IV

Lésions des dents.

Les maladies des dents sont très nombreuses ; elles dif- 'fèrent par leurs causes , leurs phénomènes , leurs effets , et les moyens curatifs qu’elles exigent. On peut toutefois les réduire toutes aux suivantes : 1° irrégularité dans la situation de ces organes; 2° dents surnuméraires ou déviées ; 5° ébranlemens , extractions et fractures ; 4" usure ; 5° érosions des dents; 6® destruction de l’émail ou dénudation des couronnes dentaires ; 7° carie ; 8” destruction ou carie de l’extrémité des racines; 9° inflammation de la membrane flbreuse alvéolo - dentaire ; 10“ exostose; 11® nécrose de la substance des dents; 12® enfin inflammation delà pulpe vasculo-nerveuse qui occupe le centre de ces organes. A ces maladies on peut ajouter les concrétions mucoso calcaires qui se forment à la surface des dents, ainsi que les fistules, les caries et les nécroses dont les diverses maladies précédemment indiquées peuvent être la cause déterminante , par l’irritation et la phlogose qu’elles entretiennent dans les parties.

Assurer la régularité de la seconde dentition , en extrayant à temps les dents voisines de celtes qui doivent paraître; replacer celles qui sont hors de rang, en exerçant sur elles des pressions douces et continues, au moyen de

LESIONS DES DENTS, ET OPERATIONS, CtC. j/,3

fils allachés aux dents voisines ou du plan incliné de M. Catalan ; faire agir la lime sur les angles trop saülans, et qui blessentla langue ou la membrane muqueuse buccale ; détruire avec le même instrument les caries légères et superficielles ; replacer et maintenir en repos les dents ébranlées , plus ou moins complètement ex-. traites , ou rompues par le choc des corps extérieurs ; combattre par des moyens appropriés le scorbut, l’influence mercurielle , et les autres affections analoi^ues qui ont pour effet la phlogose des gencives et l’ébranlement des dents ; plomber ceux de ces organes que des caries plus profondes à leur fond qu’à leur entrée tendent à détruire; extraire celles qui ne peuvent supporter le plombage, et qui sont le siège de douleurs violentes, habituelles que rien ne peut calmer , ainsi que celles qui occupent la place des dents déviées ou situées hors de rang; enfin , opposer des dents artificielles , et même des râteliers complets à la perte isolée de quelques dents ou à la destruction totale de ces organes; telles sont quelques unes des opérations les plus usuelles et les plus importantes qui font l’objet spécial de l’art du dentiste , et que, par cette raison, je ne fais qu’indiquer ici. Le chirurgien doit seulement ne jamais oublier, que les maladies des dents sont fréquemment dues au régime suivi par le malade , et à l’irritation gastrique ; 2% que dans tous les cas où les accidens ne reconnaissent pas une cause mécanique évidente , que l’opération peut seule détruire, il faut les combattre, au moyen des antiphlogistiques, des narcotiques , des révulsifs , et s’efforcer de conserver les organes affectés ; 3° enfin que les fistules , les engorgeinens chroniques, et les indurations des parties molles ,

Règles générales qu’il faut toujours observer dans

le traitement des maladies des dents.

Parmi

les rhaiadies (les joues, ou doit distinguer U's plaies ,

les linncai's >

et les

perfoi'iUinas,

î44 II. CH./i. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

les caries et les nécroses des os , qui dépendent des maladies des dents , exigent d’abord l’extraction de ces organes , et ensuite l’emploi des moyens qu’on leur opposerait si elles occupaient toute autre partie du corps.

Lésions des joues et des organes salivaires.

Les plaies des joues doivent être rapprochées et maintenues réunies au moyen d’emplâtres agglutinatifs. Elles n^exigent remploi de la suture que lorsqu’elles s’étendent jusqu’à la commissure des lèvres, près de laquelle il faut placer alors un point d’aiguille, afin d’assurer la bonne conformation des parties. Si le conduit de Stenon était alors divisé , on préviendrait l’établissement d’une fistule salivaire, en plaçant du côté de la membrane muqueuse nn boiirdonnet, maintenu par un fil, fixé à l’extérieur, et en réunissant avec soin la nlaie des tésfumens. Les fin-

xions déterminées sur les joues par les odontalgies, les courans d’air, la suppression de transpiration, doivent être combattues par les mêmes moyens que toutes les congestions sanguines. Lorsque, à la suite de déperditions étendues de substance, faites à la joue, les bords de la perforation se sont séparément cicatrisés , on peut souvent, en les rafraîchissant, et en les réunissant au moyen de la suture entortillée, faire disparaître la difformité qui résulte d’une telle lésion. Dans les cas où celle opération est impraticable , il convient d’appliquer à l’ouverture anormale un obturateur composé de deux plaques réunies par une tige moyenne , et dont la plus extérieure, convenablement colorée , a une teinte sem-

LÉSIONS DES ORGANES SALIVAIRES, CtC. 1 45

blable à celle de la partie du visage à laquelle elle est appliquée.

Les solutions de continuité récentes , et les ulcères anciens qui pénètrent jusqu’au tissu des glandes parotides, sont fréquemment accompagnés de la lésion de quelques uns des rameaux excréteurs de l’organe, et d’une fistule salivaire située derrière l’angle de la mâchoire. La nature et le siège du mal étant bien reconnus, il faut, pour le combattre efficacement , réunir les bords de la plaie , exercer ensuite sur eux et sur la glande une compression assez forte pour provoquer leur adhérence , et tenir pendant quelques jours le sujet à une abstinence sévère, en éloignant de lui tout ce qui pourrait exciter son appétit, et réveiller l’action sécrétoire que l’on veut suspendre. Si ce moyen ne réussit pas, ou si la plaie est assez large pour que ses bords ne puissent être rapprochés, il faut porter sur elle ou le cautère actuel , ou une substance caustique plus ou moins active, qui enflamme sa surface et provoque l’oblitération des conduits salivaires extérieurs.

L’extirpation complète de la parotide a été considérée comme inexécutable , à raison de la présence de l’artère carotide interne et d’un grand nombre de nerfs importans au voisinage ou dans l’intérieur du tissu de cet organe. Mais on peut tenter et pratiquer avec succès l’ablation des tumeurs dures et squirreuses de la région parotidienne , lorsqu’il est possible de s’assurer d’avance qu’elles ne s’étendent pas trop profondément. Il importe peu alors que la maladie ait son siège dans les ganglions cervicaux supérieurs ou dans le tissu glandulaire lui-même ; ce qui doit exclusivement guider le chirurgien , c’est l’étendue du mal, et la possibilité de le détruire complètement,

lO

Fistules

salivaires du tissu parotidien.

Elles exigent la conipressiou ,

ou

la cautérisation.

2° Tumeurs squirreuses des parotides.

Leur extirpation peut être entreprise toutes les fois que le mal ne s’étend pas trop

profondément

Procédé

opératoire

ordinaire.

Procédé

de l’auteur pour l’extirpation totale

de la parotide.

1 46 LIV. ÎI. GH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

sans toucher aux troncs vasculaires et nerveux qui l’environnent. Dans ces opérations , la tumeur doit être découverte par des incisions convenables , dont le grand diamètre est étendu de l’oreille vers la base de la mâchoire. Il convient de commencer la dissection de bas en haut et d’arrière en avant, afin de relever la tumeur en la renversant sur la joue , à mesure qu’on la détache. Des ligatures sont jetées sur les vaisseaux aussitôt que le bistouri les divise. Enfin, lorsque, parvenu à détacher toute la tumeur, il ne reste plus à diviser qu’une sorte de pédicule noueux , épais et dense, sans être^ squirreux, il est vraisemblable que cette partie recèle des vaisseaux considérables, que l’on doit étreindre avec un fil ciré, puis les couper au-devant de la ligature. Dans les cas très graves où le cancer de la parotide mettrait immédiatement en péril les jours du malade , il serait peut-être permis d’emporter , d’une manière analogue , la totalité de la glande. En effet, si la carotide était manifestement enveloppée par le squirre, on pourrait la couper, d’abord en bas, entre deux ligatures; relever ensuite la partie supérieure du vaisseau avec la parotide, lier les branches artérielles à mesure qu’elles seraient divisées, et terminer l’opération en liant de nouveau la carotide au-dessus et dans le pédicule de la tumeur, de manière à pouvoir achever la section sans crainte. S’il est possible d’exécuter, ainsi que quelques chirurgiens , et tout récemment M. Weinhold, disentl’avoirfait, l’extirpation complète delà parotide, ce procédé me paraît le plus convenable pour atteindre un but aussi difficile; car il permet au chirurgien de se rendre maître du sang pendant toute la durée de l’opération.

LÉSIONS DES ORGANES SALIVAIRES, OtC. . l

Il est assez rare que des concrétions ou des calculs salivaires se forment dans le conduit de Stenon ; cependant on en a observé plusieurs exemples; j’ai eu sous les yeux un corps étranger de ce genre , dont le volume égalait celui d’une petite noix, et qui fut extrait de la joue par M. Fardeau de Saumur. il paraît que le canal de Stenon peut être érodé , et que la salive , extravasée à travers sa déchirure, est susceptible, comme l’urine, de former des calculs hors des Voies normales olfertes^à son écoulement. Quoi qu’il en soit, les concrétions de ce genre doivent être promptement extraites. Il convient presque toujours de les attaquer par l’intérieur de la bouche , afin d’éviter la difformité , et de prévenir l’établissement d’une fistule salivaire à l’extérieur. Pour cela, on fait saillir en dedans le calcul , en même temps que la commissure des lèvres est tirée en dehors, et, avec un bistouri , dont la lame est entourée de linge jusqu’auprès de sa pointe , on pratique sur le corps étranger une incision suffisante pour le faire sortir. Cependant , si le calcul était seulement recouvert par la peau , et que celle-ci fut ulcérée sur lui , on devrait agrandir l’ouverture extérieure, le retirer, et traiter ensuite comme à Fordinaire la fistule qui succéderait à l’opération.

Lorsqu’à travers une solution de continuité plus ou moins large, située au voisinage du canal de Stenon, s’écoule un liquide limpide, incolore , plus abondant lorsque le sujet parle et durant la mastication que dans l’état de repos , il est évident qu’une fistule salivaire existe. Trois méthodes se présentent pour la guérir: l’une consiste à rétablir les voies naturelles de l’écoulement sali vaire; la seconde, à suspendre ou à supprimer la sé-

30 Concrétions s alivaires formées dans l’épaisseur de la joue.

Elles doivent être eiti'aites

par rinlérieur de la touche ,

ou bien

à travers la peau ,

4® Fistules salivaires du conduit parotidien.

On leur oppose trois niétliodes opératoires.

^.Rétablissement des voies normales.

l48 LIV. II. CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

crétion de la salive; la dernière, h opposer h la fistule externe une fistule intérieure qui lui serve de canal de dérivation, et lui permette de se cicatriser.

Louis paraît avoir eu le premier l’idée de rendre à la salive son cours normal. Pour cela , il faut s’assurer d’a- Lord que la portion du conduit , antérieure à la fistule , est libre. Un stylet porté à travers la plaie , d’arrière en avant, de dehors en dedans , et un peu de haut en bas, peut servir au cathétérisme , ordinairement facile , du canal de Slenon. Afin que ce stylet puisse parvenir dans la bouche, il faut tendre la joue, et redresser ainsi le

coude que fait l’extrémité du conduit , en perçant la membrane muqueuse de cette cavité. Si quelque corps étranger l’obstruait , on devrait procéder immédiatement à son extraction. Si le canal était rétréci , le stylet servirait à y porter un fil de soie , au moyen duquel on entraînerait de la bouche vers la plaie extérieure des mèches de charpie de plus en plus volumineuses, afin de le dilater. L’un des fds , placé à l’extrémité externe de la mèche , sort par la plaie , et peut être attaché au bonnet du malade ; l’autre est couché le long de la paroi de la bouche, et fixé, par une mouche de taffetas gommé, au voisinage de la commissure des lèvres. Lorsque la liberté du canal est enfin rétablie , on cautérise avec le nitrate d’argent les bords de la fistule; l’escarre est soutenue par un petit morceau de taffetas gommé; et l’on maintient pendant dix à douze jours le malade à une abstinence sévère, les mâchoires rapprochées, et en évitant tout ce qui pourrait provoquer la sécrétion de W salive. Ces procédés ont quelquefois réussi entre les mains de Louis, de Mo- i rand , de Ferrand de Beaune, de M. Dubois, etc. ; mais j

LÉSIONS DES ORGANES SALIVAIRES, OtC. 1 40

ils sont incertains. Lorsqu’elle échoue , la cautérisation laisse la fistule plus large et plus rebelle , par la perte (le substance qu’elle a fait éprouver aux parties.

On a proposé de guérir la solution de continuité à travers laquelle s’écoule la salive , en comprimant le conduit de Stenon en arrière , de manière à y retenir le liquide jusqu’à la formation de la cicatrice. Mais ce moyen est difficile à employer. Desault voulut comprimer la parotide elle-même, l’atrophier, et la rendre incapable de remplir ses fonctions. Il est douteux qu’il ait jamais réussi de cette manière , tant la parotide est difficile à atteindre dans toutes ses parties par les instrumens compressifs , et tant serait douloureuse une pression exercée sur elle avec assez de force pour la désorganiser : aussi ce traitement est-il abandonné.

Percer la joue avec un instrument piquant, de manière à pratiquer un conduit anormal par lequel la salive puisse tomber dans la bouche, telle est la première idée qui s’est présentée pour guérir les fistules salivaires et c’est encore celle à laquelle il faut revenir dans le plus grand nombre des cas. La tige rougie au feu, de Roy, et la canule de Duphénix, sont inutiles pour l’exécution de cette opération. Le procédé de Monro est plus simple et plus efficace. A l’alêne de cordonnier dont se servit ce grand praticien , il faut seulement substituer un troisquarts de petite dimension. Getinstrument, pourvu de sa canule, doit être porté dans la solution de continuité de la joue, et enfoncé obliquement à travers cette partie, suivant la direction qu’affecte le canal de Stenon. 11 faut avoir soin surtout d’éviter de toucher au bord antérieur du muscle masseter. On se sert de la , canule du

B. Suspension ou suppression de la sécrétion salivaire.