C. De la gangrène* de cel organe

Les règles précédemment établies doivent être suivies, quel que soit l'organe qui constitue la hernie.

25o LIV. II. CH. III. maladies DE EAPPAKEIE DIGESTIF, trangleaient persistât , il faudrait introduire le bistouri dans'^la cavité de l’organe et débrider en l’incisant luimême avec assez de ménagement pour respecter les adhérences qui existent presque constamment alors , et dont il serait dangereux de dépasser les limites.

Les viscères abdominaux sont unis entre eux par une sympathie si étroite que l’étranglement de l’épiploon et de la vessie provoque , presque aussi promptement que celui de l’intestin, des coliques, des nausées, des vomissemens. Seulement, dans ce cas, l’interruption du cours des matières fécales n’est pas aussi absolue que dans l’autre , et quelques évacuations ont lieu, malgré la violence des accidens que détermine la constriction. Celle-ci étant détruite , il faut restituer les parties dans le ventre , si rien ne contre-indique une telle opération. L’épiploon , développé au dehors, et y formant une tumeur solide, doit être retranché , si son pédicule est dense et peu vasculeux ; dans le cas contraire , on l’enveloppe de linges trempés dans une liqueur émolliente , et on le laisse à l’extérieur, où la gangrène le frappe bientôt. La gangrène de cet organe exige que l’on retranche les parties mortiliées avec dos ciseaux , près des parties saines , et que l’on attende la séparation des escarres , pour les réduire. Si la vessie contenait quelques calculs , il faudrait 1 ouvrir, extraire les corps étrangers et ne procéder à la réduction qu’après la cicatrisation de sa plaie. On doit agir de même dans les cystocèles non étranglées , lorsque la^parlie déplacée contient des calculs qui , si on les repoussait dans le ventre , nécessiteraient plus lard l’opération beaucoup plus grave de la lithotomie. On a vu la matrice , sortie du ventre, contenir le produit de la cou-

DES HERNIES INGUINALES. ‘i5l

ception. Dans les cas de ce genre il convient de faire renrer le viscère , s’il en est temps encore. Mais lorsqu’on est forcé de le laisser au dehors , il faut le soutenir avec une ceinture en forme de suspensoire , et lorsque la femme arrive au terme de la gestation , on doit la délivrer en incisant les tégumens et le corps de l’utérus, après quoi , la plaie étant cicatrisée, on s’ejDTorce d’opérer la réduction.

Des hernies inguinales.

La région inguinale présente un canal obliquement étendu de haut en bas et de dehors en dedans, entre les plans charnus qui forment cette partie de l’enceinte abdominale. Des deux orifices de ce conduit, le supérieur, ou péritonéal, est formé par le fascla transversails^ qui offre à cet endroit une ouverture , recouverte par le péritoine , et dont le côté interne est épais et presque fibreux , tandis que l’interne est mince et cellulaire. L’orifice inférieur ou cutané porte le nom d’anneau suspubien : il résulte de l’écartement des fibres de la partie inférieure etinterne de l’aponévrose du muscle grand oblique; et les deux piliers qui résultent de cet écartement vont se fixer, l’interne à la partie supérieure de la symphyse du pubis , où il s’entre-croîse avec celui du côté opposé, l’externe à l’épine pubienne, où il se confond avec l’extrémité interne de l’arcade crurale. La paroi inférieure du canal qui nous occupe est formée par une gouttière aponévrotique qui correspond à l’arcade crurale. La paroi antérieure présente d’abord , du côté externe, le muscle transverse, puis l’oblique interne,

Dispositions tin canal inguinal.

et des pal lies qui

le parcourenl

et enfin l’aponévrose de l’oblique externe. Ces trois parties s’avancent les unes sur les autres et se recouvrent, de telle sorte que le canal , en descendant , s approche de plus en plus de la peau , sous laquelle il s’ouvre enfin. La paroi postérieure est limitée aussi par le transverse , l’oblique interne, et enfin le rebord du trou sus-pubien. Cette paroi devient plus mince à mesure que 1 on remonte le long du canal dans le ventre ; la paroi antérieure acquiert au contraire plus d’épaisseur pendant ce trajet, qui est d’environ un pouce.

Le cordon testiculaire est d’abord enveloppe dans le canal inguinal par une gaîne celluleuse que lui fournit le fascia transversalis. En sortant de ce canal , le testicule entraîne avec lui les fibres du muscle du petit oblique , dont les arcades renversées constituent le muscle crémaster. Enfin , il prend une dernière enveloppe celluleuse, formée par le fascia superficialis, qui l’accompagne en bas , oü il se confond avec le tissu cellulaire des bourses, tandis qu’en haut il adhère au contour fibreux de l’anneau sus-pubien.

, , Les hernies inguinales les plus ordinaires se font par

[’Qyygrture abdominale du canal que je viens de décrire , dans une fossette assez profonde que présente en cet endroit le péritoine , en dehors de l’artère épigas- A. jes nomme hernies inguinales externes. Elles

sont contenues dans la gaîne du cordon , placées au devant des vaisseaux qui constituent celui-ci, et descendent plus ou moins bas dans le scrotum , où elles se placent en avant et en dehors de la tunique vaginale.

, Elles présentent une tumeur oblongue, étendue obli-

quement de l’épine iliaque externe vers 1 anneau , et de

celui-ci au scrotum. Bornées à l’aine, ces hernies ont reçu le nom de bubonocèles ; étendues au fond des bourses , on les nomme oscliéocèles ou scrotales.

Quelques hernies inguinales, au lieu de sortir par la fossette du péritoine qui correspond à l’orifice abdominal du conduit sus-pubien , se forment en enfonçant une autre fossette semblable, quoique moins profonde, qui existe au côté interne de l’artère épigastrique et du ligament formé par l’artère ombilicale. Elles ont reçu le nom de hernies inguinales internes , par opposition avec les précédentes. Elles éraillent la paroi interne ou postérieure du canal inguinal, et pénètrent dans sa cavité, d’où elles sortent bientôt pour venir apparaître au dehors. Elles laissent intacts le cordon testiculaire et ses enveloppes , et se placent au-dessous et en dedans de ces parties. Dans le scrotum, elles glissent le long du côté interne et postérieur de la tunique vaginale et du testicule. Les tumeurs qu’elles forment sont globuleuses lorsqu’elles ne dépassent pas Faine. Les viscères qui les constituent ne suivent manifestement pas toute l’étendue du canal inguinal ,* ils sortent directement de haut en bas , et d’arrière en avant, de la cavité abdominale.

Ces caractères ne sont pas toujours assez tranchés pour ne pas laisser d’incertitude au chirurgien sur la nature de la tumeur qu’il examine. En effet, les hernies externes anciennes déterminent l’élargissement et le rapprochement des deux ouvertures du canal ; de telle sorte que la longueur de celui-ci diminuant et s effaçant , les viscères semblent sortir directement de l’abdomen. D’une autre part, ces hernies, appuyant incessamment sur le cordon , Falièrent et dispersent

B. Internes.

Dispositions

qui

les distinguent.

Il est quelquefois difficile de ne pas les confondre avec les hernies externes. ^

On y parvient cependaiu avec

de l’attention.

€. Congéniales.

Variétés des rapports de ces hernies avec

le testicule.

Elles' peuvent exister chez les petites lilles.

}). 4 ‘'normales.

254 lilV. II. CH. III* MALADIES DE L APPAREIL DIGESTIF.

les vaisseaux qui le forment, de manière à ce que plusieurs d’entre eux viennent se présenter sur les côtés ou même en avant de la hernie. Mais il est à noter que ces dispositions n’ont lieu que dans les hernies externes fort anciennes, et que, dans ces cas mêmes, les vaisseaux isolés du cordon ne sauraient être confondus avec cet organe lui - même , qui se trouve entier ,et entouré de sa gaine , au côté externe et antérieur des hernies internes les plus récentes et les moins volumineuses.

Les enfans sont exposés à une espèce de hernie dans laquelle les viscères descendent le long du canal encore libre de la tunique vaginale , et sont contenus dans la même enveloppe que le testicule. Ces hernies, nommées congéniates, sont toujours externes , puisque 1 origine de la tunique vaginale est invariablement fixée en dehors de l’artère épigastrique. Tantôt alors le testicule contracte des adhérences avec les viscères ; tantôt il est refoulé par eux en arrière et en haut , de manière h ce que sa présence devient difficile à constater; tantôt , enfin, il est retenu à l’anneau, tandis que les intestins ou l’épiploon dilatent son enveloppe , glissent devant lui et parviennent dans le scrotum. Chez quelques sujets, la hernie congéniale est compliquée de la présence d’une hydrocèle plus ou moins volumineuse. Les petites filles présentent quelquefois des hernies congéniaîes logées dans le prolongement péritonéal qui, chez elles, accompagne le ligament rond de la matrice.

Arnaud, Sandifort , Wilmer et plusieurs autres praticiens ont observé des hernies inguinales doubles du même côté, et qui résultaient de la coexistence d’une hernie inguinale ordinaire avec une hernie congéniale.

D’autres fois, on a vu deux hernies semblables, dont l’une était interne et l’autre externe. J.-L. Petit, Gallisen et M. Dupuytren ont indiqué l’existence de hernies formées hors du canal inguinal, à travers des éraillemens de la paroi inférieure de l’abdomen. Enfin , les hernies que M. Cooper a présentées comme une espèce particulière ne sont que des hernies ordinaires arrêtées et développées dans le canal inguinal, dont elles n’ont pu franchir encore l’orifice inférieur.

L’opération du taxis , dont les règles générales ont été exposées plus haut , est d’une assez facile exécution dans les cas de hernies inguinales. La tumeur , saisie avec la main droite et comprimée de manière à diminuer la largeur de son col , doit être repoussée de bas en haut et de dedans en dehors, suivant la direction connue du canal inguinal.

Lorsque tout traitement interne et local , employé contre l’inflammation et l’étranglement de la hernie suspubienne, est demeuré sans succès, et que, par des incisions convenables , on a rais les parties à découvert , il ne reste plus qu’à exécuter le débridement. La division des tégumens et du sac herniaire doit s’étendre en bas jusqu’à la partie la plus déclive de la tumeur, et en haut jusqu’au-dessus de la partie supérieure de l’anneau. Quant au débridement , il suffit de se représenter la situation et la direction du trajet de fartère épigastrique^ pour concevoir combien étaient dangereux les conseils de Juncker, Dionis, Lafaye, Polt et Sabatier, qui voulaient qu’on le dirigeât toujours en dehors, ainsi que ceux de Platner , Heister , Bertrandi , Mauchart et Rich ter, qui recommandaient de porter le bistouri en dedans

Réduction de la hernie inguinale.

Débridetucnt

de

cette hernie.

ilessure » l’artère

igastriquc

256 HV. II. CH. III. MAI.AWES DEI^’aPPAMII. DIGESTIF.

contre le pilier supérieur de l’anneau. Chopart et De- ,auU avaient fait beaucoup mieux . lorsqu ds elabl.s- 'saienl le précepte de débrider constamment du coté opposé à celui que le cordon testiculaire occupe. Mais .

peut quelquefois rester des doutes sur la ventable s.-

^ ortiaiï Pt défi^uî’é dans les lier

tuation de cet organe, aplat, et déti

nies anciennes; alors, malgré ce jud.c.eux conse. .

chirurgien resterait dans une pénible incert.tude, et a gi-

„i. h...,a. sh.,, ...i. «ii. t.i. .b»"» H" «“ f ;

bridant directement en haut, parallèlement a b^

blanche et en portant le bistouri très près du sommet du trou’ sus-pubien , on incise les parties en côtoyant l’artère, et sans être jamais exposéè la diviser. M. Scarp démontra l’un des premiers que ce procédé est egalemen applicable aux hernies externes et aux internes , e b.e tôt il fut adopté par tous les chirurgiens habi.es de l’Europe. Cîest donc en haut que doit «tr® ®xccu e dans toutes les hernies inguinales , un ri emei qu’il faut rendre le moins étendu possible , non , comme on ie dit dans un manuel récemment publié, paiceque le cordon testiculaire pourrait être atteint, mais a m e ne pas trop affaiblir les parties par une trop grande in

cision. . . r.„^rr

Si l’artère épigastrique était blessée , ainsi que Guiu ,

Leblanc, Richter, Bertrand!, MM. Scarpa, Hey, oo-

ner Lawrence , en ont observé des exemples , il faudrait

agrandir la plaie , découvrir le vaisseau, et jeter une i-

ature sur chacune de ses extrémités.

hernies crurales.

§ ni.

Hernies crurales.

En arrière de l’arcade crurale, et vers la partie interne de ce repli Ûbreux , formé par l’aponévrose du muscle grand oblique , existe une ouverture triangulaire assez large. Des trois côtés qu’elle présente, l’antérieur correspond à I arcade crurale, le postérieur ou interne à la branche horizontale du pubis, et le postérieur ou externe, à l’expansion aponévrotique placée- au devant des muscles psoas et iliaque. Le repli fibreux qui porte le nom de ligament de Gimbernat forme son angle interne. C’est par cette ouverture que sortent de l’abdomen les vaisseaux cruraux, et que se forment les hernies crurales. Elle est fermée par un réseau fibro-celluleux, appartenant au fascîa transversalis , et le péritoine présente au-dessus d’elle une fossette très remarquable. L ouverture crurale supérieure se continue avec un canal, long d’un pouce environ, et qui, plus large en haut qu en bas , est formé , en arrière , par l’aponévrose pelvienne, qui s’étend inférieurement sur les muscles pectine, psoas et iliaque réunis , et se confond avec l’aponévrosé crurale dont elle constitue l’une des origines. En avant le canal crural est limité par un feuillet superficiel de’ aponévrose de la cuisse, qui s’attache à toute l’étendue de 1 arcade crurale. Ce feuillet, plus épais et plus dense ehors qu en dedans, est percé en plusieurs endroits pour le passage de rameaux vasculaires, et présente en une large ouverture , qui donne entrée à la grande eine saphène, et qui termine le canal crural. L’ouver-

DUposilions de la hernie ernraîe.

lure dont il s’agit , bornée en dehors et en bas par un repli fibreux , falsiforme , a son grand diamètre dirigé verticalement. Au-dessous d’elle , les deux feuillets , jusque là séparés, de l’aponévrose de la cuisse se confondent entièrement, et se trouvent situés au devant des vaisseaux cruraux. Ceux-ci sont fixés par un tissu cellulaire, très serré à la paroi postérieure du canal crural. L’artère est en dehors , la veine en dedans , et au devant d’eux sont placés des ganglions lymphatiques entremêlés d’artérioses et de veinules. L’artère épigastrique naît à l’instant où le tronc crural glisse sous l’arcade du même nom, et remonte à l’angle externe de 1 ouverture supérieure du canal qui vient d’être décrit. L’axe de cette ouverture est oblique d’arrière en avant et de haut en bas; le canal lui-même est à peu près vertical, et son orifice inférieur est horizontalement dirigé d’arrière en avant : d’oü il résulte que son trajet total a presque la forme d un

Après avoir franchi l’orifice abdominal du canal crural, les viscères descendent le long de ce canal, et sortent, soit par son orifice inférieur , soit par une des ou\ertures que présente sa paroi antérieure. L’artère et la veine fémorales sont constamment à la partie externe et postérieure du collet du sac. Parvenu sous la peau , le fond de la hernie se dilate, se relève, s’étend d’un côté à l’autre , et forme une tumeur alongée, presque parallèle à 1 arcade crurale, et que plusieurs personnes ont confondue avec celle que produit la hernie inguinale. L’orifice inférieur du canal crural se trouve, à raison de ce mouvement, relevé vers l’abdomen. Le conduit lui -même s’efface graduellement. Dans les hernies anciennes , les

ITEnmES CRURALES.

viscères semblent s être directement portés du ventre sous la peau.

La hernie crurale est plus difficile à réduire que la hernie inguinale^ à raison de la rigidité de Loiiverlure qui lui donne passage et delà direction tortueuse du trajet qu’elle parcourt. Il faut, pour pratiquer sur elle le taxis , abaisser d’abord le corps de la hernie, afin de le placer au devant de l’ouverture qui l’a transmise au dehors. Couvrant ensuite la tumeur avec la main , le chirurgien en rapproche la circonférence du centre , en même temps qu il presse d’avant en arrière, et un peu de bas en haut , sur sa partie moyenne. Souvent alors de légers mouvemens de circumduclion , imprimés à la hernie, favorisent sa rentrée. 11 faut surtout éviter, durant ces manœuvres, de presser la partie supérieure de la tumeur contre la portion correspondante du canal crural, car, en fermant celui- ci , on s’opposerait soi-même au succès de l’opération.

En opérant la hernie crurale, il faut presque toujours inciser crucialement les parties qui recouvrent les viscères. Le débridement est alors hérissé de difficultés et de dangers. En avant, les vaisseaux testiculaires, séparés seulement du collet du sac par la faible épaisseur de la paroi inférieure du canal inguinal; en dehors , l’artère épigastrique: en arrière les troncs cruraux; en dedans, des branches artérielles nées de la sous-pubienne, etquelquefois même cette branche elle-même, lorsqu’elle provient

^PVastrique . tels sont les écueils qui environnent le chirurgien. C’est afin de les éviter que Leblanc avaitproposé son dilatateur et Arnaud son crochet, instrumens tombés en désuétude.

Kediielion de la hernie cru raie.

Dé.bridemenI de cette hernie

2 Go LIV. lï. CH. III. MALADIES DE l’aPPAREIL DIGESTIF.

B Bell voulait qu un doigt étant engagé sous l’arcade

Procède • * «-

^ crurale on divisât celle-ci d’avant en arrière, de manière

à famincir graduellement et à respecter les vaisseaux testiculaires. Son compatriote Else proposa d’inciser audessus de l’arcade , et par cette ouverture d introduire une sonde cannelée qui, glissée de dedans en dehors sous de M. Cooper. l’étranglement, servirait de guide au bistouri. M. Cooper établit qu’il faut ouvrir d’abord le canal inguinal, soulever les vaisseaux testiculaires et les éloigner du bistouri pendant que Ton débride en avant et en haut. Ces procédés sont compliqués, d’une exécution laborieûse, et

universellement proscrits.

A l’exemple de Gunzius, Bertrand! et Richter, M.

e M. Scarpa. is. x j i 1 p Ml 4-

Scarpa incise parallèlement h l’arcade crurale le leuillet aponévrotique externe qui s’y attache, et qui lui communique la tension. Lorsque cette section ne suffit pas, il fait usage du crochet d’Arnaud, ou même pratique des mouchetures à la partie antérieure de l’ouverture crurale. Mais ce procédé est long, souvent insuffisant, et les mouchetures dont il s’agit, ne sont efficaces qu’autant quelles ont la profondeur d’une incision que l’on aurait

mieux fait de pratiquer d’abord.

Procédé Inciser en bas et en dedans, parallèlement à la bran- ‘^"àdSf ehe du pubis le ligament de Gimbernat, tel est une de Gimbernat , des manières de débrider les hernies crurales que l’on a le plus généralement adoptées en Angleterre et même en Italie.EnFrance, on préfère inciser l’arcade crurale ellemême, soit en haut et en dedans , soit en haut et en dehors, de manière à ce que , dans tous les cas, le bistouri arrivant sur le cordon testiculaire suivant une direction presque parallèle à la sienne, ne puisse que très difficile-

à inciser l’arcade crurale

en haut et en dedans,

ou en haut et en d hors.

hernies OMBILICALES. ^ qGi

ment l entamer. Le premier de ces procédés, recommandé par Sharp, expose toutefois plus que l’autre à la lésion des artères spermatiques; le second, adopté par M. Dupuytren, qui l’a souvent exécuté avec un rare suc« cès, exige que le débridement soit commencé assez loin, du côté interne, pour que l’on n’ait pas besoin de prolono-cr l’incision jusqu’à l’artère épigastrique. C’est pour l’exé- Ce donner cution de cette opération que convient spécialement le p"* Distouri boutonne courbe et convexe sur le tranchant dont M. Dupuytren fait usage depuis plusieurs années.

Au leste, le débridement de la hernie crurale n’es l pas aussi souvent suivi d’accideut qu’on le pourrait croire , soit parce que les vaisseaux environnans glissent et fuient sous le bistouri , soit parce qu’il suffit d’une très petite incision au collet du sac ou au contour fibreux de l’ouverture crurale pour permettre la réduction des parties. Bien que, dans ce cas, le débridement en haut et en dehors me semble préférable, l’expérience a démontré que l’on peut réussir aussi, soit en dirigeant

1 incision en dedans, soit en attaquant le ligament de Gimbcrnat.

s IV.

Hernies ombilicales.

L ombilic présenté, avant la naissance, une ouverture fibreuse, dense et solide en haut, moins exactement ermmée en bas, où les fibres tendineuses adhèrent aux artères ombilicales. Le péritoine, qui recouvre les vaisseaux auxquels elle donne passage , recouvre aussi celle )

ouverture sans s’y engager. Toutefois, lorsque l’on lire sur le cordon, celle membrane , entraînée par les artères et la

Les hernies

sont fl équentes eheï les eiifans.

Elles se forment alors à Ira-vers l’ouverture ombilicale.

Plus rares cher, les adultes elles ont lieu , non pas par l’ombilic, mais

à sou voisinage

Variélfs

fort

yeine, forme ane fossette, une sorte de godet dont le fond peut franchir le plan de l’ouverture fibreuse, et qui explique la manière dont les hernies se forment avant ou peu de temps après la naissance. Mais lorsque la ligature du cordon a été faite, et à mesure que la cicatrice de l’ombilic s’organise , l’anneau fibreux ombilical se resserre, son contour se confond avec les extrémités devenues fibreuses des vaisseaux , ainsi qu’avec le tissu cellulaire, dense et solide qui les unit; de telle sorte que cet endroit constitue peut-être le point le plus résistant de l’enceinte abdominale.

La hernie ombilicale est quelquefois congéniale; alors les viscères franchissant l’ouverture que les vaisseaux traversent, se glissent entre eux, et donnent à la base du cordon un volume et une forme conoïde qui lui sont étrangers. Peu de temps après la naissance, la tumeur peut encore se former suivant le même mécanisme, c està-dire que l’ouverture ombilicale est encore susceptible de lui livrer passage , soit que la cicatrice qui doit l’oblitérer n’ait pas eu le temps de se terminei , soit que l’impulsion imprimée aux viscères ait surmonté la ré sistance encore faible qu’elle leur oppose. Les sujets adultes sont rarement affectés de cette maladie ; cependant on l’observe assez souvent chez les femmes, après • plusieurs grossesses , et chez les sujets dont l’abdomen est fortement distendu , comme dans l’ascile. Alors la tumeur ne sort pas par l’ombilic lui-même , mais, ainsique M.Sœmmerring l’a fait observer, à travers des éraillemens fibreux formés à son voisinage et presque toujours à sa partie supérieure ou sur ses cotés. Ces hernies sont susceptibles de devenir très volumineuses ; quelquefois ce-