I.ESIONS DES LEVRES, LT OPERATIONS, CtC

aiguilles après avoir avivé ses bords. Quelquefois ceUe portion ne peut descendre jusqu’au niveau du bord libre de 1 organe : on doit alors lui donneiNune forme triangidaire, de telle sorte que sa pointe , placée en bas , soit comprise et maintenue par l’aiguille qui traverse son sommet entre les deux autres parties de la division. Chez les sujets dont la portion moyenne du bec-delièvre est très large, il y a de l’avantage h pratiquer l’opération en deux temps, parcequ’alors l’organe n’étant pas traversé h la fois par quatre ou six aiguilles , son irritation est moins violente, et les tiraillemens que supporte sa partie centrale sont aussi moins considérables, ce qui doit contribuer à rendre le succès plus assuré. On peut cependant.aussi faire la double opération dans la même séance.

Le malade, laissé à lui-même, ne doit prendre que quelques bouillons; il évitera tout ce qui pourrait communiquer des mouvemens à la partie opérée. Le troi-

sième ou le quatrième jour, l’appareil peut être levé. On ôte avec précaution le bandage ; un aide maintient les parties rapprochées, aussitôt que les pelotes sont devenues libres ; on coupe les fils , et l’on extrait les aiguilles , après avoir enduit leur bout de cérat, et en soutenant le côté de la lèvre vers lequel on les tire. Des emplâtres agglutinatifs , un plumasseau et un nouveau bandage unissant remplacent l’ancien appareil jusqu’à ce que la cicatrice soit entièrement consolidée.

Après la réunion , la douce et constante pression exercée par les parties molles sur la mâchoire supérieure suifit pour rapprocher les os maxillaires, dans le cas où ils sont écartés , et cette difformité disparaît d’autant

Suiiis consécuîir»

que réclame le malade.

So Plaies des lèvres.

4° Cancer lies lèvres.

Lorsqu’il résiste au traitement antiphlogistique on doit rextirp<;r.

de M.

Dupuytren.

l34 Ï^ÏV. II. CH. ï. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

plus promplement qu’elle est moins considérable , et que le sujet est plus jeune.

Les divisions accidentelles et récentes des lèvres ne doivent pas être confondues avec le bec-de-lièvre pro^ prement dit ; cependant elles doivent être traitées d’une manière analogue. Les emplâtres agglutinatifs lorsque l’organe n’est pas divisé clans toute son épaisseur, la suture, dans le cas contraire, comme après la résection du bec-de-îièvre et le bandage unissant: tels sont les moyens à employer.

Les lèvres sont fréquemment le siège des ulcères cancéreux rongeans dont nous avons déjà parlé. C’est ici encore le cas de rappeler que ces maladies, contre lesquelles on croit ne pouvoir employer d’autre traitement que la cautérisation ou l’excision des parties, sont susceptibles d’être guéries au moyen des applications émollientes, des saignées locales, et de moyens antiphlogistiques et révulsifs méthodiquement administrés. Presque constamment, l’ulcère occupe la lèvre inférieure, et s’étend plus ou moins loin , de son bord libre vers sa base. Lorsque l’opération paraît enfin indispensable, il ’ convient d’y recourir promptement , et de Pexécuter quelle que soit rélendue du mal, pourvu toutefois que les ganglions maxillaires et cervicaux ne soient point encore affectés. Le voisinage/ de la bouche rend l’action de la pâte arsenicale dangereuse , et ne permet ordinairement pas de recourir à ce moyen.

Dans les cas assez ordinaires où l’ulcération n’occupe que la partie la plus voisine du bord libre , ou seulement la moitié supérieure de la hauteur de la lèvre inférieure, on peut l’emporter avec le bistouri , porté en dédolant

LÉSIONS DES LÈVRES, ET OPERATIONS, OtC. 1 55

sur 1 organe, de manière à relrancbcr par une section demi-circulaire toute la partie malade. A la suite de celte opération , les vaisseaux doivent être liés , et la plaie pansée comme toutes les divisions avec perte de substance. Bientôt des bourgeons celluleux et vasculaires s’élèvent de sa surface; les extrémités de la solution de continuité se rapprochent de son centre; et, quoiqu’il no s’opère pas de régénération organique, la lèvre reprend son élévation normale , de manière à ce qu’il ne résulte de l’opération ni difformité désagréable ni gêne sensible dans les raouvemens de l’organe. M. Richerand s’est attribué ce procédé , bien qu’on en trouve l’idée dans l’ou-rage deFabrice d’Aquapendente, et qu’il eût été pratiqué à I IIôtel-Dieu, par M, Dupuytren, long-temps avant son exécution à l’hopital Saint- Louis.

Lorsque le bouton cancéreux et l’ulcère qui en est la suite s étendent jusqu à l’endroit où la membrane muqueuse se replie de la mâchoire sur la lèvre inférieure , il faut absolument le cerner par deux incisions qui, descendant de chaque côté de l’ulcération, vont se réunir à angle aigu au-dessous d’elle. Cette opération est d’une telle simplicité , qu’elle n’a pas besoin d’être décrite. Après son exécution , les lèvres de la plaie triangulaire que 1 on a faite doivent être réunies comme on le ferait après la rescision des lèvres du bec-de-lièvre. Chez les sujets où la maladie s’étend jusqu’au menton, l’opération peut encore être pratiquée avec succès : il faut seulement détacher de 1 os maxillaire les tégumens voisins , afin qu après 1 extirpation les lèvres de la plaie puissent être rapprochées inférieurement aussi bien qu’à la partie supérieure. L’étendue transversale de l’ulcération ne

Procédà

ordinaire.

11 faut prévenir 1 élublisseaieiil d’une tistule salivaire au menton.

Il faut opérer aulreiuent lorsque le cancer occupe

la commissure des lèvres.

ï 36 LÎV. lî. en. I. MALADIES DE L APPAREIL DÎGESTIF.

doit jamais arrêter le praticien ; la totalité de la lèvre inférieure a pu être emportée plusieurs fois sans autre inconvénient qu’un rétrécissement, plus ou moins considérable , dans la grandeur de l’ouverture buccale ; difformité que l’extension des tissus voisins fait presque entièrement disparaître chez les jeunes sujets. Enfin, lorsque le mal est tellement étendu que la réunion des parties ne peut avoir lieu après l’opération , il faut se borner à rapprocher autant que possible les bords de !a plaie, et, après la cicatrisation , remédier autant que possible à la difformité et à la perte delà salive, au moyen d’une lèvre d’argent ou de carton.

Dans tous les cas de solution de continuité à la lèvre inférieure, il faut apporter un soin extrême à la réunion de la partie la plus déclive de la plaie, à travers laquelle la salive tend constamment 5 s’ouvrir un passage, et à former une fistule toujours opiniâtre et difficile h guérir.

Les procédés indiqués plus haut ne diffèrent pas essentiellement dans leur exécution , quelle que soit la partie de la largeur des lèvres que l’ulcère occupe. Mais lorsqu’il a son siège à la commissure de ces organes, il con^^ient que les incisions , partant de la partie la plus voisine des deux lèvres, se réunissent plus ou moins loin sur la joue. On fait alors au visage une plaie transversale qui communique avec l’ouverture de la bouche. Il faut ensuite lier l’artère labiale dont on a presque constamment intéressé le tronc , et réunir la plaie au moyen d’un point de suture entrecoupé, placé du côté de la bouche, et d’emplâtres aggîutinatifs appliqués sur la joue. Une bande , médiocrement serrée, en maintenant la charpie et les

LESIONS DE L OS MAXILLAIRE INFÉRIEURj OtC. lOy

compresses dont on couvre la plaie, relèvera la, inâchoire inlcrieure , el ne permettra pas à Ja Bouche fie.

s ouvrir au-dela de ce (|u! est nécessaire pour iniiérer cpielcpies liquides.

Lésions de Los maxillaire inferieur. ^

Les fractures de la mâchoire inférieure sont prescrue

. ^ I 1 i<) Fractums.

toujours directes. Simples, et affectant le corps de l’os, il suliit pour les réduire , de rapprocher les arcades dentaiies, de mettre les fragmens en contact, et d’assurer leur immobilité au moyen de compresses épaisses, trempées dans une liqueur résolutive, et couchées le long de la base de 1 os. Une fronde , ou le bandage nommé chevêtre , suffisent pour maintenir l’appareil. Si un fragment plus ou moins considérable était détaché du reste de los, mais encore adhérent au moyen des parties molles , il faudrait le maintenir en place , en liant les unes aux autres les dents voisines, et en redoublant de précaution ®dans l’application de l’appareil. Les esquilles entièrement isolées doivent être extraites. Lorsque les branches de la mâchoire sont fracturées, le muscle masseter , qui s attache aux deux fragmens , les maintient en rapport, de telle sorte que l’appareil le plus simple suffît pour procurer une consoIidationj[exempte de difformité. Enfin , dans les fractures du col du condyle maxillaire , le fragment supérieur étantj porté en avant par le muscle pterygoïdien externe, et rien ne pouvant s^opposer â cette déviation , il faut placer une compresse épaisse derrière 1 angle de la mâchoire , afin de porter le reste de 1 os dans le même sens, et d’obtenir ainsi une coap-

1 38 LIV. lî. CH I. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

talion exacte. Les plaies, les contusions et la phlogose (les parties molles seront traitées comme si la fracture n’existait pas. Pendant les vingt-cinq premiers jours, la mâchoire inférieure sera maintenue immobile, appliquée contre les dents opposées , et le malade ne prendra pour toute nourriture que des bouillons qui pénètrent entre les arcades maxillaires légèrement écartées; des bouillies seront ensuite permises, et graduellement des substances plus solides.

2^ Luxations. Produite par l’abaissement extrême de la mâchoire inférieure , durant lequel se contractent les muscles masseters ; impossible chez les jeunes enfans ; caractérisée par l’ouverture permanente de la bouche , raplalissement des tempes et de la joue, la saillie sous la peau de l’apophyse coracoïde , et l’agrandissement de l’espace occupé par le conduit auditif externe, la luxation de la mâchoire inférieure a toujours lieu en avant. Pour la réduire, le sujet doit être assis sur un tabouret, la tête solidement maintenue contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien alors porte ses pouces , convenablement garnis (le linge, sur les dernières dents molaires inférieures, et, tandis qu’il appuie sur elles, il soutient le menton avec ses quatre derniers doigts dirigés sous cette partie. L’effort ainsi exercé de haut en bas a pour objet de faire descendre les condyles et de les dégager ; et lorsque l’on reconnaît qu’ils sont parvenus au dessous des racines transverses des apophyses zygomatiques, il suffit d’élever un peu le menton et de porter l’os en arrière pour * le voir reprendre brusquement sa place. Quelquefoisla contraction spasmodique des muscles élévateurs estl si vive que les arcades dentaires s’appliquent avec force

LÉSIONS DE l’os MAXILLAIRE INFERIEUR, etC. 1 50

l’une contre l’autre, et que le chirurgien pourrait être mordu s’il ne glissait rapidement ses pouces en dehors sur la face externe des dents. Une mentonnière suffit pour assurer le repos des parties , et pour prévenir la récidive ; mais la mâchoire conserve toujours de la tendance à un nouveau déplacement , et l’on voit des hommes qui se luxent cet os, et le rétablissent avec la plus grande facilité dans sa situation normale. Quand la lésion n’existe que d’un côté , aux signes indiqués , que présentent les parties correspondantes , se joint la déviation du menton vers le côté opposé.

Les ulcérations rongeantes des lèvres se propagent quelquefois jusqu’aux os voisins, dont ils détruisent le périoste , et désorganisent la substance. Lorsque la maladie affecte le menton et la mâchoire inférieure , il faut, si l’altération de l’os est superficielle , emporter d’abord les parties molles affectées , mettre ensuite à nu toute l’étendue de l’érosion osseuse, y promener la rugine , et porter enfin sur elle un cautère incandescent , jusqu’à ce que l’on soit sûr d’avoir détruit la racine du mal. La plaie doit être pansée simplement ; et lorsque des bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature couvrent sa surface, on s’occupe d’en rapprocher les bords , afin de diminuer ou de prévenir entièrement la difformité.

Ce procédé serait insuffisant si l’affection cancéreuse envahissait la plus grande partie ou la totalité de l’épaisseur de l’os. Dans les cas de ce genre , les sujets étaient dévoués à une mort inévitable, lorsque M. Dupuytren entreprit de retrancher entièrement la partie malade. Pour exécuter avec succès une opération aussi

ôO' Cancer de l’os maxillaire inférieur.

Lorsqu’il est supeiliciel , on peut le combattre au moyen de la rugiiie et de

la cautérisation.

Quand

la mâchoire est profondément altérée , il faut en retrancher la portion malade,

Appareil,

Proct'‘d(< opéialüire de j\l. DupujliTii.

î l\0 LIT. lî. CK. I. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

grave, il faut s’êlre muni d’une scie à main, dont îa lame forte et solide ii’a pas Lesoin d’arbre; des bistouris , des ciseaux , des fils cirés , des pinces à ligature, complèlent l’appareil instrumental. Pour le pansement, il convient de préparer des aiguilles à suture , des emplâtres agglutinalifs, quelques plumasseaux, des compresses, une bande longue de trois à quatre aunes et une menton • nîère.

Le sujet étant assis sur un tabouret , la tête maintenue solidemen f contre îa poitrine d’un aide , et le corps garni de draps repliés en alèzes , le chirurgien , avec un bistouri droit, cerne la portion alTeclée des parties molles, au moyen de deux incisions qui , du bord libre de la lèvre inférieure , se prolongent en descendant jusqu’au-dessous du mal, où elles se réunissent à angle aigu. Souvent on est obligé de les prolonger jusque vers la partie moyenne du cou. Leslégumens sont disséqués ensuite à droite et à gauche, au-delà des limites de la maladie de l’os et du périoste. Les vaisseaux, ouverts durant ce premier temps de l’opération, doivent être liés à mesure qu’on les divise. Les deux lambeaux étant relevés et portés en arrière, le chirurgien cerne le périoste en dehors, en bas et en dedans puis scie l’os avec précaution , de dehors en dedans , du coté de la maladie , eil glissant une lame de carton sous l’eudroiroù la scie doit agir. I! .répète ensuite la même opération du côté opposé, et achève f amputation en détachant toutes les parties qui adhèrent à la face postérieure do la mâchoire. Les artères sous-maxillaires , et (juelques autres branches de îa linguale, doivent être aussitôt liées. On réunit ensuite les lambeaux sur la ligne médiane, au moyen de deux points d’aiguilles placées

AFFECTIONS DE LA MACîIOirvE SUPÉRIEURE, CtC. l/j!

à la parllc la plus déclive de la plaie, et d’emplâlres ajiglulinalifs applif|ués sur le reste de l’étendue de ses bords ; un plumasseau , quelques compresses et un bandage complètent l’appareil. Le menton reste ensuite clfacé , et le sujet est obligé de porter un menton arlilicielqul remédie à la difformité, et rend possible l’exercice de la parole. M. Dupuytren a vu quelquefois alors les deux bouts de la mâchoire se réunir médiatement , au moyen d’une substance solide , élastique et fibrocartilagineuse qui reproduisait une sorte de menton. Mais , chez la plupart des sujets, les deux côtés de l’os restent séparés par un intervalle d’un à deux pouces.

Cette opération , dont l’action du boulet a fourni des exemples h l’armée , a été plusieurs fois pratiquée avec succès par M. Dupuytren, et tout récemment par M. le professeur Lallemand de Montpellier.

§ hl

Affections de la mâchoire supérieure.

Les fractures de la mâchoire syncranîenne sont fort rares et n’exigent aucun appareil pour être maintenues, Le cancer des parties molles extérieures se propage rarement jusqu’aux os maxillaires supérieurs. Cependant, chez un sujet qui présentait un exemple de cette maladie, M. Dupuytren , armé d’une gouge et d’un maillet, emporta la presque totalité do l’arcade dentaire, et une portion considérable de la voûte palatine. Le rapprochement des lamesjosscuses combla une partie des ouvertures pratiquées, et un obturateur acheva de les fermer entièrement.

liO cancer fient a 11 celer cet os.

I exip;e l’alilatiou des parties ,alîeclées.

M. Diifiuylren a pratiqné celte opération avec succès.

Les ulcères de la voûte palatine

sont pre.s(jue tous sypliilitiques.

Les maladies des dents sont très uomLreiises.

Les opérations qu’elles

réclauicnl ne sont pas moins multipliées.

142 LIV. II, CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

Les ulcères rongeans de la voûte palatine sont presque toujours dus à la syphilis; ils exigent, après la guérison, l’application d’un obturateur qui sépare de nouveau les fosses nasales de la bouche.