DES HERNIES EN GÉNÉRAL

parties n’ont pas repris leur liberté. Cette conduite prudente doit constamment servir de base à la pratique, et peut seule faire éviter des erreurs susceptibles de compromettre et la réputation de l’opérateur et la vie du malade.

Après l'ouverture du sac et le déploiement des viscères qu’il renferme, on peut, si la constriction paraît faible, essayer de faire immédiatement rentrer les organes, qui obéissent mieux à une pression immédtate qu’au taxis opéré à travers les parties extérieures. Mais il faut pour cela que l'intestin ou l'épiploon soient sains et sans adhérences; dans tous les cas, il convient de ne point trop insister : si la réduction n’a pas lieu sans effort, le chirurgien doit recourir au Mbibéhnene:

On a proposé pour cela de dilater les ouvertures trop serrées, et Arnaud avait inventé un crochet mousse, avec lequel il soulevait les bords de l’orifice abdominal.

Leblanc se servait d’une sorte de gorgeret

brisé, dont l'extrémité mousse devait être introduite dans louverture trop étroite.

Mais ces procédés sont tombés dans un

juste oubli, et tous les chirurgiens préfèrent

actuellement l’incision des parties qui opèrent l’étranglement.

On ne fait plus usage, pour exécuter cette incision, de la sonde ailée de Méry, des ciseaux herniaires de Morand, du bistouri à lime de J.-L. Petit. Une Te cannelée et un bistouri ordinaire, ou un bistouri boutonné, les remplacent fort bien.

Parmi les bistouris boutonnés, celui de Cooper est substitué avec avantage au bistouri de Pott; quelques personnes préférent sépiadnt celui de Dupuytren, qui ne diffère de l’autre qu’en ce qu’il est tranchant du côté de la convexité de sa lame.

Enfin M. Chaumas a imaginé une sorte de bistouri aïlé, qui présente, à côté d’avantages douteux, l’inconvénient réel de surcharger, sans une absolue nécessité, l’arsenal déjà si compliqué de la chirurgie.

En définitive, le bistouri boutonné droit ordinaire, à bouton allongé et à lame étroite, suffit à tous les besoins, et mérite la préférence que beaucoup de praticiens lui accordent depuis plusieurs années,

Les étranglements situés au-dessous du collet du sac sont facilement reconnus et levés, à la suite de l'examen attentif des parties. |

On parvient aisément aussi, au moyen du doigt indicateur, glissé le long des viscères, dans l'ouverture qui leur donne passage, à distinguer la constriction placée à l’origine de la hernie. L’étranglement peut être produit alors par l'ouverture aponévrotique, par le collet du sac, ou par ces deux parties à la fois. La prudence conseille, dans tous les cas, de débrider par la cavité du sac, en continuant l’incision qu’on y a faite. Le doigt, arrêté par la bride qui opère l'étranglement, sert de guide, ou au bistouri boutonné, ou à la sonde, qui fait ellemême ensuite l'office de conducteur pour l'instrument tranchant. L'ouverture est agrandie autant qu’on le juge nécessaire pour rendre la réduction facile. Le chirurgien ne doit pas oublier que le bistouri doit agir en pressant beaucoup plus qu’en sciant, et qu’il importe de n’introduire au delà de la bride que la moindre étendue possible de tranchant de sa lame, afin d’éviter la lésion d’artères qui peuvent se trouver au voisinage de l'ouverture. Un procédé qu’on ne saurait trop recommander aussi, consiste à faire saisir par deux aides les trés de l’incision faite au sac herniaire, près de son collet, et à les tirer simultanément au dehors. Le chirurgien, armé de ciseaux mousses et courbes , divise les portions du sac ainsi attirées successivement, et, dans les cas nombreux où l’étranglement est exclusivement produit par le cité de l’enveloppe péritonéale, il l’attire ainsi au dehors, le place sous ses yeux, et peut le diviser sans rien donner au hasard.

Enfin, chez les sujets, heureusement rares, où l’étranglement est situé au-dessus des ouvertures abdominalés extérieures, le long des canaux qui les précèdent, ou même audessus de l'orifice de ceux-ci, et constitué par des brides anormales, le chirurgien ne doit rien négliger pour en reconnaitre les dispositions, eb c’est à son génie à lui conseiller la meilleure conduite à tenir pour le lever complétement et avec sûreté.

Le débridement, opéré avec le bistouri,

doit être dirigé du côté opposé aux vaisgeaux qui avoisinent le collet du sac herniaire ; et pour cela il faut se rappeler cette règle générale : Toutes les fois qu’une hernie se forme à travers une ouverture normale de l’abdomen, elle glisse sur les vaisseaux qui passent par la même ouverture, sans les déplacer ; de telle sorte qu’il suffit de connattre le long de quelle paroi ces vaisseaux se trouvent, pour être assuré de les éviter en dirigeant l’incision dans un autre sens.

L'étendue à donner aux débridements ne peut être soumise à aucune règle absolue, et doit varier selon le volume des parties à faire rentrer, aussi bien que selon la profondeur du siége de la constriction, qui exige parfois que l’on incise largement les parties placées en avant d'elle, afin de pouvoir l’atteindre aisément à son tour. Les hypertrophies du mésentère, ou des ganglions mésentériques ; les adhérences des intesiins entre eux, et leur agglomération en masses quelquefois volumineuses; la rentrée de certaines hernies en bloc, et l'impossibilité de les faire ressortir, pour les opérer, autrement qu’à travers de larges ouvertures, et enfin les étranglements formés par toute l'étendue du canal inguinal, telles sont les principales circonstances qui rendent assez souvent indispensable de tréslarges débridements, dont Schneider, Richter, Dupuytren, et tout récemment mon ami M, Sanson, ont rapporté d’intéressants exemples. Comme ce dernier, je ne range pas parmi ces cas ceux d’hypertrophie de l’épiploon, parce que la résection des tumeurs formées par cette production cellulograisseuse offre toujours moins d’inconvénients, et est même plus facile à pratiquer que les débridements très-étendus qu'il faudrait faire pour opérer sa réduction.

Après le débridement, le doigt, porté dans le ventre , fait reconnaître s’il n'existe pas d’autres constrictions supérieures à celle qui vient d’être détruite. Afin de s’assurer de l’état des viscères sur le point comprimé, et souvent aussi pour étendre les matières intestinales , le chirurgien attire au dehors une nouvelle quantité de parties. Si l'examen qu’il en fait est satisfaisant, si rien ne contre-indique la réduction, il y procède

| sans retard. Les règles établies plus haut à

l’occasion des plaies abdominales, avec issue des organes intérieurs, sont ici d’une rigoureuse application. Il faut seulement, avant de repousser l'épiploon, le déployer complétement, car il arrive quelquefois qu’il renferme de l'intestin, qui se trouve coiffé et étranglé par lui. Les parties refoulées dans le ventre peuvent glisser entre les plans fibreux et charnus des parois abdominales, s'y accumuler et y rester étranoglées. On évite cet accident en faisant maintenir les côtés du sac herniaire pendant que l'on refoule l'intestin ou l’épiploon, en accompagnant les viscères jusque dans le ventre, et, après la réduction, en s’assurant avec le doigt qu’elle est bien complète, et que rien n'est resté en dehors de la cavité abdominale.

Si les adhérences que l’on rencontre assez souvent dans les hernies sont molles et couenneuses, il convient de les détruire .

avec le doigt, et de procéder ensuite au débridement et à la réduction, comme dans les cas simples. Si elles sont lâches ou filamenteuses, leur section avec les ciseaux ou le bistouri est aussi facile que peu dangereuse, Lorsque, plus solides et plus intimes, elles unissent l'intestin au colet du sae, le chirurgien doit examiner avee attention si eiles ne laissent aucun intervalle libre, ou chercher à les déchirer sur le point où elles sont le plus faibles, afin d'y introduire le bouton du bisiouri, et de débrider. La confusion de l'intestin avec le collet du sac, et l'impossibilité d'agir autrement, exigerait que l’on ouvrit le canal lui-même, et que l’on débridàt par sa cavité, avec assez de circonspection pour ne pas étendre l’incision . au delà des limites des adhérences. Enfin, lorsque, placées dans le corps dela tumeur, celles-ci sont si intimes et si étendues qu’une dissection longue et laborieuse serait indispensable pour les diviser, il vaut mieux, après avoir levé l’étranglement, abandonner les parties au dehors, et les panser avec un linge fenêtré enduit de cérat, que de courir le risque de déterminer de vives inflammations, ou d’entamer les organes en voulant les séparer. On les voit ensuite, ou rentrer graduellement, ou se couvrir d’une cica-