DES HERNIES

La seconde méthode, imaginée par J.-L. Petit, et bientôt attaquée par Mauchart, Heïster, Ledran , Sharp, Bell, Fabre ét Louis, est plus facile à exécuter : une incision de deux pouces environ, pratiquée à l’origine de la hernie, suffit pour découvrir lé collet du sac, à l'extérieur duquel on glisse le bistouri boutonné , pour débrider louverture abdominale. Lorsque l’étrangle-

ment est formé par le sac lui-même, on

doit l’inciser et débrider par sa cavité. Ce procédé , d’ailleurs fort simple , était pres- ‘que oublié, lorsque M. Ollivier d'Angers le reproduisit. Considérant le débridement dans les hernies comme un moyen de faire

contiennent, ce chirurgien veut qu'après

l'avoir exécuté, on continue de combattre ca *

la phlogose de ces parties jusqu’à ce que,

revenues à leur état normal, on puisse les ‘faire rentrer. Mais l’opération de J.-L. Petit

ne permet pas de reconnaître exactement l'état des viscères ; elle est insuflisante contre les étranglements situés au-dessous du collet du sac. A ces inconvénients, le moyen conseillé par M. Ollivier joindrait ceux de laisser sans nécessité les parties au dehors, et de les exposer à contracier des adhérences qui pourraient rendre irréductible une hernie qu’à l'instant de l'opération rien n’empêchait de faire rentrer. Ces adhérences, d’ailleurs, ne sauraient manquer de s'établir à l'endroit de la plaie, et il n’est pas exact de dire que les efforts de réduction, exécutés aussitôt après le débridement , soient nuisibles ou dangereux, lorsque, surtout, on y procède avec prudence. Les praticiens ont donc rejeté le procédé de J.-L. Petit, comme méthode générale, et on n’y a recours que dans certains cas exceptionnels de hernies très-volumineuses et irréductibles , qu’il serait dangereux de mettre entièrement à découvert. Alors, après le débridement, on réunit les lèvres de la plaie, au moyen d’em-

. plâtres agplutinatifs ; et, l'engouement étant

dissipé, le sujet se trouve dans le même état

qu'avant l'opération. Les efforts lents de réduction, la situation horizontale prolon- “gée, et une pression constante exercée sur

la tumeur, peuvent ensuite , comme dans les ças analogues indiqués précédemment,

cesser l’inflammation des parties qu’elles

EN GÉNÉRAT, 147 ètre mis en usage , afin de diminuer son volume, et de la faire disparaître.

La troisième des méthodes qui nous occupent est celle que l’on préfère universellement. Un bistouri droit et un autre convexe, des ciseaux, des pinces à ligatures, une sonde cannelée ordinaire et une autre sans cul-de-sac, un bistouri boutonné, des fils cirés, des éponges , de l’eau froide et de l’eau chaude , un linge fenêtré, de la charpie, des compresses et un bandage convenable , tels sont les objets qu’il convient de préparer, et qui servent, soit à l’opération, soit au pansement. Les parties sur lesquelles on va opérer doivent avoir été rasées avec soin. «

Le sujet doit être situé sur le côté droit de son lit, la paroi abdominale relâchée par

“la flexion de la tête et du thorax, ainsi que

des jambes et des cuisses ; un oreiller épais sera placé sous le bassin; le chirurgien, ayant vis-à-vis de lui un aide intelligent, et à ses côtés d’autres aides armés de bou gies, se place toujours au côté droit du malade. |

Tout étant disposé, le chirurgien, afin de pratiquer plus sûrement la première incision, fait à la peau un pli perpendiculaire à V’axe de la tumeur, le divise et Pagrandit ensuite, en suivant lès règles établies pour l'exécution des opérations de ce genre. Cette première division doit s'étendre depuis uñ demi-pouce au-dessus de l'ouverture abdominale, jusqu’à la partie la plus déclive de la hernie. Si celle-ci était large, et que les lèvres de la plaie ne pussent assez s’écarter pour la bien découvrir, il faudrait rendre lincision cruciale, ou lui donner la forme d’un T. Dans le cas, enfin, où les técuments sont enflammés, où tendus au point de ne pouvoir être soulevés, 1l faut les diviser sur place avec le bistouri convexe,

Le chirurgien ne saurait apporter trop de prudence et de circonspection dans la division des feuillets celluleux et fibreux, situés entre la peau et le sac hermiaire. I doit, en général, les attaquer d’abord à la partie antérieure et inférieure de la hernie. Ces feuillets ne sont plus aujourd’hui déchirés avec les ongles, comme le conseillaient quel-

| ques praticiens ; on ne les soulève plus au

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moyen d'une érigne mousse. La sonde cannelée ouverte et pointue, que Ledran et Louis insinuaient sous eux, afin de les diviser, est encore employée; mais on lui préfère ordinairement les pinces à ligatures, au moyen desquelles on saisit successivement chaque portion de tissu, qui est ensuite emportée avec le bistouri dirigé sur elle en dédolant. L'ouverture ainsi faite est ensuite agrandie avec le bistouri dirigé sur la sonde cannelée.

On distingue le sac herniaire des feuillets celluleux qui le recouvrent, à sa ténuité, à son aspect bleuâtre, aux vaisseaux qui rampent à sa surface, à la sérosité qu'il contient presque toujours, et à sa transparence, qui permet, dans certains cas, de distinguer à travers ses parois les parties qu’il renferme.

Pour ouvrir cette enveloppe, quelques personnes la pincent d’abord et la soutiennent avec les doigts, d’autres plongent obliquement la pointe d’un bistouri dans sa cavité; mais il est facile de la saisir et de la diviser, comme on a fait des parties précédentes, avec les pinces et le bistouri. On doit toujours attaquer sa partie la plus déclive, où se trouve accumulée la sérosité qui existe dans le plus grand nombre des cas entre elle et les viscères. À travers l’ouverture qui vient d’être pratiquée , on glisse une sonde cannelée mousse, que l’on applique dans toute son étendue à la face interne du sac, et sur laquelle on incise celui-ci, après s’étre assuré qu'aucune partie des viscères west placée au-devant de la rainure de l'instrument. Les ciseaux courbes ou coudés dans le sens de leurs bords, dont on fait quelquefois usage, exigent que l’on introduise d’abord une de leurs lames, et que, soutenant avec elle la paroi antérieure du sac, on ne la divise qu'après s'être assuré que rien ne s'est introduit au-devant du tranchant.

On reconnaît que le sac est ouvert, à la surface lisse et séreuse des intestins, à leur couleur brunâtre, à la disposition des vaisseaux qui les parcourent. S'il y a de l’épiploon, l’aspect de cette membrane, la distribution de ses artères, sa consistance, les altérations qu'elle à subies, ne permettent

pas de la confondre avec les paquets celluleux extérieurs au sac. Dans tous les cas, autres que ceux de hernies du cœcum ou de la vessie, les viscères peuvent être soulevés, isolés de leur enveloppe, et le doigt peut être promené en tout sens autour d'eux.

Les adhérences qui pourraient s'opposer à cet isolement sont toujours faciles à distinguer pour des produits de l’inflammation. .

Si la première incision du sac ne suffit pas, il faut l’agrandir autant que celle de la peau, ou même la rendre cruciale. Les vaisseaux ouverts durant cette partie de l'opération doivent être liés à mesure de leur division.

L’incision des parties molles extérieures, et l'ouverture du sac herniaire, sont assez facilement pratiquées, lorsqu'on opère sur.

des hernies récentes : mais, dans les hernies anciennes, l’augmentation d'épaisseur des fascias, leur nombre plus considérable.

que dans l’état normal, le développement de kystes séreux ou fibreux au devant de la hernie, peuvent faire naître de graves difficultés, ou exciter de grandes incertitudes.

Des praticiens habiles n’ont pas toujours été alors à l’abri de funestes erreurs. Tantôt ils ont cru avoir ouvert le sac et se trouver en présence des viscères, tandis qu'ils n’avaient incisé que des cavités anormales, accidentelles ; et tantôt, voulant poursuivre l’opération tandis que les organes herniés étaient sous leurs yeux, ils ont ouvert ceux-ci, et occasionné des fistules stercorales difficiles ensuite à guérir. Une sorte d’atrophie des tissus placés au devant de l'intestin est quelquefois la cause des illusions de ce dernier genre, comme la multi- | plicité des couches celluleuses et fibreuses l'est des erreurs opposées. En général, lorsque le sac est ouvert, il n’y a point, pour ainsi dire, de place pour le doute dans l’esprit du chirurgien; et l'incertitude à cet égard est déjà une présomption en faveur de la négative. Dans tous les cas, il importe de s’armer contre des apparences si facilement trompeuses, de ne rien négliger pour arriver à l'évidence la plus complète ; et si. l’on conserve des doutes, de revenir sur l’opération faite, lorsque la persistance des accidents d’étranglement démontre que les