HERNIES OMBILICALES
rapproche iñncessamment de l’artère épigase trique et l’on marclie à la rencontre des artères spermatiques dans le sens opposé au mouvernent $anguin, ce qui n'arrive pas dans l’autre, Il est à remarquer au surplus que, dans la hernie crurale, bien plus encore que dans la hernie inguinale, il importe de ne faire agir Le bistouri qu’en perçant et non en sciant, et de ne porter au delà de l'obstacle à lever que la moindre étendue de tranchant possible, afin de diminuer d'autant le danger d’atteindre quelques vaisseaux du voisinage. Il est bien entendu que dans les étranglements formés par l'ouverture inférieure du canal crural, les difficultés sont beaucoup moindres, et que le débridement en haut est préférable à tous les autres.
6 IV. Hernies omprticazes.
L’ombilic présente, avant la naissance, une ouverture fibreuse, dense et solide en ‘haut, moins exactement terminée en bas, où les fibres tendineuses adhèrent aux artères ombilicales. Le péritoine, qui recouvre les vaisseaux auxquels elle donne passage, glisse aussi derrière cette ouverture sans s'y engager. Toutefois, lorsque l’on tire sur le cordon, cette membrane, entrainéée par les artères et la veine, forme une fossette , une sorte de podet dont le fond peut franchir le plan de l'ouverture fibreuse, et qui explique la manière dont les hernies se forment, avant ou peu de temps après la naissance,
Mais lorsque la ligature du cordon à été faite, et à mesure que la cicatrice de l’om- bic s'organise , l’anneau fibreux ombilical se resserre, son contour se confond avec les extrémités devenues fibreuses des vaisseaux, ainsi qu'avec le tissu cellulaire, dense et solide qui les unit ; de îel sorte que cet en- | droit constitue peut-être le point le plus résistant de l'enceinte abdominale. Il n’est pas exact de dire que les hernies ombilicales sont dépourvues de sac herniaire. Elles en ont presque toujours un, au contraire ; mais il est souvent très-mince, le péritoine ayant cédé par distension, comme dans tous les cas de cicatrice, plutôt que par locomotion.
Cesac, d’ailleurs, est ordinairementappliqué contre la face interne de la peau, ce qui le fait diviser presque en même temps que cette membrane, et empèéche ordinairement de bien l'apercevoir, Ainsi que l’a fait 6bserver M, Cooper , il se rompt quelquefois, et l’étranglement peut avoir lieu aux bords de sa déchirure. Il est excessivement rare qu'il s’épaississe, s’hypertrophie, ou pré:
sente quelqu’une des altérations qui sont si communes dans les sacs des hernies inguiñales et crurales, ou à Îeur face externe ; mais , par opposition , les viscères, dans les tumeurs ombilicales, deviennent facilement adhérents, et l’épiploon, qui contribue presque toujours à les former , est trèsdisposé à prendre un accroissement considérable.
La hernie ombilicale est souvent congéniale. Alors les visceres , franchissant l'ouverture que les vaisseaux traversent, se glissent entre eux, et donnent à la base du cordon un volume et une forme conoïde qui lui sont étrangers. Si la tumeur est trèsvolumineuse, elle peut constituer une véritable éventration, qui entraîne parfois la mort dans le sein de la mère. On l’a vue contenir l'estomac, le foie , la rate et une srande partie de lintestin. Peu de temps après la naissance, la tumeur peut encore se former suivant le même mécanisme, c’est-à-dire que l'ouverture ombilicale est encore susceptible de lui livrer passage, soit que la cicatrice qui doit l’oblitérer n'ait pas eu le temps de se terminer, soit que l’impulsion imprimée aux viscéres ait surmonté la résistance encore faible qu’elle leur oppose. La hernie se présente alors sous la forme d’une tumeur allongée , cylindroïde, ayant sa base à l'anneau , descendant plus où moins bas par son propre poids, et présentant, sur un des points rapprochés de son sommet, un tache blanchâtre, où la peau est plus mince qu'ailleurs , et qui est le seul vestige appréciable de la cicatrice ombilicale.
Les sujets adultes sont plus rarement affectés que les enfants de ceite maladie;
| cependant , on l’observe assez souvent chez | les femmes, après plusieurs grossesses, et | chez les sujets atieints d’obésité considé-
rable, ou dont l'abdomen est fortement distendu, comme dans l’ascite. Alors la tumeur ne sort presque jamais par l’ombilic luimême, qui est très-résistant ; elle a lieu, ainsi que M. Sæmmering l’a fait observer, à travers des éraillements fibreux formés au voisinage de la cicatrice, et, dans la plupart des cas, à sa partie supérieure ou sur ses côtés.
Ces hernies sont susceptibles de devenir très-volumineuses ; quelquefois cependant elles restent si petites qu’on les aperçoit à peine , et que, cachées dans l’enfoncement cutané du nombril, il faut un tact assez exercé pour les reconnaître. Ces petites hernies ombilicales, trop souvent ignorées, et dont les pathologistes 1’ont pas assez parlé, occasionnent les mêmes accidents que celles qui ont lieu à travers la parte supérieure de la ligne blanche.
Les hernies ombilicales sont ordinairement faciles à réduire et à contenir. Chez les nouveau-nés, le chirurgien-accoucheur doit constamment apporter une grande attention à explorer la base du cordon. S'il y sent une tumeur, son premier soin doit être de la repousser dans le ventre ; il placera ensuite la ligature très-près de l'abdomen, de manière à y comprendre le sac herniaire.
À l'exemple des anciens, Desault employait un procédé semblable, lorsque la hernie survenait , ou lui était présentée plusieurs mois après la naissance, Il faisait saisir et soulever par un aide le fond de la tumeur, tandis que lui-même repoussait les viscéres.
La réduction étant opérée, 1l étreignait à leur base les enveloppes de la hernie avec une ligature fortement serrée. Vers le huitième jour , les parties étreintes se détachaient, frappées de gangrène, et laissaient à leur suite une petite plaie qui ne tardait pas à se cicatriser entièrement. Desault croyait procurer ainsi, dans tous les cas, une guérison radicale de la maladie ; mais il est évident que, l’ouverture abdominale n'étant point solidement oblitérée , Les viscères pouvaient fréquemment la franchir de nouveau. Ün certain nombre de sujets opérés par cet illustre chirurgien, et que l’on croyait guéris, se sont effectivement présentés, quelque temps après , avec des tumeurs se-
condaires plus ou moins volumineuses. Afin de rendre la cure radicale moins incertaine, il est donc indispensable, selon le conseil de Scarpa, d'appliquer, pendant deux ou trois mois , après la chute de la ligature, un bandage compressif bien fait, qui soutienne la plaie, affermisse la cicatrice, et permette aux parties d'acquérir une grande solidité.
Cette compression peut même étre em-
ployée sans ligature préalable chez les,
enfants, soit qu’ils n’aient que de la disposition aux hernies ombilicales, soit qu’ils portent des tumeurs de ce genre. On l’exerce au moyen d’un bandage médiocrement serré, placé autour de l'abdomen, et qui soutient une petite pelote ou des compresses épaisses, au moyen desquelles les viscères seront retenus dans le ventre. M. Hey a fait usage d’emplâtre agolutinatif étendu sur du cuir, qu’il coupa en morceaux circulaires, et qu’il placa en forme de cône sur l'ouverture ombilicale , après avoir, autant que possible, rapproché et même fait croiser ses bords
l'un sur l’autre. Un bandage de corps en
toile, portant vis-à-vis de l'ombilic une large pelote circulaire piquée, affermit cet appareil, qui, si l’on employait, pour composer l’emplâtre, quelques préparations astringentes, ne laisserait que peu de chose à désirer. La moitié de noix de Richter, la pelote de liége de Sæœmmering , le morceau d'ivoire de Cooper, sont peu utiles; ces corps peuventmêmenuire,ens’introduisant, de dehors en dedans, entre les bords de louverture qu’il s’agit de fermer. Sous une compression méthodique , aidée des applications astringentes , telles que celles indiquées par M. Beaumont, l’anneau ombilical se resserre graduellement, et la guérison radicale se trouve opérée en un temps variable suivant la force et l’âge des sujets. Cette guérison à d’ailleurs quelquefois lieu spontanément, ainsi que l’ont constaté Sæmmering et Bœnninghausen. Chez les sujets adultes , une ceinture élastique embrassant le ventre, et portant une pelote arrondie , convexe , et rendue plus saillante par un ressort à boudin placé derrière elle, constitue l'appareil le plus propre à contenir la hernie.
Lorsque celle-ci est étranglée, ce qui ar-
dE: HERNIES VENTRALES.
rive plus rarement que dans les hernies inguinales et crurales, des symptômes très-
graves se manifestent, et font ordinairement dé rapides progrès ; ce qui semble dépendre de ce que la constriction porte sur des parties de l'intestin et de l’épiploon trèsrapprochées de l'estomac, ou en rapport direct avec ce viscère. Quoi qu’il en soit, le danger d’un pareil accident, ainsi que les inconvénients graves d’une temporisation trop prolongée, ont été signalés par Dionis, Scarpa, et les chirurgiens les plus habiles.
Dans la hernie ombilicale, plus que dans les autres variétés, des affections du même genre, il convient d’être sobre de stimulants à l'intérieur, surtout administrés par la voie de l'estomac, et au contraire d’insister sur les déplétions sanguines locales, sur les boissons émollientes, les bains prolongés, les applications relâächantes.
L'opération étant résolue , les téguments doivent étre incisés avec d’autant plus de précautions que le sac herniaire est immédiatement accolé, chez beaucoup de sujets, aux téguments, ou que même, dans les hernies anciennes, il est souvent déchiré, atrophié, ou semble manquer entièrement. Une division longitudinale suffit ordinairement ; on Jui donnerait la forme d’un T , ou on la rendrait cruciale, si la tumeur était trèsvolumineuse. Le sac herniaire doit toujours être ouvert, parce que, dans la hernie ombilicale plus que dans aucune autre, l'intestin est exposé à être coiffé par l'épiploon, et à se trouver étranglé par lui ou par sa déchirure, dans la tumeur elle-même, circonstance que l’on ne pourrait reconnaître si toutes les enveloppes de la tumeur w’étaient divisées.
Il convient ensuite de débrider en haut et à gauche, ou au moins parallèlement à la ligne blanche, afin d'éviter sûrement la veine ombilicale. Ce débridement est plus rationnel que l’incision dirigée en bas selon le conseil de À. Cooper.
SV. Hernies vENTRALES.
Les enfants naissent quelquefois avec la Partie supérieure de la ligne blanche entièrement ouverte. Alors, entre les deux mus-
cles droits ; paraît une tumeur oblongue ,
plus ou moins volumineuse , et qui contient quelquefois la plus srande pari de l’esto-
mac, du foie et du du intestinal, Chez le plus 7 nombre des sujets, la conformation étant moins imparfaite, la ligne blanche est seulement plus lâche et moins solide que dans l’état normal. Une tuméfaction, ou plutôt une saillie longitudinale, étendue du cartilage xiphoïde à l'ombilic, fait connaître cette lésion.
Le procédé le plus simple ou le plus effi-
cace d’y remédier consiste à soutenir l’abdo-
men avec une large bande ou, mieux encore, avec un corset lacé , afin de prévenir l'accroissement de la tumeur, de rendre aux viscères déplacés le libre exercice de leurs fonctions, et de permettre à la nature de consolider les parties dont elle a négligé d'achever l’organisation. On a vu l’écartement et la distension de la ligne blanche survenir chez les femmes à la suite de grossesses multipliées; on doit alors lui opposer le même traitement, mais sans espérer d’obtenir la cure radicale de la maladie.
A la partie supérieure de la ligne blanche, on remarque souvent des tumeurs trèspetites, plus fréquentes au voisinage du cartilage xiphoïde que près de l’ombilic , et qui sont accompagnées de tiraillements à l'épigastre , de coliques habituelles, de troubles divers dans l’action digestive. Ces tumeurs, quelquefois difficiles à reconnaître, chez les sujets pourvus d’un embonpoint un peu considérable, ont été attribuées, tantôt à l’estomac, tantôt au colon transverse, tantôt enfin à la partie supérieure de l’épiploon. Toutes ces parties sont susceptibles de les former. Elles exigent l'emploi d’une ceinture élastique, garnie d’une pelote petite et très-convexe, afin d’être exactement contenues. Dans le cas d'étrauglement, il faut débrider en haut et un peu à gauche.
Scarpa, Pelletan, M. Lawrenceet plusieurs autres ont rencontré sur la ligne blanche des tumeurs graisseuses qui simulaient des hernies de cette région, et, qui, chez quelques sujets, furent opérées. Dans l'état ordinaire, la consistance , l’irréductibilité, et l'insensibilité de ces tumeurs peuventiles faire distinguer des hernies épiploïques. On
a observé aussi quelquefois que des productions graisseuses semblables, nées entre le péritoine et la ligne blanche, ont craillé celle-ci, et sont venues fairt saillie au dehors, entrainant avec elles la portion de la membrane séreuse de l'abdomen qui recouvrait leur surface postérieure. Des hernies ont succédé à ce déplacement, et ont réclamé l'emploi des moyens contentifs dont il a été
récédemment question. Si des accidents d’étranglement se manifestaient, il conviendrait, lors mème que le diagnostic serait incertain, de recourir à l'opération. Dupuytren a vu l’ablation de la tumeur graisseuse faire cesser les accidents éprouvés par le malade, vraisemblablement en mettant un terme au tiraillement que le pédicule du paquet graisseux faisait éprouver au péritoine.
À la suite de grossesses répétées chez les femmes, chez les hommes après les hydropisies ou d’autres maladies analogues , les parois abdominales restent quelquefois flasques, relâchées, pendantes et incapables de soutenir le poids des viscères. Il est indispensable alors de faire porter au malade une ceinture qui supplée à l’action des parties dont le ressort est détruit.
Ce moyen est encore le seul que l’on puisse employer lorsque des hernies succèdent aux blessures des parois de l'abdomen. Le mécanisme, les causes et la disposition des tumeurs de ce genre ont été indiqués plus haut.
S VE. HeRNIES PÉRINÉALES.
Si l’on désigne exclusivement sous le nom de périnée la surface triangulaire limitée par le contour antérieur de l’anus et le scrotum, chez l’homme, il est incontestable que les hernies ÿ sont très-rares et presque 1mpossibles, à raison de l'épaisseur et de la solidité des tissus qui ferment cette partie du détroit inférieur du bassin. Mais si on comprend dans la région périnéale l'espace compris entre l'ischion, l'anus et le coccyx, alors il faut reconnaître que les hernies y sont assez Communes. Chardenon, Verdier, Fipelet, Smellie, À. Cooper et à en ont obser jé des Me La vessie ou l’intestin él sont les seules parties que l’on ait ren-
# dx
contrées dans les tumeurs de ce genre. Le sac herniaire semble se former d'abord par la dépression du péritoine, replié entre la vessie et le‘réctum, à travers un éraillement du muscle releveur de lanus. Son collet descend à mesure que s'accroît la tumeur.
Celle-ci peut exister et ne pas faire de saillie au dehors; c’est ce que les auteurs ont appelé hernie périnéale incomplète. Mais à mesure qu'elle augmente de volume, elle proémine, et se place immédiatement en arrière du muscle transverse du périnée; bientôt elle s'étend à tout l’espace compris, entre ce point, l’ischion, le coccyx et l'anus, qui est refoulé du côté opposé : alors la hernie est dite complète. Le collet du sac a suivi le même mouvement que lereste de la tumeur; et lorsque celle-ci fait saillie au dehors, il est arrivé lui-même au niveau,ou | même au-dessous du rebord inférieur du.
bassin. Cette disposition contrairé à ce qu’on avait jusqu'ici enseigné, a été mise hors de doute par des recherches fort exactes de | Scarpa. La tumeur est recouverte par les fibres distendues et déprimées du sphincter externe de l'anus, ainsi que par le tissu cellulaire et la peau.
Le périnée est trop resserré chez la femme | pour que des hernies puissent l’occuper; aussi Scarpa les a-t-il désignées, avec A. Cooper, sous le nom de hernies vulvaires. Elles » se forment à peu près comme les hernies.
périnéales chez l’homme ; mais, au liéu de s'étendre du côté de la marge de l'anus, elles descendent presque toujours lelong de l'une des parois du vagin, et viennent oc- | cuper la moitié postérieure de la grande lèvre # correspondante. Ces hernies sont plus fré- | È quentes que celles dont il vient d’être ques: tion. Leur volume peut devenir énorte. | Papen en a vu une qui se prolongeait jusqu’à la jambe , et qui, à son fond, avait une” brasse de circonférence , et un palme à son.
col. Elle contenait une grande partie de“ l'intestin grèle, le cœcum, et presque tout” le colon. Dans les hernies de ce genre, le sac herniaire n’est séparé des técuments que par une couche celluleuse fort mince.
Les tumeurs formées, soit par la vessie, soit par l’intestin grêle à travers le vagin, | ont la plus grande analogie avec les précé=
os
HERNIES SOUS-PUBIENNES2%
dentes. Elles ne semblent différer de la hernie vulvaire qu'en ce que, lorsqu'elles: se forment, la paroi du vagin cède , et se déprime vers le centre de ce canal, tandisque, dans l’autre cas , cette paroi résiste et repousse les viscères vers la grande lèvre.
Ordinairement, la hernie vaginale se borne à faire saillie dans le conduit vulvo-utérin ; quelquefois, et Sandifort, entre autres, en cite un exemple, on l’a vue franchir l’orifice de la vulve, et paraître à l’extérieur.
Ilest trés-rare que les hernies périnéales, vulvaires ou vaginales soient étranglées. * Cependant À. Cooper a vu la seconde et Scarpa la première des tumeurs de ce genre être le siége d'un accident semblable. Le taxis a sufli, dans l’un et l’autre cas, pour faire rentrer les parties. La présence de la tête du fœtus dans l’excavation pelvienne peut, en comprimant les viscères, occasionner des symptômes d’étranglement. Ce cas, dont Smellie rapporteun exemple, indiquerait l’application du forceps, si la réduction ne pouvait être faite. Celle-ci est ordinairement facile, et pendant que l’on y procède le sujet ii être, ou couché sur le dos, 18 cuisses relevées, fléchies, et le bassin fortement soutenu par des oreillers, ou placé sur les genoux et les coudes, læ poitrine très-abaissée.
Pour contenir la tumeur, un bandage en T, formé d’un ressort Satis" néinelé le bassin, et d’une forte bande de cuir, surmontée d’une pelote à l'endroit de la hernie, afin de comprimer celle-ci, tel est l'appareil qui convient ordinairement contre les hernies périnéales et vulvaires. On peut aussi remplacer, dans ce bandage, l'espèce de sous-cuisse destinée à comprimer les partes, par un ressort demi-circulaire , qui, descendant de la partie postérieure de la ceinture, serait surmonté d’une pelote à son extrémité. Scarpa a employé cet appareil avec succès.
Un pessaire cylindrique suffit pour contenir les hernies vaginales. Dans le cas d’étranglement, il serait facile, après avoir découvert les parties, de remonter jusqu’au collet du sac, et de l’inciser au moyen du bistouri boutonné, avec assez de précaution pour ne léser ni l’artèrehonteuse in-
terne, ni la vessie, nile rectum. Aucune
règle ne peut être présentée à ce sujet : le ire ne pourrait prendre conseil que des circonstances et des rapports spéciaux, nécessairement variables, du collet du sat avec les organes voisins et le trajet connu des principales artères de la région affectée,
S VIL. HERNIES ISCHIATIQUES.
Pbserrées par Bertrandi, Camper, Chopartet À. Cooper, ces hernies sont fort rares et ont été souvent confondues avec les hernies périnéales, Quoi qu'il en soit, lorsque les : viscères sortent de l'échancrure ischiatique, la tumeur fait saillie au-dessous de la pointe de la fesse, recouverte en partie par le muscle grand fessier. On peut la contenir à l’aide de l’un des deux appareils décrits plus haut. À. Cooper a vu l’étranglement de cette hernie, dont l'existence ne fut pas soupçonnée, occasionner la mort. Dans un cas de ce genre , il faudrait découvrir les parties, remonter jusqu’au siége de l’étranglement, et le lever, en incisant en arrière, sur l'origine du ligament sacro-sciatique.
Malgré l'opinion d’un grand maître, cette opération devrait être tentée plutôt que d’abandonner le malade à une mort presque certaine. Les progrès récents de l’anatomie chirurgicale la justifieraient et la rendraient a sans trop de danger. C'est en semblable circonstance pe Pc célèbre de Celse trouve une utile application.
