CHAPITRE II

DES MALADIES DE LA PORTION SOÜS-DIAPHRAGMATIQÜE DE l’aPPAREIL DIGESTIF , ET DES OPÉRATIONS Qu’eLLES RÉCLAMENT.

ii sera question dans ce chapitre , en autant d’articles séparés , des plaies de l’abdomen avec ou sans lésion aux organes que cette cavité renferme , des corps étrangers arrêtés dans le canal digestif, des lésions du foie et de la rate, des épanchemens formés dans la cavité du péritoine; enfin des maladies du rectum et de l’anus.

Des plaies de l’abdomen.

Les solutions de continuité faites à l’enceinte de l’abdomen doivent être distinguées suivant qu’elles n’intéressent que les parois de cette cavité ou qu’elles pénètrent dans l’intérieur du péritoine. Les anciens attachaient une grande importance à s’assurer de ce point de diagnostic, et pour cela ils recouraient à l’introduction de sondes solides ou flexibles , et à l’injection de liquides mucilagineux dans le trajet de la plaie. Mais ces moyens , d’un emploi toujours inutile, et souvent dangereux, sont abandonnés par les chirurgiens de nos jours. Lorsqu’un homme se présente avec une plaie abdominale , sans aucune lésion apparente aux organes que cette cavité renferme , le traitement est semblable , soit que la division pénètre , soit

PLAIES DE l’abdomen, ET OPERATIONS, OtC. 1^5

qu’elle ne pénètre pas dans le ventre ; et si Tétendue de la plaie , l’issue des viscères ou la sortie des matières qu’ils contiennent ne font pas positivement connaître la nature de la lésion , toute recherche à cet égard est superflue : il faut procéder à la réunion des parties divisées. Le sujet doit être placé de telle sorte que la tête et la poitrine J les jambes , les cuisses et le bassin , soient fléchis et rapprochés , de manière à mettre la paroi abdominale dans le relâchement. On assure cette situation,

au moyen d’oreillers glissés sous les parties supérieures du corps et sous les jarrets , afin que le malade puisse la conserver sans exercer d’efforts , et sans se livrer à des contractions qui tendraient à écarter les lèvres de la plaie, et à détruire l’action des moyens contentifs.

Lorsque la solution de continuité est fort peu étendue, quoique pénétrante, ou quand, bien que plus longue, elle n’intéresse que la peau et les fibres aponévrotiques ou musculaires les plus superficielles , des emplâtres agglutinatifs suffisent pour en assurer l’exacte réunion. Une mouche de taffetas gommé est le seul appareil que réclament les piqûres faites par les épées étroites , les fleurets , les baïonnettes , etc. Mais chez les sujets oîila plaie, en même temps qu’elle est pénétrante, s’étend au - delà de deux pouces ou deux pouces et demi, de semblables moyens ne suffisent plus : il faut leur substituer la suture , et l’opération par laquelle on la pratique dans ce cas porte spécialement le nom de Gastroraphie.

Connue des anciens , souvent prodiguée sans utilité par les modernes , la suture des parois de l’abdomen ne doit pas être proscrite , ainsi que le voulaient Pibrac et

Situalion du sujet.

Réunion des lèvres de la plaie.

Opération de la

gastroraphie,

On peut l’exécuter suivant deux procédés.

Suture

entrecoupée.

I 74 I-IV. II. CH. II. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

Louis. Il faut seulement ne l’employer que dans le cas où elle est réellement indiquée, et avant de s’y décider il convient de tenir compte, non seulement des dimensions de la plaie , mais de sa situation , de la direction qu’elle affecte , et surtout de l’état de rigidité ou de relâchement des parois abdominales. Ainsi , les plaies de la partie supérieure du ventre , celles qui sont longitudinales , ou qui existent chez les femmes , peu de temps après la parturition, peuvent plus aisément être réunies sans suture que celles qui divisent transversalement la partie inférieure de l’abdomen , ou qui sont faites sur des sujets dont les parois de cette cavité sont roides et tendues.

La gastroraphie peut être exécutée suivant deux procédés. Le premier consiste dans la suture entrecoupée , l’autre dans la suture enchevillée ou emplumée.

Pour exécuter la suture entrecoupée , il faut préparer des fds cirés ensemble , et formant des cordonnets aplatis , larges d’une à deux lignes , longs de huit à dix pouces , et armés d’une aiguille demi-circulaire à chacune de leurs extrémités. Ces cordonnets doivent être en nombre égal aux points de suture que l’on se propose de pratiquer. Des ciseaux, des compresses , de la charpie et un bandage de corps , placé d’avance sous le malade , complètent l’appareil. Le blessé étant couché sur le bord de son lit, dans la situation indiquée, le chirurgien introduit le doigt indicateur de la main gauche dans l’abdomen , et attire le péritoine au niveau des autres parties , tandis qu’avec son pouce il fixe les tégumens.

II saisit ensuite une des aiguilles delà main droite, de manière à ce que le doigt indicateur soit recourbé sur sa convexité , et recouvre sa pointe en la dépassant.

PLAIES DE i/aBDOMEN, ET OPERATIONS, CtC. 1^5

Assujetti par le pouce qui appuie sur sa concavité, l’instrument est introduit dans le ventre , sous le péritoine , qu’il traverse de dedans en dehors , à une distance d’autant plus considérable des lèvres de la plaie , que celle-ci est plus étendue. A mesure que la pointe pénètre , le doigt indicateur se retire, se place en travers, et quand la moitié de l’aiguille est sortie de la peau, on la saisit à l’extérieur, et l’on achève de la retirer en suivant exactement sa courbure. Le doigt indicateur delà main gauche, qui n’a pas quitté l’abdomen, est alors porté sous l’autre lèvre delà solution de continuité, que l’on saisit de la même manière , et que l’on traverse , en suivant les règles indiquées, avec l’aiguille placée à l’extrémité^ opposée du cordonnet. Les autres liens sont successivement placés à un pouce environ, soit les uns des autres , soit des angles de la division. Un aide rapproche alors et maintient en contact les lèvres de celle-ci , en même temps que le chirurgien, en commençant par les parties les plus déclives , noue les cordonnets sur la lèvre supérieure de la plaie , au moyen d’un nœud simple et d’une rosette. On place ensuite sur la division un plumasseau enduit de cérat; une compresse le recouvre , et l’appareil est maintenu par le bandage du corps.

La suture enchevillée exige que l’on plie en deux les cordonnets qui doivent servir à l’exécuter, et dont , par conséquent, la longueur doit être de dix-huit à vingt pouces. L’anse du fil d’une part, et ses deux extrémités réunies de l’autre , doivent être engagés dans le chas d’aiguilles , que l’on introduit suivant les règles précédemment établies. Lorsque tous les cordonnets sont placés, on ouvre les anses qu’ils forment d’un côté, et l’on

Suture

enchevillée

Règles générales.

La suture enchevillée doit être préférée.

Manière d’ôter les lils.

1 76 LÏV. II. CH. II. MALADIES DE L APPAREIL DIGESTlE.

sépare de l’autre leurs extrémités. Dans les premières on glisse un rouleau de sparadrap , ou un morceau de bougie de gomme élastique , de médiocre grosseur et aussi long que la plaie est étendue. Les extrémités du fil sont ensuite nouées sur un corps semblable , de manière à maintenir les bords de la plaie rapprochés. Lorsque ceux-ci sont anguleux , on doit diviser les rouleaux, afin de pouvoir suivre aisément leurs diverses directions. Le reste du pansement ne diûere pas de celui que nous avons indiqué plus haut.

Quel que soit le procédé que l’on ait adopté , il faut avoir l’attention de ne pas presser les lèvres de la plaie l’une contre l’aujtre. Il suffit de les affronter légèrement ; le gonflement des parties les mettra plus exactement en contact; et si on ne lui ménageait pas ainsi un espace pour se développer, ses parties, en se tuméfiant, réagiraient sur les fils , se couperaient , et feraient ainsi manquer l’opération. Bien que chacune des sutures que nous avons décrites ait réussi , la suture enchevillée doit cependant être, dans le plus grand nombre de cas, préférée à l’autre. Elle laisse en effet la plaie parfaitement libre , et permet à ses bords de se porter en avant sans éprouver d’obstacle ; le fond de la solution de continuité est, par ce moyen , plus exactement rapproché encore que sa partie la plus superficielle; enfin , les rouleaux étendent | et distribuent , en quelque sorte , l’action des fils sur |

toutes les parties des bords de la plaie auxquels ils cor- j respondent , ^e manière à rendre leur action moins in- j lense sur le point qu’ils traversent.

Lorsque , après huit à dix jours , la plaie semble | cicatrisée, et que rien n’a troublé la marche de la nature.

PLAIES DE l’abdomen, ET OPERATIONS, CtC. 1 77

il faut extraire les fils. Pour cela , on coupe les liens qui correspondent au bord de la plaie le plus déclive , et pendant qu on soutient le bord opposé de la main gauche, on les extrait avec la droite, en les renversant sur la solution de continuité. Lorsqu’on a fait usage de la suture enchevillée , il convient de couper d’abord tous les fils qui appartiennent au rouleau inférieur, et on les extrait en les attirant avec l’autre rouleau. Quinze à vingt jours de repos sont encore nécessaires après cette opération*, et la suture doit être remplacée par des emplâtres agglutinalifs , afin de rendre la cicatrice aussi épaisse et aussi solide qu’il est possible de l’obtenir.

Lorsque les parois de l’abdomen sont divisées parallèlement à Taxe du corps , on peut les réunir au moyen du bandage unissant des plaies longitudinales des membres. Il faut pour cela mettre en contact les lèvres de la solution de continuitie , placer à une certaine distance de ses bords , et dans le même sens qu’eux, deux compresses médiocrement épaisses, et maintenir cet appareil, au moyen d’un bandage de corps divisé d’un côté en lanières , et présentant de l’autre des boutonnières correspondantes. Les parties étant rapprochées et la plaie Couverte d’un plumasseau et d’une compresse carrée , on passe les languettes dans les ouvertures , et, tirant les deux parties en sens contraire , on les fixe par des épingles au corps du bandage. Un second bandage de corps , appliqué à l’ordinaire , et médiocrement serré , assure la solidité de l’appareil. Ce procédé est préférable à celui que l’on emploie généralement. En effet , ce dernier , qui se fait avec une pièce de linge longue de plusieurs aunes et aussi large que la plaie est longue , né-

Réurûon des plaies longitudinales de l’abdomen.

Procédé de l’auteur.

L’expliraVion que l’oi) donne génévalenieiit de la Ibnuation des hernies, après les plaies de rahoincn , est vicieuse.

ï 78 II. CH.-IÏ. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

cessite des mouvemens étendus de la part du malade pour faire les circulaires autour du tronc , après avoir passé les languettes dans les boutonnières; tandis que celui que je décris permet de laisser le malade dans un repos absolu, soit que l’on applique , soit que l’on déploie l’appareil.

Une erreur encore généralement professée consiste h croire que les hernies qui succèdent aux plaies des parois abdominales dépendent de ce que le péritoine n a pas été assez exactement réuni. Mais qui ne voit que cette membrane , mince , mobile et extensible , ne saurait , en aucun cas , s’opposer efficacement h l’issue des viscères abdominaux ? Après les plaies des parois du ventre , toutes les parties divisées se rapprochent, se confondent , et concourent à former un tissu cellulofibrenx , qui constitue la cicatrice. Or , ce tissu est toujours plus faible que les parties voi^dnes ; il est ex~ tensible; et, soumis incessamment à l’effort des viscères, il se dilate , s’amincit, et leur donne passage. Le péritoine , adhérant aux bords de la plaie , ne suit pas ce mouvement, et les hernies de ce genre sont presque toujours dépourvues d’enveloppe sereuse. On doit donc, dans les cas qui nous occupent, se proposer moins d’assurer la réunion toujours insignifiante du péritoine , que de procurer , par un contact immédiat et prolongé des lèvres de la plaie, la formation d’un tissu cellulo - fibreux , dense , court , épais et résistant. Ce principe est le m me que celui qui doit présider au traitement des fractures de la rotule , des ruptures tendineuses et des sections transversales des muscles Or il faut, pour y satisfaire, prolonger très long-temps

PLAIES DE L ABDOMEN, ET OPERATIONS, OtC. 1 7^

et l’emploi des moyens contenlifs , et le repos absolu du sujet.

^ lels sont les procédés opératoires qu’il convient d employer dans les cas de division simple aux parois abdominales ; mais ces plaies peuvent être accompagnées d’hémorragie , d’issue de l’épiploon ou de 1 intestin , et enfin de lésion à l’un ou à l’autre de ces organes.

Du sang est quelquefois fourni par la division des artères qui rampent dans l’épaisseur des parois de l’abdomen. Si l’on reconnaissait à la situation , ainsi qu’à la direction de la plaie , h la sortie du sang , ou aux signes dcrson épanchement interne, que l’artère épigastrique est ouverte , il conviendrait de renverser en dehors la lèvre inférieure de la division, et de lier ce vaisseau. Si la solution de continuité était trop étroite pour permettre l’exécution de cette opération, il faudrait l’agrandir, sans hésiter, avec le bistouri boutonné. Ce procédé est le seul qui , dans un cas aussi grave , mettrait sûrement le malade à i’abn du danger. Lorsque la plaie est fort étroite , et qu une artériole de médiocre volume est ouverte dans son trajet , on peut y introduire soit un morceau de bougie , soit un cylindre de cire ramollie entre les doigts , et qui se moule sur toutes les fractuosités de la division. Mais ce moyen, convenable contre les hémorragies que fournissent les- petits vaisseaux qui rampent entre les muscles , serait évidemment inefficace dans les cas où des artères plus considérables sont blessées.

A travers les plaies pénétrantes de l’abdomen sortent assez souvent quelques uns des viscères que cette cavité renferme. L’épiploon et l’intestin sont les plus exposés,

Complications que peuvent présenter les plaies abdominales.

Eémorrasie.

Elle exige la ligature

la compression directe du vaisseau ouvert.

Sortie (les viscères

libre et sain.

1 80 LIV. II. CH. ri. MALADIES DE l’aPPAREIC. DIGESTIF.

à raison de leur extrême mobilité paraître amsi au

dehors. i • j

L’issue de l’épiploon entre les lèvres d’une plaie abdo-

.4. De l’épiploon.

minale est un accident en général peu grave S. cet lorsqu', lest ^ ]a plgig goit étcndue , il laut te

repousser immédiatement dans le ventre , aved les deux doigts indicateurs, convenablement graissés et portés sur lui S’il était sali par de la boue ou par d autres substances étrangères , iï faudrait d’abord l’en débarrasser au moyen de lotions faites avec l’eau tiède. Son inflammalion n’est point un obstacle à ce qu’on le fasse rentrer ; mais quand il est fortement contus , ou en partie désorganisé . sa réduction présenterait l’inconvéniem de placer dans'le ventre des parties qui doivçut suppurer ou se détacher, et dont la présence peut déterminer une péritonite grave et même mortelle. Lorsque la division abdominale" est fort étroite , et que Tépiploon sorti ne peut la franchir pour rentrer dans le ventre , la réduction de cet organe n’est pas ordinairement assez importante pour qu’il soit nécessaire de pratiquer aucun débndement. Dans les cas de ce genre, ainsi que'^ans ceux où unp partie de la membrane épiploïque est gangrenée , on a quel quefois emporté avec l’instrument tranchant l'es parties déplacées ou malades. Mais des hémorragies graves ont suivi l’exécution de ce procédé , et Manget rapporte une observation où il donna lieu à un épanchement sanguin suivi de la mort. La plupart des praticiens ont ensuite pensé qu’il est alors préférable de lier avec un fil ciré la portion d’épiploon qui dépasse le niveau des légumens ; mais Sharp, Fouteau, Louis, Pipélet, Bjchter, Chopart, Desault, ainsi que M. Scarpa et M. Dupuytren ,

Dans les cas contraires la résection et la Dgatuie ont occasioné lies accidens graves.

PLAIES DE l’abdomen, ET OPÉRATIONS, CtC. l8l

ont VU cette opération produire des douleurs violentes , la tuméfaction du ventre, la lièvre, et tous les phéno-" mènes des hernies étranglées, La ligature de l’épiploon uvauimieu!. doit donc être proscrite. Il faut se contenter, toutes les ,

P . ^ la séparation

lois que cet organe ne'pe^ut être réduit, ou que l’oh ne «le /a partie

, , > * T déplacée.

juge pas convenablq de le repousser dans le ventre , de le laisser au dehors , et de le couvrir d’une compresse trem-' pée dans une décoction éuiolliente. On le voit alors se flétrir graduellement , se gangrener , et se séparer au niveau de la plaie des parois de l’abdomen. Au dedans, il contracte, avec les levres de la division, des adhérences solides qui préviennent la formation des hernies. Si cependant la plaie était fort étroite, et que le gonflement de ses bords déterminât une-inflammation avec étranglement dans la^ membrane tuméfiée qu’elle embrasse, il faudrait, si la diète, les bains et les saignées généraies et locales ne suffisaient pa^ pour dissiper cet accident, débrider promptement la solution de continuité ,

après quoi l’on se conduirait comme dans les cas précédens. V*

Lorsque des portions plus ou moins considérables du B. De l’imeslin canal intestinâi sont sorties à travers une plaie de l’abdomen , il faut examiner d’abord leur état. Si l’intestin n’est pas blessé , on doit , quel que soit son degré d’inflammation, le faire immédiatement rentrer dans le ventie. L action de 1 air a-t-elle désséché sa surface , des corps étrangers le 'souillent-ils ; il convient de le lavor iion , comme on le recommande généralement , avec du , qui' est pour les membranes séreuses un violent

irritant, mt^is avec de l’eau tiède. Le taxis alors n’est pas difficile: avec les doigts indicateurs , préalablement

Mais le plus ordinairement il est étranglé entre les bords de la plaie.

Il faut alors exercer sur lui de douces pressions ,

ou en attirer de nouvelles parties au dehors.

Les piqûres qu’on a conseillé d’y faite

sont dangereuses

î 82 LIV. II. CH. II. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

humectés, on repousse aiternativement les parties, en faisant rentrer les premières celles qui sont sorties les dernières, et on les accompagne jusque dans le ventre , afin d’être sûr qu’elles ne se sont pas glissées , ainsi qu’on l’a vu quelquefois , entre les aponévroses ou les plans charnus qui composent la paroi abdominale.

Des obstacles de plusieurs genres peuvent rendre , dans ces cas , impossible Texécution du taxis. Ils dépendent presque toujours de l’étranglement du canal intestinal à travers la plaie , soit que celle-ci n’ait en effet que de très petites dimensions , soit que les intestins déplacés , développés au dehors et distendus par des gaz, ne puissent la franchir de nouveau pour rentrer. Dans ces circonstances , les organes , irrités par le contact de l’air et des vêtemens , rougissent , se gorgent de sang , deviennent livides ou noirâtres , et les sujets éprouvent bientôt tous les accidens des hernies éCranglées.

Si de douces pressions exercées alors sur les parois intestinales ne suffisent pas pour faire rentrer les gaz dans le ventre , et rendre la réduction possible , il faut essayer d’attirer au dehors une plus grande quantité d’intestin , afin d’étendre le fluide dans un espace plus considérable , et de faire plus aisément rentrer les parties qui le contiennent. On a conseillé , lorsque ces moyens ne réussissent pas , de piquer le canal intestinal avec une grosse aiguille ou avec un petit trois-quarts garni de sa canule , afin de donner issue au gaz : mais qui ne voit qu’une telle opération augmente l’irritation de l’organe , et qu’elle peut être suivie de l’entérite ou de la péritonite la plus violente ? D’ailleurs , si la plaie est trop étroite pour permettre d’attirer au dehors de nouvelles

PLAIES DE l’aBDOME?^^, ET OPERATIONS, CtC. i85

parties d’intestin , cette opération échouera presque toujours aussi , parcequc , après son exécution , les parois affaissées , mais encore engorgées de la portion déplacée du tube intestinal, ne pourront pas non plus être repoussées au dedans.

Aussitôt que de grandes difficultés s’opposent à la réduction de Tintestin sorti, le chirurgien doit donc, sans perdre un temps précieux, soit à des fomentations ou à des pansemens superflus, soit h des opérations inutiles ou dangereuses, recourir au seul procédé qui soit alors réellement efficace, c’est-à-dire à l’agrandissement de la plaie abdominale. Dans tous les cas de ce genre , le débridement doit être dirigé en haut, afin d’affaiblir le moins possible la partie inférieure de l’abdomen, et de rendre les hernies consécutives moins faciles. Il faut aussi éloigner constamment le bistouri du trajet des vaisseaux dont la lésion pourrait occasioner des hémorragies graves; et comme la veine ombilicale n’est pas toujours oblitérée, il convient de diriger les incisions pratiquées au voisinage de l’ombilic ou du foie dans une direction opposée à celle du ligament suspenseur de cet organe.

Le sujet étant couché sur le côté opposé à la blessure , on peut exécuter le débridement , soit avec la sonde cannelée et le bistouri ordinaire , soit àvec le bistouri boulonné. Dans le premier cas, le paquet intestinal doit être abaissé, et maintenu avec la face dorsale de la main gauche , de manière à découvrir l’angle supérieur de la plaie; puis on glisse avec précaution , entre lui et les viscères, l’extrémité d’une sonde cannelée, mousse et légèrement recourbée sur sa rainure. Lorsqu’elle est assez profondément introduite , on lui fait exécuter quel-

II vaut mieux agrandir la plaie de l’abdomen.

Procédé

opératoire.

Avec la sonde cannelée et le bistouri ordinaire,

l84 LIV. II. CH. II. maladies DE i/aPPAREIL DIGESTIF.

ques mouvemens latéraux . afin d’éloigner d’elle les parois intestinales, et on la renverse dans la paume de la main gauche , où le pouce la retient. Le bistouri , tenq comme pour couper de dedans en dehors et devant soi, est alors introduit dans la cannelure de l’instrument, que sa pointe ne doit jamais abandonner , et , relevant son manche , on exécute le débridement jugé nécessaire. Les instrumens étant retirés ensemble , le doigt porté dans la plaie fait connaître ses dimensions. Si quelque bride s’opposait encore à la réduetion , il faudrait la diviser de la même manière , et faire ensuite rentrer les

intestins.

1. Lorsque l’on fait usage du bistouri boutonné , les intestins étant abaissés , le doigt indicateur porté sur eux sert de guide à l’instrument, qui est introduit à plat sur sa pulpe, et ensuite relevé de manière à faire cesser 1 étranglement. Le doigt suit le bouton du bistouri, éloigne du 1 V louri tranchant les intestins , et rend son action plus sûre. Si l’on manquait de l’instrument de Pott ou de Cowper , toSE*' on pourrait débrider avec le bistouri ordinaire conduit sur le doigt indicateur, qui écarte les intestins à mesure que l’on divise successivement et avec précaution la peau et les parties musculaires. J’ai employé une fois ce procédé à l’armée, sans éprouver de trop grandes diflicultés, bien que la plaie , qui était le résultat d’un coup de

baïonnette , fût fort étroite.

Après vingt-quatre ou trente-six heures , les intestins

î» pl'rob déplacés commencent à contracter des adhérences déjà solides avec les parois de la division qu’ils traversent , et surtout avec la partie du péritoine située à son voisinage. Si ces liens sont encore récens et mous , il faut les dé-

PLAIES DE l’abdomen, ET OPÉRATIONS, etC. 1 85

chîrep, agrandir la plaie , et procéder à la réduction. Si, après cinq à six jours, l’adhésion est trop intime et trop solide pour être ainsi détruite , et que cependant il faille lever l’étranglement, on doit le faire en incisant l’intestin, et en débridant aveb ménagement par sa cavité. Dans le cas, enfin, où les intestins, quoique libres , n^ont pas été d’abord réduits , et sont retenus au dehors par des adhérences solides, il faut les lasser à l’extérieur, les panser avec des linges fenêtrés enduits de cérat, et des plumasseaux trempés dans une liqueur émolliente. On les comprime doucement avec l’appareil , et bientôt on les voit , ou rentrer graduellement dans Tabdomen , ou se couvrir d’une cicatricule rougeâtre qu’il faut soutenir au moyen d’un bandage à pelote concave.

Les intestins blessés peuvent être , ou contenus encore dans le ventre , ou sortis à travers la plaie extérieure. Dans le premier cas , l’issue de gaz intestinaux ou de matières alimentaires indique seule leur lésion , et il faut se borner à maintenir la plaie extérieure ouverte , ainsi qu’à traiter le sujet au moyen des antiphlogistiques : aucune opération n’est ni indiquée ni exécutable. Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque les intestins blessés sont au dehors , la situation du sujet est moins grave , et la chirurgie présente des ressources plus efficaces. Lorsque la division consiste en une piqûre peu étendue , on peut l’abandonner à elle-même, et réduire l’organe, après avoir passé dans le mésentère un fil qui maintienne la partie blessée au voisinage de la plaie. Quand la division a plus de quatre lignes de longueur, il est nécessaire de recourir à la suture. Trois procédés peuvent alors être exécutés.

La suture du pelletier est celle dont les anciens fai-

5® Plaies des intestins.

A. Division peu étendue.

B. Incision plus grande.

Suture du pelletier.

Suture à anses.

Suture

à points passés.

ï 86 LIV. Tî. CM. II. MALADIES DE î/ APPAREIL DIGESTIF.

saîent usage. Pour la pratiquer, un aide s’empare de l’un des angles de la plaie, tandis que le chirurgien soutient l’autre de la main gauche ; les lèvres de la division sont alors, rapprochées , tendues , et saillantes. Dans cette situation, le chirurgien les traverse de droite à gauche, à une ligne et demie^de leur bord libre , avec une aiguille ordinaire , armée d’un long fil ciré , qu’il retire jusqu’à six ou huit pouces de son extrémité. Des points semblables sont réitérés delà même manière jusqu’à l’angle opposé de la plaie , et les bouts du fil , réunis entre eux , sont maintenus au dehors , après la réduction de l’intestin , afin d’empêcher la partie blessée de s’éloigner de l’ouverture extérieure.

Ledran proposa de substituer à ce procédé la suture à anses. Celle-ci exige autant de fils cirés armés d’aiguilles , et longs de huit à dix pouces , que l’on juge nécessaire de pratiquer de points de suture. Les lèvres de la plaie étant réunies et maintenues comme dans le cas précédent, on les traverse successivement avec chaque aiguille. Les bouts de ces fils qui correspondent de chaque côté de la division sont réunis entre eux; et les deux faisceaux opposés, étant rapprochés, on les tord ensemble, de manière à mettre en contact les parties qu’ils embrassent,

Bertrandi paraît avoir décrit le premier la suture à points passés. Pour l’exécuter , l’aiguille, après avoir été introduite de droite à gauche , est reportée de gauche à droite , et ainsi de suite , sans que jamais le jet du fil passe au-dessus des bords de la division. L’opWation étant terminée, les deux bouts du fil sont retenus à l’extérieur , après la réduction des parties.

De CCS trois espèces do suture , la première e^t depuis

îiiconvéuit'ii:.

PLAIES DE l’abdomen, ET OPERATIONS, CtC. 187

long-temps rejetée, parceque lefil, en passant sur la plaie^ s’oppose à la prompte agglutination des bords de celle-ci avec le péritoine ; il décrit d’ailleurs une spirale dans les tissus qu’il embrasse , et ne saurait être retiré sans les tirailler avec force. Dans la suture à anses , les fils sont encore Interposés entre les lèvres de la division et la membrane séreuse abdominale; et la torsion que l’on fait exécuter à ces fils fronce les lèvres de la plaie, et diminue le calibre de l’intestin. La suture à points passés est la seule qui ne présente aucun de ces inconvéniens. Libres de toute entrave, les bords saignans de la division sont alors, en effet, dirigés en dehors vers le péritoine; et lorsque l’on veut retirer le fil, vers le sixième jour après l’opération , il suffit de couper un de ses bouts près des tégumens, et de tirer avec précaution sur l’autre. Comme il parcourt une ligne presque droite dans des parties molles et humides , rien ne s’oppose à sa sortie.

Ces moyens seraient insuffisans si tout le calibre de l’intestin était divisé. Dans ces occasions, on a imaginé de faire entrer l’un des bouts du canal dans l’autre , et de le maintenir ainsi invaginé au moyen de quelques points de suture. Mais ce procédé , soit qu’on l’exécute comme les quatre maîtres , Duverger , Sabatier , Ritsch , Chopart, Desault et M. Boyer , en soutenant les parois intestinales au moyen d’un tube de carton ou de trachée-artère , soit qu’à l’exemple de Ramdohr, on le pratique sans faire usage d’aucun corps étranger ; ce procédé, dis-je, constitue une opération barbare, un véritable quitte ou double, dont l’emploi peut, il est vrai, être suivi d’une guérison rapide , mais qui expose aussi les malades h une mort cruelle et précipitée. Il vaut donc

des deux premières.

La îi'oisiènic doit être préférée.

Procédé pour retirer

le ûl.