II. Méthode d’Auel

Êlle consiste à lier l’artère sans ouvrir le sac

anévrismal.

Endroit où la ligature doit être faite.

Appareil.

Situation du sujet.

454 L, V. CH. II. MALADIES DE l’aPP. DE LA CIRCULATION.

Consulté pour un anévrisme du pii du coude , Anel lia l’artère au-dessus de la tumeur , sans ouvrir celle-ci , et créa la méthode, qui, adoptée ensuite par Desault, Hunter , et presque tous les chirurgiens de nos jours , doit porter son nom. Elle a pour caractère spécial la ligature du vaisseau dans un endroit plus ou moins rapproché de l’anévrisme , en laissant celui-ci intact.

Les règles suivantes doivent diriger le chirurgien dans le choix du lieu où il convient que cette ligature soit faite : 1® il faut placer les fils dans un endroit assez éloigné de la tumeur pour qu’ils étreignent une portion saine de l’artère, et pour que l’inflammation de la plaie ne puisse se propager aux parois du kyste; 2® on ne doit pas laisser, entre le point où l’on place la ligature et Tanévrisme , des branches collatérales qui deviendraient inutiles au rétablissement de la circulation , ou qui , ramenant le sang dans le vaisseau, entretiendraient peut-être les pulsations dans la tumeur ; 3® enfin , il faut que la ligature ne soit pas placée immédiatement au-dessous de la naissance de quelque branche considérable , parcequ’aîors aucun caillot ne pouvant se former dans le vaisseau , la chute des fils serait infailliblement suivie d’une hémorragie consécutive.

Pour exécuter l’opération de l’anévrisme, il faut préparer un bistouri convexe, un bistouri droit, une sonde cannelée sans cul-de-sac , un stylet aiguillé , flexible, des fils cirés, des ciseaux, des éponges et de l’eau. Un tourniquet sera placé à la partie supérieure du membre , afin de suspendre le cours du sang. Le sujet doit être situé de manière à ce que la partie, contenue par des aides , soit bien éclairée et complètement découverte.

Le chirurgien, convenablement situé, fait aux tégumens qui recouvrent Tartère , et toujours suivant la direction de celle-ci , une incision d’autant plus étendue que le vaisseau est plus profondément placé. Le tissu cellulaire sous - cutané est ensuite divisé avec précaution dans la même étendue, et l’on arrive enfin, écartant les muscles , les nerfs et les autres organes importans, jusqu’à la gaine de l’artère. Les vaisseaux ouverts jusque là ont dû être immédiatement liés , et la plaie soigneusement abstergée par l’aide qui est situé vis-à-vis de l’opérateur. L’enveloppe celluleuse qui unit ordinairement l’artère aux veines et aux nerfs du voisinage doit ensuite être ouverte, soit avec la pointe du bistouri, soit, mieux encore, sur la sonde cannelée, qui préserve sûrement les vaisseaux de toute atteinte.

L’artère étant découverte et isolée, dans une partie de son étendue , assez grande pour que le reste de l’opération soit facile à exécuter , on plaçait autrefois la ligature au moyen d’aiguilles dont la pointe, fort aiguë, était tranchante à ses bords. Mais ces instrumens sont mutiles, puisque l’artère seule doit être comprise dans l’anse de la ligature, et qu’elle est détachée des parties voisines. Les aiguilles portées au fond des plaies étroites et enfoncées exposent d’ailleurs à piquer ou à lacérer , soit les veines, soit les nerfs environnans, soit l’artère elle-même. L’aiguille à manche , qui porte le nom de M. Deschamps, bien qu’elle ait été décrite en 17411 ou 1747 par Gaza-Major de la Place, doit elle-même être rejetée ; car son action n’est ni plus facile à diriger, ni par conséquent moins dangereuse que celle des aiguilles simples ordinaires. L’aiguille de Desault , qui consiste en une es-

Procédé opératoire. '

1*' temps î Incision des parties t{ui recouvrciU l’artère.

2« temps :

passage du til sous

le vaisseau.

Les aiguilles ordinaires sont abandoimées.

Aiguilles de Deschamps j

de Desdüiti

de M. Weiss.

Le slylet-aiguille et la sonde ,

l’aiguille de Scarpa,

ou

e St J le l seul doivent être préférés à ces

instrumens.

Il faut s’assurer que 1 artere est embrassée ,

puis serrer lu ligature.

456 L. V. Cïî. ÎI. MALADIES DE L APP. DE LA CIRCULATION.

pèce de ressort renfermé dans une gaine aplatie, d’où on le fait sortir par la pression; celte aiguille qui porte son chas près de la pointe, est un instrument rejeté de la pratique à raison de sa complication. L’instrument beaucoup plus compliqué encore de M. Weiss doit partager le même sort.

A tous ces moyens on a substitué l’usage de la sonde cannelée et du stylet aiguillé. La première doit être courbée sur sa rainure autant que l’indique la profondeur à laquelle l’artère est située. Son extrémité est ensuite portée sous le vaisseau. Sur elle, on glisse l’extrémité du stylet, qui est mince , Oexible , et dans le chas duquel on a engagé le fil , que l’on peut aisément retirer une fois qu’il est parvenu de l’autre côté de l’artère. Ce procédé est à la fois simple , facile et sur. M. Scarpa fait usage d’une sorte d’aiguille d’argent , large, aplatie , flexible et mousse, qu’il engage sous l’artère, et qui entraîne le fll après elle. En courbant plus ou moins la sonde cannelée et le stylet, on peut lier toutes les artères sans éprouver de grandes difficultés; souvent même on supprime la sonde, et portant le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie, on reçoit et l’on recourbe, en la dirigeant au dehors, l’extrémité du stylet que l’on a fait gli.^ser sous l’artère, et qui alors doit être mousse.

Lorsque la ligature est placée , il Jaut , avant de la serrer , s’assurer qu’elle embrasse l’artère. Pour cela on réunit les deux extrémités du fil dans la main droite et, les tirant légèrement au dehors, on porte le doigt indica leur de la main gauche dans l’anse qu’ils forment au fond de la plaie. Si cette pression fait cesser les pulsations dans l’anévrisme , il est évident que l’artère est saisie, et il ne

reste plus c|u’à serrer le fii a\i moyen d’un nœud simple, qu’un second nœud surmonte afin de l’affermir.

Tel est, dans tous les cas , le manuel opératoire suivant lequel il convient de placer les ligatures. Mais cellesci ont éprouvé des modifications nombreuses, dont les plus importantes doivent être indiquées.

Quelques personnes , et entre autres M. Scarpa , ont cru que l’aplatissement des parois artérielles, en prévenant leur spxtion trop rapide , s’opposerait plus efficacement aux hémorragies que les ligatures étroites ordinaires. Le chirurgien de Pavie 2:lisse d’abord sous l’artère deux rubans de fil ciré , larges de deux lignes , qu’il place l’un près de l’autre et qu’il noue sur un cylindre de toile , long de six lignes , qui recouvre le vaisseau. M. Scarpa a pensé depuis quelque temps qu’une seule ligature est suffisante, et il diminue d’autant la longueur du cylindre qu’elle doit embrasser. M. Percy, après avoir essayé de presser les artères avec une lame de plomb laminé , les a serrées au moyen de pinces, dont les branches supportaient deux petites plaques mobiles, de telle sorte que la pression étant maintenue par un bouton qui glissait le long de l’instrument, on pouvait renverser celui-ci sur l’un ou sur l’autre des ansrîes

de la plaie. M. Descharaps appliqua son presse-artère à l’aplatissement des vaisseaux. Assalini proposa un serrenœud de son invention ; mais aucun de ces procédés ne put lutter avec celui de M. Scarpa , qui fut adopté par toute l’Italie, et en France par MM. Boyer et Roux,

Fondés sur les expériences du Jones, les chirurgiens anglais, au contraire, crurent observer que l’oblitération

Modifications

que

cette opération a éprouvées.

J. Aplatissement des artères.

de M. Scarpa.

Pinces de M. Perc]'.

Prcsse-aricre

de

M. DescliampSj et .serre-nœud d’Assaliiii,

P. Ligature^ étroites et circulaireÿi

0» a voulu !os enfermer dans la plaie et provoquer leur absorption.

i), Conslriction graduée des artères.

458 h. V. CH. II. MALADIES DE l’APP. DE LA CIRCÜLATîON.

des artères liées s’opère d’une manière d’autant plus prompte et plus sûre que les deux membranes internes de ces organes sont plus nettement divisées par les fils. Dès lors, aux lacets et aux rubans de fils cirés, ils substituèrent des ligatures fines, cylindriques, résistantes, telles que celles qui sont formées par des fils de soie. MM. B. Traversct Lawrens allèrent plus loin : ils crurent pouvoir enfermer, sans inconvénient , les ligatures dans les plaies , et cherchèrent à les faire avec des substances animales, susceptibles d’être altérées et détruites par l’absorption. Mais les intestins de chat , les tendons , les filets nerveux, la soie, employés à cet usage, donnèrent plusieurs fois lieu à des abcès dans les parties. Cependant, après avoir serré le vaisseau on coupait les bouts de ces ligatures très près des nœuds , et il n’en restait que quelques lignes dans la plaie. Ce procédé , employé par M. Roux , à Paris , n’a pas produit de résultats généralement heureux.

MM. Dubois, Larrey et Viricelle ont essayé d’oblitérer graduellement les artères, en ne serrant que successivement les fils qui les embrassaient sur le serre-nœud. Plusieurs malades ont été guéris de cette manière. Chez un autre, cependant, une hémorragie funeste se manifesta le dix-huitième jour après l’opération. On se propose, par ce procédé, de donner h la circulation collatérale le temps de s’établir avant d’arrêter le mouvement circulatoire dans le vaisseau anévrismatique; mais cet avantage est compensé par le danger de l’inflammation artérielle qui se développe, qui ulcère les parois du vaisseau, ou les rend friables et peu susceptibles de supporter ensuite la ligature sans se diviser ou se rompre.

Le Jones a vu une ligature étroite et ronde, appliquée sur une artère et ôtée immédiatement après , donner lieu à un travail inflammatoire et à un épanchement lymphatique, d’où est résultée l’oblitération du vaisseau. M. Travers a obtenu les mêmes effets au moyen de ligatures appliquées seulement pendant six heures. Mais M. Béclard, qui a répété, en les variant, les expériences des chirurgiens anglais, a vu la circulation se rétablir dans les vaisseaux qui avaient été liés pendant beaucoup plus longtemps. Toutefois, la ligature temporaire a été adoptée comme méthode générale en italie par MM. Scarpa , Maunoir , Pallelta, üccelli, Solera, etc. Après trois ou quatre jours , chez les sujets forts , et cinq ou six chez ceux qui sont âgés ou affaiblis, ces praticiens procèdent à l’extraction de la large ligature et du cylindre de sparadrap , qui maintenaient l’artère aplatie. Le travail de la réunion du vaisseau leur semble alors assez avancé , et ils réunissent immédiatement les lèvres de la plaie. Dans les observations de MM. Dubois et Larrey, dont il a été question plus haut , les ligatures ne restèrent non plus que six jours environ en place.

Déjà pratiquée par les anciens , la section transversale des artères entre deux ligatures paraissait à Tenon devoir assurer le succès des opérations de l’anévrisme. M. Maunoir s’empara de ce procédé , et y attacha en quelque sorte son nom. Mais l’expérience a démontré que l’écartement des deux bouts de l’artère après sa section , n’influe en rien sur la production des hémorragies consécutives : aussi cette pratique n’a-t-elle jamais été généralement adoptée en France.

On avait cru , jusqu’à ces derniers temps , que les

E. Ligatures temporaires.

Elle est adoptée en Italie comme méthode générale.

F. Section de l’artère entre deux ligatures.

G. Lîgatureâ d’allenle.

Jugement

sur CCS

nioditicalions.

460 L. V. CH. II. M ALADIES DE l’aPP. DE LA CIRCULATION.

ligatures pouvant couper trop promptement les parois artérielles , il était indispensable de placer au-dessus d’elles des fds qui , pouvant être serrés au besoin , mettraient à l’abri de cet accident. Mais l’expérience a fait voir que ces ligatures d’attente ne sont prop es qu’à propager au loin l’inflammation de l’artère , à l’ulcérer , et souvent à déterminer l’hémorragie que l’on redoute. Dans tous les cas, si le sang coule^ on ne saurait compter sur ces ligatures, parce qu’elles seraient serrées sur une portion , ou érodée , ou enflammée de l’artère , et que par conséquent leur action serait insuffisante. Aussi, les chirurgiens habiles et instruits des progrès de l’art ontîls renoncé à ce moyen dangereux. Lorsque des hémoP” ragies consécutives surviennent, ils découvrent et lient de nouveau l’artère au-dessus de la plaie, dans un endroit sain, et le succès couronne toujours cette pratique.

Les deux méthodes générales de l’aplatissement et de la ligature circulaire des vaisseaux ne présentent pas de supériorité pratique bien déterminée l’une sur l’autre. La première constitue cependant toujours une opéralion plus longue et plus compliquée que la seconde ; elle exige le séjour dans la plaie de corps étrangers qui la fatiguent et qui ont quelquefois provoqué l’érosion de l’artère au - dessus de la ligne de pression , ainsi que l’ont observé les chirurgiens anglais. Cette méthode ne convient spécialement que dans les cas où l’artère, que l’on est obligé de lier, a des parois jaunes, ou passés à l’état cartilagineux ou osseux. Alors il pourrait y avoir du danger à lier avec une ligature étroite, et à couper des tunif|iies ainsi altérées. C’est par la même raison qu’il faut dans ces cas comprendre autant que

possible dans la ligature la gaine celluleuse qui environne le vaisseau.

Les ligatures larges ou rondes appliquées circulairement aux artères agissent toutes à la manière de cordons cylindriques plus ou moins volumineux. Il faut s’attacher, dans l’opération de l’anévrisme : i°à ne lier que des portions saines des vaisseaux; 2° à ne pas les dénuder au delà de ce qui est nécessaire pour passer les fils ; 3° à serrer assez ceux-ci pour couper les membranes moyenne et interne de Tarière, sans que la tunique celluleuse éprouve de trop forte constriction. Si , en même temps que Ton observe ces règles, on applique la ligature à une distance convenable de Tanévrisme et de la naissance des branches collatérales les plus voisines ; si Ton évite surtout de placer dans la plaie des ligatures d’attente ou d’autres corps étrangers, on aura réuni les conditions les plus propres à assurer le succès de l’opération.

Dans les anévrismes ou les plaies des gros troncs artériels , il suffit de placer une seule ligature sur le vaisseau, au-dessus de la lésion. Le sang n’est jamais reporté assez brusquement et assez abondamment dans la partie inférieure de Tarière pour entretenir la tumeur ou reproduire l’hémorragie ,à un degré alarmant. Mais lorsque la lésion a son siège aux artères du visage, de Tavant-bras, de la main, de la jambe ou du pied, une seule ligature ne suffit souvent plus. Il faut presque toujours découvrir et lier le vaisseau au-dessus et au-dessous de la lésion, afin d’éviter que le sang ne reflue de bas en haut par les anastomoses. On est obligé aussi d’opérer alors plus près des anévrismes, afin d’éviter de laisser entre lui et les ligatures des branches collatérales qui

Bègles

générale?.

Une seule ligature suffit

ordinairement

Circonstances où il faut lier au dessus et au dessous de l'anévrisme

Oblitération de l’artère au-dessous de la tumeur.

Ses

inconvéniens.

Phénomènes qui succèdent à

l’application des ligatures.

/!. A l’endroit même

de l’opération,

462 U V. CH. II. MALADIES DE l’aPP. DE LA CIRCULATION.

pourraient rendre celles-ci inutiles. Ces règles sont d’une application d’autant plus indispensable que l’on s’approche davantage des extrémités des membres et de la terminaison des ramifications artérielles.

Brasdor et Desault avaient pensé que , dans certains cas d’anévrisme au-dessus desquels ils croyaient impossible de porter les ligatures, on pourrait obtenir la guérison, en oblitérant le vaisseau au-dessous de la tumeur.

Un malade fut même opéré suivant celte méthode.

M. Vernet crut également pouvoir comprimer avec avantage au-dessous d’un anévrisme; mais toutes les tentatives de ce genre furent malheureuses , et l’expérience a démontré que les obstacles apportés au cours du sang au delà des tumeurs anévrîsmale sont constamment pour effet d’augmenter la rapidité avec laquelle celles-ci se développent et deviennent funestes.

Lorsqu’une ligature est placée sur une artère , il se forme à l’exlérieur du vaisseau une sorte de virole produite d’abord par du sang, ensuite par une lymphe plastique épanchée dans le tissu cellulaire. Cette virole est complète et présente un renflement fusiforme à l’endroit de l’opération, quand on a coupé les fils de la ligature très près du nœud. Elle est percée au contraire d’une ouverture plus ou moins large pour laisser passer ces fils, lorsqu’on les a conservés à travers la plaie. Enfin, elle est irrégulière, et présente une perte de substance aussi étendue que le cylindre, dans le procédé de M. Scarpa. A l’intérieur du vaisseau se forme, au-dessus et audessous de la ligature, un caillot qui s’étend jusqu’aux branches collatérales les plus voisines. Une inflammation médiocre succède à ces premiers phénomènes. Elle a

pour effet de produire i’adhésion des tuniques artérielles mises en contact, en même temps qu’elle opère la séparation des parties liées du vaisseau, et par suite la chute des fils qui l’étreignent. Ce travail est achevé en quinze, vingt ou trente jours ; alors la virole extérieure s’affaisse, ses parois se confondent, et elles rétablissent, entre les deux bouts de l’artère , une continuité anormale qui ne disparaît que fort tard. Le caillot intérieur de l’artère est lui-même absorbé; il devient fibrineux, adhérent aux parois de l’organe , qui s’affaisse et se transforme en un cordon fibreux, réductible enfin lui-même en tissu cellulaire. Le calibre de i’arlère semble, à cette époque, se continuer avec la collatérale la plus voisine.

La ligature est ordinairement suivie de la brusque cessation des battemens dont l’anévrisme était le siège. Cependant le contraire a été plusieurs fois observé. On voit, chez quelques sujets, le sang ramené dans la tumeur entretenir ses pulsations, mais à un degré peu considérable, et sans que la marche de la guérison en soit ralentie. Le liquide que renferme le kyste, privé de mouvement, ou n’éprouvant que de faibles et lentes oscillations, s’y coagule. La tumeur devient plus dense, plus solide et diminue graduellement de volume. Elle se transforme enfin en une masse blanchâtre , fibrineuse, adhérente au vaisseau, et qui, réduite au volume d’une noisette ou d’une noix, persiste toute la vie ou ne disparaît que fort tard.

A mesure que l’anévrisme se développe, il gêne le cours du sang dans le point qu’il occupe, et oblige ce liquide à dilater les branches collatérales. 11 résulte de là que quand on pratique la ligature du vaisseau, la nature s’est déjà

B. Dans la tumeur anévrismale.