I. Le collet

ÎI. Le corps-.

Variétés de forme des hernie, s.

. Sacs irréguliers.

Sacs

Pli chapelets.

Sacs

tuiilli ioculés.

Doubles

hernies.

Maladies du sac herniaire.

254 IsIV. II. CH. III. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

nouveau se développera au-dessus d’elle , et la tumeur totale présentera à sa partie moyenne un rétrécissement formé par l’ancien collet. Que ce mécanisme se répète plusieurs fois, on aura des sacs herniaires dits chapelets. Qu’au lieu d’être placée directement au-dessus de la tumeur ancienne, la hernie nouvelle corresponde à Tun de ses côtés , on aura des sacs bilobés , trilobés, ou multiloculés. Enfin , que près d’un sac ancien, dont le collet ne peut se déplacer , se forme un sac nouveau h la suite d’un violent effort , il existera deux tumeurs parallèles , et dont les deux collets, réunis en un seul, correspondront à la même ouverture abdominale. Toutes ces variétés ont été constatées par la dissection , et il n’est pas douteux que de nouvelles recherches n’en fassent découvrir d’autres encore; mais ce qui précède suffit pour faire connaître le mécanisme suivant lequel toutes peuvent se' former. '

Le sac herniaire est susceptible de contracter des maladies diverses , qui consistent, ou en des lésions physiques, ou en des résultats de l’inflammation aiguë ou chronique, dont les hernies sont très souvent le siège. Des coups portés sur la tumeur , des efforts exercés de dedans en dehors par les viscères, telles sont les causes qui produisent ordinairement les ruptures du sac. Ses inflammations dépendent presque toujours de la gêne , plus ou moins grande, à laquelle les parties déplacées sont soumises ; et alors on trouve leur enveloppe séreuse, tantôt rouge et recouverte de concrétions albumineuses récentes; tantôt des adhérences l’unissent aux viscères; quelquefois elle est épaissie , lardacée , fibreuse ; ou l’a trouvée enfin cartilagineuse et même osseuse.

Distetidues et pressées par la hernie , les parties qui la revêtent extérieurement sont presque toujours altérées dans leur texture, lorsque la tumeur devient ancienne et volumiiTeuse. La peau s’amincit ordinairement, par l’extension qu’elle éprouve. Comprimés entre elle et la tumeur, les feuillets celluleux et aponévrotiques se confondent souvent, s’usent, et disparaissent; de telle sorte que la hernie devient immédiatement sous-cutanée. Chez certains sujets, un état opposé se manifeste: le tissu cellulaire s’épaissit, devient plus dense , et forme enfin des lames d’apparence fibreuse, qui ont souvent trompé les chirurgiens les plus habiles. Des abcès , des kystes séreux , des tumeurs graisseuses , se sont quelquefois développés au devant des hernies, et en ont obscurci le diagnostic.

Les adhérences que l’on observe fréquemment dans les hernies présentent plusieurs variétés : elles sont ou filamenteuses ou immédiates. Celles-ci peuvent être récentes, molles et couenneuses, ou ancienne's, celluleuses et solides. Dans le premier cas , les parties ne sont que faiblement unies, la traction la plus légère suffit pour les séparer; dans l’autre, elles sont accolées avec force, au contraire , et quelquefois leur union est si intime qu’elles semblent confondues. Tantôt les adhérences , quelle que soit leur espèce, n’envahissent qu’une partie des organes déplacés, qui sont unis dans une plus ou moins grande étendue , entre eux ou avec le sac herniaire ; tantôt elles existent dans toutes les parties de la I tumeur, et les viscères agglomérés ne forment qu’une seule masse, que revêt, en s’y attachant, la face interne du sac herniaire. Ces modifications ne peuvent être su*

D. Dispositions des parties situées à l’extérieur des hernies.

Des adhérencfl.s .

dans

les tumeurs herniaires.

Elles sont filaruenteuse-s ou

iuitnédiates.

niolle.s ou solide.s ,

circonscrites , . ou étendues à toute la hernie.

Signes des unes et

des autres.

Aceidens produits ;

Par les Lcinies f impies ,

Par les hernies anciennes et

Tolnminc uset.

Par les hernies irritées , mais

non étranglées ,

2 36 LIV. lï. CH III. MALADIES DE l’ APPAREIL DIGESTIF.

rement distinguées par les signes extérieurs que'présenlent les hernies. Toutefois, l’ancienneté de la tumeur, l’usage de brayers mal faits qui la comprimaient sans la contenir; son irréductibilité totale ou partielle, sans que le volume des parties ou le resserrement de l’ou verture qui leur livre passage explique ce phénomène ; tels sont les signes généraux des adhérences. On peut soupçonner que celles-ci sont intimes, solides et étendues lorsqu’elles existent depuis long-temps , et que la tumeur , retenue toute entière au dehors , forme une masse compacte et solide; des dispositions opposées annoncent que les viscères ne sont que faiblement et partiellement unis , soit entre eux , soit au sac.

Les hernies simples et peu volumineuses peuvent exister pendant fort long-temps , sans occasioner aucun accident grave. Quelques désordres dans la digestion , des coliques , des embarras intestinaux , des tiraillemens à l’épigastre , tels sont les phénomènes qu’elles déterminent. Plus anciennes et plus considérables , des symptômes plus alarmans les accompagnent: elles sont assez fréquemment alors le siège de douleurs après le repas , ou à la suite des longues stations sur les pieds , des marches forcées, etc. Ces incommodités affaiblissent graduellement les sujets , troublent les fonctions digestives , et entraînent souvent un état de marasme.

Dans une nuance plus aiguë et plus vive de l’irritation , les aceidens marchent avec plus de rapidité : la tumeur devient plus volumineuse et plus rénitente ; elle se remplit de matières stercorales,dontle cours est ralenti ou suspendu : alors surviennent des nausées, des hoquets, des vomissemens assez rares de liquide d’abord chymeux.

puis Lilieux et muqueux, et enfin de matières stercorales. Le sujet est sans fièvre, la hernie sans vives douleurs. Cet état d’engorgement et d’irritation gastro-intestinale peut durer pendant plusieurs jours, et même plusieurs semaines; mais, enfin, les intestins incarcérés, s’enflammant et réagissant contre le collet du sac herniaire , s’étranglent avec plus ou moins de force. De cet instant , la tumeur devient douloureuse, le ventre se tend, les vomissemens sont plus rapprochés , l’agitation du sujet fait des progrès rapides, le pouls s’émeut, paraît petit, vif et fréquent. La constipation , qui , jusque là , n’était quelquefois pas absolue, acquiert une telle opiniâtreté que rien ne sort plus par 1 anus. Ces phénomènes reconnaissent fréquemment pour cause première un embarras formé dans la hernie, soit par des matières stercorales abondantes, soit par des vers, des noyaux de cerises, ou par d’autres corps étrangers.

L’inflammation aiguë et violente des viscères déplacés est quelquefois produite par des causes extérieures qui agissent sur la hernie ; par des irritations gastriques ou intestinales qui se propagent jusqu’à la tumeur ; enfin, et c’est le plus ordinaire , par la constrictioji qui résulte de l’abord de nouvelles parties dans le sac herniaire , à la suite d’un effort violent auquel s’est livré le malade. Dans tous les cas, une douleur vive se fait plus ou moins brusquement sentir dans la hernie; la tumeur se durcit, augmente un peu de volume , devient chaude et rénitente; le ventre se resserre, se contracte, et la pression en est douloureuse. Les vomissemens se manifestent et se succèdent rapidement ; l’agitation devient extrême ;

le pouls^st fréquent , petit et dur; la constipation est

Mécanisme suivant lequel se développent alors

l’inflamniation

et

rélrangloment.-

Par les hernies dont la plilogose est vive , et accotnpagnéè de l’étranglement de» viscères

Si58 LIV. II. CH. III. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

L’irrilation existe loujours alors :

elle peut être ou la cause ou r effet de

rétraugleruent , mais

elle détermine seule

les accidens que l’on obserre.

.4, Traitement des hernies, simples et réductibles.

11 faut se borner à les réduire eâ à les contenir.

opiniâtre , absolue , constante , à moins qu’une très petite portion du calibre de l’intestin ne soit seule pincée; mais alors les accidens sont moins intenses, et ont une marche moins précipitée. Quoi qu’il en soit, après un temps d’autant plus court que la maladie a été plus rapide et plus intense , la mort survient , précédée de l’affaissenient du pouls , de l’extinction de toutes les douleurs , de la teinte cadavéreuse du visage , et souvent de la gangrène des parties phlogosées. On trouve toujours , dans ces cas , sur les cadavres , des traces évidentes d’entérite , de gastrite , et souvent de péritonite.

Il est facile de concevoirque, dans les hernies anciennes , dans celles qui sont, comme on le dit, engouées, et enfin dans celles que l’on appelle étranglées , les accidens ont toujours pour cause l’irritation des organes déplacés. Tantôt cette irritation détermine l’étranglement par le gonflement qu’elle communique aux visqères , et tantôt elle succède à la constriction primitive dont ceux-ci sont le siège. C’est au praticien à noter ces différences , afin de se faire une idée nette de la manière dont naissent et se développent les accidens dans les hernies.

Les îndicaJ;ions curatives que présentent les tumeurs herniaires simples et réductibles consistent à faire rentrer les viscères dans le ventre , et à les maintenir contenus. Tous les autres moyens proposés par le charlatanisme , et accueillis par la crédulité , pour opérer la iruérison radicale des hernies sont inutiles ou nuisibles, |

et ne méritent que le mépris. Le taxis , d’une part , et de ! l’autre l’application d’un bandage contentif méthodi- I quement construit , tels sont les seuls procédés auxquels j doivent recourir les praticiens instruits.

Pour exécuter convenablement l’opération du taxis , le sujet doit être couché sur le dos, la tête et la poitrine, ainsi que les jambes , les cuisses et le bassin soutenus, à demi fléchis, et ramenés vers le ventre. Avec une de ses mains , le chirurgien embrasse la tumeur , la soulève et la porte , en la comprimant doucement, vers l’ouverture qui Tui a livré passage. L’autre main, placée près de cette ouverture, y engage les parties, et les y maintient à mesure qu’elles rentrent, pendant que la main opposée va en chercher de nouvelles. Le grand art du chirurgien consiste alors à agir d’une manière douce et soutenue sur la hernie , à ne présenter à la fois , à son ouverture , que la quantité de parties qu’elle peut admettre , enfin à exercer les efîbrts suivant la direction du trajet que les viscères ont parcouru pour sortir.

La réduction étant opérée , d’une main on maintient les viscères à l’intérieur , tandis que de l’autre on place le bandage. Celui-ci, pour être bien fait , doit agir avec sa pelote dans une direction perpendiculaire à celle de l’ouverture par laquelle sortent les viscères ; fixé autour du cqjps, d’une manière invariable, il ne doit gêner ni les mouvemens du tronc, ni le développement du ventre. Trop convexe , sa pelote tendrait à s’introduire dans l’ouverture abdominale, et la dilaterait en l’affaiblissant; trop aplatie , elle ne contiendrait pas la tumeur. Si la pression qu’elle exerce était trop forte, elle fatiguerait inutilement les malades ; dans le cas contraire , elle deviendrait insuffisante. Le bandage , une fois placé , ne doit plus être quitté. Chez les jeunes sujets , il suffit assez souvent pour provoquer le resserrement des ouvertures dilatées , et la guérison radicale de la maladie.

Op éralioli tlii tasii

Applicatioîi du bandage.

Conditions qu’il dois lemptir.

li. Tvaitempnt Jes hernies anciennes , ■volumineuses et iri'éductihles

Des hernies en;»ouées et enllammécs.

Les hernies volumineuses , que des adhérences ou le développement des parties au dehors rendent irréductibles , ont quelquefois cédé à une situation horizontale prolongée , pendant laquelle on répétait chaque jour les elForls du taxis, afin de réduire les parties à mesure qu’elles diminuaient de volume ou que leurs adhérences s’allongeaient. Dans ces cas , ainsi que l’a observé M. Verdier, chirurgien herniaire fort habile, des douches d’eau froide, dirigées avec précaution, d’abord au dessous puis sur les côtés, et enfin sur toute la surface de la hernie, produisent les plus heureux effets , surtout contre les épiplocèles énormes que l’on observe chez certains vieillards. Les mercurlaux, tant vantés, n'agissent qu’en hâtant alors l’amaigrissement général, et par suite celui des parties déplacées : les frictions mercurielles sur la tumeur demeurent ordinairement sans effet. Un suspensoire , et ensuite un braver, dont la pelote, d’abord concave, est successivement rendue plane et même convexe, doivent retenir la hernie , la soulever, suivre les progrès de sa réduction, et enfin la maintenir dans le ventre.

Lorsqu’une accumulation de matières fécales pu de corps étrangers dans les intestins déplaces y occasione de rengorgement , de l’embarras et de Tirritation , il faut chercher à réduire la tumeur à l’aide du taxis. On a pu quelquefois alors la pétrir, en quelque sorte, et la vider, en repoussant dans l’abdomen les substances qu’elle contenait. Les purgatifs , administrés par la bouche , no conviennent pas dans ces circonstances; les émétiques accroissent presque constamment sans succès l’irritation gastro-intestinale; les boissons stimulantes, enfin , sont toujours nuisibles , sans pouvoir être jamais utiles. Les

applications chaudes et relâchantes sur la tumeur ne méritent aucune confiance. Si la douleur et Firritation sont vives , les sangsues produisent fréquemment d’excellens effets : les topiques froids, et même la glace , ont réussi entre les mains de Cheselden , de Gouîard , de Schmucker, etc., mais elles occasionent une réaction qui peut devenir funeste, et il faut opérer lorsque, prolongées pendant six à dix heures , elles n’ont pas permis d’exécuter la réduction, lî^nfin, dans les cas qui nous occupent, en même temps qu’on laisse en repos la partie supérieure du canal digestif, on peut impunément stimuler sa portion inférieure , et y exciter des contractions expulsives qui, se propageant à la hernie, peuvent la débarrasser, et rendre aux matières stercorales leur cours habituel. Parmi les moyens employés en pareil cas , les lavemens de décoction de tabac sont les plus efficaces : Heister, Monro, Lawrence, Marjolin et la plupart des chirurgiens de nos jours, les considèrent comme si utiles que, suivant eux, on serait presque impardonnable d’opérer une hernie engOuée sans y avoir eu recours.

L inflammation des parties comprises dans une hernié est- elle vive ; l’étranglement s’est -il, soit primitivement , soit consécutivement , développé : il faut insister exclusivement sur le traitement anti-phlogistique. Il est inutile , sans doute , de dire que quand la constriction succède à un long engouement , il faut opérer sans plus tarder. Dans les cas contraires , de larges saignées générales, des bains prolongés, des applications de trente à quarante sangsues sur la tumeur, des cataplasmes émolliens , tels sont les moyens à employer. Il faut diminuer la phlogose ainsi que la douleur locale, et les sang-

D. Des hernies dont

l’inflaianiiilion est compliquée d’étranglement.

On doit leur opposer d’abord les moyens antiphlogistiques.

Le taxis

ne convient

que quand ces moyens ont diminué la douleur

et l’irritation dans la hernie.

Si ce traitement demeure sans succès , il faut recourir à l’opération

Elle

pour objet la levée de

Vétranglenient

On peut l’exécuter suivant trois manières

24-, LIV. II. CH. III. MAHAWES HE e’aPPAREIE DIGESTIF, sues ont souvent si bien réussi en pareil cas que la réduction est devenue facile, immédiatement apres leur chute. Le taxis est inutile et dangereux, aussi long-temps

nue l’irritation n’est pas diminuée, et que la

Lve sa tension et son extrême sensibilité. Desa ,

Richter, Scarpa, M. Dupuytren ,

combien des efforts intempestifs et prolong ,

I la tumeur, sont alors dangereux , et combien il faut annorter de prudence dans l’exécution du taxis.

Lorsque L moyens indiqués plus haut sont demeures sans succès ,bien qu’employés avec l’énergie convenable, il faut recourir à l’opération. Sans apporter de préc.p tation dans l’emploi de cette dernière ressource de^ la chirurgie , on doit cependant éviter de trop lar ei y recouri. C’est un axiome devenu incontestable , qu i y a moins de péril é opérer promptement qiA trop temix. riser. L’opération de la hernie n’est pas par elle-meme dangereuse ; elle ne peut avoir des résultats ^

raisL des altérations que la phlogose a eu le temps

Droduire dans les viscères. i • p rlû

L’opération dont il s’agit a spécialement pour o ) détruire la constriction dont les viscères contenus dan t hernie sont le siège. On a proposé, pour atteindre Lt les trois méthodes suivantes : i» ouvrir la plroi abdominale au-dessus de la tumeur , pén trer J le ventre et attaquer l’étranglement de dedans tZv. • découvrir la partie de la hernie qui corres-

Z ’ouverture abdominale , et débrider sans toucher pond à 1 5. celle-ci dans toute son

rdrllrv^cèresenévide^

après avoir exécuté le débridemeiit.

La première de ces méthodes , déjà décrite par Roussel et Pigray, Lien que l’histoire en ait attribué l’inven- iÎm"™,', ■ tion h Cheselden , présente les plus graves inconvéniens. rétranglement Faire aux tégumens , aux muscles et au péritoine de la paroi abdominale , à un pouce au-dessus du col de la hernie, une incision à travers laquelle on essaie de retirer 1 intestin dans le ventre , ou qui sert à introduire le bistouri pour exécuter le débridement , c’est agir en aveugle, puisqu on ne voit pas le lieu que l’étranglement occupe , qu’iî est impossible d’apprécier son degré de violence , et que l’on ignore dans quel état d’adhélence , de liberté , d inflammation ou de gangrène se trouvent les parties déplacées. Aussi cette manière d’opérer la hernie est-elle depuis long-temps proscrite.

La seconde méthode, imaginée par J.-L. Petit, et . bientôt attaquée par Mauchart, Heister, Ledran Sham Bell , Fabre et Louis, est facile à exécuter: une incision ‘‘"é.tbiT’ de deux pouces environ, pratiquée à l’origine de la hernie, suffit pour découvrir le collet du sac , à l’extérieur duquel on glisse le bistouri boutonné, pour débrider

I ouverture abdominale. Lorsque l’étranglement est formé

par le sac lui-même , on doit l’inciser et débrider par sa cavité. Ce procédé, d’ailleurs fort simple, était presque oublié, lorsque M. Ollivier le reproduisit. Considérant le débridement dans les hernies comme un moven de modilicutions

P . y ' par M. Ollivier.

laire cesser 1 inflammation des parties qu’elles contiennent, ce chirurgien veut qu’après l’avoir exécuté, on continue de combattre la phlogose de ces parties jusqu’à ce que, revenues à leur état normal, on puisse les faire rentrer. Mais l’opération de J.-L. Petit ne permet jamais de reconnaître exactement l’état des viscères; elle

Eîle doit être rejetée, excepté

pour certains cas de hernies très volumineuse et irréductibles-

C. Inciser les enveloppes de la hernie dans toute leur étendue, et lever

l’étranglement.

Appareil.

Situation du sujet , du chirurgien et des aides.

244 WV. II. CH. III. MALADIES DE l’aPPAREIE DIGESTIF, est insuffisante contre les étranglemens situés au-dessous

du collet du sac. A ces inconvéniens , le moyen conseillé par M. Ollivier joindrait ceux de laisser san.s nécessite les parties au dehors . et de les exposer à contracter es adhérences qui rendraient irréductible une hernie qu a l’instant de l’opération rien n’empêchait de faire rentrer. Ces adhérences , d’ailleurs , ne sauraient manquer de s’établir h l’endroit de la plaie , et il n’est pas exact de dire que les efforts de réduction , exécutés aussitôt après le débridement, soient nuisibles ou dangereux , lorsque, surtout , on y procède avec prudence. Les praticiens ont rejeté la méthode de J.-L. Petit, et on n y a recours que dans certains cas de hernies très volumineuses et ir- Luctibles, qu’il serait dangereux de mettre ent.èrenaenl è découvert. Alors, après le débridement, on réunit es lèvres de la plaie, au moyen d’emplâtres agglutinai, fs et l’engouement étant dissipé , le su, et se trouve dans le

même état qu’avant l’opération.

La troisième des méthodes indiquées plus haut est celle que l’on préfère universellement. Un bistour. droit et un autre convexe, des ciseaux, des pinces à ligatures, une sonde cannelée ordinaire et un autre sans cul-de-sac, un bistouri boutonné, des fils cirés, des éponges, de 1 eau froide et de l’eau chaude, une compresse fenetrée, de la charpie , des compresses et un bandage placé avance sous le sujet, tels sont les objets qu’il convient de préparer et qui servent, soit à l’opération, soit au pansement. Le sujet doit être situé sur le côté droit de son ht, a paroi abdominale relâchée; le chirurgien, ayant vis , vi lui un aide intelligent, et à ses côtés d’autres aides arni s de bougies, se place toujours au côté droit du malade.

DES HERNIES EN GENERAL. ‘i45

Tout étant disposé, le chirurgien, afin de pratiquer plus sûrement la première incision , fait à la peau un pli perpendiculaire è l’axe de la tumeur , le divise et l’agrandit ensuite, en suivant les règles établies pour l’exécution des incisions de ce genre. Cette première division doit s’étendre depuis un demi -pouce au-dessus de l’ouverture abdominale jusqu’à la partie la plus déclive de la hernie. Si celle-ci était large , et que les lèvres de la plaie ne pussent assez s’écarter pour la bien découvrir , il faudrait rendre l’incision cruciale. Dans le cas, enfin, où les tégumens sont enflammés , ou tendus au point de ne pouvoir être soulevés, il faut les diviser sur place avec le bistouri convexe.

Le chirurgien ne saurait apporter trop de prudence et de circonspection dans la division des feuillets celluleux et fibreux, situés entre la peau et le sac herniaire. 11 doit les attaquer à la partie antérieure et inférieure de la hernie. Ces feuillets ne sont plus aujourd’hui déchirés avec les ongles , comme le conseillaient quelques praticiens ; on ne les soulève plus au moyen d’une airigne mousse. La sonde cannelée ouverte et pointue, que Ledran et Louis insinuaient sous elles, aJn de les diviser, est encore employée; mais on lui préfère ordinairement les pinces à ligatures, au moyen desquelles on saisit successivement chaque portion de tissu, qui est ensuite coupée avec le bistouri porté sur elle en dédolant. On distingue le sac herniaire des feuillets celluleux qui le recouvrent, à son aspect bleuâtre, aux vaisseaux qui rampent à sa surface, à la sérosité qu’il contient presque toujours et à sa transparence, qui permet, chez le plus grand nombre dessujets, de distinguer à travers ses parois les parties qu’il renferme.

PlocécU:

opéraloire,

i'* Inciser la peau.

2 O Pénétrer jusqu’aux sacs herniaire». ^

30 Ouvi'ii' le sac herniaire.

246 LIV. U. CH. ni. MALADIES DE LAPEAREIL DIGESTIF.

Pour ouvrir cette enveloppe , quelques personnes la saisissent d’abord et la soutiennent avec les doigts , d autres plongent obliquement la pointe d’un bistouri dans sa cavité; mais il est facile de la saisir et de la diviser, comme on a fait des parties précédentes, avec les pinces et le bistouri. On doit toujours attaquer sa partie la plus déclive, où se trouve accumulée la sérosité entre elle et les viscères. A travers l’ouverture qui vient d’être pratiquée , on glisse une sonde cannelée mousse , que l’on applique dans toute son étendue à la face interne du sac , et sur laquelle on incise celui-ci , après s’être assuré qu’aucune partie des viscères n’est placée au-devant de la rainure de l’instrument. Les ciseaux courbes dans le sens de leurs bords, dont on fait quelquefois usage, exigent que l’on introduise d’abord une de leurs lames , et que . soutenant avec elle la paroi antérieure du sac , on ne la divise qu a près s’êlre assuré que rien ne s’est introduit au-devant du tranchant. On reconnaît que le sac est ouvert, à la surface lisse et séreuse des intestins, à leur couleur brune, à la disposition des vaisseaux qui les recouvrent; s il y a de l’épiploon, l’aspect de celte membrane , la distribution de ses artères, sa consistance, les altérations qu’elle a subies, ne permettent pas de la confondre avec les paquets celluleux extérieurs au sac. Dans tous les cas , les viscères peuvent alors être soulevés , et isolés de leur enveloppe , le doigt peut être promené en tout sens autour d eux , à moins que des adhérences , toujours faciles à distinguer pour des produits de l’inflammation , ne s’y opposent. Si la première incisiondu sac ne suffit pas , il fautl’agrandir autant que celle de la peau, ou même la rendre cruciale.

Les vaisseaux ouverts durant cette partie de l’opération doivent être immédiatement liés.

Aussitôt que les parties sont isolées il faut détruire la constriction qu’elles éprouvent. On a proposé pour cela de dilater les ouvertures trop serrées, et Arnaud avait inventé un crochet mousse, avec lequel il soulevait les bords de l’orifice abdominal. Leblanc se servait d’une sorte de gorgeret brisé, dont l’extrémité mousse devait être introduite dans l’ouverture trop étroite. Mais ces procédés sont tombés dans un juste oubli , et tous les chirurgiens préfèrent actuellement l’incision des parties qui opèrent l’étranglement. On ne fait plus usage, pour exécuter cette incision, delà sonde ailée de Méry, des ciseaux herniaires de Morand, du bistouri à la lime de J. -L. Petit. Une sonde cannelée et un bistouri ordinaire, ou un bistouri boutonné les remplacent fort bien. Parmi les bistouris boutonnés, celui de Cooperest substitué avec avantage au bistouri de Pott; quelques personnes préfèrent cependant celui de M. Dupuytren , qui ne diffère de l’autre qu’en ce qu’il est tranchant du côté de la convexité de sa lame. Enfin, M. Gliaumas a imaginé une sorte de bistouri ailé, qui rend l’opération aussi simple et aussi facile qu’on peut le désirer.

Les étranglemens situés au-dessous du collet du sac sont facilement reconnus et levés. On parvient aisément aussi, au moyen du doigt indicateur , glissé le long ues viscères , dans l’ouverture qui leur donne passage , à distinguer la constriction placée à l’origine de la hernie. Ce doigt , arrêté par la bride qui opère l’étranglement sert de guide, ou au bistouri boutonné, ou à la sonde , qui sert elle-même ensuite de conducteur à

4*^ DéU'uire l’ctrariglemeiU , en dilatant ou

en incisant les tissus qui le forment.

Ce dernier procédé

est généralement préféré.

Bistouris de Pott, de Cooper, de M. Dupuytren et de

M. Chaumas.

Procédé

opératoire.

Règle générale relative à la direction qu’il convient de donner au dcbriéwirenl.

5‘^ Réduire les parties déplacées.

Procédés à employer iorsque la hernie est cqinpliqnée :

J. D’adhérences

248 LIV. II. CH. lïl. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

l’instrument tranchant, et l’ouverture est agrandie autant qu’on le juge nécessaire pour rendre la réduction possible. Ce débridement doit être dirigé du côté opposé aux vaisseaux qui avoisinent le collet du sac herniaire; et pour cela il faut se rappeler cette règle générale: Toutes les fois quune hernie se forme à travers une ouverture normale de C abdomen , elle glisse sur les vaisseaux qui passent par la même ouverture, sans les déplacer; de telle sorte quil suffit de connaître le long de quelle paroi ces vaisseaux glissent, pour être assuré de les éviter en dirigeant C incision dans un autre sens>

Après le débridement , le doigt porté dans le ventre fait reconnaître s’il n’existe pas d’autres obstacles : et si rien ne contre indique la réduction des viscères, il laut y procéder sans retard. Les règles établies plus haut à l’occasion des plaies abdominales, avec issue des organes intérieurs, sont ici d’une rigoureuse application. Il laut seulement , avant de repousser l épiploon , le déployer complètement , car il arrive quelquefois qu’il renferme de l’intestin, qui se trouve étranglé par lui.

Si les adhérences que l’on rencontre assez souvent dans les hernies sont molles et couenneuses, on doit les déchirer avec le doigt, et procéder à la réduction, comme dans les cas simples. Si elles sont lâches et filamenteuses , leur section avec les ciseaux ou le bistouri est aussi facile que peu dangereuse. Lorsque , plus solides et plus intimes, elles unissent fortement l’intestin au collet du sac , et confondent ces deux parties , il faut inciser le canal lui-même , et débrider par sa cavité. Enfin lorsque, placées dans le corps de la tumeur , elles sont si intimes

et si étendues, qu’une dissection longue et douloureuse serait nécessaire pour les diviser, il vaut mieux abandonnner les parties au dehors , et les panser méthodiquement. On les voit ensuite, ou rentrer graduellement, ou se couvrir d’une cicatrice , que l’on soutient plus tard avec un bandage à pelote concave.

L’endroit où l’intestin correspond à l’ouverture abdo- b. du

rùtrécisseiiieiit

minale ou au collet du sac se rétrécit quelquefois, même de limcstiu , dans les hernies récentes , au point de ne pas permettre aux matières fécales de reprendre leur cours après le débridement de la hernie. Lorsque cet état existe, il faut , si le rétrécissement n’est pas ancien , après avoir incisé l’organe au-dessous de lui , essayer de le dilater avec le doigt. Dans les cas opposés, on retranche avec des ciseaux la portion coarctée , et l’on se conduit ensuite comme après les plaies avec perte de substance au canal

digestif. L’incision de l’intestin est encore nécessaire pour extraire les corps étrangers arrêtés dans la hernie.

La gangrène d’une anse intestinale exige qu’on la laisse au dehors; il faut se conduire ici comme dans les circonstances où cet accident est la suite d’une plaie abdominale avec issue de l’organe. Lorsque la hernie est entièrement gangrenée, qu’un pus fétide s’échappe par plusieurs ouvertures, et qu’elle semble convertie en un foyer de putréfaction , il faut l’inciser d’un seul coup dans toute sa longueur , retrancher les portions désorganisées du tissu cellulaire, du sac et des membranes intestinales, et panser ensuite simplement la plaie , en veillant à ce que les évacuations de matières fécales ne soient point

les substances stercorales ne sortaient point et que l’é-