L. VII. CH. III. MALADIES DE L APP. LOCOMOTEUR

première iotention. îl n’en est pas de même sur les sujets adultes, et surtout sur les vieillards. Alors, en effet, les parties dénudées ou divisées des os sont presque toujours frappées de mort ; leur surface devient terne, grisâtre et souvent noire. Une lame plus ou moins épaisse doit s’en détacher ; sous elle, se forment et se développent des bourgeons charnus qui la cernent, l’isolent, la séparent du reste de l’organe, et, après sa chute, servent à former cicatrice. Dans tous les cas de plaie ou de dénudation aux os, le meilleur moyen de prévenir la nécrose de l’organe, ou de la rendre moins étendue et moins profonde, ou enfin de hâter l’isolement de la pièce frappée de mort, est de ne panser la division qu’avec des substances* douces et émollientes. Les irritans, prodigués alors par les anciens , sont nuisibles , en ce qu’ils augmentent la phlogose, et rendent ses effets plus intenses. La perforation de la lame osseuse nécrosée avec le trépan perforatif, opération recommandée par Belloste, ne produit d’autre effet que de rendre la chute de cette lame plus difficile.

Dans toutes les plaies des os, le parenchyme organique irrité se développe, la substance calcaire est absorbée, des bourgeons celluleux et vasculaires en naissent. Si ces bourgeons s’élèvetit immédiatement de la surface mise à nu, on dit qu’il n’y a pas eu d’exfoliation sensible de l’os. Lorsque des lambeaux de parties molles sont appliqués sur eux, ils s’y unissent ; s’ils correspondent à l’extérieur du corps, une cicatrice les recouvre; si, enfin, iis sont mis en contact avec des bourgeons semblables, développés à la sprfacc d’une autre portion d’os, comme dans les fractures compliquées de plaie , et réunies avec

MALADIES DES OS. ' 619

exactitude, ils s’agglutinent entre eux. Bientôt du phosphate calcaire, déposé dans le tissu charnu, et ensuite cartilagineux cpnls constituent, rétablit la continuité et la solidité de l’organe.

Nous avons vu l’inhammation produire dans les parties molles presque toutes les maladies dont il a été question jusqu’ici ; cette lésion est également la cause de toutes les altérations non mécaniques dont le tissu osseux est susceptible. Parmi ses effets les plus remarquables , il faut placer le ramollissement et la friabilité des os, la carie, l’exostose, la dégénérescence fongueuse et le cancer du tissu osseux. '

Le ramollissement des os doit être bien distingué de la non-solidification de ces organes. On voit, par exemple, chez les enfans lymphatiques, faibles, valétudinaires, les actions nutritives languir , et les os se courber , non parcequ’ils se sont ramollis, maisparceque leur solidification n’a pas fait de progrès, tandis que les muscles sont devenus relativement plus forts, et le poids des parties plus considérable. Il faut alors rendre aux fonctions leur énergie, détruire les irritations qui troublent la régularité de leur exercice, et rétablir l’équilibre dérangé dans la machine. Telles sont les véritables bases du traitement du rachitisme chez les jeunes sujets.

Toutes les fois que le tissu osseux se ramollit réellement chez les sujets adultes, cela dépend d’une irritation fixée sur l’organe ou sur les organes affectés. Les coups, les chutes, les métastases d’inflammations variées, le scorbut, la syphilis, etc. , ne sauraient produire un tel effet qu’en irritant les parties qui en sont le siège ; toujours d’ailleurs les inflammations provoquées à dessein dans le

Inflammation chronique des os.

Ses effets sont :

le ramollissemeni du tissu osseux.

Il faut le distingue!

de

la nonsolidification des os

chez les jeune* sujets.

Traitement

de

cette dernière affection.

En quoi consiste l'autre.

020 L. VII. CH. III. MALADIES DE l'aPP. LOCOMOTEUR.

tissu osseux commencent parole ramollir. Il convient d’observer, toutefois, que cette lésion est plus fréquemment et plus facilement produite chez les scrophuleux que chez les sujets doués d’un tempérament plus heu- ^ reux ; mais je crois avoir démontré dans un autre ouvrage , en quoi consistent et le tempérament lymphatison que elles affections scrophuleuses (i). Dans tous les cas ,

traitement, , . . .

combattre ou rappeler à leur siège primitif les irritations qui ont provoqué le ramollissement des os , détruire le scorbut ou la syphilis et rétablir la santé générale, éviter toutes les actions susceptibles d’augmenter rincurvation des organes ramollis, tout en faisant exécuter au sujet autant de mouvemens que possible, rendre enfin de l’énergie à la nutrition, tels sont les moyens qu’il faut opposer à la maladie qui nous occupe.

La friabilité des os , effet assez commun des irritations syphilitiques, dartreuses ou cancéreuses, semble dépendre de rinfîuence irritante exercée par ces affections sur le tissu des os. Les fractures que cette friabilité rend, chez les sujets qu’elle affecte, si faciles à s’opérer, doivent être combattues au moyen des appareils contentifs ordinaires, en même temps que, par des traîtemens internes appropriés, on détruit la cause interne qui a porté atteinte à la solidité normale des os.

Susceptible d’être produite par toutes les causes irritantes internes et externes , et succédant constamment à une inflammation manifeste , la carie n’est autre chose que Fulcération du tissu osseux , ulcération analogue à celle des parties molles et qui n’en diffère qu’à raison delà structure spéciale de l’organe qui en est le siège. Les

(i) Principes généraux de physiologie pathologique, Paris, 1S22.

La friabililè des os.

C, La carie.

MALADIES DES OS

parties spongieuses fies os sont plus souvent affectées de carie que leurs portions compactes. Lorsque cette affection se développe , le périoste se détache de l’os , du pus s’amasse au-dessous de lui , les parties molles voisines s’irritent , se tuméfient et forment à l’extérieur des abcès dont les ouvertures demeurent fistuleuses. L’os luimême se gonfle, devient grisâtre, brun ou livide ; sa substance perd sa solidité ; il se transforme en une masse spongieuse, composée de lamelles friables qui s’usent et se détachent en parcelles presque pulvérulentes; unichor sanieux découle de la surface de l’ulcère , d’où s’élèvent quelquefois des chairs fongueuses. Ces altératiofts sont plus ou moins profondes; elles font des ravages plus étendus danâ les os spongieux du carpe, du tarse et des vertèbres que dans les os plus durs du milieu des membres.

Combattre la cause interne qui a déterminé la carie ou favorisé son développement, opposer à celle-ci les éraolliens et les saignées locales, puis les irritans, ou même la désorganisation des parties qu’elle afiècte, au moyen du cautère actuel, telle estda marche à suivre pour guérir cette affection. Afin de cautériser les parties cariées des os, il faut les découvrir à l’aide d’incisions convenables, absterger le sang ou le pus qui les baignent, emporter avec la rugine tout ce qui est très spongieux et très mou, enfin éteindre sur elles un ou plusieurs cautères, et les réduire en une escarre solide sous laquelle des bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature puissent se développer. Des lames de carton, ou des linges épais, disposés sur les parties molles, les préservent de l’atteinte du feu.

Les os enflammés se gonflent fréquemment, et forment

Traitement de cette affection.

D. L'fxostose.

Elle pïéseme deHX variétés.

Sa marche est aiguë ou

chronique , et

sa structure très variée.

622 L. VII. CH. III. MALADIES DE l’aPP. LOCOMOTEUR.

des tumeurs qui varient sous le double rapport de leur volume et de leur figure. Ces tumeurs affectent plus spécialement les os compactes et superficiellement placés que les autres. Elles naissent de deux manières différentes: les unes, ce sont les plus rares, dépendent réellement de la tuméfaction et de l’engorgement de l’os, dont les lames se soulèvent, se développent, et deviennent saillantes dans une étendue variable. Les autres, que l’on rencontre dans la majorité des cas, sont produites par l’affection simuL tanée du périoste et de la surface de l’organe qu’il recouvre. Cette membrane fibreuse s’engorge, devient rougeâtre, et ses vaisseaux se développent. Bientôt se dépose entre elle et le tissu osseux une matière blanchâtre qui passe, avec plus ou moins de rapidité, de l’état gélatineux à l’organisation du cartilage, et à celle de la substance osseuse. Ces productions constituent des os nouveaux, en quelque sorte surajoutés aux os anciens. Examinés peu de temps après leur formation, les exostoses dont il s’agit sont composées de lames osseuses encore susceptibles d’être séparées de l’os normal, soit par une longue macération, soit par divers procédés mécaniques. A une époque plus éloignée, la base de la tumeur se confond avec l’organe qui la supporte, et se trouve recouverte, comme lui, du périoste, ainsi que d’une lame compacte qui se continue avec les parties analogues du reste de l’os.

Les exostoses sont chroniques ou aiguës. Dans le premier cas, elles deviennent indolentes, acquièrent la solidité de l’ivoire, ou restent molles, et quelquefois se remplissent d’hydatides. Dans le second, de vives douleurs continuent de s’y faire sentir,* leur accroissement est ra-

MALADIES DES OS

pide ; souvent des abcès ou des caries se forment dans leur cavité, ou des chairs fongueuses s’y développent.

Dans tous les cas , il faut combattre la cause de la maladie, couvrir la tumeur de topiques émolliens, appliquer sur elle des sangsues, afin de mettre^ un terme à son développement. Ces moyens suffisent fréquemment pour la faire disparaître. Si elle persiste, après la disparition de tous les phénomènes de l’irritation, et si elle n’apporle aucune gêne dans le mouvement des parties voisines, il faut l’abandonner à elle-même. Dans le cas contraire, il convient de la découvrir, et de l’emporter, soit en sciant sa base en dédolant, soit en la divisant verticalement en un grand nombre de portions qu’on fait sauter ensuite avec la gouge et le maillet. Ces opérations sont trop variées, suivant la différence des cas, pour que l’on puisse présenter aucune règle particulière relativement à leur exécution. Il ne faut les entreprendre que lorsqu’on est assuré d’avoir détruit toutes les causes qui ont provoqué l’apparition de la tumeur.

Il convient de désigner sous le nom de dégénérescence fongueuse du tissu osseux cette affection dans laquelle l’os est tuméfié , et pour ainsi dire dilaté et distendu par une substance carniforme développée dans son intérieur. On a décrit cette maladie sous le titre de spina ventosa, dénomination ridicule qui doit être bannie du langage chirurgical , puisqu’elle ne présente aucune idée exacte delà lésion qui s’y rapporte. La dégénérescence fongueuse des os est toujours le produit de l’irritation de ces organes : des lésions extérieures la provoquent souvent; une douleur, tantôt vive, tantôt sourde et profonde se fait sentir dans la partie affectée; des abcès se forment à sa surface.

Traitempnt

des

exostose*,''

Règles

générales

concernant

leur

ablation.

E. La

dégénérescence fongueuse du tissu osseux.

Tiailemeiit.

F, lie cancer des CS.

Il exige l’ablalion des parties affectées.

624 L* VII. CH. III. MALADIES DE l’aPP. LOCOMOTEUR.

la fièvre hectique survient, et la mort est le résultat d’un désordre aussi profond. Al’examen cadavérique, on trouve la substance osseuse raréfiée formant une sorte de cage dans laquelle le tissu fongueux est renfermé.

Cette maladie ne'guérit que chez les sujets très jeunes, où fon voit, quoique rarement, la tumeur suppurer pendant quelque temps, puis s’affaisser et disparaître. Dans le plus grand nombre des cas, l’amputation du membre est la seule ressource qui reste pour sauver les jours du sujet. Il est probable , toutefois , qu’en combattant à leur naissance, par des moyens antiphlogistiques locaux assez actifs, les irritations des os, on préviendra les dégénérescences qui nous occupent, et l’on diminuera le nombre de leurs victimes. ' ^

Toutes les tumeurs osseuses dont il a été jusqu’ici question peuvent se terminer par le cancer. L’exostose, en effet , est susceptible de se remplir d’un tissu fongueux et îardacé qui passe , chez certains sujets , h l’état cancéreux ; la dégénérescence fongueuse qui vient de nous occuper est bien plus disposée encore à subircette transformation. Quoi qu’il en soit , la maladie présente les mêmes phénomènes locaux et généraux que le cancer des parties molles. L’os est rempli d’un tissu tantôt lardacé, tantôt fibreux , tantôt cérébriforme ou pultacé , qui se ramollit graduellement , ulcère les parties voisines , et devient la source des ravages les plus étendus. L’amputation est le seul moyen que l’on puisse opposer à cette redoutable affection. Gomme !a précédente, on peut la prévenir ; mais lorsqu’elle est manifestée , il serait inutile de vouloir la combattre au moyen des topiques ou des médicamens internes.

MAT.ADIES DES OS

Nous avons vu plus haut comment la dénudation et la go

division de la substance osseuse entraînent sa mortifica»-

lion , ou la nécrose. Mais cette affection, plus fréquente

aux os durs et compactes qu’à ceux qui sont mous et spongieux, peut être encore déterminée, soit par l’inflammation du périoste ou de la membrane médullaire , soit par l’irritation du tissu osseux, soit enfin par la phlo’gose simultanée de toutes ces parties. Lorsqu’elle affecte la surface externe des os plats, la nécrose donne lieu au Elle donne lieu

décollement du périoste et à la formation sous lui d’un des phénomènes abcès qui, s’ouvrant à l’extérieur, permet d’arriver faci- qud'i'raff^^cte lement , avec le stylet, jusqu’à la surface dénudée. Ce périoste, détaché de l’os , s’ossifie presque toujours alors, et forme au-devant de la nécrose une sorte de coque ou de chaton qui la renferme en partie et qu’il faut quelquefois diviser pour extraire la pièce frappée de mort. Les ou

toute l’épaisseur

os longs sont-ils le siège de cette maladie? elle respecte des os longs, presque toujours leurs extrémités articulaires. Si le corps de l’organe est frappé de mort dans toute son épaisseur, le périoste s’en détache ; à sa face interne s’épanche une matière gélatineuse, blanchâtre, dont la quantité augmente chaque jour, et qui passe graduellement h l’état cartilagineux, puis osseux. La partie malade se gonfle alors ; des douleurs profondes s’y font sentir , la fièvre survient presque toujours. Cependant, l’os frappé de mort et renfermé dans l’étui de nouvelle formation qui l’enveloppe, se détache en haut et en bas de ses extrémités, devient libre et vacillant; du pus se forme autour de lui et donne lieu à- des abcès qui vont s’ouvrir au dehors et demeurent fistuieux. Soumis à l’action des absorbans, son volume diminue, sa surface devient rugueuse et la

ou

leurs parties centrales.

Traitement.

626 li. VII. CH, III. MALADIES DE l’apP. LOCOMOTEUR.

nature fait effort pour le détruire et pour l’expulser. La partie centrale ou médullaire de l’os est-elle seule frappée de mort , les lames extérieures de l’organe se dilatent, le séquestre s’isole, le pus dont il provoque la sécrétion perfore son enveloppe et parvient à l’extérieur. Ici il n’y a pas de formation d’os nouveau , la portion superficielle de r os ancien constitue seule l’étui qui renferme le séquestre. Après la sortie de celui-ci , les lames osseuses se rapprochent , la cavité qu’elles formaient disparaît, et tout rentre dans l’ordre normal. Si le corps entier d’un os long a été expulsé , l’os nouveau le remplace, revient sur lui-même, se continue avec les extrémités articulaires, et le membpe conserve sa forme ainsi que sa solidité. Aussi long -temps que le sujet ne présente que des symptômes d’une irritation profonde fixée sur les os, il faut recourir aux antiphlogistiques généraux et locaux, en même temps que l’on combat les causes internes et externes qui ont occasioné ou qui entretiennent la maladie. Lorsque les abcès sont formés, et que i’iostroment parvient à bipartie nécrosée, on doit insister sur les mêmes moyens, jusqu’à ce que la nature ait isolé la pièce osseuse et fait rendue vacillante. Des soins de propreté, des applications émollientes, un repos parfait sont les seules médications qui conviennent alors. Si, le séquestre étant isolé, il semble, d’après la marche générale de la maladie, la disposition des parties affectées, et les forces

du sujet, que la nature se suffira à elle-même pour user

la portion de fos devenue étrangère, ou du moins pour la rendre facile à retirer par les ouvertures existantes, il convient encore de temporiser, de continuer le traitement antiphlogistique, et d’attendre les résultats des ef-

MALADIES DES OS. 02 7

forts de Torganisaie. Mais quand, enfin, Ton reconnaît rinsuffisance du travail de la nature, il faut l’aider et retirer le séquestre.

Pour cela, le membre doit être couché sur des coussins. Le chirurgien cerne ensuite une des ouvertures fistuleuses par deux incisions semi-lunaires, et emporte, jusqu’à l’os , toutes les parties molles qu’elles circonscrivent. Quelquefois une simple incision longitudinale suffit pour pratiquer une plaie assez étendue. Il faut que l’opération qui nous occupe soit pratiquée sur le côté du membre opposé à celui où passent les vaisseaux et les gros troncs nerveux. L’ouverture doit correspondre aussi à l’un des bouts du séquestre, afin que l’on puisse le saisir par son extrémité, et l’attirer plus facilement au dehors. Parvenu jusqu’à l’os qui renferme la pièce nécrosée , il faut agrandir l’ouverture qu’il présente avec le couteau lenticulaire, ou un fort scalpel. Si ces instrumens ne suffisaient pas, on appliquerait une ou plusieurs couronnes du trépan dans la direction la plus convenable. Il importe d’éviter durant l’opération, de vouloir extraire le séquestre par une ouverture trop étroite, parcequ’il en résulterait des efforts susceptibles, ou de briser la pièce osseuse, ou de dénuder l’os anormal, et de provoquer une nouvelle nécrose ; 2° de diviser trop loin l’enveloppe du séquestre, ce qui aurait le grave inconvénient d’afïàiblir le membre, d’étendre inutilement le désordre, et de retarder la guérison ,• 5° enfin, d’ébranler l’os nouveau avec la gouge et le maillet, parceque l’on pourrait le fracturer, et compliquer ainsi la maladie. C’est pourquoi l’on doit préférer à l’usage de ces instrumens celui du trépan et des scies à tranchans convexes,

relative à l’extraction des séquestres^

Piemarques

générales

sur

les maladies des os.

698 L. vn. CH. III. MALADIES DE L APP. LOCOMOTEUR.

destinées à diviser les ponts qui restent entre chaque térébration et la suivante. Lorsque l’ouverture paraît assez étendue, on saisit le séquestre, et on cherche à le faire sortir, agrandissant au besoin le passage qu’il doit traverser, et on l’amène enfin au dehors. La plaie est ensuite mollement pansée avec de la charpie. L’écoulement du pus doit être favorisé par une situation convenable, et la division, réduite h des conditions simples, ne tarde pas à se cicatriser.

Les auteurs ont souvent confondu entre elles les maladies produites par l’irritation des os, et il était dilBcile qu’il en fût autrement. En efîet, la carie affecte souvent les parties des os qui sont tuméfiées, ou exostosées, si l’on peut s^’exprimer ainsi ; il n’est pas rare de rencontrer dans le même os des portions encore dures, et seulement gonflées, à côté de parties ulcérées, ou ramollies, ou carnifiées, ou cancéreuses-, ou enfin frappées de mort dans une plus ou moins grande étendue. On conçoit aisément que ces produits divers de la phlegmasie du tissu osseux puissent se compliquer, de même que l’on voit dans les parties molles une tumeur ulcérée présenter des portions lardacées, fibreuses, cartilagineuses, cérébriformes, etc. ïlans toutes ces occasions, on ne saurait trop le répéter, c’est l’irritation qui constitue le phénomène fondamental et la cause immédiate de la maladie; c’est elle que le prcilicien doit toujours combattre; en la détruisant, il rendra souvent inutiles les opérations les plus graves, ou du moins, en ramenant les maladies à leur état de simplicité , les procédés opératoires deviendrônt plus faciles, et seront d’un succès plus assuré.