lisfranc. ”. À

Lorsque des ulcères cancéreux du rectum sont superficiels et rongeants , & peut les toucher avec succès, soit avec le cautère actuel , chauffé à blanc, soit au moyen du!

Fate acide.de inereure , porté à travers le speculum uteri, Cet M iment présente, dans ces cas, et même dans ceux d’hémorroïdestinternes et profondes, une ressource | précieuse , soit pour reconnaître positivement la situation et l’étendue des affections de l'intestin, soit pour appliquer immédiatement sur elles les topiques qu’elles réclament.

S'il existe un ou plusieurs tubercules cancéreux, circonscrits, saillants et mobiles , rien ne s'oppose à ce que l’on aille les saisir , l'anus étant dilaté à l’aide du speculu, un de les attirer au dehors, de les détacher des parties sous-jacentes , et de les. extirper , en portant le bistouri ou les ci-

| seaux sur les tissus sains qui les supportent.

Dans les cas d’anneaux squirreux du

MALADIES DU a Au ET DE 13 135

fe | | recul t * l'anus, » l'extirpation peut en- | dans le font à naître au chirurcore être tentée , lorsque la tumeur est gien l'étendue du qu’il a parcouru mobile , qu'un prbrvalle notable la sépare | et ce quiluire resteenco . En avant,

la dissection devra être faite avec un redoublement de précaution , afin d'éviter chez

des os , qu’elle n’a pas contracté d'adhéren- | ces intimes avec les organes génito-urinaires

chez Thomme, ou R vagin et la matrice | l’homme la portion membraneuse de W’urè- D: “chez la femme; enfin, qu’elle ne s'étend | tre, la prostate et le bas-fond de la vessie.

pas en haut au delà desla portée du doigt À L’algalie introduite à l'avance sera utile, ä ou du point quela prudence indique comme | en permettant de mieux distinguerces par- d

ne devant pas être dépassé par les instruments tranchants.

Plusieurs bistouris, des ciseaux droits,

ties au toucher , et même de les attirer vers le pubis, en même temps que | l

s’efforcera de renverser la côté + et d’autres courbes sur le plat, des érignes, | du COCCYx. Chez les femmes’; doiot d’un $ des pinces de Museux, des fils cirés, des | aide introduit dans le vagin remplira le % pinces à ligatures, un ténaculum , des cau- | même office. La dissection étant arrivée aux * tères chauffés à blanc, des éponges et de | limites supérieures du mal , des ciseaux l’eau ‘ayant été préparés, le malade doit | courbés sur le plat , portés sur les tuniques * ‘? être couché sur le côté, le derrière saillant | de l'intestin, en opéreront la section circu- "à

laire, et achèveront ainsi de détacher la tumeur. + Dans quelques su afin de rétdré la «

au delà du bord de son lit, les deux jambes et les cuisses repliées sur le ventre, et sépa- ‘rées par un gros oreiller. Il est presque inu-

üle d'ajouter que le rectum et la vessie au- | dissection plus facile, grisfranc, apré la 2 ront été préalablement vidés. Chez l’homme, | première incision die FER ans : une grosse algalie sera introduite dans le | toute s4 hauteur et en arrière’, Be masse L réservoir de rise et y devra rester pen- cañcéreuse , depuis d'intérieur de l’anus et M4. dant toute la durée de l'opération. du reclum jusqu'aux parties saines. Il déta- * Ces préparatifs étant faits, un aide sou- | che ensuite ee des moitiés de la tu- à” tient la fesse supérieure, en°même temps | meur d’arrière € avant , jusqu'au raphé, “ qu ’ün autre abaisse l’inférieure ; le chirur- | et termine l'opération par la section des gien cerne alors la portion Pie du cancer | parois de l'intestin au-dessus de la ma la, #

die. DER Te à ns Toutes les artères accessibles aux instru-

ments doivéntètre liées à à mesure qu’on les

divise. Si, dans la profoi eur.de la plaig,

il existait qu'on ne püt saisir craie ispensable de porter sur eus its le cautère actuel. x PE :

“Le pansement consiste à rempli i de chère pie mollette la vaste excavation creusée dans étroit inférieur t: À bassin. L'inflamma-

au moyen d’une double incision semi-elliptique, , dont les deux branches se réunissent en-avant au raphé, et en arrière à la pointe du COCCYX. Il di era en dehors d’abord, puisten dedans èvres de la plaie, en commencant } par son côté le plus D dECHvE a | À et séparérd, tantôt en déchirant avec le doigt ‘ou le-manche. d’un scalpel, tantôt en coupant avec le ‘bistouri à extrémité mousse, là masse morbide . de ses adhérences péri- ét phériques. * 1 . | tion’est d’abord intense , la supp aration de Le-doigt indicateur de la,main. ES Ca mauvaise nature, et US arois de la

introduit dans l'anus et réplié fn forme de M

écéséairement R contact avec les n LS crochet , servira à attirer la tuméur ÿ à l'in- |"Stercorales, d un A4 défavorable. La dé-

cliner dut côté et del autre , fin ni "| lPtersion s’en dpre toutefois ; 5 ses bords se ser celle Le Bi Une.ou plusi rapprochent , k issus ‘se resserrent ; et enfinla gt De Éatètre obtenue, rabieel e

| compas de remarquable Mans qi les æ és soient privés de lasfaculté de

retenir leurs excréments. Il y a plus; le no

vel anus a une très-grande tendance à se

con véiées à un aidé, seconder r les mouvements du chi dissecti n sera pours uivie 4insi jusi limites supérieures du mots le doi

[AP] tRE I. MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF.

lc ch obligé de asst “a etavec a de

Coarcter , et l’on a te l'entretenir pendan

+ . g ; 4 . n * « f ASE ET | y We à ve | R

Vi 4 "4

$ Ie". Des HERNIES EN GÉNÉRAL. même cavité, à l'action par laquelle les vi Vis-

* NS Formées par le déplacement d’un organe qui passe, en totalité ou en partie, de la ca- ] vité qui le renferme, soit dans une. cavité nouvelle, soit à l’e gérieur du corps, les Ra | nies sont ts fréquentes à 1 bdomen qu’à ñ toutes les" autres régions de l'organisme, #: Cette fréquence dépend une part*, dé la * nature des organes renfermés dansyle basventre ; del’aui e, des dispositions que présentent les parois d avité, et desi fonctions "elles LE. den … Mobiles à l'excès, y polis, lubrifiésà eypar une h AR et | 1 *eptibles s dé prendré ! toutes les formes , be? deise portier de putes Le diréctions 4 Ma épi sont de tous les

t Lgstin as gt # es a Ts ceux qui se prêt pl ue e plus facilité aux” déplacème

paies latérales et ut dit de cette paroi, on remarque les ouvertures inguinales et

ploon sout'Mncessamment poussés Mn station. Aussi est-ce par ces endroits que s’opèrent presque ‘toutes les hernies abdo-

inales. Les hernies du trou sous-pubien,

des autres Rp A abdominales , Sont incomparablement moins communes. Le FL Ve quefois aussi le siége de hernies formées par l'éraillement des fibres charnues ou 'aponévrofiques qui entrent dans leur composition.

Enfin , des Lumeurs semblables peavent,se produire. dans tous les endioits où le s Parois de, l'abdomen sont acc blies par des plaies, de

| coñtusions, ou

‘4 constituent les hernies, ét que l'on ren: | d'autres lésions du mêmesgenre.r. :

1e L je tre le plus souvent, dans les’ eurs de” Dans toutes les actions our in= ns) %. céigenre. Après eux , vie ent le. gros in- tensés exercées par les mem es où ‘paf le W4f festin, la vessie Mestôtiae, la matri la

À tronc , l'effort se propage et vient et + {> ‘rate et. le foie . Le A pag les rein que sorte se concentrer Aux parois du i LR : pan cré trop 4er plgcés, et fixés |frax et. de Ltpeqi a glotte se fer sol lieux, qu’ ilfotcuæ| l’äir ‘est ret S a H te le ent , ne de pas SU dt he sé"| puissances’ e piratrices € et surtout les p porter au dehbrs. barnus dé la p lie antérieure du ventre se Éa pañoi abdominale 73 Da t les ôtes, ainsi 963 le ble et.contractile , qui ui

as

sieurs plähs charnus et pero les des membres qui 14 neuvent.

he Me des pus re , ré- | O ions ne sauraien 1 ri iste cépendant avec moins art to que | si gui ale pv. régions postérieure €E inférieuterlle la cs vibre que cette

cères tendent à se porter au dehors, Sur les.

crurales , vers lesquelles l'intestin et l'épi-

de l’ombilic , te l’échancrure ischiatique et.

gme et le périnée deviennent quel=

afleniet affai-. ,

LE

D Me ; cayité renferme éprouvent une compression

le. On a prétendu que le diaphrag

E alors passif; mais comment pourrait:i ans ces Cas, se déchirer et laisser’ pénétrer les viscères bdinirhe dans la: poitrine?

Le diaphragme se contracte manifestement, durant tous les efforts, et soutient la ba du poumon. Déprimés par lui en bas et en avant , refoulés en arrière par les muscles droits , obliques et transverses, les viscères appuient avec force contre les régions inguinales et crurales , et se précipiten vers ‘le petit bassin. Que dans de telles conjonc-* tures les aponévroses soient affaiblies , ou

que leurs fibres présentent quelques ace. |

menis accidentels ; les viscères, se glissant dans les endroits les moins solides, y formeront des hernies. Que les ouvertures vers lesquelles ces mét mes viscères sont portés ne jouissent pas de toute la résistance ge r'elss les opposent habituellement, elles leur livreront inévitablement passage. Dans lés eflorts musculaires auxquels ils sont soumis, les viscères les plus mobiles du bas-ventré se comportent à la manière d’un liquide que!

la pression tend à faire sorlir à travers les points les plus faibles de la cavité qui le renferme.

Les causes donc hernies , quelque nom- :

breuses qu’elles soient, agissent, ou lentement, en détruisant par degrés l'équilibre qui : A exister entre la résistance des parois de l'abdomen et les efforis par lesquels pe viscères tendent à se porter à l’ extérieur, où brusquement, en poussant les organes k.:

une telle violence contre un point de l’enceinte abdominale , qu’ ils franchissent tout à coup les barrières que la nature leur op- "pose. Ces'causes se réunissent presque toujours pour la production. des hernies*: les unes , comme l’affaiblissement ‘de la paroi Mioisale antérieure, la dilatation dé ses ouverturés, etc, y prédisposent les sujets; les autres, telles que les exercices violents, les efforts brusques de la toux, ceux de la parturilion , etc, ésroo la maladie.

Mais ces deux ordres de circonstances ne concourent pas constamment , de la même manière , au développement des hernies :

tantôt effort très-violent occasionne la sortie bite des viscères £hez re