L. V. CH. II. MALADIES DE LAPP. DE LA CIRCULATION

avant et en bas. Une incision est pratiquée ensuite audessus de la clavicule, depuis la portion claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien jusqu’à la partie inférieure du bord antérieur du trapèze. On pénètre ainsi dans cet espace celluleux que bornent en avant la clavicule , en dedans les muscles scalènes et en arrière le plexus brachial. La veine est située en avant de Tartère : si la plaie paraissait trop étroite, à raison de l’embonpoint du sujet, pour pénétrer aisément jusqu’au vaisseau, on pourrait fendre en haut la lèvre supérieure de la division

après l’avoir soulevée. Les tégumens étant ainsi assez largement divisés , on écarte avec le manche du scalpel quelques veines , des lames celluleuses , des filets nerveux , et l’on arrive au vaisseau. Le scalène antérieur , dont on reconnaît en dedans la saillie longitudinale , doit servir de guide au chirurgien; c’est en dehors de son attache inférieure que l’on trouve l’artère, appliquée encore sur la première côte. La sonde cannelée, fortement recourbée à sa pointe, doit être portée d’avant en arrière sous le tronc artériel , entre lui et la veine qui le côtoie. Si la veine jugulaire externe se présente, il faut éviter sa lésion et la faire tirer en dehors par un aide, armé d’un crochet mousse. Ce procédé, que j’ai pratiqué, il y a près de dix ans, dans les amphithéâtres, et qui alors n’était pas nouveau , a été tout récemment décrit sous le nom de M. Lisfranc.

On éprouve quelquefois de grandes difficultés à isoler l’artère axillaire en dehors des muscles scalènes. Pour éviter cet inconvénient, M. Dupuytren, après avoir incisé la peau , comme il vient d’être dit , cherche d’abord le muscle scalène antérieur qu’il découvre exactement : une

sonde cannelée, forte, mousse et recourbée sur sa rainure , est ensuite glissée sous la partie la plus inférieure de ce muscle, qu’elle embrasse en quelque sorte. On le divise alors d’un coup de bistouri, et la contraction de son corps suffit pour découvrir le vaisseau, qui se trouve, en cet endroit, parfaitement isolé de tout organe important.

Pour lier l’artère sous-clavière, il faut faire incliner fa tête du sujet du côté opposé à la maladie. On incise ensuite les tégumens du cou depuis Tattache sternale du muscle sterno-mastoidien jusqu’à deux pouces et demi plus en dehors , en suivant le bord supérieur de la clavicule. La portion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien étant divisée sur une sonde cannelée, est écartée par un aide. Alors le chirurgien, laissant en dehors le scalène, arrive profondément à l’artère sous-clavière , sous laquelle il engage la ligature..

Les anévrismes des artères nombreuses qui sillonnent le cou, le visage et la surface externe du crâne, exigent tous que l’on découvre ces vaisseaux près de la tumeur et qu’on les lie au-dessous et au-dessus d’elle. Ces opérations , que l’on trouve rarement occasion de pratiquer, ne peuvent être soumises à des règles spéciales | presque toujours, à raison de la profondeur de la maladie, on est obligé de recourir à la ligature de la carotide primitive.

Pour lier cette artère, le sujet doit être couché sur le dos, la partie supérieure du tronc élevée , la tête médiocrement renversée en arrière et maintenue par un aide. Le chirurgien, placé au côté correspondant à la maladie, fait à la partie antérieure et latérale du cou une incision étendue le long du bord antérieur du muscle sterno-