CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS DE L^APPABElt. DE LA VISION.

AfTec lions des voies lacrymales.

Le larmoiement, ou épiphora, est un symptôme et non une maladie. Il accompagne, et les irritations durant lesquelles les larmes sont pins abondamment sécrétées que dans l’état normal, et tous les obstacles apportés dans les voies lacrymales au cours de ce liquide. Ce sont toujours ses causes qu’il faut combattre.

Les opbthalmies prolongées, celles surtout qui sont le résultat de la variole, ont assez fréquemment pour effet l’épaississement de la membrane qui tapisse les voies la-

DiTÎsîon de ce Ihre.

lO Epiphora.

OlislrucUon des points et des conduits lacrymaux.

5® Oblitération de

cet Conduits,

Opérations proposées par Monro ,

et par Petit.

4* Oilataiion et

ulcération des conduits des larmes.

fe® Rupîm'es de

(sur» parois.

492 L. VI. CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF.

crymales et l’obstruction des conduits lacrymaux. Il faut alors combattre, d’abord rirrilation de la conjonctive et du bord des paupières, puis, s’il en est besoin, chercher à dilater les conduits obstrués, et diriger dans leur cavité des injections légèrement résolutives.

Lorsque les points ou les conduits lacrymaux sont entièrement oblitérés, la maladie est ordinairement incurable. On peut, toutefois, encore essayer de surmonter l’obstacle avec le stylet d’Anel et les injections. Quand on ne réussit pas, Monro proposait d’ouvrir le sac lacrymal, et de porter à travers sa cavité, de bas en haut, et le long du trajet normal du conduit, une aiguille armée d’un fd, qu’on laissait dans la plaie. Mais ce conduit nouveau, ainsi pratiqué, étant dépourvu d’organisation, ne pouvait manquer de s’oblitérer bientôt. Petit avait proposé d’ouvrir dans ce cas le sac lacrymal entre la paupière inférieure et le globe de l’œil, mais ce procédé, quoique plus simple, présente les mêmes inconvéniens que l’autre. Il est presque inutile de dire que quand l’obstruction des conduits lacrymaux dépend de compressions exercées sur eux par des tumeurs situées à leur voisinage, il faut commencer par détruire ces productions anormales.

Après l’obstruction du canal nasal, on a vu les conduits lacrymaux se dilater,et acquérir un diamètre double de celui qui leur est naturel ; ils se sont même quelquefois alors ulcérés, et une fistule en est résultée sur la paupière. Il faut dans ce cas combattre la lésion du canal nasal qui a déterminé ces désordres.

M. Mauricheau-Beaupré a observé le cas singulier d’un homme qui, faisant un effort pour se moucher, ressentit

à la paupière une douleur vive, aussitôt suivie d’un emphysème circonscrit très manifeste. La rupture du conduit lacrymal n’eut aucune suite fâcheuse, et la guérison s’opéra spontanément.

Dilaté par l’accumulation des larmes dans sa cavité, le sac lacrymal forme au-dessous du grand angle de l’œil une tumeur molle, circonscrite, susceptible de disparaître en grande partie par la pression, et qui se vide alors, soit dans le nez, soit à travers les points lacrymaux, de la matière qu’elle contient. Cette tumeur, d’abord indolente et ne contenant que des larmes, s’enflamme graduellement; un liquide jaune, opaque et muqueux la remplit; ses parois deviennent douloureuses et s’ulcèrent. La plaie qui résulte de cette ulcération reste béante , .donne continuellement passage aux larmes, et constitue la fistule lacrymale. Celle-ci est située ordinairement audessous de l’expansion fibreuse détachée du tendon du muscle orbiculaire ; quelquefois, au-dessus de ce tendon et presque sur la paupière.

fJLa tumeur et ensuite la fistule lacrymales ne sont pas dues, quoiqu’on ait dit Scarpa , à l’obstruction qui résulte de l’afllux continuel dans le canal nasal de la matière épaisse et jaune sécrétée par les glandes de Méibomius, pendant le flux palpébral puriforme; ces maladies sont moins encore le résultat mécanique d’un rétrécissement survenu sans causes déterminées dans le canal nasal ; elles dépendent manifestement d’une inflammation de la membrane qui tapisse les voies lacrymales, soit que cette inflammation y ait pris naissance, soit, comme c’est le plus ordinaire, qu’elle résulte de l’extension d’une irritation primitivement développée à la con«

fio Tumaurt

et fistute$ lacrjtnaleSi

r,eur« cause».

494 VI. CH. I. MALÀWES DE e’âPPAREIL SENSITIF,

Leurs

complications.

Tiaiîement.

A. Emploi des

antiphlogistiques.

Des fumigations et

des l’évulsifs,

B. Cathétérisme et injection des voies lacrymales ,

jonctive, aux paupières, ou à la membrane mucjueuse dés fosses nasales. Les phénomènes de la maladie, et l’examen des parties qu’elle affecte, démontrent l’exactitude de celte étiologie. L’inflammation est quelquefois assez profonde pour déterminer la destruction ou la dégénérescetice fongueuse des parois du sac lacrymal , la carie et la nécrose des os du nez , en un mot pour désorganiser au loin les parties voisines de la flstule.

Il ne s’agit pas ici des tumeurs lacrymales déte rminées par des exostoses ou des polypes du sinus maxillaire, et qui se dissipent spontanément après la destruction de ces maladies.

Lorsque la tumeur est simple, indolente et encore peu volumineuse, l’attention de faire baigner l’œil plusieurs fois le jour dans un liquide émollient suffit quelquefois pour procurer la guérison. Des sangsues, appliquées h plusieurs reprises le long du canal nasal, ne peuvent que produire d’exceliens effets, M. Paris a rapporté plusieurs observations de tumeurs lacrymales guéries p'ar ces saignées locales, h une époque où l’opération semblait pouvoir seule débarrasser les malades (i). Les fumigations émollientes? conseillées par Louis, sont alors utiles. Enfin il est souvent indiqué de recourir au vésicatoire ou au séton appliqué è la nuque, ainsi qu’aux autres révulsifs, surtout lorsque l’irritation des voies lacrymales est ancienne et rebelle, ou quand elle dépend de la suppression d’une autre affection , qu’il s’agit de rappeler.

A ces moyens^ il faut presque toujours ajouter le cathétérisme et Pinjection des voies lacrymales, méthode

(i) Mémoires de médecine^ cliirurgle, et pharmacie miliiaircsj f. xir.

préconisée par Anel, qui lui a laissé son nom, bien que Slénon et Stahl eussent déjà fait parcourir à des stylets déliés toute l’étendue du trajet des larmes. Pour sonder ce trajet, le sujet doit être assis, à un beau jour, la tête appuyée et maintenue contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien alors, de la main gauche, s’il opère sur l’œil gauche, et réciproquement, relève la paupière supérieure, et découvre l’orifice du conduit lacrymal qu’elle supporte. Tenu de l’autre main, comme une plume à écrire, le stylet mousse et délié d’Anel est présenté à cet orifice, et doit y être enfoncé suivant une direction perpendiculaire à sa surface ; c’est-à-dire de bas en haut, de dehors en dedans, et un peu d’avant en arrière. Lorsque le bout du stylet a franchi le bourrelet fibreux et érectile qui entoure l’ouverture du conduit lacrymal, on lâche graduellement la paupière, et faisant décrire un quart de cercle au reste de l’instrument, on le porte en arrière, en haut, et enfin en dedans, de manière à le rapprocher de la base du sourcil, et à le rendre presque parallèle à la longueur du nez. Pendant ce mouvement, le stylet a dû pénétrer toujours, et à l’instant oii il est devenu presque vertical, il faut que son extrémité descende dans le sac lacrymal. On continue ensuite de le pousser en bas et un peu en dedans, suivant la marche du canal nasal, jusqu’à ce que son extrémité parvienne dans la narine, ce dont on est averti au chatouillement qu’éprouve le sujet, à la sortie de quelques gouttes de sang, et à la présence du stylet, que l’on sent aisément avec une sonde cannelée, horizontalement conduite sous le cornet inférieur.

Si le sourcil était très saillant, il faudrait courber un peu la tige métallique. Lorsque l’on rencontre des ob-

ou

méthode

d’Anel.

Procédé

opératoire

pour

faire pénétrer le ftylel.

ntfieulté»

à vaincre.

Procédé

pour

esinjectionf.

La Forest.

Ces môyens icusijjgsent

496 L. VI. CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF.

stades, on doit n’agir qu’avec prudence ; retirer un peu le stylet pour l’enfoncer dans une meilleure direction ; le faire légèrement tourner entre les doigts, et surtout éviter de perforer la membrane muqueuse. Le chirurgien ne doit point oublier qu’il s’agit plus d’insinuer l’instrument à travers les parties devenues étroites, que de vaincre les obstacles de vive force.

Pour injecter les voies lacrymales, la main qui correspond à l’œil malade sert à déprimer la paupière inférieure, afin de découvrir l’orifice du point lacrymal qui s’y ouvre. Alors le syphon de la seringue, qui doit être tenue entre le doigt indicateur et le médius de l’autre main, l’anneau qui termine le piston, recevant le pouce, est engagé dans le point lacrymal, suivant une direction perpendiculaire à la sienne ; on porte ensuite l’extrémité de l’instrument en dehors, afin de le rendre parallèle au conduit dans lequel on continue d’enfoncer le syphon, puis on pousse le piston d’une manière douce et égale. La sortie du liquide dans la narine annonce que l’opération réussit. Ces injections sont souvent plus puissantes que le stylet, pour désobstruer le canal, et il convient de les pratiquer alors même que le cathétérisme n’a pas eu de succès. Souvent, ce n’est qu’après plusieurs jours que le liquide parvient dans la narine.

Le procédé de La Forest pour sonder de bas en haut le canal nasal, en introduisant par son orifice inférieur une sonde assez semblable aux algalies dont on fait usage pour la vessie, est tombé dans l’oubli, h raison des difficultés que son exécution présente. Les procédés d’Anel sont seuls restés dans la pratique.

Tel est l’ensemble des moyens qui constituent le trai-

temerit le plus doux, sans être le moins efficace, contre la tumeur et la fistule lacrymales, il faut toujours tenter son emploi. Lors même que la maladie a occasioné des désordres très considérables, et qui exigent la pratique d’opérations plus graves, les antiphlogistiques, les saignées locales et les révulsifs, aidés des injections, sont encore très utiles, en disposant les parties à supporter Taction des instrumens, et en détruisant la phlogose qui occasionerait la récidive du mal. M. Demonrs a vu souvent ce traitement réussir dans les cas les plus compliqués et les plus graves.

Il n’est plus aujourd’hui question de la compression, employée par les Arabes, et préconisée par les chirurgiens modernes, jusqu’au milieu du dernier siècle. Les caustiques, dont les anciens faisaient usage contre la fistule lacrymale, comme dans toutes les autres maladies semblables, sont enveloppés dans la même proscription.

On imagina ensuite de perforer l’os unguis. Mais cette opération, soit qu’on l’exécute comme Woolhouse, qui la préconisa le premier, et qui passa pour l’avoir inventée, en portant une lige d’acier, à travers le sac lacrymal, jusque dans la narine, et en entretenant la plaie ouverte, d’abord avec un cylindre de plomb, et ensuite au moyen d’une petite canule d’or, sur laquelle on laissait la division extérieure se cicatriser; soit que, comme Monro , on perce la paroi externe des fosses nasales avec une alêne de cordonnier, suivant une direction oblique de haut en bas, et de dehors en dedans; soit qu’à r exemple de Hunter, on dirige sur l’os unguis un emporte-pièce, auquel une plaque de corne, introduite dans la narine, sert de point d’appui pour diviser l’os;

Sa

daus l(!K Ciu O il la maladie eat Mcupte.

Dans let au t rca ili {irépareut et as.urent le succès des opéralicHS.

C, CoaipreisloB de la tumeur

a. Application des caiistiquea.

E, Perforation de l'os unguis.

Procédé

de

WoolUeua*.

de Mooto ,

de Hunier,

de M. Scarpa.

498 L. VI. ÇH. I, MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF.

soit enfin , qu’imitant M. Scarpa, on porte dans la fistule, à travers une canule d’argent, un petit cautère destiné à réduire en escarres et la paroi interne du sac, et la lame mince et friable de l’os uoguis, et la membrane pituitaire qui le tapisse en dedans; quelque soit, dis-je, le procédé que l’on adopte pour opérer suivant la méthode qui nous occupe, elle a l’inconvénient d’exposer à la récidive, par la cicatiisation de l’ouverture anormale qui a été pratiquée. Une canule peut seule maintenir cette Canule ouverluf’e béante, liichter en a proposé une qui diffère

de Hichter.

peu de celle de Woolhouse, et que l’on pourrait avanta- Canule proposée geusement remplacer par une canule à double plaque, analogue à celle dont M. Dupuytren fait usage après l’ouverture de la grenouillette. Une des plaques de cet instrumeut étant placée dans le nez, et l’autre contre la paroi interne du sac, son déplacement deviendrait impossible. r

Celte mélliode Quoi qu’il en soit, la perforation de l’os unguis est gé-

est rejetée. ^ ^ y

néralement rejetée. On ne devrait y recourir que si la

Circonstances

particulières carlc OU la iiécrose de cei os l’avaient entièrement dé-

où elle pourrait

convenu. et Confondaient lü cavité du sac lacrymal avec celle îi

des fosses nasales. Mais il est rare qu’un désordre aussi grand existe; la nature aurait alors presque seule exécuté l’opération.

F. Dilatation La dilatation du canal nasal, et le rétablissement du ^^‘^''nasai. COUTS normal des larmes, présentent moins d’inconvé-

procédé niens. On a abandonné le procédé suivant lequel Mé- |

deMéjean, ^ ^ ^ , . ... . , , ■

jean introduisait un stylet aiguillé par le point lacrymal 1 supérieur, et plaçait un fd de soie dans toute l’étendue du trajet des larmes. Fouteau et Lecat imaginèrent d’inciser le sac lacrymal en dedans de la paupière^, et d’iq^

de Pouleau

de Lecat.

troduire par cette vole des corps dilalans dans le canal nasal ; mais ce procédé fut bientôt rejeté. L’opération actuellement adoptée est celle de J.-L. Petit, modifiée par Desault.

Le sujet étant assis et maintenu comme il a été dit plus haut, le chirurgien, avec le doigt indicateur de la main gauche^ s’il opère sur l’œil gauche, et réciproquement, s’assure du degré de proéminence du rebord osseux qui termine en haut la paroi antérieure du canal nasal. C’est immédiatement au-dessus de ce rebord que le bistouri doit être enfoncé. Tenu de la main droite comme une plume à écrire, le dos tourné du côté du nez, cet instrument est présenté aux parties dans une direction perpendiculaire à leur surface, et sa pointe, guidée par l’ongle du doigt indicateur de la main gauche, qui tend la peau, est enfoncée presque horizontalement jusqu’à ce que le défaut de résistance fasse connaître qu’elle a pénétré dans le sac. Alors on relève le manche du bistouri, en le rapprochant du sourcil, et on en plonge la pointe dans le canal nasal. Retirant ensuite un peu l’instrument, et appliquant sa lame en dehors de la plaie, on glisse sur sa face antérieure une sonde à panaris, et on le retire, lorsque celle-ci est parvenue dans le canal. Puis continuant d’enfoncer la sonde, on force les obstacles, afin de la pousser jusqu’à la narine, où sa présence *est facile à reconnaître. Desault introduisait cette sonde dans une petite canule qu’il poussait dans le canal nasal, et dans laquelle il entassait ensuite les replis d’un fil dont le malade faisait sortir l’extrémité en se mouchant. Mais à ce procédé, qui est assez long, on peut substituer l’introduction d’un stylet d’argent mince

de

J L. Petit modifié par Desault,

îlemarques

gOniraies.

T l'aileziipnt czjngéciitit

Ré«îi!iat diî celle opéiasioM.

PiocéiU de M. Scurpa,

5oO L. VI. CH. I. MALADIES DE l’aPPAKEIL SENSITIF.

et flexible sur la cannelure de la sonde. Ce stylet porte un fil non ciré. Quand il est parvenu dans la narine, une sonde cannelée ordinaire, glissée sous le cornet inférieur, reçoit son extrémité, la replie et la dirige eu avant, oii il est facile de la saisir et de la retirer.

Si une ouverture fistuleuse existait, et pouvait servir à l’introduction de la sonde à panaris, il faudrait s’abstenir d’inciser le sac lacryioal. Si le malade avait beau-

coup soufîert pendant la désobstruction du canal nasal, il conviendrait de se borner à placer le fil, et de remettre le reste de l’opération jiisc|u’après la chute des accidens inflammatoires.

Quoi qu’il en soit, le fd étant placé, une mèche de charpie est attachée à son extrémité, et portée de bas efe haut dans le canal nasal. Un second fd, fixé à la partie inférieure de la mèche, sert à la retirer le jour suivant. Augmentées chaque jour de volume, ces mèches, rendues de plus en plus grosses , doivent être introduites chaque jour, jusqu’à ce que les plus grosses entrent avec facilité, et qu’elles ne soient plus couvertes d’aucune suppuration. On peut, suivant le besoin, les rendre médicamenteuses. Le fil inférieur est caché dans la narine ; le supérieur est entassé sous. la mouche de taflêtas gommé dont on recouvre la plaie. A chaque pansement, on noue à son exlrémilé un nouveau fil, que l’on introduit en retirant la mèche. La durée de ce traitement est de trois, quatre ou six mois. Souvent, après la cicatrisation de la plaie, il faut recourir encore aux injections pendant un temps fort long, ce qui meme ne met pas toujours le sujet à l’abri de la récidive.

Ces résultats ne sont pas rendus plus favorables par

5oi

l’introduction dans le canal nasal d’une tige de plomb ou d’argent qu’on y laisse à demeure. Employée par M. Scarpa, cette tige présente une sorte d’épingle dont la tête est couverte par la mouche de taffetas gommé placée sur la piale. Cet instrument, nettoyé seulement tous les huit jours, est porté par les malades durant six à dix mois, ou même une année, avant de laisser la plaie extérieure se cicatriser. M. Demours fait usage d’une tige semblable recourbée en forme de crochet, et dont une partie reste au dehors. Il paraît difficile d’obtenir de cette manière une dilatation suffisante du canal nasal.

Déjà proposéespar Pellîer et Foubert, les canules destinées à dilater le canal nasal étaient oubliées, lorsque M. Dupuytren les remit en honneur. L’instrument de ce praticien consiste en une canule d’or ou d’argent, longue de dix à douze lignes, plus large en haut qu’en bas, et portée sur un mandrin de fer, qui l’abandonne au moindre obstacle. Cette canule, présentant un bourrelet circulaire à sa partie supérieure, doit être introduite dans le canal nasal sur la lame du bistouri qui a ouvert le sac lacrymal, et que l’on ôte ensuite. Le mandrin, saisi avec la main droite, est alors enfoncé en bas, jusqu’à ce que le rebord de la canule disparaisse au fond de la plaie : puis le conducteur est retiré à son tour. On est sûr que la canule est bien placée, lorsque, le nez étant pincé, et le malade faisant un effort comme pour se moucher, on voit du sang mêlé à de l’air sortir librement par la plaie. Celle-ci est alors couverte d’une mouche de taffetas gommé, et sa cicatrisation ne se fait pas long-temps attendre.

Presque tous les malades ainsi opérés guérissent en quelques jours ; à peine deux sur vingt voient-ils la ca-

et

de 31. Demours.

G. Introduction des canuies dans le canal nasal.

Procédé

de

M. Dupuytren.

Avanl<is:e.H de ce proccdéi

IMoyen de retirer la canule.

Jugement 8ur les méthodes de traitement indiquées plus haut.

7O Sqidrrhe de la glande lacrymale.

Extirpation

de

cet organe.

5o2 L. VI. CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF.

nule s’ébranler et tomber dans les fosses nasales, ou remonter sous la cicatrice du sac lacrymal. îl est extrêmement rare que des accidens inflammatoires forcent de retirer le corps étranger , ce que l’on exécute aisément au moyen d’un mandrin bifurqué, dont les deux parties s’écartent, et portent une sorte de crochet qui s’engage sous la saillie que forme, dans la cavité de la canule, le rebord de sa partie supérieure.

En dernière analyse, dans les cas ordinaires, les saignées locales, les émolliens, les Injections et les révulsifs suflisent pour guérir les maladies qui nous occupent ; lorsque la paroi naso-lacrymale est largement détruite par la carie ou la nécrose, on peut chercher à substituer à la fistule externe une fistule interne, établie aux dépens de l’os unguis ; dans les autres cas, si le traitement indiqué plus haut demeure sans succès, le procédé de M. Dupuytren est le plus simple et le plus sûr.

On a vu la glande lacrymale devenir squirrheuse, et former à la partie externe de l’orbite une tumeur dure, qui rejette l’œil en dedans, et nuit à l’exercice de ses fonctions. Lorsque la maladie résiste à tous les efforts de l’art, il faut recourir à l’extirpation de l’organe qui en est le siège. Pour cela, le sujet étant convenablement situé et maintenu, on incise l’angle externe des paupières; puis, à travers l’écartement des lèvres delà plaie, on saisit, avec une double airîgne, la glande tuméfiée, et on l’emporte, en détruisant tous les liens qui la retiennent, de manière toutefois à respecter l’œil, ses muscles et les nerfs qui les animent. On arrête l’hémorragie à l’aide de la ligature, ou d’un tamponnement méthodique.

LÉSIONS DES PAUPlÈRESi

Lésions des paupières.

Les plaies, les brûlures, les contusions, les inflammations aiguës des paupières doivent être traitées comme celles de toutes les autres parties du corps. Il importe, seulement, après les solutions de continuité et les brûlures, de s’opposer à la difformité et au renversement de l’organe, par une cicatrice trop étroite.

Les paupières ne sont que très rarement réunies à leurs bords libres. Si l’union n’était pas complète, on achèverait la séparation des deux organes avec un bistouri fin et boutonné. Dans le cas contraire, il faut commencer par diviser un peu les paupières, près de leur angle externe, avec un bistouri aigu ; puis on termine l’opération avec un instrument dontla pointe est mousse. Un sillon étendu entre les bords correspondans des deux voiles palpébraux indique l’endroit où doit agir le bistouri.

On a vu la face interne des paupières adhérer au globe de l’œil. On sent que si cette adhésion existe à l’endroit de la cornée, elle laissera sur cette membrane des taches qui nuiront à l’exercice de ses fonctions. Si les adhérences sont lâches et partielles, il est facile, après avoir renversé la paupière, de les diviser, soit avec des ciseaux fins, soit au moyen du bistouri. Lorsqu’elles sont intimes, au contraire, elles exigent une dissection longue et minutieuse, durant laquelle il faut plutôt s’approcher de la paupière que de l’œil, mais qui réussît rarement. M. Boyer a vu ces adhérences se reproduire trois fois de suite. Après toutes les opérations de ce genre, il faut placer un corps

lO Plaies, brûlures, etc.

2O Union

congéniale des paupières.

30 Union de ces organes au globe de

l’œil.

Procédé

opératoire.

4*^ Irriiaiien flet i^ltinrles du Jdcihomius,

5*^ ülctres de$ bênt» libre» d«ê petHpiire».

6* Eetropion ou

renvertement en dehffri é« C9» 9rfi%neSe

5o4 L. VI. CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIF.

gras entre les parties, et les faire mouvoir souvent, afin de prévenir le renouvellement des adhérences.

Le bord libre des paupières, et spécialement les follicules qui les garnissent, sont assez fréquemment le siège d’une irritation qui doit être combattue par les adoucissans, les révulsifs, les sangsues à k face interne des'paupières, et h laquelle on oppose avec succès, quand il y a peu de douleur, les pommades de Desault, de Janin, ou d’autres préparations de même nature. Cette inflammation, devenue chronique, provoque souvent l’apparition de petits ulcères qui exigent l’emploi des mêmes

moyens, et sur lesquels, quand ils ne cèdent pas, la cautérisation avec le nitrate d’argent produit de bons elFets.

Après les ophthalrnies chroniques, on voit quelquefois la conjonctive palpébrale se tuméfier, devenir rouge, saillante, et repousser en bas le bord libre de la paupière inférieure. Chez les sujets dont la peau des paupières a éprouvé une perte de substance considérable, le cartilage tarse, attiré vers la base de l’orbite, s’éloigne de l’œil, qui, ne pouvant plus être recouvert, s’irrite, en même temps que la conjonctive, mise à nu, se boursoufle, s’engorge, et augmente ainsi la difibrmité. Dans ces cas, au lieu de diviser la peau de la paupière dans l’intenlion de l’alon* ger, comme le pratiquaient les anciens, il faut porter toute son attention sur la membrane muqueuse. On sent que si la paupière est réellement raccourcie, la maladie est incurable. Lorsque, au contraire, il n’y a que boursouflement de la conjonctive, on peut, en la scarifiant, ou, si ce moyen ne sitflil pas, en la rescisant, la dégorger, diminuer son volume, et guérir l’ectropiou. Cette operation est facile à exécuter. On saisit avec des pinces

la partie surabondante de la membrane, et on l’emporte; d’un seul coup, avec des ciseaux bien évidés et courbés sur une de leurs faces,

La même opération doit être pratiquée pour emporter les végétations qui naissent quelquefois de la conjonctive des paupières, et renversent ces organes en dehors. Enfin, cette excision doit être opposée à l’encanthis, ou végétation née de la caroncule lacrymale. Le nitrate d’argent peut être substituéà l’insiriiment tranchant dans ces différens cas , mais son action n’est ni aussi prompte ni aussi sûre.

Déterminé, soit par une perte de substance à la conjonctive palpébrale, soit par le relâchement qui succède quelquefois â l’œdème des paupières, l’entropion est, au contraire de l’ectropion, plus fréquent 5 la paupière supérieure qu’à l’inférieure. Si l’on ne parvient, à redresser le cartilage tarse, au moyen d’emplâtres agglutinatifs, il faut, pour guérir la maladie, faire à la peau, parallèlement aux sillons qu’elle présente, un pli que l’on emporte avec des ciseaux courbes. La plaie se cicatrise promptetement, et la difformité disparaît. Cette opération est la seule qui convienne dans les cas de chute de la paupière supérieure, lorsque l’on ne peut rétablir les fonctions du muscle paralysé.

Le trichiasis diffère de l’entropion en ce que, dans celui- ci, le bord seul de la paupière est tourné en dedans, les cils conservant leur direction normale, tandis que, dans l’autre, les cartilages tarses sont convenablement situés, les cils seuls se dirigeant vers le globe oculaire. Ils produisent sur cet organe une irritation vive et permanente à l£t,quelle on ne peut mettre un terme qu’en détruisant

7 O yégétailon de ta

conjonctive

palpébrale.

Encantliis,

9° Ettiropton ou

renversement du dedans des bords libres des paupihrea.

loO Choie de la paupière supérieure.

11® Trichiasii,

Arrachement des cils et

cautérisation de leur hulbe.

Excision d’un lambeau des tégumens des

paupières.

<ja® OrgffoUt.,

l30 Tumeurs enkystées^, des paupières,

5o6 li. VI. CH. I. MALADIES DE l’apPAREIL SENSITIF, sa cause. Pour cela, on peut arracher les cils inclinés en dedans, et cautériser ensuite leur bulbe, soit avec une aiguille échauffée, soit avec un petit cautère., portant près de sa pointe un renflement globuleux qui l’empêche de se refroidir trop promptement, et qui, proposé il y a quelques mois par M. Ghampesme, se trouve déjà figuré dans fouvrage d’A. Paré. Mais ce procédé est incertain ; de nouveaux cils naissent presque toujours à la place des anciens, et l’opération doit être plusieurs fois répétée. Cependant elle est la seule qui convienne lorsqu’il existe une double rangée de cils dont les plus internes, rares et petits, sont directement portés vers l’œil. Dans le cas contraire on peut attirer en dehors le bord libre des paupières, et l’y fixer comme dans l’entropion, en emportant un lambeau elliptique des tégumens, au-dessous des cils divisés. Cette opération doit être pratiquée très près du bord libre de l’organe, afin que ce bord soit plus sûrement renversé vers l’extérieur.

On donne le nom d’orgeolet à de petits furoncles développées aux paupières, et qui n’exigent d’autres soins que des applications émollientes jusqu’à la sortie du^ bourbillon.

Les paupières sont assez souvent le siège de tumeurs enkystées, tantôt sous-culanées, tantôt située* sous la membrane muqueuse. Dans le premier cas, la peau étant incisée parcdlèlement aux replis qu’elle forme, on saisit la tumeur, et on l’extrait. Dans le second, la paupière étant renversée en dehors, et le doigt indicateur rendant la tumeur encore plus saillante, on incise sur elle la mem^ brane muqueuse avec une lancette, puis, le kyste étant mis à nu, on le fait aisément sortir. Si on l’ouvrait, il

LESIONS DU GLOBE DE l’oEIL. BoJ

faudrait le vider, retrancher ses lambeaux, et cautériser ce que l’on serait obligé de laisser dans la plaie.

Les opérations réclamées par les tuméfactions squirrheuses, et les ulcères cancéreux des paupières seront décrites plus loin.

§ ni.

Lésions du globe de l’œil.

L’inflammation de la conjonctive, ou de quelques unes des membranes propres de l’œil, telles que la cornée, la rétine, la choroïde, etc. , constitue toujours une maladie, non pas grave, puisqu’elle ne menace presque jamais les jours du sujet, mais dangereuse pour l’organe qui en est le siège, car elle laisse fréquemment dans ses diverses parties des altérations de texture qui troublent ses fonctions, et, chez beaucoup de sujets, les abolissent entièrement. C/est à l’inflammation que sont dues toutes les lésions du globe oculaire dont nous allons avoir à traiter ; elle en est le principe, les complique et les aggrave presque constamment; souvent on les fait disparaître et on les guérit, par cela seul que l’on détruit l’irritation qui les accompagne.

Que l’ophthalmie soit scrofuleuse, scorbutique, arthritique, etc. ; qu’elle soit sympathique ou métastatique ; qu’elle affecte les enfans, ou les sujets adultes ; qu’elle ait son siège h l’une des portions de la conjonctive, à toute cette membrane, à des parties internes, ou à la totalité de l’œil, il faut constamment lui opposer : i®, sur l’organe affecté, des adoucissans, des saignées locales, la privation de la lumière ; 2® des moyens internes appropriés à la constitution du sujet, tels que des saignées générales s’il est

i4* Gaticér des paupières.

Ophthalmis,

Trailement

de

celle maladie.

5o8 L. VI. CH. I. maladies de l’appareil sensitif.

2® Ecchymosê de la

conjonctive.

JO Phlyct'ena^ de cette membrane.

Corps étrangers

introduits

entre

les paupières ,

on

fixés dans tes memliranit de l’œil.

Il faut les eslraSre.

sanguin, des amers s’il est scrofuleux, eic. ; 3® des médications propres à détruire l’irritation dont l’ophthalmie est quelquefois l’efiet sympathique, et qui a presque toujours son siège à l’estomac, ou à rappeler la maladie dont la métastase a provoqué la phlogose oculaire; V quand la douleur est calmée, des révulsifs à la nuque; ou, mieux encore au bras, et quelquefois des applications excitantes, telles que les collyres avec le sulfate de zinc, l’injection de quelques gouttes de laudanum entre les paupières , etc.

Après les fortes contusions des paupières et de rœil, du sang s’extravase fréquemment sous la peau, ou derrière la conjonctive, et y produit une tache rouge, plus ou moins étendue. Des résolutifs froids doivent alors être appliqués sur l’organe, et en quelques jours tout le dé^ sordre disparaît. Si de l’inflammation survenait, il faudrait la combattre par des moyens appropriés.

Ordinairement produites par l’application de liquides irritans sur l’œil, les phlyctènes de la conjonctive se dissipent presque toujours spontanément. Quelquefois cependant elles persistent, et il faut les ouvrir avec une lancette fine et très aiguë, entourée de fil jusqu’à une ligne de sa pointe. Cet instrument doit être porté obliquement sur la tumeur, qui se vide, et quelques lotions froides terminent la guérison.

Presque tous les corps petits et susceptibles, ou de voltiger dans l’air, ou d’être projetés au loin, peuvent arriver à la conjonctive, et s’arrêter entre les paupières ; quelquefois même ils entrent dans la substance de l’œil, et s’y implantent. Libres entre les replis de la conjonctive, ils sont faciles a retirer. Pour cela, les paupières étant

lÆSIONS DU GLOBE DE l’oEIL,

écartées et renversées, un anneau ou un morceau de papier roulé servent à les amener au dehors. Lorsqu’ils sont I enfoncés dans les membranes, il faut, ou les saisir avec i des pinces déliées, ou les dégager avec la pointe d’une i aiguille , ou même inciser les parties avec une lancette, i afin de faciliter leur sortie. Ces opérations peuvent seules i mettre un terme à la dpuleur, et à l’ophthalmie opiniâtre I que ces corps étrangers entretiennent dans l’œil.

Assez souvent les infiammations chroniques de la surj face de l’œil déterminent, dans les vaisseaux de la con- 1 jonctive, une dilatation qui persiste encore après là ; guérison de la maladie , et que les astringens les plus actifs ne peuvent dissiper. Quelquefois les ulcères ou les i taches de la cornée sont accompagnés de la présence i d’un cordon vasculaire plus ou moins voîumioeux , qui ' s’y termine et paraît y apporter une grande quantité de 1 sang. Dans ces deux cas , il est indiqué d’inciser les vais- 1 seaux , ou même , pour plus de sûreté , d’emporter une partie de leur longueur. Le sujet alors étant situé et main- ‘ tenu comme s’il s’agissait d’opérer la cataracte , on saisit avec des pinces â ligature très fines, et on soulève le paquet vasculaire , tandis qu’au moyen de ciseaux déliés et courbés sur le plat, on emporte tout ce qui est compris entre les lames de l’instrument. Le sang, qui coule abondamment, dégorge la partie, et quelques lotions résolutives achèvent la guérison.

Cette opération est la seule qui convienne dans les cas de ptérygion, maladie qui consiste en une sorte d’épaississement, avec développement des vaisseaux de la conjonctive. Commencée vers l’un des points de la circonférence de l’œil, et le plus ordinairement vers Fangle

6"^ Dilatation (tes vaisseauoo dti la conjonçtU'

procédé

opéraloire

pour

les exciser.

6*^ rtéiyffÎQih

5 10 L. VI. CH. I. MALADIES DE l’apPAREIL SENSITIF,

Il exige l’excision d’un segment de

la conjonctive.

70 Plaiet de i’œil.

8° Pustules ou abcès de la cornée transparente ,

externe des paupières, la tache qu’elle forme affecte une forme triangulaire , dont la hase est à la sclérotique et la pointe plus ou moins rapprochée du centre de la cornée. On y remédie en soulevant , comme il a été dit plus haut, la portion épaissie de la conjonctive, dont on emporte un segment parallèle à la circonférence de la cornée, sur le hord de laquelle cette rescision doit être faite.

Le dégorgement de la membrane et sa tension, après la formation de la cicatrice, procurent la guérison.

Les divisions ou les piqûres des membranes oculaires n’exigent, lorsqu’elles sont simples, d’autres soins que l’attention de rapprocher les paupières et l’emploi des moyens généraux et locaux propres à prévenir ou à combattre l’inflammation des parties blessées. Si l’iris sortait par la plaie , il faudrait d’abord le réduire. Si le cristallin se trouvait atteint et jeté hors de sa situation , il conviendrait de l’extraire , en dilatant même la plaie pour le laisser sortir. Toutefois , cette opération ne doit être entreprise que quand on est appelé à l’instant de la blessure; si la pblogose avait déjà fait des progrès , il faudrait remettre à un autre temps l’opération de la cataracte. Les plaies par arme à feu au globe de l’œil entraînent ordinairement la désorganisation complète de cet organe.

Les abcès de la cornée se présentent sous la forme de taches blanchâtres ou jaunâtres , arrondies , opaques , situées , ou près de la surface externe de la membrane, ou au milieu de son épaisseur , ou du côté de la cavité de l’humeur aqueuse. Lorsqu’ils sont superliciels , et qu’ils ont résisté aux adoucissans et aux résolutifs, il faut les ouvrir avec la pointe d’une lancette portée sur

liÉSIONS DU GLOBE DE l’oEIL.

eux avec précaution. Dans les cas où ils sont profonds, il faut les abandonner à eux-mêmes, combattre l’irrita^ tion qui les accompagne , et attendre que la nature les porte, soit au-dehors, soit du côté de la chambre antérieure de l’œil , où ils s’ouvrent quelquefois.

Les ulcères de la cornée se présentent sous la forme de solutions de continuité plus ou moins larges , profondes, à bords rouges, tuméfiés, saillans , et dont le fond est grisâtre. Une douleur vive, brûlante, continuelle, les accompagne. 11 faut les combattre d’abord au moyen des émolliens , des saignées locales , et même de l’excision des vaisseaux dilatés qui semblent les alimenter, S’ils résistent à ces moyens, on doit porter sur eux un cylindre, taillé très fin, de nitrate d’argent fondu, et les cautériser tous les quatre ou cinq jours, jusqu’à ce que leur surface se couvre de bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature, et que les accidens soient dissipés. Après chaque cautérisation, il faut laisser tomber un flot d’eau de guimauve sur l’œil, afin d’entraîner toutes les parties délayées du caustique, et continuer ensuite l’emploi des émolliens. Lorsque ces ulcères pénètrent dans la chambre antérieure, ils donnent lieu à un écoulement continuel de l’humeur aqueuse, et constituent les fistules de la cornée. On doit leur opposer le même traitement que s’ils n’affectaient que la surface de la membrane. Chez les sujets où la fistule est large, l’iris entraîné entre ses bords fait saillie à'fextérieur; quelquefois même le cristallin se déplace, l’humeur vitrée s’écoule graduellement, et l’œil entier se désorganise.

Les taches de la Cornée, qui sont le résultat de la

J O Ulcérés,

et fistules , de cette membrane.

La cautérisation de

leur surface

est souvent nécessaire.

10° Taches de la cornf ç.

5 1 2 L. VI. CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL SENSITIE.

A. Alhiigo ; il est incurable.

B. Taiçf.

Elles cèdeut quelquelbis à l’usage empirique de préparations excitantes.

Procédé

de

M. Dupujlretu

Ilypopietu

cicatrisation de plaies ou d’ulcères de cette membrane, ont reçu le nom d’aibugo : elles sont incurables. Mais il en est d’autres, qui constituent les taies ou nuages, et qui, produites par les oplilhalmies, consistent dans l’épaississement et l’opacité des lames les plus superficielles de la cornée. Celles-ci sont opiniâtres et rebelles , il est vrai ; quelquefois cependant elles cèdent à l’emploi de moyens appropriés, tels que les antiphlogistiques, les saignées générales et locales , la section des vaisseaux qui s’y rendent , etc. Lorsque ces moyens ont été employés sans succès, M. Rust emploie le chlorure de sodium réduit en poudre impalpable , et porté sur l’œil avec un pinceau trempé dans le laudanum liquide. MM. Rosenbaum , liimly , Widemayer, Guillié, ont employé la solution d’une partie en poids de sulfate de cadmium sur deux parties d’eau , dont ils instillaient une ou deux gouttes entre les paupières. M. Dupuytren, enfin, fait usage d’une poudre composée de parties égales de tuthie préparée, de sucrecandi et de calomélas anglais ; il en insuffle une pincée sur le globe oculaire. Le sujet ne doit ni laver ni essuyer ses yeux après l’opération ; la guérison a été plusieurs fois obtenue en quelques semaines.

On donne le nom d’hypopion à l’amas d’une plus ou moins grande quantité de pus dans la chambre antérieure de l’œil. L’orgaue qui en est affecté présente, au bas de la cornée transparente et derrière elle , une tache blanchâtre, formant un segment de cercle , et dont la partie supérieure s’élève, chez quelques sujets, jusqu’à la pupille, ou même jusqu’au sommet de la chambre antérieure. Détruire l’irritation de l’œil , appliquer au cou des vésicatoires , établir une puissante révulsion sur le

LÉSIONS DÜ GLOBE DE l’oEIL.

canal intestinal, tels sont les moyens les plus propres à provoquer l’absorption de la matière purulente épanchée. Si ce traitement ne réussit pas, et si cependant toute la phlogose est dissipée , il est permis d’inciser la cornée avec un couteau à cataracte, de la même manière , mais dans une moindre étendue , que s’il s’agissait d’extraire le cristallin ; aiors la matière sort et l’on n’a plus qu’à combattre les accidens que l’opération peut provoquer.

On reconnaît l’hydropisie de l’œil au volume plus considérable de cet organe et au dérangement de ses fonctions. La surface de l’iris paraît-elle enfoncée et concave ? il existe une véritable lijdroplithalmie. Cette membrane est-elle, au contraire, portée en avant et convexe? l’affeclion a pris le nom de buphthalmie et dépend de l’augmentation de volume de l’humeur vitrée. Aussi long-temps que l’œil reste indolent, il faut se borner à l’emploi des moyens indiqués plus haut contre l’hypopion; mais si de vives douleurs , produites , et par la distension de toutes les membranes oculaires, ci par la compression de la rétine, se manifestent , l’opération devient nécessaire.

Conseillée d’abord par M. B. Valentin , adoptée ensuite par Nuck et par Woolhouse, la ponction de l’œil était exécutée au moyen d’un petit trois-quarts que l’on portait au centre de la cornée transparente. Cette opération est aujourd’hui proscrite. Lorsque la maladie est très intense et que la réduction du volume de l’œil semble inévitable, on lui préfère l’excision d’un lambeau de la cornée transparente. Mais chez les sujets où l’on espère pouvoir conserver à l’œil sa forme , on incise seulement la partie inférieure de la cornée avec un couteau

Eydrophtlialmie.

Buphthalmie.

A. Ponction de l’œil.

B. Excision d’une portion de la cornée.