L. III. CH. II. MALADIES DE L APP. GÉNITO-DRINAIRE

temps que rocclusion du col de cet organe , la sécrétion d’une quantité plus ou moins grande de sérosité, qui dilate graduellement son corps, et constitue enfin une véritable hydropîsie. Dans d’autres occasions l’utérus se remplit d’hydatides , qui donnent lieu aux mêmes accidens que les collections séreuses. Ces affections semblent constituer quelquefois des conceptions anormales , et le liquide est enveloppé d"un kyste adhérent aux parois utérines. La maladie simule parfaitement alors la marche de la grossesse. Lorsque cependant, à son ancienneté et aux signes négatifs de la présence du foetus, on reconnaît l’existence de l’hydropisie, il faut procurer l’écoulement du liquide, en faisant une ponction à travers le col de l’utérus. Quelques injections émollientes sufBsent ensuite pour favoriser le dégorgement des parois de la matrice, et pour assurer la solidité de la guérison.

Le fœtus peut être retenu dans la matrice , soit par les obstacles que la rigidité extrême, l’imperforation du col de cet organe, ou l’obliquité de son corps portée très loin , opposent è sa sortie ; soit par le peu d’étendue des diamètres du bassin, ou l’obstruction de cette cavité, par des tumeurs de nature et de consistance variées. Dans le premier cas la parturition n’éprouvant d’obstacle que de la part de la matrice , il faut agir sur elle à travers le vagin, afin que le fœtus puisse encore passer par les voies normales. Dans les autres circonstances le bassin lui -même étant impropre à lui livrer passage, on est forcé, ou d’agrandir cette cavité , ou de retirer i’enfant par une incision faite aux parois de l’abdomen et à celles de l’utérus. Ces principes généraux suffisent pour faire concevoir dans quels cas chaque opération est indiquée.

LESIONS DE LA MATRICE, etC. 200

Des détails plus étendus m’enlraîneraient au-delà des limites que je me suis prescrites.

Lorsque le col de la matrice est très resserré, et dur, et calleux, et que la femme se consume en efforts superflus , il convient d’introduire dans le vagin un bistouri boutonné , avec lequel on incise , dans deux , trois ou quatre points de sa circonférence, le tissu inextensible qui s’oppose à l’agrandissement de l’orifice utérin. Cette opération, pratiquée plusieurs fois avec succès, ne présente pas de difficultés, n’occasione presque aucune douleur, et n’est qu’à peine suivie de l’écoulement de quelques cuillerées de sang. Il faut couper jusqu’au-delà des limites des callosités du col , afin que les efforts d’expulsion dilatent les parties voisines , mais non altérées , de l’organe.

Lorsque , depuis la conception , ou peut-être à la suite même de l’acte qui l’a produite , les lèvres du col de la matrice se sont agglutinées , et que cette adhérence s’oppose à la dilatation de l’orifice utérin , il faut inciser d’abord cette partie avec précaution , dans une petite étendue , au moyen d’un bistouri convexe , dont la lame est garnie de linge, ou avec l’hystérotome. Ces instrumens doivent être guidés par le doigt indicateur qui les précède, et repousse devant eux le fœtus, afin de le préserver de toute atteinte. La première ouverture étant faite , on l’agrandit au besoin , et on la rend cruciale avec le bistouri boutonné.

Dans les cas où la matrice est tellement inclinée en avant que son col remonte en arrière au-delà de la portée du doigt, il faut, si tous les efforts pour la ramener a la situation sont infructueux, inciser , comme il vient

Hystérotomie , ou

opération

césarienne

vaginale.

Procédé opératoire lorsque le col de l’utérus est dur et cailepï.

lorsque le col est

imperforé.

Procédé à employer loi- squc la mat) ice est lrésobli(iue en avant.

B. (îasli'obystérotomie , ovi

opération

césarienne

abdominale.

3oO L. III. CH. II. MALADIES DE l’apP. GÉNITO-URINAIRE.

d’être dit, la partie de son corps qui fait saillie dans le vagin. L’utérus étant un peu revenu sur lui - même par l’écoulement d’une partie des eaux, le chirurgien intro» duit le pouce de sa main gauche dans la plaie , tandis qus les autres doigts de cette main cherchent à découvrir le col et à le saisir, afin de le ramener dans sa situation normale. Des pressions bien dirigées , exercées sur la matrice avec l’autre main, favorisent cette action. Si l’on réussit , on aide à la dilatation du col et l’on abandonne la plaie à elle-même ; dans le cas contraire, on agrandit cette plaie, et on la fai! servir à l’issue du fœlus.

La gastro- hystérotomie peut être nécessitée, non seulement par les vices du bassin, mais encore par la mort de la femme, après le sixième mois de la grossesse. Alors, toutefois, on ne doit y recourir que quand il est impossible de retirer le fœtus par les voies naturelles. Pour pratiquer celte opération , il faut se pourvoir de deux bistouris , l’un convexe sur son tranchant , l’autre droit et boutonné; un crochet mousse, des pinces à ligatures, des fds cirés, des ciseaux, des aiguilles, des éponges et de l’eau complètent l’appareil. Un bandage de corps, garni de son scapulaire , aura été placé sous la malade ; des compresses, de la charpie et des emplâtres agglutinatifs doivent avoir été préparés. La malade elle - même est placée sur un lit solide , garni d’alèzes ; un coussin glissé sous ses lombes sert h augmenter la saillie du ventre. Il convient enfin que le chirurgien , situé au côté gauche du lit , ait devant lui deux aides intelligens , dont les mains, appliquées sur les côtés de l’abdomen, fixent la matrice et s’opposent à l’issue des intestins à travers la

'' LÉSIONS DE LA MATRICE, CtC. 5oi

Ces précautions étant prises , le praticien peut choisir entre les trois procédés suivans :

Rousset décrivit le plus ancien de ces procédés, qui consiste à inciser obliquement l’abdomen, entre le bord externe du muscle droit et une ligne étendue verticalement de l’épine iliaque au cartilage de la dernière côte. La division, commencée un peu au-dessus du niveau de l’ombilic , doit s’étendre jusqu’à un pouce du pubis. La peau et le lissu cellulaire étant coupés , on plonge avec précaution l’instrument dans l’angle inférieur de la plaie, où l’on introduit aussitôt le doigt indicateur de la main gauche. Cet organe sert de guide au bistouri boutonné, avec lequel on agrandit de bas en haut la division des muscles et du péritoine , dans la même étendue et suivant la même direction que celle de la peau.

Cette ouverture étant achevée, il convient de faire fléchir les jambes delà malade, de soulever sa tête, et d’ôter le coussin qu’elle a sous les lombes, afin de relâcher la paroi abdominale. On examine alors l’utérus , et , s’il présente un de ses côtés, on le ramène à sa rectitude normale. Ce viscère étant fixé par les aides, le chirurgien fait inférieurement, à ses parois, une incision d’un pouce d’étendue, qui ne doit pas comprendre les membranes fœtales. Le bistouri boutonné, guidé par le doigt indicateur gauche, sert ensuite*à donner à cette plaie les mêmes dimensions qu’à celle des parois abdominales. Le crochet mousse, ou le doigt indicateur d’un aide, étant introduit dans l’angle supérieur de l’ouverture de la matrice , afin de prévenir son déplacement , on ouvre les enveloppes du fœtus, en ayant soin de ne pas le blesser.

Procédé ancien , ou

section latérale et ohlique.

Procède adoplé par Soleyrès, Deleurye et Baudelooque, ou incision médiane.

Procédé de Lauverjat, ou incision transversale.

Appréciation de ces dilièrens procédés.

3o2 L. III. CH. II. MALADIES DE l’aPP. GENITO-URINAIRE.

Quelquefois on divise à la fois la matrice et les membranes. Dans tous les cas Fenfant est aisément extrait, soit par la tête , soit par les pieds. La délivrance est

ensuite exécutée comme après la parturition normale.

Les vaisseaux ouverts dans Fépaisseur des parois abdoniL nales ont dû être liés; ceux de la matrice disparaissent par la contraction de ce viscère , dont on sollicite Faction, lorsqu’elle est trop lente, en excitant sa face interne.

Plusieurs accoucheurs ont pensé que Fincision doit être faite le long de la ligne médiane, depuis un demi-pouce au-dessus des pubis jusqu’aux environs de Fombilic ou même au-delà de cette cicatrice , que l’on laisse à droite de Fincision. Ce procédé, attribué par quelques uns à Platner ou à Guérin, par d’autres, à Varoquier, doit être d’ailleurs exécuté suivant les règles établies plus haut.

L’incision transversale, recommandée par Lauverjat, doit être faite entre Fombilic et le sommet de la ma-, trice dilatée , et s’étendre du bord externe du muscle droit à la région lombaire.* La malade, située de ma nière à ce que le côté sur lequel on opère soit saillant , les divisions du ventre et de la matrice ne diffèrent pas, dans leur exécution , de ce qui a été dit plus haut.

Suivant le procédé le plus ancien , on coupe en travers toutes les fibres musculaires et aponévrotiques de la paroi abdominale ; les trompes utérines et les vaisseaux qui les accompagnent sont exposés à être blessés; il est difficile d’éviter l’artère épigastrique ou ses divisions. L’in cision médiane est difficilement suivie de la réunion des fdires aponévrotiques de la ligne blanche ; la matrice

LÉSIONS DE LA MATRICE, CtC. 5oD

est, comme dans le cas précédent , incisée trop bas et les lochies ont trop de tendance à sortir par la plaie. Aucun de ces inconvéniens n’existe dans le procédé de Lauverjat. Alors, en effet , les fibres du muscle transverse ne sont que séparées , et la^ cicatrice qui succède à la plaie présente une assez grande solidité; la matrice, ouverte près de son sommet, se débarrasse des lochies par son orifice inférieur ; les trompes ne sauraient être atteintes ; les épanchemens dans le ventre sont difficiles ; tout concourt, en un mot, à la guérison. Cependant celleci n’a lieu qu’une fois environ, sur deux opérations faites, h raison de l’étendue des divisions que l’on est obligé de pratiquer, et des parties importantes que l’on intéresse ou qu’on irrite.

Le pansement, après l’opération, est celui des plaies pénétrantes simples de l’abdomen. La laxité des parois du ventre rend la suture inutile, et permet de se borner à l’application des emplâtres agglutinatifs. Quelques injections poussées avec le plus grand ménagement par le vagin , suffisent pour entretenir le libre écoulement des lochies. Les antiphlogistiques généraux et locaux les plus actifs doivent être employés, afin de prévenir ou de combattre la métrite et la péritonite qui tendent à se développer.

La symphyséotomie est une opération toute moderne, que l’on doit à Sigault. La femme étant couchée sur le dos et la région pubienne étant rasée, le chirurgien, placé au côté droit du lit, fait à la peau une incision qui descend de la partie supérieure de la symphyse des pubis h 1 union des grandes lèvres. Le tissu cellulaire étant divisé, un scalpel solide et mousse à son extrémité sert h

Soius

consécutifs que réclament les malades.

Sjmpliyséotomie’

synchondro-

tomie.

D. Gasfro- .

élytrotomie.

5o4 L. III. CH. II. MALADIES DE l’aPP. GENITO-URINAIRE.

.couper le fibro-cartilage inter-pubien. Il faut éviter que l’instrument ne s’échappe en terminant la section, et ne tombe sur la vessie ou sur son col, qu’il diviserait si sa lame était aiguë. Lorsque cette première section ne suffit pas pour obtenir aisément l’écartement désiré, on peut incliner le tranchant de l’instrument à droite ou à gauche, et couper, le long de la branche descendante du pubis, le ligament triangulaire, ce qui permet aux os de s’éloigner beaucoup. Après raccouchement, la plaie doit être immédiatement réunie. Les tiraillemens que l’écartement des os du bassin détermine dans les symphyses sacroiliaques, rendent la synchondrotomie presque aussi dangereuse que la gastro-hystérotomie.

M. A. Baudelocque vient d’imaginer une opération propre, suivant lui, à remplacer la division abdominale de la matrice. Cette opération consiste à diviser l’abdomen, sur le côté gauche, le long du bord externe du muscle droit, depuis l’ombilic jusqu’à un pouce du pu- ^bis. Le péritoine doit être ménagé avec soin. Après cette section, il faut percer la poche des eaux à travers le vagin. Les jambes et les cuisses du sujet sont alors fléchies. On détache ensuite de bas en haut le péritoine, qu’un aide soutient, tandis que l’indicateur et le médian de la main gauche, portés dans le vagin, et écartés, l’un en avant, et l’autre en arrière, servent à étendre ce conduit, que l’on ouvre transversalement, près de son extrémité supérieure, entre la vessie et le rectum, dans une étendue suffisante pour permettre de découvrir le col de la matrice. Le corps de ce viscère a dû être incliné du côté opposé à celui de l’opération, afin de rapprocher son col delà plaie extérieure, el de faire correspondre plus aisé-

LÉSIONS DE LA MATRICE, CtC. 3o5

ment son orifice h la division vaginale. C’est dans cette position que l’on attend le résultat des contractions utérines qui doivent expulser l’enfant par la plaie.

Cette opération semble difficile à exécuter; et bien qu’elle n’intéresse pas des parties aussi importantes que la gastro-hystérotomie , comme on ne l’a encore pratiquée que sur le cadavre, il faut attendre, pour l’adopter, que l’expérience ait prononcé sur sa valeur.

Lorsque d’insurmontables obstacles s’opposent à la sortie du lœtus , ou lorsque la matrice est affaiblie dans une partie de ses parois , elle peut se rompre durant le travail de la parturition. Cet effet peut encore résulter de coups ou de commotions violentes supportés par cet organe. Dans le premier cas , la femme éprouve une douleur plus vive et plus aiguë que les précédentes; souvent un sentiment de déchirure se fait sentir, le ventre s affaisse , perd sa forme, et le fœtus peut être distingué h travers les parois abdominales. Dans le second cas, les mêmes phénomènes se manifestent, mais presque toujours le fœtus a péri d abord, par l’effet de la violence qui a déchiré ses enveloppes. On conçoit combien l’hémorrhagie doit être violente, et quel danger menace alors la vie de l’enfant et celle de la mère. La gastrotomie est la seule ressource à employer. La malade étant couchée sur le dos, on fait aux parois abdominales, à Tun des endroits sur lesquels on pratique la gastro-hystérotomie , une incision longue de six à sept pouces , h travers laquelle on relire le produit de la conception. La femme réclame ensuite les mêmes soins qu’après l’opération césarienne abdominale.

Lorsque le fœtus est vivant, à l’instant de la rupture

Jugement

siircelte

7*^ Buplitre fie la matrice.

E!le exige rcxécutioii fie la

gastrotomie.

Avantages

de cette opération.

S® Conception extra-utérin e.

9® Polypes de ta matrice.

Ils naissent du fond ou du col de l’organe.

Accidens que les premiers déterminent.

5o6 L. III. CH. II. MALADIES DE l’aPP. GÉNITO-URINAIE E.

de Fulfgj'us , ia gastrotomie permet seule de le conserver; lorsqu’il est mort, il y a moins de danger à opérer qu’à l’abandonner dans le péritoine. On ne peut négliger l’opération que quand le fœtus est encore très petit, ou lorsque la rupture est déjà ancienne. Alors il faut at tendre tout des efforts de la nature, qui élimine les portions dégénérées de l’embryon , soit par l’intestin , soit à travers là paroi abdominale antérieure.

Les mêmes considérations sont applicables aux conceptions extra-utérines , qui , presque toujours funestes, exigent quelquefois l’ouverture de l’abdomen et celle de la partie qui sert de réceptacle au fœtus.'

Les polypes de la matrice constituent une maladie très fréquente. Ils sont presque toujours de nature fibreuse , et se développent, soit au fond, soit sur le col de cet organe. vCeux du fond prennent ordinairement naissance dans le tissu même de la matrice ; et suivant qu’ils sont plus rapprochés de l’une ou de l’autre des surfaces de ce viscère, ils font saillie à sa périphérie , ou dans sa cavité. Dans le premier cas, ils ne gênent que par leur poids; dans le second , ils déterminent les mêmes accidens que tous les corps étrangers qui occupent l’utérus et le dilatent. A mesure qu’ils s’accroissent ils stimulent les parois de la matrice , qui se contractent , les poussent en bas , les forcent d’agrandir le col et les précipitent dans le vagin. Ce travail occasione chez certains sujets des douleurs et des efforts analogues à ceux de la parturition; chez d’autres malades, on observe que les parois de la matrice demeurent dans un étal complet d’inertie , continuent de se laisser distendre et acquièrent un développement qui simule de véritables grossesses. Quelquefois, enfin, le col

LÉSIONS DE LA MATRICE, etC.

S âüîiiîcit , devient fibreux, inextensible, et r^cuuvre Ir tumeur en descendant avec elle. Toutes ces variétés peuvent être aisément reconnues par le toucher.

Les corps fibreux utérins, comme toutes les productions organiques anormales, tendent à changpr d’état et à se détruire. Lorsque l’élément celluleux qui entre dans leur composition est fort abondant, ils s’enflamment et passent aisément à l’état de tumeurs cancéreuses. Cette dégénérescence toutefois, ne s’opère pas, tant que le polype est contenu dans la matrice et à l’abri du contact de l’air; mais lorsque, descendu dans le vagin, il est soumis à l’action du fluide atmosphérique et des liquides stimulans dont les malades font usage , on le voit se ramollir, se gorger de sang, et devenir le siège d’hémorrhagies plus ou moins abondantes qui quelquefois menacent les jours de la malade. Des douleurs vives et lancinantes se manifestent graduellement, et le carcinome devient évident. Dans les cas, plus rares, où la tumeur est très dure et très abondamment pourvue d’élément fibreux , au lieu de se ramollir elle se durcit, se transforme en une masse caiiilagineuse , et finit

par s encroûter de phosphate calcaire et par devenir osseuse.

Ces polypes se détachent quelquefois spontanément : plusieurs femmes ont vu s’échapper par la vulve des tumeurs qui remplissaient le vagin, et d’où s^écoulaient , depuis un temps variable, des liquides purulens ou fétides. D autres fois, la tumeur pendante au dehors, est spontanément tombée, et plusieurs de ces cas ont été présentés comme des exemples de chutes ou de séparations de la matrice elle-même. Enfin, les polypes deve-

Altérations

qu’ils

éprouvent.

Ou les voit passer à l’état eanféi'Pux

ou (levetiir cartilagineux et osseux.

La nature s’eu débarrasse quelquefois spontanément.

Les polypes du col utérin sont

moins graves.

3o8 L. III. CH. II. MALADIES DEL APP. GENITO-URINAIRE.

nus osseux perdent presque constamment leur pédicule, deviennent libres dans la cavité du viscère qui les renlerme , et y constituent la plupart de ces corps que l’on désigne sous le nom de calculs de la matrice.

Les polypes du col de l’utérus apparaissent d’abord dans le vagin. La lèvre du col qui les supporte est ordinairement alongée et confondue avec leur pédicule, au point qu’il est souvent impossible d’assigner ses limites. Ces tumeurs sont fréquemment de nature fibreuse; mais quelquefois aussi leur texture est charnue , vasculaire ou même muqueuse. Il n’est pas rare de trouver, chez les femmes qui ont eu la syphilis, un nombre quelquefois considérable de V'égétalions vasculeuses ou vésiculaires qui pendent au col de la matrice. Les polypes de cette partie n’occasionent pas autant que ceux du corps de l’utérus de la douleur au fond du bassin, des tiraillemens dans les aines et aux lombes, des efforts pour expulser la tumeur; mais, soumis davantage au contact de l air

et des corps extérieurs, ils s’altèrent plus tôt, et passent beaucoup plus facilement h fétat de ramollissement et de cancer.

Le traitement des polypes de l’utérus est devenu aussi

ïraitemenl. •* r ./ i

simple qu’efficace depuis les travaux de Levret et de Desault. Les dessiccatifs et les caustiques, que les anciens appliquaient sur ces tumeurs, sont universellement pro- II consiste scHts. Deux procédés se partagent seuls les suffrages des la luiuem- praticiciis ; ce sont la ligature et 1 excision.

au moyen : * . 1 > 1 1

La lif>-ature, bornée autretois aux seuls cas ou le polype

/!. De la ligature, D ’

avait franchi la vulve , fut portée par Levret jusque sur

Procédé 11» L

de Levret. tumcurs encorc contenues dans te vagin; son procé-

dé est des plus simples ; une double canule , longue de

LÉSIONS DE LA MATRICE, CtC. 509

sept à huit pouces, terminée en larme d’un côté, et supportant de l’autre deux anneaux placés sur ses parties latérales, reçoit un long fd d’argent de coupelle recuit. L’anse de ce fd doit être large , et correspondre au sonhnet de l’instrument , tandis que ses deux bouts sont arrêtés aux anneaux situés à la base des canules. Ces préparatifs étant faits, la femme est renversée sur le bord de son lit; deux doigts de la main gauche, convenablement graissés, sont introduits entre la tumeur et la paroi postérieure du vagin, et sur eux on glisse la double canule, ainsi que l’anse qui pend à son extrémité. Celle-ci étant parvenue aussi haut que possible sur le pédicule de la tumeur, on engage cette dernière dans l’anse , qu’on relève en avant, à mesure qu’un aide tire sur une des extrémités du fd. A la quantité de celui-ci qui -sort de l’instrument , on peut juger du volume des parties qu’il embrasse , et du degré de constriction qu’il exerce sur elles. Lorsque son action paraît assez forte, on arrête le fd à l’anneau , et l’opération est terminée.

Desault exécuta la ligature des polypes utérins au moyen de deux porte-nœuds et d’un serre-nœud. Les premiers consistent en deux pinces renfermées dans des canules, et dont les branches s’écartent par leur élasticité. Lorsqu’on tire la tige de ces pinces , les branches opposées se rapprochent, et forment un anneau; le mouvement contraire est suivi de l’écartement des branches. Le serre-nœud présente une lige d’argent , longue de six pouces environ, dont une des extrémités est bifurquée, tandis que l’autre supporte un anneau coudé à angle droit avec le reste de l’inslrumeqt.

La femme étant convenablement située , le chirur-

Procédé de Desault.

Ses porte nœuds.

Son serre nœud.

Manière

d’opérer.

Correction de Bichal.

Il convient de serrer la ligature de manière à interrompre toutà-coup ou

graduellement la circulation dans la tumeur,