HERNIES INGUINALES

trice, que l’on soutient plus tard avec un bandage à pelote coneave.

L'endroit où l'intestin correspond à l’ouverture abdominale ou au collet du sae se rétrécit quelquefois, et devient inextensible, mème dans certaines hernies récentes, au point de ne plus permettre aux matières stercorales de reprendre leur cours après le débridement de la hernie. Lorsque cet état existe, on peut, si le rétrécissement n’est pas ancien, après avoir incisé l'organe au-dessous de lui, essayer de le dilater avec le doigt, Dans les cas opposés, on retranche avec des ciseaux la portion coarctée, et l’on se conduit ensuite comme après les plaies avec perte de substance au canal digestif.

L’incision de l'intestin est encore nécessaire pour extraire les corps étrangers arrêtés

dans la hernie, et que l’on ne 6 peut refouler

dans l’abdomen.

La gangrène d’une anse intestinale exige

qu’on la laisse au dehors ; il fautse conduire ici comme dans les circonstances où cet ac- cident est la suite d’une plaie abdominale

avec issue de l'organe. Lorsque la hernie est entièrement gangrenée, qu'un pus fétide s'échappe par plusieurs ouvertures, et qu’elle semble convertie en nn foyer de puitréfaction, il faut l’inciser d’un seul Coup dans toute sa longueur, retrancher les portions désorganisées du tissu cellulaire, du sac et des membranes intestinales, et panser ensuite simplement la plaie, en veillant à ce que les évacuations stercorales ne soient point interrompues. Si, malgré l’incision de l'intestin ganorené, les matières retenues au-dessus de l’étranglement ne sortaient point, et que la constriction persistât, il faudrait procéder au débridement, à la ma-

mère ordinaire. Si les adhérences intimes

existaient avec le collet du sac, le bistouri devrait être introduit dans la cavité de l’organe, afinde débrideren l’incisant lui-même,

| ayec assez de ménagement pour ne pas pé-

nétrer dans le péritoine, dont il serait dangereux d'ouvrir la cavité.

Lorsque l’épiploon se rencontre dans une hernie; si, après le débridement, cette membrane parait saine, souple et non hypertrophiée, il convient de la replacer dans l'abdomen, Lorsque, au contraire, son tissu

présente un volume exagéré, ou qu’elle existe en si grande masse au dehors que sa réduction serait laborieuse et sa cantention difficile, on peut retrancher ses portions exubérantes. Après l'avoir déplissée et étalée, le chirurgien la coupe alors avec des ciseaux, à pelits coups, liant les vaisseaux à mesure qu'il les divise, et terminant ainsi une résection de beaucoup préférable à la ligature en masse, ou à l'abandon des parties au dehors. Cette opération est indiquée encore dans les cas où l’épiploon se montre flétri, grisètre, flasque et frappé de gangrène. La section faite au delà des limites de la mortification, l'emporte sur la ligature, et l’on ne pourrait l'éviter qu’en laissant les parties mortes se séparer et tomber spontanément.

Si la vessie contenait quelques calculs, il faudrait l'ouvrir, extraire ces corps étrangers et ne procéder à la réduction qu'après

la cicatrisation de la plaie. On devrait même

recourir à l'incision de la tumeur, dans les cystocèles non étranglées, lorsque la partie déplacée contient des calculs qui, si on les repoussail dans le ventre, nécessiteraient plus tard l'opération beaucoup pin grave de la lithotomie. :

Dans les cas rares où la matrice, sortie du ventre, contient le produit de la conception, il convient de faire rentrer le viscère, s’il en est temps encore. Mais lorsqu'on est forcé de le laisser à l’extérieur, il faut le soutenir avec une ceinture en forme de suspensoir, jusqu’à ce que la femme arrive au terme de la gestation. On doit la délivrer, alors, en incisant les téguments et le corps de l'utérus, après quoi, la plaie étant cicatrisée, on s'efforce d'opérer la réduction.

IT. HerNjEs INGUINALES.

La région inguinale présente un canal obliquement étendu de haut en bas et de dehors en dedans, entre les plans charnus et fibreux qui forment la paroï antérieure de l'abdomen, Des deux orifices de ce conduit, le supérieur, on péritonéal, est formé par le fascia transversalis, qui offre à cet endroit une ouverture, recouverte par le pé-

| ritoine, et dont le cèté interne est épais, à

demi fibreux et recourbé en forme de croissant, tandis que l’externe est mince et cellulaire. L’artère épigastrique remonte le long du côté interne de cette ouverture, sur lequel se recourbe aussi le canal déférent, qui croise la direction de l'artère, pour gagner, dans le bassin, les côtés de la vessie et la prostate. Chez la femme, le ligament rond de la matrice, qui parcourt le canal inguinal, affecte la même direction el suit à peu près le même trajet. L'orifice inférieur, ou cutané, porte le nom d’anneau sus-pubien. Il résulte de l’écartement des fibres de la partie inférieure et interne de l’aponévrose du muscle grand oblique ; et les deux piliers qui résultent de cet écartement vont se fixer, l’interne à la partie supérieure de la symphyse du pubis, où il s'entre-croise avec celui du côté opposé, l'externe à l’épine pubienne , où il se confond-âvec l'extrémité interne de l’arcade crurale. La paroi inférieure du canal qui nous occupe est formée par une gouttière aponévrotique , qui correspond à l’arcade crurale. Sa paroi antérieure présente d’abord, du côté externe, le muscle transverse, puis l’oblique interne, et enfin l’aponévrose de l’oblique externe. Ces trois parties s’avancent les unes sur les autres et se recouvrent, de telle sorte que le canal, en descendant, s'approche de plus en plus de la peau, sous laquelle il s'ouvre enfin. La paroi postérieure est limitée aussi par le transverse, l’oblique interne , et enfin le rebord du canal sus-pubien ; mais les fibres musculaires y sont unies avec une lame celluloaponévrotique que l’on peut sentir lorsque l’on porte directement le doigt dans l’abdomen, à travers l’anneau inguinal, parce qû’elle s'oppose à la pénétration de l'organe. Il résulte de cette disposition que la paroi postérieure du canal inguinal devient plus mince à mesure que l’on remonte le long de ce canal vers le ventre, où elle $e termine par le rebord falciforme du fasciæ transversalis, tandis que la paroi antérieure, commencée à l’aponévrose du orand oblique, acquiert au contraire plus d'épaisseur pendant le même trajet, qui est d’environ un pouce.

Le cordon testiculaire est d’abord enve- |

loppé, dans le canal inguinal, par une gaine celluleuse que lui fournit le fascia transver-. salis. En sortant de ce canal, le testicule entraîne avec lui quelques fibres du muscle du petit oblique, dont les arcades renversées constituent le muscle crémaster. Enfin, : il prend une dernière enveloppe celluleuse, formée par le fascia superficialis, qui l’accompagne en bas, où il se confond avec le tissu cellulaire des bourses, tandis qu’en haut il adhère au contour fibreux de l’anneau sus-pubien.

Plus fréquentes à elles seules que toutes les autres variétés des hernies prises ensemble, et observées avec elles dans la proportion approximative de 5 à 1, les hernies.

inguinales s’opèrent par plusieurs points des parties que nous venons d’examiner. Celles qui sont obliques , externes, ou ordinaires, se font par l'ouverture abdominale du canal inguinal , qu’elles parcourent dans toute sa longueur, et semblent favorisées par la présence d'une fossette assez profonde que.

forme le péritoine, en dehors de l'artère épigastrique. On les nomme hernies inguinales externes. Elles sont contenues dans fa gaine du cordon, placées au devant des vaisseaux qui constituent celui-ci, et descendent plus ou moins bas dans le scrotum, où elles se placent en avant et en dehors de la tunique vaginale. Elles présentent une tumeur oblongue, étendue obliquement de l’épine iliaque externe vers l'anneau, et de celui-ci au scrotum. Bornées à l’aine, ces hernies ont recu le nom de bubonocèles; étendues au fond des bourses, on les nomme oschéocèles ou scrotales; encore contenues dans le canal, et ne dépassant pas son orifice aponévrotique, elles sont appelées intrainquinales.

Quelques, hernies inguinales, au lieu de sortir par la fossette du péritoine qui correspond à l’orifice abdominal du conduit suspubien, se forment en enfonçant une autre fossette semblable, quoique moins profonde, qui existe au côté interne de l'artère épigastrique et du ligament formé par l’artère ombilicale. Elles ont reçu le nom de hernies inguinales internes, par opposition avec les précédentes. Elles éraillent la paroi interne où postérieure du canal inguinal, dont elles