VI. Amputation dans

l’articulation

scapulo-

huiuérale.

Première

méthode.

65o L. VII. ^:h. iYo maladies de l’ap?. locomoteur.

Pratiquée par Â' Paré, Famputation de Favant-bras dans son articiilatioD, avec ie bras, était abandonnée, lorsque M. DupoytreB la remit en bonoeur. Le procédé de Brasdor qui consistait à diviser d’abord la partie postérieure de la joint are, et à terminer l’opération en formant le lambeau antérieur, était tombé dans Foubii, sans doute à raison des dillicultés que son exécution présentait, M, Dupuytren fit disparaître cet inconvénient. L’avant’bras étant au tiers fléchi, ce praticien traverse la partie supérieure de ce membre, d’une tubérosité de Fhumérus à l’autre, avec un couteau inter-osseux, qui, porté en bas, sert à former on lambeau antérieur que l’aide relève avec rapidité. Les ligamens latéraux, ainsi que la capsule articulaire, étant divisés d’un second trait, on termine l’opération, soit en coupant le tendon du muscle triceps-brachial, soit en cernant et en sciant Foiécrane à sa base. Cette opération a été pratiquée sept à huit fois par M. Dupuytren, qui ne lui préfère l’amputation du bras que chez les sujets où la maladie ne permet pas de conserver les lambeaux nécessaires pour recouvrir la plaie. Il vaut mieux scier alors l’olécrane que de le retrancher, parceque, s’unissant à la cicatrice, cette apophyse continue de fournir un point d’appui solide au muscle triceps-brachial, ce qui rend les moiivemens do moignon plus forts et plus assurés.

A l’amputation du bras dans son articulation scapulaire se rattachent deux méthodes, l’une qui consiste à conserver un lambeau externe ou deltoïdien, l’autre suivant laquelle on forme un lambeau antérieur, et un postérieur, susceptibles de se réunir d’avant en arrière sur la plaie.

Pratiquée d’abord par Morand et par Le Draii père,

cette opération ne parut satisfaisante qu’après le procédé de Lafaye. Le sujet doit alors être assis, et soutenu par des aides dont un, placé du côté sain, sert à exercer la compression de l’artère aussitôt qu’ii en sera temps. Le Lras étant relevé à angle presque droit, deux incisions sont faites en avant et en arrière de l’acrc^-iion, depuis le niveau du sommet de cette apophyse jusqu’à celui de l’attache inférieure du deltoïde. Une troisième incision transversale réunit les extrémités inférieures des deux premières, et achève de circonscrire un large lambeau qu’on détache et qu’on relève. On coupe ensuite les tendons qui fortifient en haut et en dehors la capsule articulaire, puis, faisant saillir la tête de l’humérus, le couteau est porté à sa partie interne. Lafaye faisait glisser cet instrument le long de l’os, jusqu’à ce qu’il sentît les vaisseaux axillaires qu’il liait, avant d’achever de détacher le membre.

M. Dupuytren a imaginé de former d’un seul coup le lambeau externe ou deltoïdien que Lafaye exécutait au moyeu de trois incisions. Pour cela , le membre étant élevé à angle presque droit , on saisit de la main gauche la masse du deltoïde , et on la traverse , près de i’acromiou, avec un couteau droit à double tranchant. Cet instrument , porté en bas , dans l’étendue de trois pouces envnon, puis incliné vers la peau, taille et détache le lambeau dont on a besoin. Celui-ci étant l'elevé , on termine l’opération de la même manière que Lafaye , excepté qu’avant de couper les vaisseaux , on fait saisir les parties qui les renferment par les doigts d’un aide j au - devant desquels on en pratique immédiatement la I section.

Procédé de Lafaye.

Premier procédé de

M. DupuJ'lren.

652 L. VII. Cir. IV. MALADIES DE l’aPP. LOCOMOTEUR.

Procédé

de

MM. Champeame ei

Lisfranc.

Deuxième

méthode.

Procédé de Desault.

Ouvrir l’articuiation en même temps que Ton forme le lambeau externe qui doit la recouvrir , semble au premier abord le dernier perfectionnemenli dont l’opération qui nous occupe soit susceptible : c’est ce qu’ont opéré MM. Champesme et Lisfranc. Pour exécuter leur procédé , il faut ' le bras étant abandonné à son propre poids, plonger horizontalement un couteau inter-osseux, à lame étroite et longue, entre l’apophyse coracoïde et l’acromion. Cet instrument doit ressortir en arrière à un demi-pouce au-dessous de l’endroit où le bord postérieur de l’acromion se recourbe pour former l’épine de l’omoplate. L’instrument porté en haut , en dehors et ensuite en bas , doit contourner la tête de l’humérus et détacher le lambeau du deltoïde. Ce lambeau étant relevé, on trouve la capsule ouverte , et portant l’instrument au côté interne de la tête de l’humérus , on achève l’opération comme dans le procédé précédent.

Gette manière d’exécuter l’ablation du bras exige qu’on opère de la main droite sur l’épaule droite, et réciproquement, ou que, sur le membre gauche, on enfonce le couteau en arrière , à l’endroit où il aurait dû sortir , pour le faire sortir , en avant , dans le heu où il devait être plongé.

Desault imagina le premier de disposer autrement les lambeaux qui doivent recouvrir la plaie de l’épaule après l’extirpation du bras. Il conseillait de comprimer l’artère axillaire au-dessus de la clavicule, puis, saisissant les parties molles de la partie antérieure de l’épaule, il plongeait entre elle et l’humérus la lame d’un couteau inter-osseux. Cet instrument venant ressortir sous l’aisselle, servait à former un lambeau intérieur qui était ensuite re-'

levé. Puis , le bras étant porté en arrière, on liait les vaisseauXj et on terminait par l’ouverture de l’articulation et la formation du lambeau postérieur.

Ce procédé ne fut jamais mis en usage. A peu près à l’époque où Desault le proposait , M. Larrey en pratiquait une autre avec le plus grand succès, Ce célèbre chirurgien , abandonnant le bras à son propre poids , fait descendre du sommet de l’acromion jusqu’à trois pouces plus bas, une incision longitudinale qui pénètre jusqu’à l’humérus. Plongeant ensuite entre l’humérus et la lèvre postérieure de la plaie la lame du couteau, il la fait sortir immédiatement au-devant des tendons réunis des muscles grand dorsal el; grand rond. Les parties molles que l’instrument embrasse doivent être divisées suivant une ligne oblique, étendue de deux pouces au-dessous de l’acromion à l’endroit où le bord postérieur de l’aisselle s’unit au bras. Le couteau, reporté en avant, de manière à ressortir derrière le tendon du muscle grand pectoral, fait un lambeau antérieur semblable à l’autre. Les deux lambeaux étant détachés et relevés , l’articulation se trouve à découvert dans les trois quarts de sa circonférence, et il est facile de couper, et les liens qui l’affermissent, et les tendons qui fortifient sa partie supérieure. Parvenu au côté interne de la tête du l’humérus , le couteau descend le long de cet os , en détache les parties molles , que l’on fait saisir par un aide intelligent , entre les doigts duquel l’artère doit être comprimée. C’est au-devant de ces doigts que l’on achève de couper les tégumens du creux de l’aissellG. On procède ensuite immédiatement à la ligature des vaisseaux.

M. Dupuylren exécute cette méthode suivant un pro-

Procédé

de

M. Laney.

Denxièiiif

piGCt'llé

de

M. Dupuytren.

M. Lisfraiic.

654 IV. MALADIES DE e’apP. LOCOMOTEUR.

cédé plus rapide, et qui consiste , le bras étant élevé à angle droit sur le tronc , à appliquer le talon du coV teau à amputation immédiatement au-dessous de Facromion, de manière à couper obliquement en bas, et d’un seul traita toutes les parties qui forment la face postérieure de Fépaule jusqu’à Faisselle. Le lambeau étant détaché et relevé , on incline le coude en avant , afin dé tendre la partie postérieure de la capsule articulaire , et de la diviser plus aisément. On termine l’opération en formant le lambeau antérieur dans l’épaisseur duquel les vaisseaux axillaires doivent être comprimés.

Toujours maîtrisé par l’idée de rendre plus prompte l’exécution de cette opération, M. Lîsfranc a imaginé d’ouvrir la capsule articulaire en même temps que l’on forme le lambeau postérieur dont la plaie doit ensuite être couvertOi Pour cela, le bras étant légèrement écarté du tronc, cet opérateur plonge la pointe d’un couteau inter-osseux à lame étroite et alongée sous le bord postérieur de Faisselle et la fait ressortir en àvant de l’apophyse àcromîon.

Conduit ensuite en bas et en dehors, cet instrument taille

le lambeau postérieur, qu’un aidé relève, et la capsule articulaire se trouvant ouverte, il devient facile de contourner la tête de l’humérus et de terminer l’opération, en formant le lambeau opposé, dont un aide saisit etcorilprime la base afin de prévenir l’effusion du sang par l’artère axillaire.

Chez les enfans, M. Lisfranc taille d’abord un grand lambeau externe et supérieur étendu de Fapophyse coracoïde au bord postérieur à l’aisselle. îi ouvre ensuite l’articulation, et termine l’opération par la formation d’un lambeau antérieur et inférieur opposé au premier.

En comparant entre elles les opérations dont nous venons de parler, il est évident que celles qui se rapportent à la seconde méthode ont sur les autres l’avantage de présenter des lambeaux susceptibles d’une réunion plus facile et plus exacte. La plaie qu’elles forment, étant iongiliidinalement dirigée, présente au pus un libre et continuel écoulement. La cicatrice qui leur succède est linéaire , promptement formée, et jamais aucun abcès ne vient en retarder la marche. Parmi les procédés qui se rattachent à cette méthode, on a abandonné celui de Desault. Celui de M. Lisfranc présente le grave inconvénient d’obliger le couteau à glisser entre des surfaces osseuses qui souvent l’arrêtent, obligent à des tâtonnemens toujours douloureux et pénibles, et exposent à briser l’instrument au milieu d’elles. Or, ces dangers, on les rachète par le faible avantagé d’ouvrir la capsule en même temps que le lambeau postérieur est formé, avantage qui n’en est réellement point un , tant il a peu d’influence sur le résultat de l’opération. îl faut donc préférer à ce procédé celui de M. Dupuytren , ou mieux encore celui de M. Larrey, qui, permettant de découvrir d’abord toute la surface de l’arliculation, donne k facilité de détacher l’humérus sur place, c’est-à-»dire sans qu’il soit besoin de lui imprimer' des mouveinens que la fracture de son col rend presque toujours impossibles, à la suite des coups de feu ou des autres lésions du même genre.

Il est, toutefois, des circonstances où il faut recourir à la première et la plus ancienne des méthodes que j’ai décrites. C’est lorsque la destruction des parties molles ne permet pas de pratiquer l’opération suivant l’autre. Dans ces cas , le procédé de Lafaye , même en faisant

Appréciation

ces méthodes et de

ces procédés.

YII. Amputation des orteils.

Vin.

Amputations entre les os du tarse et ceux du métatarse.

Disposition des parties.

656 L. vu. en. iv. maladies de l’app. locomoteur.

comprimer l’artère, comme il est aujoud’bui d’un usage général, dans l’épaisseur des parties molles du creux de l’aisselle, est fort lent et fort douloureux. Celui de MM. Champesme et Lisfranc est plus expéditif sans doute ; mais il donne pour résultat un lambeau étroit à sa base, à peine susceptible de vivre, et impropre à rc; couvrir convenablement la plaie. L’avantage qu’il présente d’ouvrir l’articulation du premier coup est peu important, car cette ouverture est toujours bientôt opé^ rée. Le procédé de M. Dupuytren , au contraire , en conservant toute la largeur du lambeau de Lafaye, et en permettant l’exécution la plus rapide de l’opération, doit être constamment préféré, lorsque la méthode à laquelle il appartient est elle-même impérieusement indiquée.

Il est rare que les orteils soient amputés dans les articulations qui séparent leurs phalanges. On porte toujours les instrumens à leur base, et les procédés pour les séparer des os du métatarse sont absolument les mêmes que ceux dont il a été parlé à l’occasion de l’amputation des doigts à leurs articulations métacarpe - phalangiennes.

Afin de retrancher sûrement les os du métatarse, il faut se rappeler que la ligne oblique formée par les articulations tarso - métatarsiennes est tellement située que son extrémité interne correspond à trois quarts de pouce environ plus en avant que l’externe. Elle commence en dehors, derrière la tubérosité externe du cinquième métatarsien, et se termine, en dedans, à un enfoncement que l’on remarque sous le côté interne du pied, entre la partie postérieure du premier os du métatarse, et une éminence qui appartient au grand cunéi-

amputations dans la contiguïté des membres. 65^

forme. Le tendon du muscle jambier anlérleur passe sur la face interne de cette jointure, et se fixe aux deux os qui la forment.

Ces premières notions étant acquises, il devient assez facile d’amputer le pied entre ie métatarse et le tarse ; opération déjà indiquée en 1720, pratiquée en 1789 par M. Percy, en 1799 par M. Hey, et décrite en i8i5 par M. Wiliermé, ainsi que par M. Lisfranc. Le procédé de ce dernier est le seul qui soit demeuré dans la pratique. Pour l’exécuter, ie chirurgien, saisissant ie pied, de telle sorte qu’il en reçoive la face plantaire dans la paume de la main gauche, appuie^ d’une part, le pouce, et de l’autre, le doigt indicateur de cette main sur les extrémités internes et externes de la ligne articulaire qui nous occupe. Une incision légèrement convexe en avant est dirigée de l’un de ces points à l’autre, à un demi-pouce environ audevant des articulations à ouvrir. La peau étant relevée par l’aide qui tient la base du pied , le couteau doit être porté derrière la saillie du cinquième métatarsien et inciser d’un seul coup les ligamens supérieurs des trois dernières articulations métatarsiennes. Arrêté par le second os du métatarse, le coutoaii doit être porté du côté opposé, et ouvrir l’articulation du premier cunéiforme avec le premier os du métatarse , articulation placée plus en avant que les autres, et qui est un peu oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant. Le second métatarsien est ensuite facilement cerné dans la mortaise qui le reçoit. Lorsqu’il commence à l’abandonner, on achève sa désarticulation, en tournant le tranchant du couteau vers la base du pied, eu insinuant sa pointe en bas, sous la partie externe de la mortaise, et

Amputation

de

tous les os du métatarse.

Procédé

de

M. Lisfranc,

658 L. VII. CH. IV. BÏÂLADIES DE l’aPE. LOCOMOTEUR.

Modifications de cette opération chez

les enfans.

£. Amputations isolées

de quelques uns des os

du métatarse.

M. Lisfranc.

Procédé

de

M, Béclard.

en divisant^ par un mouvement d’abaissement imprimé au manche, îe très fort ligament qui le relient. Le reste de l’opération ne présente plus dès lors de difficulté. On achève de couper les ligamens inférieurs, puis plaçant la lame du couteau en travers et à plat sous les extrémités postérieures des os du métatarse, on termine l’ablation des parties, en conservant inférieurement un lambeau, plus long en dedans qu’en dehors, et destiné à être relevé sur la plaie.

Telle est l’opération exécutée sur le pied droit,* en opérant sur le pied gauche , il faut, ou tenir le couteau de la main gauche , ou commencer la désarticulation par la partie interne de l’organe, ce qui, au reste, est peu important. Chez les enfans, ainsi que le remarque M. Lisfranc, on pourrait amputer dans la continuité des os du métatarse, en divisant les cartilages d’ossification qui séparent leurs épiphyses postérieures de leur corps.

Afin d’amputer les deux premiers os du métatarse, M. Lisfranc propose de faire sur la face dorsale du pied une première iocision étendue de l’articulation postérieure du second métatarsien à la seconde commissure des orteils. Une autre incision semblable est faite à la face plantaire du piedi puis, réunissant ces deux sections, par une troisième qui contourne le coté in terne du pied, à la base des orteils, on cerne un lambeau qui, étant détaché d’avant en arrière, permet de découvrir les os, et de les détacher de leur articulation postérieure. La même opération exécutée en dehors sert à emporter les deux métatarsiens externes. -

A ce procédé M. Béclard préfère le suivant, pour emporter les deux premiers métatarsiens. Le pied étant saisi

avec la main gauche, le couteau est porté sur le premier pom lesdeux espace inter- osseux, à six lignes au-devanl des os du TOétatarsieus , tarse. De ce point, une première incision est conduite è la seconde commissure des orteils, et de là à la face plantaire du pied, puis prolongée transversalement en dedans sous la base des orteils, jusqu’au côté interne du premier d’entre eux. Delà, une seconde incision croise le premier os du métatarse, et se termine au point de départ de la première. Ainsi se trouve circonscrit un triangle dont la base est en avant, le sommet en arrière, et qui comprend les orteils, les os du métatarse malades, et une partie des tégumens de la face dorsale du pied. De la pointe de ce triangle deux incisions nouvelles sont dirigées obliquement en arrière, l’une en dehors et l’autre en dedans, de manière à former un triangle opposé, dont la base comprend . les articulations à ouvrir. On détache alors les parties molles, et pénétrant dans le second espace inter-osseux, l’instrument isole les deux métatarsiens en bas et en dedans. Relevant ensuite le petit lambeau postérieur, on découvre et l’on coupe les ligamens dorsaux articulaires, et pénétrant dans les jointures, on achève de détacher les os.

Les quatrième et cinquième métatarsiens peuvent être et

, , JJ ... pour les deux,

emportés par un procédé analogue. Une première mci derniers, sion, commencée dans le troisième espace inter-osseux, à trois lignes au-devant du tarse, est étendue à la troisième commissure des orteils, puis dirigée en travers sous ces organes jusqu’au côté externe du dernier d’entre eux. L’instrument reporté au point où l’on a commencé, divise les tégumens en travers jusque derrière l’extrémité postérieure du cinquième os du métatarse. Enfin, du milieu de cette seconde incision, on en fait partir une troi-

66o L. VII. CH. ÏV. MALADIES DE l’aPP. LOCOMOTEUR,

Appréciation

de

ces dÎTers procédés.

Aniputnlion

entre

les deux i angées des os du tarse.

Procédé de Cbopart modiOé.

sième qui, dirigée en avant et en dehors, va se joindre au côté externe du dernier orteil à la fin de la première. On détache ensuite les parties molles, et les articulations étant découvertes, les liens qui les affermissent sont promptement divisés.

Après ces derniers procédés, les chairs, dit-qn, s’adaptent Lien entre elles ; le vide formé par la perte des deux os, se trouve parfaitement rempli, et la cicatrice placée, tout entière, h la face dorsale du pied, ne peut devenir le siège d’aucune douleur. Ges avantages peuvent réellement exister ; mais est-il démontré que les procédés décrits d’abord soient tellement défectueux, qu’il Ihille leur préférer des opérations beaucoup plus longues, plus difficiles et par conséquent plus douloureuses ? C’est à l’expérience, que je ne mé suis jamais lassé d’invoquer dans cet écrit, à prononcer sur ce point,

Ghopart attacha son nom à ce que l’on a pendant longtemps nommé amputation partielle du pied, opération qui consiste à diviser cet organe dans les articulations qui unissent l’astragale et le calcanéum , d’une part, au scaphoïde et au cuboïde, de l’autre. L’union du scaphoïde avec l’astragale est un peu oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant; celle du calcanéum avec le cuboïde est placée un peu plus au-devant d’elle, et se trouve dirigée perpendiculairement à l’axe de l’organe. On reconnaît la première aux saillies formées, en dedans, par le scaphoïde, et en haut par la tête de l’astragale , qui soulève la peau durant l’extension et l’adduclion du pied. L’extrémité de ce membre étant saisie avec la main gauche, dont le pouce et le doigt indicateur marquent les deux extrémités de la ligne articulaire à ouvrir, on fait, à nn demi-pouce

au-devant de cette ligne, une incision transversale qui comprend la peau et le muscle pédieux. Ges parties étant retirées par l’aide qui soutient la jambe, on ouvre l’articulation astragalo-scaphoïdienne , puis celle du cuboïde avec le calcanéum. Divisant ensuite le fort ligament interarticulaire, les OS peuvent être facilement écartés. Après quoi on engage le plein du couteau sous le scaphoïde et le cuboïde , et l’on termine l’opération en taillant aux dépens de la face plantaire du pied un lambeau propre à être relevé sur la plaie et à la recouvrir.

L’opération de Ghopart ne doit être pratiquée que dans les cas où l’amputation entre le tarse et le métatarse est inexécutable. C’est surtout au pied qu’il importe de conserver la plus grande étendue possible de l’organe , afin de maintenir la solidité de la station et la facilité de la marche : ces amputations, en évitant de recourir à l’ablation de la jambe, sont des ressources précieuses auxquelles il ne faut jamais négliger de recourir lorsque la maladie le permet.

Indiquée par Hippocrate , mise plusieurs fois en usage par Fabrice de llilden et l’objet des éloges de quelques praticiens, l’amputation du pied dans son articulation avec la jambe est aujourd’hui entièrement abandonnée, surtout depuis que l’on a reconnu l’impossibilité d’adapter des botllnes mécaniques à l’extrémité inférieure du membre. ,

Tombée dans le même discrédit que la précédente , quoiqu’avec moins de raison peut-être, l’amputation de la jambe dans son articulation supérieure , est une opération facile à pratiquer. Le malade étant situé comme s’il s’agissait de l’ablation du membre par le procédé

diins

l’ariiciilation

libio-

aslragalienne.

Elle est abandonnée.

Amputation

dans

l’articulation féiaoro tibiale.

Amputation

de

la cuisse* dans

l’articulatipn

coxo-fémorale.

Procédé

de

M. Larrey.

662 L, VIÏ. CH. IV. MALADIES DE l’aPP. LOCOMOTEUR.

ordinaire , on fait au-dessous de la rotule une incision transversale que l’on étend jusqu’aux ligamens latéraux de rarticulation. La jambe étant ensuite fléchie , les ligamens croisés sont facilement coupés , et le couteau étant parvenu derrière le tibia, on termine l’opération en taillant, aux dépens des chairs du mollet, un lambeau assez long pour recouvrir la plaie. J.-L. Petit et Sabatier ont vu des ablations ainsi pratiquées réussir parfaitement.

A peine concevait-on , vers la fin du siècle dernier , la possibilité d’amputer la cuisse à son articulation avec le bassin : le volume du membre à emporter , le voisinage du tronc, la masse des parties que le couteau devait diviser, l’énorme étendue de la plaie, tout concourait à effrayer les chirurgiens les plus habiles et les plus entreprenans. Ce grand pas a été cependant franchi, et cette opération, déjà suivie de succès, n’arrêtera plus désormais que les praticiens timorés.

M. Larrey, à qui nous devons d’avoir le premier peutêtre pratiqué l’amputation qui nous occupe, sans que la gangrène ou la cause vuinérante eut détruit le plus grand nombre des parties molles, commence par inciser, en avant, les tégumeas, afin de lier Tartère crurale. Plongeant ensuite son couteau d’avant en arrière, de manière à contourner le fémur en dedans, il taille un lambeau interne, qu’un aide relève aussitôt, appuyant ses doigts sur les orifices béans des artères. Le fémur, porté en dehors, est alors désarticulé, le ligament rond divisé, et le couteau, étant parvenu au côté externe de la tête fémorale, on termine, l’opération, en formant le second lambeau. On procède immédiatement ensuite à la ligature des vais-

seaux, qui fournissent du sang sur presque tous les points de la plaie. '

M. Gutherie procède autrement. Suivant lui, le sujet Procédé

de

doit être couché horizontalement sur le dos, et un aide M. Gutheriei sûr est chargé de comprimer l’artère crurale devant la branche du pubis. Alors le chirurgien, armé d’un couteau ordinaire, fait partir, de quatre pouces au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, deux incisions obliques, qui vont. Tune en dedans et l’autre en dehors, se réunir à la partie postérieure du membre. La peau seule doit être coupée dans ce premier temps de l’opération. Puis, divisant les muscles d’un second trait, à la hauteur où les tégumens se sont rétractés, le chirurgien termine, par la section des ligamens articulaires, l’ablation du membre, après laquelle il se hâte de lier les vaisseaux, en commençant par les plus volumineux.

M. Lisfranc exécute cette opération de la même ma- procède

'de

nière que M. Larrey. Seulement il commence par for- m; Lisfranc. mer le lambeau externe, en plongeant le couteau d’avant en arrière, et en lui faisant contourner le col du fémur en dehors, au-dessus du grand trochanter. Les vaisseaux ouverts dans ce premier temps doivent être liés avant d’aller plus loin. Ensuite, portant l’instrument de nouveau dans la plaie, et contournant le fémur en dedans , il taille le lambeau opposé , dans l’épaisseur duquel un aide comprime l’artère fémorale avant sa division.

Ce second lambeau doit à son tour être relevé, et des ligatures sont appliquées sur les vaisseaux ouverts à sa surface. L’opération est enfin terminée par la division des ligamens articulaires.

En examinant avec a ttention la disposition des parties qui Procède

M. Saiison et

de l’auteur.

Trailemcnl

consécutif.