HERNIES INGUINALES

ne suivent pas tout le trajet, et pénètrent dans sa cavité, d’ou elles sortent directement pour venir apparaître au dehors. Elles

laissent intactes les enveloppes du cordon

testiculaire , et ce placent au-dessous et en dedans de lui. Dans le scrotum, elles glissent le long du côté interne et postérieur de la tunique vaginale et du testicule. Les tumeurs qu’elles forment sont g#lobuleuses lorsqu'elles ne dépassent pas l’aine. Les viscères qui les constituent ne parcourent manifestement pas la ligne oblique du canal inguinal, mais sortent directement de haut en bas, et d’arrière en avant, de la cavité abdominale.

Ces caractères ne sont cependant pas toujours assez tranchés pour ne laisser aucune incertitude dans l'esprit du chirurgien sur la nature de la tumeur qu’il examine, En effet, les hernies externes déterminent, avec les années, l'élargissement et le raprochement des deux ouvertures du canal; de telle sorte que la longueur de celui-ci diminuant et s’effacant, les viscères semblent sortir directement de l'abdomen. D’une autre part, ces hernies, appuyant incessamment sur le cordon, l’altérent fréquemment et dissocient les vaisseaux qui le forment, de manière à ce que plusieurs d’entre eux viennent se présenter sur les côtés ou même en avant de la hernie. Mais il est à noter que ces dispositions n’ont lieu que dans les hernies externes anciennes, et que, dans ces cas même, les vaisseaux isolés du cordon ne sauraient être confondus avec cet organe lui-même, qui se trouve entier, et entouré de sa gaîne, au côté externe et antérieur des hernies internes les plus récentes et les moins volumineuses.

Les enfants sont exposés à une espèce de hernie dans laquelle les viscères descendent le long du canal encore libre de la tunique vaginale, et sont contenus dans la même enveloppe que le testicule. Ces hernies, nommées congéniales, sont toujours externes, puisque l’origine de la tunique vaginale est invariablement fixée en dehors del’artère épigastrique. Tantôt alors le testicule contracte des adhérences avec les viscères :

tantôt il est refoulé par eux en arrière et en haut, de manière à ce que sa présence de-

vient difficile à constater ; tantôt, enfin, il est retenu à l’anneau , tandis que les intestins ou l’épiploon dilatent son enveloppe, glissent devant lui et parviennent dans le scrotum. Chez certains sujets, la hernie congéniale est compliquée de la présence d’une hydrocèle plus ou moins volumineuse.

Les petites filles présentent quelquefois des hernies congéniales logées dans le prolongement péritonéal qui, chez elles, accompagne le ligament rond de la matrice.

Arnaud , Sandifort, Wilmer et plusieurs autres praticiens ont observé des hernies inguinales doubles du même côt*, et qui résultaient de la coexistence d’une hernie inguinale ordinaire avec une hernie congéniale. D’autres fois, on a vu deux hernies semblables , dont l’une était interne et l’autre externe. J.-L. Petit, Callisen et Dupuytren ont indiqué l'existence de hernies formées hors du canal imguinal, à travers des éraillements de la paroi inférieure de l’abdomen. Enfin , les hernies que M. Cooper a présentées comme une espèce particulière ne sont que des hernies ordinaires, arrêtées et développées dans le canal mguinal, dont elles n’ont pu franchir encore l’orifice inférieur. Ce sont les hernies intra-inguinales de Boyer, dont il a déjà été question.

La hernie inguinale peut présenter d’énormes dimensions. Elle remplit souvent et distend avec force tout le scrotum. À. Cooper en a vu une qui descendait Jusqu’aux genoux, et présentait vingt-deux pouces de long sur trente-quatre de circonférence.

Les enveloppes de la hernie inguinale externe et oblique sont : la peau , une couche celluleuse , quelquefois épaisse et dense, adhérente au contour de l'anneau inguinal et provenant du fascia superficialis ; le muscle crémaster ; la tunique propre du cordon, et enfin , le sac herniaire. La hernie inguinale interne, accolée au côté interne et postérieur du cordon, qu’elle ne joint qu’à l’anneau inguinal, reste en dehors de la tunique propre de ce même cordon, n'ayant pour enveloppe que la peau , l'expansion du fascia superficialis et le muscle crémaster.

La hernie inguinale peut être confondue avec l'hydrocèle accidentelle, ou avec l’hy-

drocèle congéniale de. la tunique vaginale ; elle peut l'être aussi avee la varicocèle et surtout avec l’hydrocèle enkystée du cordon des vaisseaux spermatiques , ainsi que cel vient d'arriver sous mes yeux. La distinction d'avec les trois premières maladies est assez facile, si l’on remonte à l’origine de la tumeur, à son mode d’accroissement ; si l'on tient compte, lorsqu'il n'y a pas de hernie , de sa forme , de son irréductibilité, de sa fluctuation, de sa transparence , et, dans le cas de varicocèle, des nadosités molles qu’elle présente; enfin, de son immobilité sous l’influence des efforts musculaires et de la toux.

L’hydrocèle enkystée du cordon présente plus d’obscurité. Née dans la partie intrainguinale de ce faisceau vasculaire, la tumeur, en effet, se prolonge parfois dans le ventre, en même temps qu’elle franchit l’anneau , de telle sorte que, molle et arrondie, elle semble provenir de la cavité péritonéale et augmente de volume par la station droite, disparaît en partie lorsque le malade se couche, et sort avec impulsion lorsqu'il tousse un peu fortement. Mais, en examinant la tumeur avec attention on voit qu'elle est plus globuleuse que la hernie; qu'elle se déplace et ne se vide pas par la réduction , le doigt pouvant la suivre dans le canal inguinal, alors même qu’elle a dis-

paru ; qu’elle n’est pas et n’a pas été ac- | compagnée de désordres dans les fonctions

digestives ; enfin, qu'elle est fluctuante , et que , si on peut l’abaisser jusqu’à la partie supérieure du scrotum , la transparence du liquide qu’elle contient est facilement distinguée,

Dans les hernies inguinales congéniales , avec ou sans rétention du testicule à l’anneau , l’hydrocèle peut exister et rendre le diagnostic difficile. Cependant, on parvient

à établir encore, en remarquant que la tumeur est transparente et avec fluctuation, en même temps qu'elle offre un mélange de

parties opaques; qu’en exerçant le taxis sur |

elle , on repousse d’abord le liquide qui fuit sous les doigts, puis qu’une seconde partie plus solide rentre à son tour, avec ou sans D) L] d Fr gargouillement , et enfin , qu'après la réduction, il reste üne partie slobuleuse, sen-

sible, attachée au scrotum ou adhérente à l'anneau , qui est le testicule.

Il est presque inutile d'ajouter qu'en cas de doute, les opérations d’hydrocèle doivent être pratiquées avec toutes les préeauiions que réclamerait la présence constatée des viscères dans la tumeur.

L'opération du taxis , dont les règles générales ont été exposées plus haut, est d’une assez facile exécution dans les cas de hernies inguinales, La tumeur, saisie avec la main débit et comprimée de manière à diminuer ja largeur de son col, doit être repoussée de ia en haut et de déditas en dehors , suivant la direction connue du canal tait C’est pour la réduction de eette hensis que l'on a suriout fait usage de la situation inclinée du tronc, et de la pression continue exercée sur la tumeur.

Lorsque les moyens de traitement internes et locaux , indiqués contre l’inflammation et l’étranglement de la hernie sus-pubienne ont été employés méthodiquement, et sont demeurés sans succès , l'opération doit être pratiquée. Les particularités qu'elle présente sont assez peu nombreuses , et se réduisent aux suivantes. La division des téguments et du sac herniaire doit s ‘étendre en bas jusqu’à la partie la a déclive de la tumeur, et en haut jusqu’au-dessus de la partie supérieure de l'anneau. Quant au débridement , il suffit de se représenter la situation et la direction du trajet de l'artère épigastrique , pour concevoir combien étaient dangereux les conseils de Juncker, Dionis, Lufayé , Pott et Sabatier, qui voulaient qu’on le dirigeât toujours en dehors, ainsi que ceux de Platner, Heister, Bertrandi, Mauchart et Richter, qui recommandaient de porter le bistouri ‘en dedans , contre le pilier supérieur de l'anneau. Chopart et Desault avaient fait beaucoup mieux, lorsqu'ils établissaient le précepte de débrider constamment du côté opposé à celui que le cordon tesliculaire occupe. Mais il peut quelquefois , ainsi que nous l'avons déjà fait observer, rester des doutes sur la véritable situation de cet organe, aplati et défiguré dans les hernies anciennes; et alors, malgré ce judicieux conseil , le chirurgien resterait dans une pénible incertitude , et agirait au

HERNIES CRURALES.

hasard , en dirigeant son bistouri en dehors ou en dedans. Sharp avait déjà fait observer qu'en débridant directement en haut, parallèlement à la ligne blanche, et en portant l'instrument très-près du sommet de l’anneau sus-pubien , on incise les parties en

côtoyant l'artère, sans être exposé à la di-:

viser. Scarpa démontra l'un des premiers que ce procédé est ésalement applicable aux hernies externes et aux internes , et bientôt il fut adopté par tous les chirurgiens habiles de l’Europe. C’est donc en haut que doit être exéculé , dans toutes les hernies inguinales , un débridement qu’il faut rendre le moins étendu possible, non, comme on le dit dans un manuel récemment publié, parce que le cordon testiculaire pourrait être atteint, mais afin de ne pas affaiblir inutitement les parties par une trop grande incision. |

C’est dans les hernies inguinales qu'il importe le plus d'attirer au dehors les par- ties supérieures du sac pendant qu’on l'incise ; car c’est presque toujours, c’est-à-dire huit fois peut-être sur dix, par le collet de cette enveloppe qu’elles sont étranglées, Ii est également de rigueur de faire maintenir avec une grande attention les bords de Ja plaie faite au sac herniaire pendant qu’on repousse les viscères dans l'abdomen , leur tendance à se fourvoyer entre les muscles, le long du canal inguinal , étant très-prononcée. Enfin, comme ce sont les hernies dans lesquelles on a le plus fréquemment observé l'existence de brides anormales, de collets multiples, d’étranglemenis profondément situés, le chirurgien devra remarquer avec une grande sollicitude le mode de rentrée des organes , s'assurer qu'ils sont bien restitués à leur place, et ne procéder au pansement que lorsque toute incertitude à ce sujet sera dissipée, .

Faut-il opérer les sujets de hernie in- ‘ guinale congéniale , irréductible par l'effet d'adhérences des viscères au testicule ? Zimmermann le fut et faillit succomber. Les incommodités attachées à la hernie ne me semblent pas assez graves pour exiger une opération aussi importante, Dans deux cas de ce genre, j'ai préféré appliquer le bandage. Chez un des deux enfants, le testicule

était dans le scrotum, les adhérences purent être allongées , de manière à permettre de le laisser en dehors , et à contenir les viscères ; il descendit graduellement davantage, et le sujet n’éprouva aucune incommodité.

Chez le second malade, le testicule était très-près de l'anneau , et la hernie, accompagnée d’une certaine quantité de sérosité, descendait à l’origine du scrotum; les adhérences étaient trop intimes pour permettre aucune séparation entre les organes qu'elles unissaient, Un bandage à pelote assez large pour loger l’organe séminal sans le comprimer, el suffisant cependant pour contenir la hernie, fut appliqué , et remplit parfaitement l'indication.

Si l'artère épigastrique était blessée, ainsi que Gunz, Leblanc, Richter, Bertrandi, MM. Scarpa , Hey, Cooper, Lawrence en ont observé des exemples , il faudrait agrandir la plaie, découvrir le vaisseau, et Jeter une ligature sur chacune de ses extrémités,

$ IT. HERNIES CRURALES.

En arrière de l'arcade crurale, vers la partie moyenne de ce repli fibreux, plus près de son extrémité interne que de l’externe, existe une ouverture triangulaire, assez large pour laisser passer l'artère et la veine crurale, ainsi que pour loger des ramifications et même des ganglions Iymphatiques. Des trois côtés que présente cette ouverture, l’antérieur correspond à l'arcade crurale , l’interne à la branche horizontale du pubis, et l’externe, à l'expansion aponévrotique placée au devant des muscles psoas et iliaque. Les deux derniers de ces côtés sont postérieurs, en même temps qu'inclinés en dedans et en dehors. Le repli fibreux qui porte le nom de ligament de Gimbernat forme l'angle interne de ce triangle, Il est arrondi, comme tranchant, et formé de fibres détachées du pilier externe de l’anneau inguinal, qui se réfléchissent en bas et en arrière , et s’attachent à toute l’étendue de la ligne iléo-pectinée de la branche horizontale du pubis. Ce ligament, à peine distinct en avant, paraît au coniraire irèslarge, lorsqu'on l’examine par la face interne de la paroi abdominale ; sa forme est

triangulaire, et il remplit l’espace compris entre l’attache interne de l’arcade crurale et la portion iléo-pectinée de la branche horizontale du pubis. C’est par l'ouverture crurale que sortent de l’abdomen les vaisseaux fémoraux, et que se forment les hernies crurales. Elle est fermée, du côté de l'abdomen, par un réseau fibro-celluleux , appartenant au fascia transversalis, et le péritoine présente au-dessus d’elle une fossette assez marquée.

Cette ouverture crurale supérieure se continue en bas avec un canal long d’un pouce environ , et qui, plus large en haut qu’inférieurement , est formé, en arrière, par l’aponévrose pelvienne, laquelle descend sur les muscles pectiné, psoas et iliaque réunis , et se confond avec l’aponévrose fascia lata dont elle constitue l’une des origlaces. En avant, le canal crural est limité par un feuillet superficiel de l’aponévrose de la cuisse, qui s'attache à toute l'étendue de l’arcade crurale. Ce feuillet, plus épais et plus dense en dehors qu’en dedans, est percé en plusieurs endroits pour le passage de rameaux vasculaires ; il présente en bas une large ouvertu”*, qui donne entrée à la grande veine aphène, et termine le canal crural. 6

L'ouverture dont il s’agit , bornée en dehors et en bas par un repli fibreux, falciforme, à son grand diamètre dirigé verticalement. Au-dessous d’elle, les deux feuillets, jusque-là séparés, de l’aponévrose de la cuisse , se confondent et se placent audevant des vaisseaux cruraux. Ceux-ci sont fixés à la paroi postérieure du canal crural et unis entre eux par un tissu cellulaire dense et serré, qui provient du fascia transversalis. L’artère est en dehors, la veine en dedans, et au-devant d’eux sont placés des ganglions ainsi que des vaisseaux lymphatiques, entremélés d’artérioles et de veinules. L’artère épigastrique naît à l'instant où le tronc crural glisse sous l’arcade du même nom, et gagne l’angle externe de l'ouverture supérieure du canal qui vient d'être décrit. Quelquefois cette artère épigastrique naît de la fémorale, dans le canal crural lui-même , et alors remonte le long du côté externe de ce conduit. Chez certains

sujets encore, l’artère obturatrice est fournie par l’épigastrique, et, dans ces cas, selon qu’elle s'en détache immédiatement ou après un certain trajet, elle contourne l'ouverture crurale supérieure en haut pour se replier en dedans, derrière le ligament de Gimbernat, ou bien elle passe sous cette ouverture, et gagne immédiatement le petit bassin.

L’axe de l'ouverture crurale supérieure est oblique, d'avant en arrière et de haut en bas; le canal lui-même est presque vertical , et son orifice inférieur est à peu près horizontalement dirigé d’arrière en avant :

d’où il résulte que son trajet total affecte jusqu’à un certain point la forme d’un Z.

Après avoir franchi l’orifice abdominal du canal crural, les viscères descendent le long de ce canal, et sortent, soit par son orifice inférieur, soit par une des ouvertures que présente sa paroi antérieure. L’artère et la veine fémorales demeurent constamment fixées à la partie externe et postérieure du collet du sac. Parvenue sous la peau, la hernie se dilate, se relève, s'étend d’un côté à l’autre, et forme, lorsqu’elle acquiert un grand volume, une tumeur élargie, presque parallèle à l’arcade crurale. Il est même arrivé que, dépassant le ligament de Poupart, elle a simulé la hernie inguinale, et qu’on l'a confondue avec cette dernière. L'orifice inférieur du canal crural se trouve, à raison du mouvement, relevé vers l'abdomen. Le conduit lui-même s’efface graduellement à ce point que, dans les hernies anciennes, les viscères semblent se porter directement du ventre sous la peau, en se réfléchissant toutefois sous le rebord de l’arcade crurale. La hernie crurale est recouverte par les enveloppes suivantes , ordinairement moins épaisses et moins distinctes que dans la.

hernie inguinale, savoir : la peau, mince, ténue, lisse et mobile de l’aine ; une couche cellulo-fibreuse, quelquefois très-marquée, : dépendant du fascia superficialis, lequel.

adhère à l’arcade crurale comme au pourtour de l'anneau sus-pubien dans la hernie inguinale ; un intervalle cellulo-graisseux , . qui contient les ganglions et les vaisseaux lymphatiques superficiels de la cuisse, ainsi que les branches des artères honteuses xternes ; une enveloppe distincte, cellu-

HERNIES CRURALES.

leuse, formée par le tissu cellulaire souspéritonéal, ou le fascia propria de À, Cooper ; ‘enfin le sac herniaire. Celui-ci ne contient presque jamais de sérosité, ou du moins, sans que l’on puisse en À FRS Ja raison, ce liquide y est-il toujours moins abondant que dans la hernie inguinale ; ce qui doit engager à redoubler de prudence et de précautions dans l’ouverture de cette dernière enveloppe des viscères. Ajoutons, pour justifier ce précepte, que le cæcum, la vessie, la matrice, et tous les organes susceptibles de n'être recouverts que par des sacs incomplets, ou de se trouver placés en dehors de ces sacs, se rencontrent bien plus souvent dans les hernies crurales que dans les inguinales.

La hernie crurale est globuleuse, plus aplatie, plus étendue en beaucoup de cas d'un côté à l’autre que verticalement. Pour la bien reconnaître à son début, il convient de faire incliner en avant le corps du sujet, et de porter la cuisse dans la rotation in- terne : le doigt enfoncé sous l’arcade crurale sent alors une tumeur arrondie, indolente, que les efforts de la toux projettent au dehors, et qui rentre, avec ou sans gargouillement , par l'effet ds repos et des la pression tudtaoment dirigée.

On a pu, ainsi que nous l'avons déjà fait observer, lorsque son fond se relève beaucoup au-dessus du ligament de Poupart , la prendre pour un bubinooslé: mais l'exploration de l'anneau, touidues libre alors, suffit pour faire évité ceite méprise.

Des adénites enflammées ou suppurées du pli de l’aine, superficielles ou profondes, ont quelquefois simulé la hernie crurale :

ou plutôt, et avec plus de dangers pour les malades, de véritables hernies ont été prises pour des bubons , et ouvertes sans précaution comme des abcès. Les circonstances commémoratives d'accidents syphilitiques, d'inflammations ulcéreuses à l'extrémité du membre abdominal ou d’efforts violents ; les phénomènes actuels de phlogose simple ou accompagnée de symptômes d’étranglement; enfin les accidents sympathiques Eos ou moins intenses, qui accompagnent ou non la maladie localé* suffisent pour établir le diagnostic.

Les abcès par congestion viennent souvent faire saillie à la cuisse, au-dessous de l’'arcade crurale, et les tumeurs qu’ils forment simulent assez bien les hernies qui nous occupent. Mais les antécédents du malade, la fluctuation que présente la tumeur, sa rentrée ou sa sortie sans gargouillements, sans efforts , l'absence constante de troubles mécaniques dans l’action intestinale, sont autant de circonstances qui ne permettront pas de méconnaître la nature de la maladie. Il est presque inutile d’ajouter que l'erreur serait plus difficile encore si, comme on l’observe dans un grand nombre de cas, l’abcès soulevait les parties molles, en dehors de l’anneau crural, au lieu de sortir par cette ouverture.

La hernie crurale s’étrangle plus facilement , surtout chez l’homme, que la hernie inguinale; sa cure radicale s'obtient plus rarement; elle est plus difficile à contenir et devient plus promptement adhérente, Ces circonstances s'expliquent par la rigidité plus grande de l'ouverture qui lui donne passage, par la situation moins déclive de son fond, et enfin par le mouvement des muscles de la cuisse, qui dérangent plus souvent le bandage destiné à la maintenir réduite, Celui-ci doit avoir une pelote plus arrondie, plus convexe, et agissant davantage de bas en haut que celui de la hernie inguinale. Enfin, par opposition avec ce qu’on observe dans cette dernière, son étranglement a lieu bien plus souvent par le contour aponévrotique de l'ouverture abdominale que par le collet du sac; mais il est à remarquer, comme compensation , que la constriction s'étend bien plus rarement vers l'abdomen , à raison de l’absence de toute espèce de prolongement au delà de l'anneau qui limite supérieurement le canal crural.

Pour pratiquer le taxis sur la hernie crurale, le sujet étant placé comme il a été dit précédemment , le chirurgien doit abaisser d’abord le corps de la tumeur, afin de le placer au devant de louverture qui la transmise au dehors. Couvrant ensuite la hernie avec la main, il en rapproche la circonférence du centre, en même temps qu'il presse d’avant en arrière , et un peu de bas

en hâüt, sur sa partie moyenne. Souvent alors de lésers mouvements de circumduction , imprimés aux viscères, favorisent leur rentrée, Il faut surtout éviter, durant ces manœuvres, de presser la partie supérieure de la tumeur contre la portion correspondante du canal crural ; car, en fermant celui-ci, ons’opposerait soi-même au succès des efforts de la réduction.

En opérant la hernie crurale, il est, en beaucoup dé cas, indispensable d’inciser crucialement les parties qui la recouvrent.

Le débridement est alors hérissé de difficultés et de dangers. En avant, les vaisseaux testiculaires, séparés seulement du collet du sac par la faible épaisseur de la paroi inférieure du canal inguinal; en dehors, l'artère épigastrique; en arrière, les troncs cruraux; en dedans, des branches artérielles nées de la sous-pubienne , et quelquefois même cette branche elle-même, lorsqu'elle provient de l’épigastrique : tels sont les écueils qui environnent le chirurgien. C’est afin de les éviter que Leblanc avait proposé son dilatateur, et Arnaud son crochet , instruments tombés en désuétude.

B. Bell voulait qu’un doigt étant engagé sous l’arcade crurale , on divisät celle-ci d'avant en arrière, de manière à l’amincir graduellement et à respecter les vaisseaux testiculaires. Son compatriote Else proposa d’inciser au-dessus de l’arcade, et par cette ouverture d'introduire une sonde cannelée qui, glissée de dedans en dehors sous l’étranglement, servirait de guide au bistouri.

M. Cooper conseille d'ouvrir d’abord le canal inguinal, de soulever les vaisseaux testiculaires et de les éloigner du bistouri pendant que l’on débride en avant et en haut. Ces procédés sont compliqués , d’une exécution laborieuse , et universellement dédaignés.

À l'exemple de Gunzius, de Bertrandi et de Richter, Scarpa proposa d’inciser parallélement à l’arcade crurale le feuillet aponévrotique externe qui s’y attache, et qui lui communique une tension manifeste. Lorsque cette section ne suffit pas, il conseillait de faire usage du crochet d’Arnaud, on méme

de pratiquer des mouchetures à la partie |

antérieure de l’ouverture crurale. Mais ce

procédé est long, souvent insuffisant , et les mouchetures dont il s’agit ne sont efficaces qu’autant qu’elles ont la profondeur d’une incision que l’on aurait aussi bien fait de pratiquer d’abord.

Inciser en bas et en dedans, parallèlement à la branche du pubis, le lizgament de Gimbernat, telle est une des manières de débrider les hernies crurales que l’on a le plus généralement adoptée en Angleterre et en Italie. En France, on préfère inciser l'arcade crurale elle-mêmé, soit en haut et en dedans , soit en haut et en dehors, de manière à ce que, dans tous les cas, le bistouri, arrivant sur le cordon testiculaire suivant une direction presque parallèle à la sienne, ne puisse que très-difficilement lentamer.

On a reproché au premier de ces procédés d'exposer plus que l'autre à la lésion des artères spermatiques ; le second , adopté par Dupuytren, qui l’a souvent exécuté avec succès, exige que le débridement soit commencé assez loin, du côté interne, pour que l’on n’ait pas besoin de prolonger l’incision jusqu’à l'artère épigastrique. C’est pour l'exécution de cette opération que convient spécialement le bistouri boutonné courbe et convexe sur le tranchant, dont Dupuytren a fait usage pendant plusieurs années, et que remplace fort bien le bistouri droit boutonné ordinaire.

Au reste, le débridement de la hernie crurale n’est pas aussi souvent suivi d'accident qu’on le pourrait croire, soit parce que les vaisseaux environnants glissent et fuient sous le bistouri, soit parce qu'il suffit d’une très-petile incision au collet du sac, aussi bien qu’au contour fibreux de l’ouverture crurale , pour permettre la réduction des parties. Bien que, dans ce cas, le débridement en hautet en dehors soit généralement suivi de succés, l'expérience a démontré que l’on ne réussit pas avec moins de certitude, soit en dirigeant f’incision en dedans, soit en attaquant le ligament de Gimbernat. Je préfère, et J'ai plusieurs fois suivi ce procédé, qui consiste, en attaquant la paroi antérieure de l'anneau crural, à ineliner le tranchant du bistouri en dedans vers la ligne blanche plutôt qu’en dehors du côté de l'épine iliaque ; dans ce dernier cas, on se