C. La lig.iture

D. La rei'Cisioi).

E. L’excision.

L’hémorragie doil être arrêtée,

2 1 4 LIV. II. CH. II. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF, brane muqueuse du rectum , on l’a vue déterminer plusieurs fois des coliques , du gonflement à l’abdomen , de la fièvre , des hoquets , des vomissemens , en un mot tous les accidens des hernies étranglées , et meme la mort. L’instrument tranchant doit donc être préféré à

un moyen aussi dangereux.

Un des procédés les plus efficaces contre les tumeurs hémorroïdales consiste à saisir avec ,une airigne leur partie la plus saillante, et à la retrancher d’un coup de ciseaux. Le dégorgement rapide des parties, et ensuite un flux sanguin et purulent, succèdent à cette operation, qui réussit fort bien , et que Dufouart a plusieurs fois

employée avec succès. ^

Quelques praticiens croient pourtant nécessaire d extirper entièrement les hémorroïdes : dans cette intention , ils incisent la peau ou la membrane muqueuse qui recouvre la tumeur, isolent celle-ci par la dissec tiou , et l’emportent. Ce procédé est assez facile à exé-

cuter dans le cas où les hémorroïdes sont externes ; mais lorsqu’elles ont leur siège h l’intérieur, et qu’elles ne sont pas saillantes à travers l’anus, il faut porter jusqu’au dessus d’elles, dans le rectum, un gros tampon auquel sont attachés deux fils , croisés sur lui. En retirant ces fils , le tampon s’aplatit , et pousse au dehors le paquet hémorroïdal , sur lequel on peut alors opérer.

Une hémorragie abondante succède quelquefois à la rescision , et surtout à l’extirpation des hémorroïdes. Lorsque le sang s’écoule par une plaie située à l’extérieur il est facile de l’arrêter , en exerçant sur elle une compression méthodique. Il n’en est pbs de même après les opérations pratiquées sur les hémorroïdes internes.

Alors , en effet , le sang s’épanche dans le rectum , remplit le colon , et le sujet peut périr en quelcfues heures. Une sensation de chaleur interne , jointe à la tuméfaction du yentre, à raffaiblissement du pouls', et à la pâleur du malade, annonce cet accident. Ni le double tampon de J.-L. Petit , ni la vessie de mouton de Levret, m les layemens froids et acidulés , ne peuvent sûrement arrêter l’hémorragie. Les corps étrangers distendent alors le rectum, l’irritent, provoquent le ténesme, et sont presque toujours expulsés avec des flots de sang. On peut cependant essayer leur usage ; mais lorsqu’ils ne réussissent pas , il faut absolument les retirer, vider l’intestin au moyen de lavemens. et engager le malade à faire des efforts comme pour aller à la selle, ou faire usage du tampon dont nous avons parlé. L’endroit d’où sort le liquide étant au dehors, on y applique un cautère actuel, chauffé à blanc. Ce procédé, employé par M. Dupuytren,' est toujours couronné d’un prompt succès.

Les polypes du rectum sont très rares. Ordinairement mous , vésiculeux , pédiculés , et d’un volume peu considérable , ils ne déterminent presque jamais d’accident gu-ave. Une douleur profonde et gravative, accompagnée de trouble dans la digestion, annonce seule leur exislence. Lorsque le doigt , porté dans le rectum , peut les ^ ntii , ou lorsque , chassés par les contractions intes- Imales , ils sortent à travers l’anus , il est facile de les saisir, de dégager leur pédicule, et de les emporter.

Le rectum est assez exposé ii sortir à travers l’anus. Tantôt ce renversement est formé seulement par la membiane muqueuse de 1 intestin, qui se porte au dehors; tantôt d dépend de l’invagination, et de la chute de la partie

Procédés

de

J.-L. Petit, et de Levret

Procédé

de

M. Dupuytren.

6° Polype du rectum.

7® Chute du rectum.

2 1 6 LIV. II. CH. I. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

supérieure du rectum, ou de la fin du colon, qui se précipitent à l’extérieur. On l’observe fréquemment chez les enfans que la diarrhée et le ténesme tourmentent ; les vieillards calculeux et hémorroïdaires y sont également exposés. On reconnaît la première variété de l’accident dont il s’agit , à ce que ia tumeur est peu volumineuse , peu prolongée , et à ce que le doigt , porté entre elle et le rebord de l’anus, est immédiatement arrêté par le repli de la membrane. Lorsque l’intestin est invaginé , au contraire , la tumeur est presque toujours plus considérable ; elle a quelquefois six à dix pouces , ou même un pied : le doigt , porté entre elle et l’anus , remonte plus ou moins haut, jusqu’à ce qu’il parvienne à 1 endroit où l’invagination commence.

Il l'aBt réduire Pour réduire l’intestin , il faut faire coucher le malade

l’intestin , i i •

sur les genoux et les coudes ,'et presser avec les doigts , convenablement graissés , sur les parties sorties. Si une tuméfaction considérable s’en était emparée , on pourrait les comprimer , soit avec les doigts , soit au moyen d’un bandage roulé , afin de diminuer préalablement leur volume. Enfin, si la tumeur était étranglée, et que des accidens graves se manifestassent , il conviendrait de débrider l’anus, en incisant ses sphincters. Les parties étant réduites , on prévient leur sortie nouvelle , à l’aide de bains froids, de lavemens toniques, et d’une compression

H quelquefois inimédiate exercée sur l’anus. Si, malgré ces moyens,

iXTeure"' la tunique interne du rectum sortait incessamment , et aïdiame. incommodait le sujet , on pourrait , sans inconvénient, resciser sa partie excédante au niveau de l’anus. Cette opération est préférable à l’application du cautère actuel sur la tumeur. Lorsque la maladie paraît spéciale-

MALADIES DU RECTUM ET DE l’aNUS. 2 1 7

ment dépendre du relâchement de Fanus, M. Dupuytren a emporté avec succès plusieurs des replis rayonnans que forme la peau, près cette ouverture, qui a recouvré dès lors le ressort qu’elle avait perdu.

Le cancer du rectum est une maladie terrible dont on ne peut qu’essayer de retarder les progrès , à l’aide des moyens employés contre les phlegmasies chroniques et désorganisatrices. Aucune extirpation ne peut être tentée, à moins que la maladie ne soit très circonscrite , et alors ce serait au génie du chirurgien à imaginer et à exécuter le procédé opératoire que les circonstances rendraient le plus convenable. Toutefois, quelques ulcères cancéreux du rectum peuvent être cautérisés avec succès au moyen du nitrate de mercure liquide , porté sur eux , à travers le spéculum uteri. Cet instrument présente dans ces cas , et même dans ceux d’bémorroïdes internes et profondes , une ressource précieuse , soit pour reconnaître positivement la situation et l’étendue des alfections de 1 intestin , soit pour appliquer immédiatement sur elles les toniques qu’elles réclament.

Les sphincters de 1 anus'sont quelquefois le siège de contractions spasmodiques et permanentes qui s’opposent à 1 excrétion des matières fécales. Chez d’autres sujets, ce rétrécissement est le résultat d’une inflammation chronique et vénérienne qui fait perdre graduellement à 1 anus sa dilatabilité. Dans le premier cas , des bains , des antispasmodiques , des pommades relâchantes et narcotiques , sont les moyens les plus convenables; dans le second, il faut ajouter à leur emploi 1 usage interne et local des mercuriaux. Lorsque la maladie résiste à ce traitement, il devient indispen-

Procédé

de

M. Dupuy(ren.

80 Cancer du rectum.

Application du spéculum uteri.

au diagnostic , et au traitement des maladies du rectum.

9 O Rètrdeissemint et fissure de l’anus.

Procédé opératoire pour fendre l’anus.

O Imperforation de l’anus, et absence du rectum.

Variétés de celte confornialion vicieuse.

sable de fendre le rebord de l’anus , ainsique les sphincters. Cette opération est nécessaire aussi dans le cas de fissure à ces parties. Caractérisées par une ulcération superficielle , longitudinale , ordinairement cachée au fond de l’un des replis de fanus , et nui occasione une douleur insupportable et brûlante, pendant et surtout immédiatement après l’expulsion des matières fécales, les fissures dont il s’agit sont rarement multiples, et rien autre chose que l’opération ne réussit sûrement à les guérir.

Pour fendre l’anus, un bistouri à lame étroite doit être couché à plat sur la pulpe du doigt indicateur gauche. Cet organe, ainsi chargé de l’instrument, et convenablement graissé, est introduit dans le rectum. Lorsqu’il y est parvenu, le tranchant du bistouri est dirigé avec la main droite vers l’anus, et sert à exécuter l’incision indiquée. Dans le cas de simple rétrécissement , cette section doit être dirigée sur les côtés ou en arrière ; lorsqu’il existe une fissure, il importe qu’elle divise le fond de cette dernière. Dans tous les cas, le bourrelet formé par les sphincters doit être entièrement coupé , afin de ne pas rendre l’opération inutile.

11 n’est pas très rare que les enfans naissent avec l’anus imperforé. Cette maladie présente les variétés suivantes : les sphincters existent, l’ouverture est

organisée , elle est seulement fermée par une membrane plus ou moins dense , que le méconium porte au dehors ; 2° l’ouverture inférieure de l’intestin paraît libre , mais rien n’en sort, et le doigt ou la sonde, portés dans le rectum, y font sentir une cloison membraneuse , placée plus ou moins haut; 5" on n’observe (juc les rudimens

imparfaits d’un anus normal, entièrement imperforé , et l’on sent plus haut l’extrémité inférieure de l’intestin , que le méconium remplit et porte en bas : souvent alors un cordon fibreux, formé par les tuniques coarctées de f intestin , passe entre les sphincters et s’étend de la fin du canal vers les tégumens; 4° il ri ’^ixisle aucune trace d^anus, mais , en explorant la région qu’il doit occuper, on reconnaît profondément la tumeur formée par l’extrémité du rectum ; 5° ni la vue ni le toucher ne peuvent faire distinguer, soit l’anus , soit la partie inférieure du canal digestif; 6° enfin le rectum s’ouvre, soit dans la vessie, soit dans le vagin , l’anus lui-même étant libre , imperforé , ou n’existant pas du tout.

Dans tous les cas que nous venons d’énumérer, l’enfant, pour être opéré , doit être couché sur les genoux de sa nourrice, le dos en bas , les jambes et les cuisses relevées et fléchies sur le ventre, de manière à ce que la région anale, ainsi que le périnée , soient saillans et découverts. Si alors une simple membrane ferme l’anus , il faut l’inciser crucialement avec le bistouri ; si l’obstacle est situé plus haut, l’instrument , guidé par le doigt indicateur, doit exécuter la même opération. Lorsque l’anus est seulement rétréci au point de ne pouvoir fournir une libre issue aux matières fécales, on doit, comme chez les sujets adultes, fendre son rebord et le sphincter trop resserré qui l’entoure. Que des rudimens d’anus normal existent ou n’existent pas , si l’on sent profondément la présence de l’intestin distendu par le méconium , il faut , après avoir d’abord vidé la vessie , porter jusqu’à lui , soit un bistouri à lame longue et étroite, soit, mieux encore , un gros trois-quarts, dont

Procédés

opératoires

que

ces dispositions exigent.

la canule servira au passage des matières stercoraies. Dans cette opération , le chirurgien ne doit pas oublier que le rectum , distendu et privé de soutien du côté de la vessie , se porte ordinairement en avant . et qu’il est nécessaire de l’aller chercher plus loin du sacrum que dans le cas de conformation normale. Enfin , lorsqu’il n’existe ni vestige d’anus ni tuméfaction propre à faire distinguer l’intestin , on peut encore tenter d’arriver à cet organe en plongeant le bistouri ou le trois-quarts dans la rég^ion anale. Mais la prudence ne permet pas d’aller alors au-delà de trois pouces de profondeur, et si, parvenu à ce terme, on ne rencontre rien, il ne reste d’autre moyen que d’établir un anus anormal ; opération dont il sera question plus loin. Chez les sujets , enfin, où le rectum s’ouvre en totalité dans l’urètre ou dans la vessie, la médecine opératoire demeure impuissante contre un semblable désordre. Mais lorsqu’il n’existe qu’une fistule vésico ou urétro-rectacle , on peut tenter de la guérir par les mêmes procédés que l’on emploie en pareil cas chez les adultes. L’ouverture du rectum dans le vagin est moins incompatible que les difformités précédentes avec l’exercice des fonctions.