C. L’excision

'• La ligature.

2 1 O LIV. II. CH. II. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

E. L'incision.

Procédé de Desaisit.

l’orifice extérieur de la fistule, comme s’il s’agissait d’y faire pénétrer un stylet ordinaire. Le doigt, porté dans le rectum, reçoit, courbe en bas le fd , à mesure qu’il avance , et fait ressortir enfin son extrémité par l’anus. Les instrumens que l’on a imaginés afin d’aller saisir le fil et de l’attirer au dehors sont presque tous inutiles. On peut même ordinairement se passer des pinces en forme de gorgeret que Desault employait à cet effet. Les deux bouts du fil étant réunis à l’extérieur, on les tord l un sur l’autre, et on les enveloppe avec une compresse. La présence du corps étranger suffit pour couper graduellement les tissus qu’il embrasse, et qui se cicatrisent derrière lui, de telle sorte que, quand le fil tombe, la fistule se trouve guérie, il suffit, pendant le traitement, de visiter les parties tous les deux ou trois jours , et de resserrer le fil a mesure cju’il devient trop lâche; les serre-nœuds , les bâtonnets, et les autres moyens employés pour hâter la section des tissus, sont universellement rejetés. Mais, sur presque tous les sujets, les tégumens opposent, à la fin de l’opération, une telle résistance, qu’il faut les couper avec l’instrument tranchant , ce qui cause à peu près autant de douleur que si l’on divisait toutes les parties que le fil a parcourues.

Déjà connue des anciens , l’incision n’a été généralement préférée que depuis la fin du siècle dernier. Le procédé de Desault , pour exécuter cette opération , est celui que le plus grand nombre des chirurgiens de nos jours ont adopté. Une sonde cannelée , solide et sans cul- desac, est introduite par la fistule, et le doigt indicateur s’assure que son extrémité pénètre dans le rectum. Alors un gorgeret de bois doit elre porté dans cet intestin , et

recevoir dans le trou , ou sur le morceau de liège que présente son extrémité, le bout de la sonde. La plaque de celle-ci étant confiée à un aide , le chirurgien soU" tient le gorgeret avec la main gauche, tandis que de la droite il glisse la pointe d un bistouri dans la rainure du conducteur , et qu’il divise toutes les parties placées entre les deux inslrumens. Afin de s’assurer que la section est complète , il retire ensemble la sonde et le gorgeret , qui font entre eux un angle plus ou moins aigu,

A ce procédé M. Larrey en a substitué un autre qui est plus simple encore : il consiste à introduire dans le trajet fistuleux un stylet cannelé, d’argent recuit , dont en fâit ressortir 1 extrémité par 1 anus. Dans la rainure plus ou moins recourbée de cet instrument, on porte le bistouri , qui incise d’un seul coup toutes les parties qu’il embrasse.

Lorsque l’orifice interne de la fistule est situé très bas , M. Dubois fait souvent usage d’un simple bistouri de Pott, dont il introduit la lame par la fistule , de manière à ce que le bouton ressortant è travers l’anus , toutes les parties puissent être lendues d’un seul trait.

Ainsi réduite à l’état de la plus grande simplicité, l’incision est le procédé qu’il faut constamment préférer pour I opération delà fistule à l’anus ; la ligature ne convient que chez les sujets faibles et pusillanimes, qui redoutent Faction de 1 instrument tranchant. Une observation qui ne doit pas échapper aux praticiens, est qu’il est inutile de fendre le rectum jusqu’à l’endroit où il cesse d’être dénudé. On s étonne de voir M. Richerand consacrer encore une doctrine opposée. Il est évident, en effet, que la partie fondamentale de l’opération consiste à fendre toute la por-

Procédé

de

M. Larrey,

Procédé

de

M. Dubois.

L’incision est de tous les procédés le plus avantageux.

PanseiHciil.

Btmorro'itlts.

' U est facile de, rappeler leur

écoulement.

2 12 TjIV. II. CH. II. MALADIES DE L APPAREIL DIGESTIF.

tion de l’intestin que les sphincters embrassent. Cette section étant opérée , les matières stercorales s’écoulent librement au dehors , et les parois de l’intestin contractent de nouvelles adhérences avec les parties dont elles avaient été séparées. Les callosités doivent être également abandonnées à elles-mêmes, excepîé celles qui, trop sèches et trop solides, ne pourraient se fondre spontanément, et qu il faut emporter avec le bistouri.

Dans les pansemens consécutifs à l’opération , il convient de tenir écartées les lèvres de la plaie de 1 anus , afin que la cicatrice marche de la fistule vers l’intestin; mais il font se garder de tamponner la solution de continuité et d’entraver ses progrès vers la cicatrisation. Nos prédécesseurs , en adoptant cette méthode vicieuse , sont tombés dans une grande erreur; mais les chirurgiens anglais, en pansant la plaie à plat, sans rien interposer entre ses lèvres , commettent , a l exemple de Poutcau , une faute opposée et non moins grande. Il faut ici diriger la nature , sans l’abandonner à elle-même , et sans entraver ses procédés.

Formées, tantôt par la dilatation variqueuse des veines qui avoisinent l’anus , tantôt par l’extravasation du sang dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux du fondement et du rectum , tantôt enfin par la dégénérescence vasculaire et spongieuse de quelques portions de ce tissu, les hémorroïdes n’excitent l’attention du chirurgien que pour rappeler leur écoulement ou pour remédier à leur volume trop considérable , et aux accidens qu’elles déterminent. L’application des sangsues i\ l’anus , ou l’incision des tumeurs hémorroïdales les plus volumineuses, le malade se plaçant ensuite sur

un vase à demi rempli d’eau chaude, telles sont les opérations les plus propres à remplir la première de ces indications.

La seconde exige la pratique d’opérations souvent difficiles et graves. Une s’agit pas alors, toutefois, de détruire la totalité des hémorroïdes, mais bien de délivrer le malade de celles qui le font trop souffrir, ou qui donnent issue à une trop grande quantité de sang. Toujours , il faut en conserver plusieurs, afin de ne pas supprimer un

écoulement qui est souvent indispensable à l’entretien de la santé.

Il est à peine concevable que l’on ait préféré l’application des caustiques à l’instrument tranchant, pour la destruction des tumeurs hémorroïdales. Cependant quelques praticiens ont employé ce procédé , qui est abandonné à juste titre. Le cautère actuel a partagé le même sort. Toutefois, Moreau a promené avec succès un couteau rougi au feu sur des bourrelets hémorroïdaux volumineux , qui sortaient par l’anus, et dont l’extirpation complète n aurait pu être opérée sans danger. On conçoit qu alors le cautère puisse provoquer une phlogose suivie d’un dégorgement salutaire ; et cette pratique pourrait encore être imitée.

La ligature paraît, au premier abord, un moyen aussi simple qu’efficace : on peut, en effet , l’employer sans danger contre les tumeurs hémorroïdales externes, lorsqu elles sont saillantes et peu considérables ; mais alors, aussi, les ciseaux agissent avec plus de promptilude et de sûreté. Quant à la ligature des hémorroïdes mteines, comme elle ne peut jamais avoir lieu sans comprendre avec les tumeurs une portion de la mem-

Leur desli uctioii peut être opérée suivautj plusieurs procédés.

caustiques.

B. Le cautère actuel.