CHAPITRE III

BBS HERNIES ABDOMINALES, ET DES OPERATIONS QIj’eLLES RÉCLAMENT,

Des hernies en général.

Formées parle déplacement d’un organe qui passe, en totalité ou en partie, de la cavité qui le renferme, soit dans une cavité nouvelle, soit à l’extérieur du corps , les hernies sont plus fréquentes à l’abdomen qu’à toutes les autres parties de l’organisme. Cette fréquence dépend, d’une part, de la nature des organes renfermés dans le bas-ventre ; de l’autre , des dispositions que présentent les parois de cette cavité , et des fonctions qu’elles remplissent.

Mobiles à l’excès, lisses , polis , lubrifiés à leur surface par une sérosité abondante , et susceptibles de prendre toutes les formes, de se porter dans toutes les directions, l’intestin grêle et l’épiploon sont de tous les organes abdominaux ceux qui se prêtent avec le plus de facilité aux déplacemens qui constituent les hernies , et que l’on rencontre le plus souvent dans les tumeurs de ce genre. Après eux, viennent le gros intestin, la vessie, l’estomac, la matrice, la rate et le foie. Le duodénum, les reins et le pancréas ne paraissent pas susceptibles de se porter au dehors.

La paroi abdominale antérieure, extensible et con-

Ce» maladies sont

très fréquentes.

Ce qui dépend ;

A. de la mobitil® des viscères abdominaui.

B. J)e la disposilios)

(les parois (lu bas-Tcntre

C. Des fonctions que remplit habituellement l’enceinte abdominale.

222 LIV. II. CH. III. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

Iraclile , quoique formée de plusieurs plans charnus et fibreux superposés , et affectant des directions différentes , résiste cependant avec moins d’avantage que les régions postérieure et inférieure de l’abdomen , à l’action par laquelle les viscères tendent à se dilater et à se porter au dehors. Sur les parties latérales et inférieures de cette paroi, sont les ouvertirres inguinales et crurales, vers lesquelles l’intestin et fépiploon sont incessamment poussés durant la station. Aussi est -ce par ces endroits que s’opèrent presque toutes les hernies abdominales. Les hernies du trou sous-pubien, de l’ombilic , de l’échancrure ischiatiqiie et des autres ouvertures abdominales sont incomparablement moins communes. Le diaphragme et le périnée sont quelquefois aussi le siège de hernies formées par réraillement des fibres charnues ou aponévrotiques qui entrent dans leur composition. Enfin, des tumeurs semblables peuvent avoir lieu dans tous les endroits où les parois de l’abdomen sont accidentellement affaiblies par des plaies , des contusions , ou d’autres lésions du même genre.

Dans toutes les actions musculaires intenses exercées, soit par les membres j soit par le tronc , l’effort se propage, et vient en quelque sorte se concentrer aux parois du thorax et de l’abdomen. Le diaphragme, d’une part, et de l’autre, les muscles de la partie antérieure du ventre se contractent, fixent les côtes, ainsi que le bassin , et fournissent un point d’appui solide aux membres qui se meuvent. Or, ces contractions ne sauraient avoir lieu sans que la forme de la cavité abdominale ne soit changée , sans que les viscères que cette cavité renferme n’éprouvent une compression violente. Pressés

alors en bas et en avant par le diaphragme , refoulés en arrière par les muscles droits, obliques et transverses , ils soulèvent les régions inguinales et crurales j et se précipitent dans le petit bassin. Que dans de telles conjonctures les aponévroses soient affaiblies , ou que leurs fibres présentent quelques écartemens accidentels , les viscères se glissant dans les endroits les moins solides, y formeront des hernies. Que les régions ou les ouvertures vers lesquelles ces mêmes viscères sont portés ne jouissent pas de toute la résistance qu’elles opposent habituellement, elles leur livreront inévitablement passage. Dans les efîbrls musculaires auxquels ils sont soumis , les viscères les plus mobiles du bas-ventre se comportent à la manière d’un liquide que la pression tend à faire sortir à travers les points les plus faibles de la cavité qui le renferme.

Les causes des hernies, quelque nombreuses qu’elles soient, agissent, ou lentement, en détruisant par degrés 1 équilibre qui doit exister entre la résistance des parois de 1 abdoojen et les efforts par lesquels les viscères tendent à se porter à l’extérieur, ou brusquement, en poussant les organes avec une telle violence contre un point de l enceinte abdominale, qu’ils franchissent tout-à-coup les barrières que la nature leur oppose. Ces causes se réunissent presque toujours pour la production des hernies : les unes, comme l’affaiblissement de la paroi abdominale antérieure, la dilatation de ses ouvertures, etc., y prédisposent les sujets ; les autres, telles que les exercices violens, les efforts brusques de la toux , ceux de la parturilion, etc. , déterminent la maladie. Mais ces deux oidres de circonstances ne concourent pas constam-

Les causes des hernies agissent par degrés , avec lenteur , ou lout-à-coup

Les unes sont

prédisposantes , et les autres, occasionelles.

Bases

d’après lesquelles on a établi la nomenclature des hernies.

Signes

j^énéraux

de

ces maladies.

ment, au même degré, au développement des hernies : tantôt un effort très violent occasione la sortie subite des viscères chez un homme robuste , et dont les ouvertures abdominales ne présentaient aucun relâchement sensible ; tantôt , au contraire , une faible secousse provoque le même accident , lorsque les tissus affaibhs sont incapables de résister au moindre choc.

Suivant que les organes déplacés peuvent être repoussés dans le ventre , ou que des dispositions variées s’opposent à l’exécution de ce mouvement , les hernies sont appelées réductibles ou irréductibles. On leur a donné aussi des noms spéciaux, d’après les viscères qui les forment, et d’après les ouvertures ou les parties qui leur donnent passage : de là, d’une part, les hernies entérocèles, épiplocèles, cystocèles, hy stéro cèles , gastrocèles, hépatocèles, etc. ; de l’autre , celles que l’on a nommées inguinales, crurales, iscliiatiques , périneales, ventrales, ombilicales, diaphragmatiques , etc. En combinant ensemble les mots de ces deux genres , on est parvenu à désigner toutes les variétés de composition et de siège des hernies : c’est ainsi , par exemple , que l on nomme entéro-épiplocèle inguinale, la hernie formée à travers l’anneau sus-pubien , et qui renterme de 1 intestin et de l’épiploon. Mais c’est assez nous arrêter sur des dénominations souvent inutiles, et que leur complication rend quelquefois ridicules.

Qu’à la suite d’un effort plus ou moins violent , une tumeur survienne au voisinage d’une des ouvertures normales du bas-ventre, ou d’une ancienne division des parois de celte cavité , il est vraisemblable que cette tumeur est une hernie. Il ne restera plus de doute à cet

t^gard, si la tumeur est molle, circonscrite, sans changement de couleur à la peau; si elle s’est développée de dedans en dehors , et de haut en bas ; si la station droite, la marche , et les autres exercices , augmentent son volume et sa tension, en même temps que le repos et la situation horizontale la rendent moins considérable ou la font disparaître ; si , à chaque effort de toux , les parties qu’elle renferme viennent frapper brusquement la main qui les explore; si ces parties forment une sorte de pédicule qui s’engage dans une ouverture abdominale et pénètre dans le ventre; si enfin des coliques, des tiraillemens à l’estomac et des dérangemens dans l’action digestive accompagnent la maladie. Quels que soient le siégé et la nature de la hernie, ces phénomènes se manifestent toujours; ils sont inséparables de son existence; quelques modifications caractérisent seulement les variétés de la maladie.

C’est ainsi que les hernies formées par l’intestin sont arrondies, globuleuses. Leur réduction est ordinairement lacile; à peine est-elle commencée, que l’organe semble se retirer de lui-même et rentrer spontanément sous les doigts qui le pressent. Un gargouillement sensible , résultat de la collision des gaz et des liquides intestinaux , est presque toujours occasioné par ce mouvement.

Le volume des tumeurs de ce genre varie suivant que î intestin est dans un état de vacuité , ou que des matières diverses le distendent; et, dans ce dernier cas , leur consistance diffère d’après la nature gazeuse ,

liquide ou solide des substances renfermées dans la tumeur.

Formées par l’épiploon les hernies sont molles, pâ- n

2^6 LÎV. II. CH. III. MALADIES DE l’apPARETC digestif.

De l’enléroépiplocèle.

I)?î la rj'fiocèle.

De riiyslérocèle.

teuses, illégales , invariables dans leur consistance. Elles ne peuvent être réduites qu’avec assez de difficultés, et la-main est obligée de refouler alors jusqu’aux dernières portions de l’organe, qui rentre sans bruit et avec lenteur.

Les hernies qui contiennent en même temps de l’épiploon et de l’intestin présentent la réunion des deux ordres de phénomènes qui viennent d’être indiqués. Elles sont à la fois pâteuses et susceptibles d’être distendues par les matières intestinales. Lorsqu’on les réduit , une première portion rentre presque sans effort^ et en faisant entendre le gargouillement dont il a été question , tandis que l’autre reste obstinément au dehors , et ne peut être que plus difficilement repoussée.

Les hernies de la vessie sont fort rares ; leur siège le plus ordinaire est au périnée , ou à travers le vagin , chez la femme , et le rectum , chez l’homme ; on en a observé aussi qui faisaient saillie au devant des ouvertures inguinales ou crurales. Quoi qu’il en soit, la tumeur grossit et devient fluctuante, lorsque l’urine, accumulée dans la vessie, distend la portion déplacée de cet organe; elle diminue de volume et s’affaisse, au contraire, après l’évacuation du liquide. Quelquefois, une portion de l’urine demeurant dans la hernie , on peut la faire rentrer , et le besoin^ qui paraissait satisfait, renaît aussitôt, en même temps que l’évacuation se renouvelle ^ bien qu’elle semblât complète. Des calculs se forment assez souvent dans les cystocèles anciennes , et peuvent être senties à tra~ vers les parois de la tumeur.

Plus rares encore que les précédentes , les hernies de la matrice peuvent être inguinales ou crurales. Elles s’annoncent par une tumeur rénitente , plus solide que celles

que forment les autres viscères, et dont la densité ainsi que le volume sont invariables. Le vagin est alongé , dirigé en haut, et incliné du côté de la tumeur. Lorsque le déplacement est complet, le doigt ne saurait parvenir à toucher le col utérin ; dans le cas contraire , il le rencontre très haut, et les impulsions qu’il lui communique sont immédiatement transmises au reste de l’organe. On a vu la matrice recevoir, dans cet état, le produit de la conception , et fournir à son développement hors de l’enceinte de l’abdomen. Alors il ne peut exister d’équivoque sur la nature de la maladie.

Le foie et la raie ne sont pas susceptibles de former des hernies proprement dites. On a vu seulement des portions exubérantes de ces organes soulever l’un ou l’autre hypochondre , et faire saillie au dehors ; mais iis n’avaient pas abandonné leur situation normale. Aussi nous bornerons-nous à ce peu de mots sur les affections de ce genre , qui ne réclament l’emploi d’autres moyens de traitement que ceux dont on fait usage contre les hépatites et les splénites chroniques.

On doit à Garengeot la connaissance des hernies situées au-dessus de l’ombilic , ou au voisinage de l’appendice xyphoïde. Les tumeurs de ce genre sont petites, rénitenles , globuleuses , quelquefois à peine sensibles au toucher , accompagnées de troubles considérables dans l’action digestive, et spécialement de liraillemens à l’épigastre. Ces hernies, observées depuis par presque tous les chirurgiens, ont été d’abord attribuées à l’estomac; mais ensuite on a prétendu que ce viscère n’est pas susceptible de se déplacer ainsi , et l’on a cru devoir les considérer comme formées , soit par le colon trans-

Anatomie pathologique ttea heniioii.

A. Etal des ouTerlui’cs à travers lesquelles les’viscëres se sont déplacé»

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verse, soit par l’épiplopn «astro-colique. Mais l’anatomie pathologique n’ayant point encore prononcé sur ce sujet, il convient de demeurer dans le doute, et de ne négliger aucune occasion de vérifier ce point de doctrine.

L’étude anatomico-pathoîogique des hernies a fait , dans ces dernières années , d’immenses progrès. Les noms de B. Travers, Gooper, Lawrens, Collet, Ch. Bell, ‘ Pelletan, Dupuytren , Ghaussier, Marjolin , Breschet, Gloquet , et quelques autres , s’allient ici avec gloire à ceux de Scarpa , Hey , Monro , Sœmmerring , Bichter , Louis , Camper et Arnaud. Les ouvrages de ces observateurs ne sauraient être trop lus et médités. Dans toute hernie abdominale , il faut examiner , 1® l’état des ouvertures à travers lesquelles les viscères se sont déplacés ;

2® les dispositions anormales que ces viscères ont acquises ; 5® les enveloppes immédiates de la tumeur;

* 4® enfin , les parties au milieu desquelles elle s’est développée.

Lorsque les hernies se forment lentement , elles sont précédées de l’affaiblissement graduel des lames aponévrotiques abdqminales , qui s’amincissent , s’écartent , agrandissent les ouvertures normales qu’elles circonscrivent, ou laissent des éraillemens s’établir entre elles. Les viscères sont-ils parvenus au dehors? les ouvertures qui leur livrent passage deviennent bientôt plus larges; leur circonférence perd sa forme et sa tonicité. En un mot , les apon*évrose§ semblent s’user et se résoudre en tissu cellulaire , sous l’influence de la près- | sion douce , mais permanente , que les viscères exerceht | sur elles , en traversant les passages qu’elles circon- I scrivent. Lorsque les viscères parcourent, en sortant, des '

canaux plus ou moins obliques et prolongés , on voit ces canaux se redresser, diminuer d’étendue , et leurs deux orifices se rapprocher et se confondre. Les éraillemens ou les solutions de continuité accidentelles faites aux parois de l’abdomen s’élargissent plus rapidement, sous influence des hernies , que les ouvertures naturelles , dont les bords sont toujours plus solides et plus résistans. Il est à remarquer , toutefois .que, dans les hernies formées tout-à-coup chez des sujets robustes, il arrive souvent que ces tissus fibreux, distendus par l’effort qui sunnonte leur résistance, reviennent ensuite sur euxmemes, comme tous les corps élastiques , et qu’ils compriment, avec plus ou moins de force, les parties qu’ils embrassent. L’étranglement de la hernie a souvent lieu , suivant ce mécanisme, à l’instant où la tumeur se forme ; mais , lorsque cet accident ne survient pas immédiatement , les lames aponévrotiques , soumises ensuite à une distension continuée, cèdent, ainsi que je viens de le dire; ce qui fait disparaître bientôt la gêne , la douleur l’engorgement dont la hernie était d’abord le siège,

A mesure que l’intestin ou l’épiploon descendent et s’alongent à travers les ouvertures qui leur livrent pasêago leur tissu devient le siège d’une nutrition plus active; ils augmentent de longueur, et parviennent enfin à des endroits où ils n’auraient jamais pu atteindre dans l’état de santé. Ce phénomène n’est pas le résultat du relâchement des intestins ou de l’épiploon; et surtout, quoi quen aient dit Warthon, Bénévoli, Brendel et Morgagni, il n’est jamais la cause des hernies, mais bienl’effet u.défaut de résitance que trouvent les organes sur un point de l’enceinte abdominale. En s’engageant dans l’ou-

B- Alléralioiis relatives à la forme des parties déplacées.

Aliéralions de structure de ces parties

verture herniaire, Fépiploon se rétrécit, forme des plis longitudinaux. Au dedans , il présente la figure d’un triangle dont la base est à l’estomac et le sommet à l’orifice abdominal ; au dehors , il forme une sorte de champignon , dont la partie la plus large est située en bas , et dont le pédicule s’engage , en haut , dans le canal de la hernie. L’intestin est-il déplacé , si une partie de son calibre paraît seule au dehors, elle y forme une cavité, plus large à son tond qu’à son col , et qui communique avec le reste du canal demeuré dans le ventre. Lorsqu’une anse entière de f intestin est herniée , ses parois sont comprimées à l’ouverture abdominale, de manière à gêner ses fonctions , tandis qu’au dehors elles se dilatent plus à l’aise.

L’épiploon , comprimé par les ouvertures qu’il franchit, devient presque toujours le siège d’une irritation lente, obscure, qui, dans les hernies anciennes, finit par altérer , et , quelquefois , par désorganiser entièrement son tissu. Chez quelques sujets , la graisse s’y accumule ; sa portion rétrécie se transforme , dans d’autres cas , en un cordon fibreux et solide; des hydatides s y sont quelquefois développées ; enfin on fa trouvé converti en un noyau cartilagineux ou osseux. Les mêmes causes produisent fréquemment l’épaississement et l’induration des parois intestinales , de manière à détruire leur extensibilité, et à rendre permanent et incurable le resserrement que lui. a communiqué l’ouverture herniaire. Des cas de ce genre se sont présentés à Riisch , Mertrud et Gourtavoz. Garengeot , Arnaud et Pott ont trouvé toute la partie de l’intestin contenue dans certaines hernies , revenue sur elle-mômé, diminuée de volume, et presque

DES HERNIES EN GENERAL. 20 l

coîiipieteiiient oblitérée. Rigal a vu une violente inflammation produire en peu de jours l’agglutination des parois de l’intestin étranglé , de manière h interrompre la continuité de son calibre. Dans plusieurs hernies anciennes, cet organe , privé de ressort , se dilate , en même temps que ses tuniques s’amincissent, et perdent presque entièrement la faculté de se contracter.

Tous les viscères abdominaux que le péritoine enveloppe dans la plus grande partie de leur circonférence agissent directement sur les ouvertures par lesquelles ils doivent sortir, et les dilatent , en poussant devant eux la portion de membrane séreuse qui correspond à ces ouvertures. Cette enveloppe séreuse , que se forme la hernie à mesure qu’elle se développe , constitue le sac herniaire. Ce sac ne manque jamais, excepté lorsque les viscères, se déplaçant à travers une ancienne plaie abdominale, dilatent la cicatrice sans pouvoir déplacer le péritoine , qui est confondu avec elle.

Quelques hernies toutefois ne présentent qu’une enveloppe séreuse hicomplète; ce sont celles que forment les viscères dont la surface n’est point elle-même entièrement recouverte par le péritoine, tels que le cæcum , la vessie la matrice. Ces organes , rapprochés graduellement d une ouverture abdominale, glissent pour l’atteindre sous le péritoine, et, continuant de cheminer • •

ainsi , parviennent au dehors sans pousser devant eux la membrane séreuse, mais en la soulevant, et en passant entre elle et la paroi du ventre. Si la hernie est bornée au déplacement de la portion de lorgane que le péritoine ne recouvre pas, elle ne présèfnte aucun sac; mais loisque le viscère sort entièrement, il enlraîne avec lui