L. III. CH. IV. MALADIES DE L^APP. GÉNITO-URINAIRE

jets âgés , valétudinaires , peu propres à supporter et des opérations douloureuses et de vives inflammations , on se contente d’évacuer le liquide accumulé dans la tumeur, par des ponctions, renouvelées aussi souvent que l’épanchement se reproduit lui-même. Dans le second, l’évacuation de la sérosité n^est qu’un moyen préparatoire à d’autres opérations , qui ont pour objet de détruire ou d’enflammer et d’oblitérer la tunique vaginale. Les procédés employés pour atteindre ce but sont fort nombreux.

Décrite par Gelse, Albucasls et Fallopio, adoptée par Saviard, et préconisée par Douglas, l’excision de la tunique vaginale est une opération assez grave. Pour la pratiquer, le sujet doit être couché sur le bord droit de son lit, la paroi abdominale relâchée, les cuisses écartées et à demi fléchies (i). Le chirurgien, placé au côté droit du malade, et armé d’un bistouri convexe, saisit la partie postérieure de la tumeur avec la main gauche, afin de tendre les tégumens sur elle, et Incise ceux-ci dans toute l’étendue verticale de la saillie qu’elle forme. Si l’hydrocèle était très volumineuse, il faudrait circonscrire à sa partie antérieure im lambeau formé par deux incisions semi-elliptiques. Puis, continuant de tirer la peau en arrière, on achève de faire sortir la tunique vaginale, que l’on ouvre, et dont on retranche , avec des ciseaux bien évidés, toutes les parties libres, près de l’endroit où elle se replie sur le testicule.

Les vaisseaux étant liés, cet organe doit être replacé

(i) Cette situation est celle qu’il convient de donner au malade pour toutes les opérations que Ton exécute sur le scrotum , le testicule ou le cordon formé par scs vaisseaux, Je n’y reviendrai plus.

LÉSIONS Dü TESTICULE ET UE SES DÉPENDANCES, CtC. 555

et maintenu au fond du scrotum ; les bords de la plaie sont ensuite rapprochés et réunis ; quelques plumasseaux, des compresses et un suspensoire fait avec une longue compresse, dont les extrémités sont attachées à un bandage de corps, complètent l’appareil.

Décrite aussi par Gelse et par Paul d’Egine, l’incision consiste à diviser d’un seul coup de bistouri toute l’étendue de l’hydrocèle. Le liquide étant écoulé, on remplit la plaie de morceaux de linge fin, ou de charpie douce, dont on place quelques mèches le long du testicule, afin de garnir la cavité de la tumeur. Le reste de l’appareil ne diffère pas de ce qui vient d’être dit. Les pansemens consécutifs ont pour objet de maintenir la cavité de la tunique vaginale ouverte, jusqu’à ce que des bourgeons celluleux et vasculaires, nés de tous les points de sa surface, l’aient complètement oblitérée, en la réunissant au testicule.

Quelques chirurgiens avaient conseillé d’ouvrir l’hydrocèle avec le cautère actuel, ou au moyen d’une traînée de caustique ; mais Guy*de-Chauliac reconnut qu’il n’est besoin d’agir alors que sur la partie antérieure de la tumeur. On emploie à cet effet un morceau de potasse propre à faire une escarre d’un demi - pouce de diamètre. Celle-ci étant formée, on la recouvre d’un plumasseau chargé de digestif ; le scrotum est renfermé dans un suspensoire, et le malade garde un repos absolu. Le lendemain , ou le troisième jour après l’opération, des douleurs se font sentir dans le scrotum ; la tumeur devient dure et tendue,* la tunique vaginale est le siège d’une vive irritation, qui, quelquefois, occasione de la fièvre , et même des vomissemens. Ces accidens s’apai-

B. L’incii-ion.

La cauiérisation

Procécé pour exécuter la cautérisation chez

les enfans.

Le vésicatoire.

E. Le séton.

I‘r Procédé de Pott.

354 IIÏ* ÎV. MALADIES DE L AEP. GENITO-DRINAIRE,

sent en vingt-quatre ou quarante-huit heures ; Tescarre commence alors à se détacher, et si la tunique vaginale n’avait pas été ouverte par la potasse, il faudrait y plonger la pointe d’une lancette. Le liquide qui s’écoule est opaque, visqueux, jaunâtre, chargé d’exsudations membraneuses. A mesure qu’il sort, les enveloppes de l’hydrocèle se rapprochent ; la tunique vaginale finit par s’oblitérer entièrement, et il se forme à l’endroit de la cautérisation une petite cicatrice adhérente au testicule. Ce procédé , depuis long-temps pratiqué à l’hôpital de Saint-Barthélemy à Londres, a été fort bien décrit et vivement préconisé par EIse.

Chez les enfans, dont le scrotum est mince, diaphane, et presque transparent, il serait inutile d’y mettre de la potasse à demeure. On touche seulement la partie que l’on veut cautériser avec un morceau de nitrate d’argent fondu, jusqu’à ce que l’escarre, dont on provoque la formation, ait atteint la tunique vaginale. Ce procédé peut être employé jusqu’à l’âge de dix à douze ans.

A la cautérisation, se rattache le vésicatoire, dont quelques personnes ont proposé de couvrir la surface de l’hydrocèle. M. Dupuytren a vu ce topique jirovoquer , dans la tunique vaginale, une irritation suivie de la résorption du liquide, et de la guérison radicale de la maladie.

Pour placer le séton, dont l’usage, indiqué par Galien, a été pour la première fois décrit chez les modernes par Guy-de-Chauliac, et que Pott avait fait adopter par beaucoup de praticiens, on peut plonger d’abord le trois-quarts à la partie antérieure et inférieure de l’hydrocèle. Après l’évacuation du liquide, un stylet, introduit de bas en

LÉSIONS DU testicule ET DE SES DÉPENDANCES, CtC. 5oS

haut dans la canule de l’instrument , sert à soulever en avant le sommet de la tunique vaginale. Une incision pratiquée sur ce stylet permet de l’attirer en dehors, et d’introduire la mèche de coton qui doit séjourner dans la partie. Pofct, à qui l’on doit ce procédé, l’avait modifié en portant dans la grosse canule du trois-quarts une autre canule plus petite qui servait de conducteur à un stylet aigu, avec lequel il introduisait le séton. Ce stylet seul et la canule du trois-quarts suffiraient pour exécuter cette opération d’une manière plus simple encore.

Employée par les chirurgiens des seizième et dix-septième siècles, et décrite d’abord par Franco, la tente consistait en une mèche de charpie, que l’on introduisait à travers l’incision de la tunique vaginale, et que l’on renouvelait de temps à autre , jusqu’à la cicatrisation des parties. Elle est depuis long-temps abandonnée.

Monro proposa de substituer à ce procédé des frottemens exercés dans l’intérieur de la tunique vaginale, afin de l’irriter, et de provoquer son inflammation ; mais il est douteux que celte opération ait jamais été exécutée. M. Larrey a, au contraire, souvent mis en usage un procédé qui consiste à introduire dans la tunique vaginale, à travers la canule du trois-quarts, avec lequel on vient d’évacuer le liquide, une petite canule aplatie de gomme élastique. Ce corps étranger provoque autour de lui une inflammation qui s’étend au reste de la membrane, et on ne le retire que quand les phénomènes de cette inflammation diminuant de violence, annoncent l’oblitération de la tunique vaginale.

Les injections, proposées d’abord, suivant Monro, par un chirurgien anglais du même nom que lui, sont deve-

1 1* Procédé du iaêm«.

F. La tenter

G, La canule d’argent ou de gomme élastique.

Procédé

de

M- Larrey.

fî. Les injections.

Manière «Vexécuier la ponction.

536 L. III. CH. IV. maladies de l’app. génito-urinaire.

nues d’un usage presque universel. A l’alcool, aux dissolutions de potasse, et aux autres liqueurs du même genre, dont on a fait d’abord usage, on préfère du gros vin rouge, dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins, et dont l’activité est augmentée, au besoin, par l’addition d’une certaine quantité d’eau-de-vie. Ce liquide, échaull'é à la température de trente-deux à trente-cinq degrés, doit être renfermé dans une seringue d’un quart de litre de capacité, et dont l’extrémité doit s’adapter exactement à rouverlnre de la canule du trois-quarts.

Ce dernier instrument étant convenablement graissé, le liquide et la seringue, ainsi qu’un vase propre à recevoir la sérosité ayant été préparés, et le sujet étant convenablement placé, le chirurgien, après s’être assuré du lieu que le testicule occupe, saisit la tumeur de ce côté, avec la main gauche, et pousse leiiquide, en même temps qu’il tend la peau, vers le côté opposé. Cet endroit est presque toujours, comme on sait, la partie antérieure et inférieure de l’Iiydrocèle. Tenu dans la main droite, le doigt indicateur étendu sur la canule jusqu’au point où l’on veut le laisser pénétrer, le trois-quarts esl plongé d’un seul coup dans la tumeur, suivant une direction telle que sa pointe remonte entre le testicule et la paroi antérieure de la tunique vaginale. Le défaut de résistance indique la pénétration de l’instrument. On saisit alors i la canule avec la main gauche, et, retirant la lige du | trois-quarts, le liquide s’écoule. Pendant son évacuation, le chirurgien, qui ne doit pas quitter un seul instant la canule, suit avec elle les progrès de la rélrac- I: lion de§ parties, cl empêche qu’en se viciant la tonique vaginale ne l’abandomie. Des pressions douces exercées ’

lÆSIOKS DIT TESTICDLE ET DE SES DÉPENDANCES, CtC. 53;

sur le scrotum, achèvent rie faire sorlir les derniers restes du liquide.

Si l’on veut ne procurer que la cure palliative de la maladie, on retire alors la canule; le scrotum est couvert d une compresse trempée dans du vin, et placé dans un suspensolre. Quelques jours après, le malade peut reprendre ses occupations habituelles.

Pour exécuter l’injection, le chirurgien introduit le bout de la seringue dans l’extrémité de la canule, et pousse graduellement le liquide, jusqu’à ce que la tunique vaginale soit distendue. Le doigt indicateur sert à retenir ce liquide pendant une ou deux minutes, après lesquelles on le laisse écouler. Une seconde ou même une troisième injection sont ensuite ainsi faites, excepté dans le cas où la première ou la seconde ont déterminé de vives douleurs. Le malade éprouve ordinairement alors une sensation pénible qui se propage le long du cordon testiculaire jusqu’aux lombes. La dernière injection étant évacuée, on retire la canule ; le scrotum est couvert de compresses trempées dans le vin, et un suspensoire complète Tappareil.

Dès le second jour, les parties se gonflent, deviennent chaudes, douloureuses; une fièvre quelquefois fort vive s allume. Alors le sujet doit garder le repos le plus absolu; des boissons délayantes lui sont prescrites; des topiques émolliens recouvrent la tumeur; et lorsque les accidens s’apaisent , lorsque le liquide que l’irritation vient de faire exhaler dans la tunique vaginale est résorbe, des adhérences confondent le feuillet scrotal de

celte membrane avec la surface du testicule, et la içuénson est achevée. ^

L’opération se termine là lorsque l’on ne veut obtenir que la cure palliative.

Manière de pratiquer rinjeclion.

Pansement,

Traitement

conséeulif.

Exaiiien comparatif ces rlillérentes méthodes.

Les injeclions méritent la préférence , dans les cas ordinaires, sur tous les autres procédéso

558 Tr. ÏÎI. Cîî. ÏV. MALADIES DE l’aPP. GÉA'ITO»rraHÂÎRE.

L’excision consiitoe iioe opération longue, douloureuse, et suivie d’une violente inflammation du testicule et du scrotum. Le premier de ces organes, tuméfié outre mesure, a même quelquefois déchiré l’enveloppe fibreuse inextensible qui renferme sa substance. Quoique cette méthode semble devoir mettre à l’abri de toute récidive, M. Boyer l’a vue échouer une fois sur six cas où il a cru devoir Temploy^er. L’incision est beaucoup moins sûre, sans être moins susceptible de donner lieu à de violentes inflammations. La cautérisation ne met point à l’abri d’une irritation trop intense des parties, et elle ne réussit bien que quand Fhydrocèle est peu volumineuse. Elle exige un traitement consécutif prolongé, et des pansemens toujours incommodes. Le vésicatoire ne présente, il est vrai, aucun de ces inconvéniens, mais il faut peu compter sur son efficacilé. Quant aux corps étrangers, tels que la tente, le séton et la canule, placés à demeure dans la tunique vaginale, ils unissent au danger d’une phlogose très violente, celui de n’enflammer les parties qu’à leur voisinage, et de laisser le reste de la membrane séreuse intact: ils sont donc souvent infidèles. La simplicité du procédé qui consiste à introduire un liquide irritant dans la tunique vaginale; la facilité avec laquelle ce liquide pénètre dans toutes les anfractuosités de l’hydrocèle; la possibilité de graduer à volonté la force de son action, soit en diminuant ou en prolongeant son séjour, soit en y mêlant de l’alcool; enfin, Je peu de danger de l’opération, qui permet d’y recourir de nouveau si elle ne réussit pas d’abord : tels sont les motifs les plus importans qui ont fait adopter l’usage des injections comme méthode générale ppur guérir la ma-

LÉSIONS DU TESTICULE ET DE SES DEPENDANCES, CtC. 350

ladie qui nous occupe. On peut y recourir sàns inconvénient, lors même qu il reste de la tuméfaction au testicule ou à I épididyme : elles ont plusieurs fois déterminé la résolution de ces engorgemens, dans les cas où ils n’étaient pas accompagnés de la dureté inégale et squirreuse de l’organe. Si, comme je l’ai vu une fois, la canule du trois-quarts ayant abandonné la tunique vaginale, on injectait le vin dans le tissu cellulaire du scrotum, il faudrait aussitôt cesser l’opération, faire aux tégumens une longue incision par laquelle le liquide pût s’écouler^ et recourir aux applications émollientes. Cet accident, que l’on reconnaît à l’infiltration du scrotum, et à l’impossibilité défaire ressortir le liquide par la canule, étant promptement combattu, n’a pas de suites graves.

Lorsque l’hydrocèle n’est pas transparente, et que l’alteration du testicule ou de la tunique vaginale paraît la compliquer, il faut recourir à l’incision de la tumeur. Ce procédé est le seul qui permette alors de bien reconnaître 1 état du testicule et de son enveloppe. Si le premier est squirreux, on doit immédiatement l’emporter; si la seconde est, ou ülcéree , ou fibreuse, ou cartilagineuse, il convient de l’exciser, comme il a été dit précédemment.

Lorsque 1 hydrocèle est congéniaîe, Viguerie voulait qu après avoir fait rentrer le liquide dans le ventre, on comprimât le cordon testiculaire avec la pelote d’un brayer, afin de déterminer roblilération du col de la membrane, et 1 isolement de la cavité qui renferme le testicule. Ce procédé est presque toujours infidèle. Desault réussissait mieux ; il faisait comprimer d’abord 1 origine de la tunique vaginale par le doigt d’un aide,

L’incision convient dans le cas où la maladie est compliquée.

L’excision peut même être alors

nécessaire.

Procédé de Viguerie pour guérir 1 liydi'ocèle c Jngéniale.

Procédé de Desault.