C. Manœuvres pour briser la pierre dans la vessie

T). Exlraolion (les calculs x'csicaiix.

Conditions qne doit renip’ir l’opérai ion do la rystotoiiiie.

568 L. ïîï* MALADIES DEL APP. GÉlSfïTO-URINAIRE.

corps étranger, et le fait éclater. Les petits fragmens sont ensuite extraits, et les plus gros sont de nouveau soumis au perforateur. L action de ces instrumens est trop incertaine, trop dangereuse, et peut-être aussi trop inutile, par la difficulté d extraire tous les fragmens de la pierre, pour que Ton y ait recours sur l’iiomme vivant. Cette voie, toutefois, ne doit pas être dédaignée , elle peut conduire à d^he^ureux résultats, et il est à desirei que les difficultés qu’elle présente ne découragent pas ceux qui ont entrepris de la parcourir.

L’extraction est donc , jusqu à présent , le mo^en le plus sûr de guérir les sujets qui sont affectés de calculs uiinaires. L’opération que l’on pratique alors est désignée sous le nom de lithotomie ; cependant, comme ce n est pas la pierre que l’on coupe en l’exécutant, mais bien la vessie, la dénomination de cystotomie lui convient mieux. On peut la pratiquer suivant plusieurs méthodes et un giand nombre de procédés; les règles suivantes doivent servir de R'uide dans le choix des unes et des autres : parve-

nir à la vessie par la voie la plus courte , la plus directe , et 'sur laquelle se rencontrent le moins grand nombre de vaisseaux ; 2° ouvrir au calcul un passage assez large pour l’extraire aisément , quel que soit son volume , sans déchirer et sans contondre les parties divisées ; 5“ faire une plaie telle qu’après la sortie de la pierre^ on n’ait à craindre ni inflammation dangereuse, ni infiltration d’urine , ni hémorragie grave ; une plaie enfin dont la prompte cicatrisation rende aux organes atteints par 1 instrument le libre et entier exercice de leurs fonctions.

On peut ia laaliquer par les méiliodcs suiyanles.

Connu avant Celse , et appelé -petit appareil, au seizième siècle , afin de le distinguer de la méthode de Ma-

CALCULS VÉSICAUX, ctc. SGg

rîanus qui venait d’être découverte , le procédé des anciens pour pratiquer la cystotomie était fort simple. On n’y pouvait recourir que jusqu’à l’âge de douze à quinze ans. Le sujet, couché sur les genoux d’un homme fort, ou sur les genoux correspondans et liés ensemble de deux hommes, assis l’un près de l’autre, avait le périnée saillant, et les pieds, réunis aux mains, fortement écartés. Le chirurgien alors introduisait le doigt indicateur et le médius de la main gauche dans le rectum , les plaçait en supinalion, recevait le calcul dans leur concavité et le poussait avec force en avant contre le côté gauche du périnée. Ensuite, avec la main droite, il faisait à la peau une incision recourbée, dont les branches étaient dirigées vers la cuisse gauche ^ et pénétrait jusqu’au calcul, dont 1 extraction était achevée au moyen d’une petite curette glissée derrière lui dans la plaie.

Le grand appareil , ainsi nommé à raison du nombre des instrumens qu’il exigeait, est frappé depuis longtemps d’une proscription beaucoup plus générale et plus complète encore que l’opération de Celse. On doit toutefois à ceux qui le mirent en usage la manière de placer et de fixer le sujet que l’on emploie encore aujourd’hui. Inventée en lôaS par Jean de’ Romani, décrite par Mariano Santo de Barletta en io35, communiquée ensuite à Octavien da Villa, cette méthode fut transmise par lui à Laurent Colot, dans la famille duquel elle demeura secrète durant quatre générations, bien que A. Paré, Fabrice de Hilden et Govillard l’eussent décrite. Celle opération consistait à faire au périnée une incision étendue le long du côté gauche du raphée, depuis le bas du scrotum jusqu’à un travers de doigt de l’anus. L’urètre étant

X® petit appareil ou

méthode de Celse,

Grand appareil.

En quoi il GOQsistait.

3° Appareil latéralisé.

Ses caracères.

Manière générale de le pratiquer.

II faut d’alord préparer le sujet.

570 L. lîl. CH. V. MALADIES DE l’aPP. GENITO-URINAIRE.

ouvert, on glissait dans la vessie, soit les deux conducteurs, soit le dilatateur, soit enfin le gorgeret , avec lesquels on dilatait, ou plutôt on déchirait avec force, la portion membraneuse de ce canal, le col de la vessie et la prostate, afin d’ouvrir une voie à l’introduction des tenettes, et à l’extraction du calcul.

L’appareil latéralisé présente ce caractère , que l’incision que l’on pratique pour Texécuter commence sur la ligne médiane , à l’endroit où finissait celle du grand appareil , et se prolonge en arrière et en dehors, entre l’anus et la tubérosité ischiatique gauche. Lfincision profonde suit la même direction ; c’est-à-dire que , commencée à Turètre, elle s’étend aux parties latérales du col de la vessie et de la prostate. Découverte par frère Jacques, et devenue bientôt l’objet des plus vives controverses, comme des travaux les plus multipfiés, celte méthode peut être exécutée suivant un grand nombre de procédés , dont la plupart sont tombés dans l’oubli , mais qui peuvent se rapporter à trois , suivant que , l’incision extérieure étant faite , on divise les parties profondes avec le bistouri, ou que l’on porte sur elles une lame tranchante, plus ou moins large, qui les coupe en pénétrant, ou, enfin, que l’on introduit dans la vessie un instrument susceptible de s’y développer , et qui incise les parties lorsqu’on le relire.

Avant de pratiquer l’opération de la cystotomie , il importe de bien examiner l’état général du malade. On doit s’abstenir de l’opération s’il exisle des signes manifestes d’entérite ou de péritonite chrc^iique. J1 faut, par des préparations convenables, amenei* un état général de relâchement, et diminuer la disposition des viscères à

CALCULS VÉSICAUX, etc. 5^1

l’irritalion et à la phlogose. La veille de l’opération , un lavement sera administré ; un autre lavement, destiné à vider le rectum , doit être donné une heure avant celle fixée pour opérer.

Ces précautions étant prises, et, je le répète, elles sont de la plus haute importance , il faut situer le malade. Une table solide, garnie de matelas, de draps et d’alèzes, sera disposée pour le recevoir. Il doit y être placé de telle manière que les tubérosités ischialiques dépassent d’un pouce au moins le plan qui le supporte. On lui fait alors saisir les talons avec les mains ; un lac , formant à son milieu un nœud coulant , placé autour du poignet, fixe la main à la partie externe du pied, en les enveloppant tous deux de ses circonvolutions. Deux aides, appuyant une des mains sur le dos du pied ainsi fixé, et l’autre à la partie interne du genou, écartent ces parties, et mettent le périnée parfaitement à découvert. Il ne faut pas que le tronc du malade soit trop élevé : cette situation favorise les efforts des muscles abdominaux, et augmente la tendance qu’ont les viscères à se porter sur la vessie, et à déprimer son sommet. On se trouve beaucoup mieux de donner au sujet une situation presque horizontale, et de glisser seulement quelques oreillers sous sa poitrine et sous sa tête. Une personne placée en arrière prévient les mouvemens de la partie supérieure du tronc; une seconde, située au côté gauche du malade, sera chargée de maintenir, avec la main droite, la plaque du cathéter, et de relever le scrotum avec l’autre. Enfin, les instrumens seront présentés au chirurgien, et reçus de lui après qu’il en aura fait usage, par un dernier aide.

puis le placer , ainsi

(jue les aides.

Appareil.

Procédé

opératoire.

1'' Temps.

Division des parties molles cxléri(!ures , et ouverture de i’urètre.

672 h, IIÏ. CH. V. MALADIES DE l’apP. GENITO-URINAIRE.

■ Un cathéter dont la cannelure soit large, profonde et pariaitement lisse ; un bistouri convexe, un bistouri boulonné, des pinces, des fils cirés, de l’eau, des vases, des éponges, une seringue dont la canule se termine en arrosoir, tels sont, avec le gorgeret d’Hawkins, ou le lithotome caché du frère Corne, si l’on juge convenable de s’en servir, les objets qu’il faut préparer d’avance.

Le procédé employé pour exécuter l’opération de la lithotomie par la méthode ialéraüsée peut se partager en deux temps, dont l’un consiste à diviser les parties molles extérieures, et à ouvrir l’urètre, l’autre à inciser la fin de la portion membraneuse de ce canal, le col de la ves- ‘ sic et la prostate. Le premier temps n’a jamais varié, il est le même dans tous les procédés ; l’exécution seule du second a exercé le génie inventif des chirurgiens du siècle dernier.

Le sujet et les aides étant situés ainsi qu’il a été dit, le chirurgien, qui s’est assuré une dernière fois de la présence du calcul, se place devant le périnée du malade, introduit le cathéter dans la vessie, et inclinant sa plaque vers l’aine droite, en môme temps qu’il lui donne une direction perpendiculaire à l’axe du corps , le confie à l’aide chargé de le maintenir invariablement dans celte position. Le scrotum étant relevé, l’opérateur tend les tégumens du périnée avec les trois premiers doigts de la main gauche, dont la paume est inclinée en haut, puis, avec le bistouri, tenu comme une plume à écrire, dont sa main droite est armfie, il fait aux tégumens une incision étendue depuis huit à douze lignes au-devant de l’anus, jusqu’à l’espace compris entre cette ouverture et la tubérosité de l’ischion gauche. D’un second coup,

CALCULS VÉSICAUX, CtC. . /. 5 70

porté dans la même direction, le tissu cellulaire dont, ces parties sont abondamment pourvues est divisé. Le doigt indicateur gauche, dont le bord cubital est dirigé en haut, doit alors être porté dans l’angle supérieur de la plaie,, et son ongle enfoncé dans la rainure du cathéter, qu’il est facile de sentir à travers la paroi de l’urètre. Cet ongle sert de guide à la pointe du bistouri, que l’on enfonce sur lui, et qui, parvenu dans la rainure du cathéter, doit être porté en bas, dans l’étendue de deux à trois lignes, afin d’inciser la portion membraneuse de Turèlre. Là finit le premier temps de l’opération; le doigt indicateur doit rester dans la plaie, et son ongle ne pas abandonner la rainure du cathéter.

Afin d’opérer plus sûrement la division du col de la vessie et de la prostate, Ledran et Pouteau introduisaient dans la vessie , sur la rainure du cathéter, une sonde cannelée, qui, le cathéler étant retiré, servait de guide au bistouri avec lequel ils pratiquaient l’incision. La sonde de Pouteau portait à son manche un niveau d’eau, afin de pouvoir exactement mesurer rinclinaison que l’on donnait à sa cannelure. A ces procédés se rattache celui de Lecat, dont le cystîtome, ou le gorgeretcystitome, conduits sur la rainure du cathéter, divisaient les parties en s’enfonçant vers elles. Ces instrumens et ces procédés ne sont plus employés.

Le gorgeret d’Hawkins a seul été conservé, et l’on en fait encore usage en Angleterre, en Italie et en Allemagne. Quelles que soient les corrections que lui aient fait subir Blicke, Cline, B. Bell, Cruickshanck, DesaultetM. Scarpa, cet instrument consiste toujours en une lame plus ou moins recourbée, plus ou moins large, tranchante sur

2* Temps.

Incision de la tin de la partie membraneuse de l’ urètre , du col de la vessie et

de la prostate.

Procédés de Ledran , Pouteau et Lecat.

Pi'Océdê de Hawkins.

Proc*‘(îé de frère Côme.

574 I'* III. CH. V. MALADIES DE l’aPP. GENITO-URINAIRE,

celui de ses bords qui est inférieur, quand on tourne sa concavité à droite, et montée sur un manche recourbé du côté de sa convexité. Pour se servir du gorgeret, il faut le saisir de manière à ce que son bord tranchant soit dirigé dans le sens de la plaie extérieure, et porter, sur le doigt indicateur gauche, son extrémité dans la rainure du cathéter. Le froissement qui résulte du contact immédiat de deux corps métalliques annonce qu’il est parvenu dans l’urètre. Alors, saisissant de la main gauche la plaque du cathéter, et l’élevant de manière à rapprocher sa concavité des pubis, le chirurgien enfonce, avec la droite, le gorgeret dans la vessie, à deux ou trois pouces de profondeur. Durant ce mouvement, l’instrument doit conserver une direction horizontale, et son extrémité ne point abandonner la rainure du cathéter. On à voulu disposer tellement cette rainure et le bouton du gorgeret, que celui-ci ne pût se séparer de l’autre qu’après l’avoir entièrement parcourue ^ mais ce mécanisme ajoute aux difficultés de l’opération, sans la rendre plus sûre.

Le lithotome caché est trop connu pour qu’il soit nécessaire de le décrire ici. Son manche a dû être placé d’avance de manière à ne permettre à la lame que le degré d’ouverture jugé convenable. Pour en faire usage, il faut le saisir de la main droite, et glisser la languette qui termine sa gaine sur le doigt indicateur gauche, jusque dans la rainure du cathéter: on sent qu’elle y est arrivée au contact métallique dont il a déjà été question. Alors le cathéter est saisi et soulevé par l’opérateur, et le lithotome glissé dans la vessie. La sortie de l’urine annonce que l’instrument y a pénétré ^ alors, dégageant le cathé-

CALCULS VÉSICAUX, CtC. 3^5

ter, on le retire. Le lilhotome est ensuite saisi à deux mains, la droite placée sur le manche, la gauche au niveau de la noix de la Bascule, et la lame inclinée dans la direction de la plaie extérieure. On presse à cet instant sur la bascule; rinstrument s’ouvre dans la vessie, et on le retire horizontalement et avec précaution au dehors*

Gheselden terminait l’opérallon avec le couteau court, à tranchant convexe, et concave du côté du dos, qui lui avait servi à la commencer, et que l’on remplace par le Bistouri convexe ordinaire. Cet instrument , après Tou-* verture de l’urètre , doit être glissé dans la rainure du cathéter, sur le doigt indicateur, qui ne l’a pas abandonnée. Puis le chirurgien saisissant de la main gauche la plaque du conducteur, l’élève, et fait pénétrer, de la droite, la lame du bistouri dans la vessie : la sortie plus abondante de l’urine annonce qu’elle y a pénétré. On incise alors le col de la vessie ainsi que la prostate , et l’on agrandit, en retirant l’instrument, le canal de la plaie, dans la direction de l’ouverture extérieure. Si l’on craint de blesser le rectum, à raison de sa dilatation , on peut recourir au procédé employé d’abord par Moreau , et qui consiste à diviser le col de la vessie et la prostate, et à retirer le bistouri en relevant sa lame, de manière à ménager le tissu cellulaire graisseux qui entoure l’intestin et que des vaisseaux sillonnent dans tous les sens. La plaie alors, au lieu d’avoir la figure d’un trapèze, dont le côté postérieur est le plus long , semble former deux triangles réunis à leur sommet.

M. Guérin a inventé un cathéter qui, sans ajouter à l’excellence de la taille latéralisée, rend son exécution plus facile. Cet instrument , au lieu de présenter une

Procé<îé qui consisté à ne faire usage que du bistouri.

Le procédé de Moreau peut alors devenir utile.

Instrumerit do M. Guérin.

Procédé qui consiaJe à pratiquer l'opéra! ion en

un *eul temps

tl a été attribué à M- Lisfranc,

4*’ ^ pparell latéral.

Procédé de Foubeit.

376 L. III. CH. V. MALADIES DE l’aPP. GÉNITO-URINAIRE.

plafjut^ , se recourbe, et se leriuine par un trou carré que traverse une sonde cannelée, solide et aigue. Poussée en avant, cette sonde va rejoindre îa cannelure do cathéter, que Ton n’a dès lors jamais besoin de chercher, et qui conduit d’un seul coup le bistouri dans la ves>ie.

Les deux ttmips qui viennent d'être décrits peuvent être exécutés en un seul. Pour cela le chirurgien s’empare du cathéter ; un aide re'ève le scrotum, et tend le périnée. Après avoir senti à travers les tégumens la caFinelure du conducteur, on y pbmge la pointe d’un bistouri, ou mieux encore d’urî petit couteau h arnpiilalion, que l’on fait glisser immédialenK'nt jusque dans la vessie, J.a sortie de Turine indique l’ouverture de cet organe. Alors, abaissant le poignet, on retire rinsirument, en agrandissant la plaie du ( ôté delà tubérosité ischialique. Ce procédé, employé depuis long temps par les personnes habituées à la manœuvre des opérations, a été, mais à l(^rl, attribué à M. Lisfranc.

Imaginé par Foubert , à l’époque ou les chirurgiens françai-. , allemands et anglais s’elForçaient à l’envi de découvrir le procédé de Raw, l’appareil latéral a pour caractère une incision faite au périnée et à la vessie, parallèlement aux branches ascendante de l’ischion el descendante du pubis, en laissant le col vésical intact. Celte opération exige que le réservoir de l’urine soit distendu, ou jîar une injection d’eau, ou parle liquide qu’y versent les uretères, el que l’on y retient en comprimant la vorge. Ces préparatifs étant laits , Foubert plongeait, près de la tubérosité ischiar!(|ue gauche, un trois quarts, long de cinq pouces et demi, et dont la canule présentait une rainure qui devait être dii igée en haut. La profondeur à la-

CALCULS VÉSICAUX, CtC.

quelle l’inslrument a pénétré, le défaut de résistance que I on éprouve, ainsi que la sortie de quelques gouttes de liquide, indiquent à l’opérateur qu’il a pénétré dans la vessie. Un couteau long, étroit, et dont le manche est incliné sur le tranchant de la lame, est alors glissé le long de la cannelure du trois-quarts, et sert à faire l’incision (lé sirée,

Thomas employait à cet efiet une sorte de lithotome caché , droit, dont la gaine était terminée par une pointe aiguë, et qu’il enfonçait jusqu’à la vessie, sur le côté gauche du périnée, près de l’arcade pubienne. Ouvert dans le réservoir de l’urine, cet instrument, dont la lame était dirigée en bas, agrandissait en sortant la plaie qu ii avait faite, et la rendait semblable à celle que Foubert exécutait.

Le haut appareil, inventé par Franco, n’avait été que rarement pratiqué, jusqu’à ce que Douglas, en Angleterre, et Morand, en France, l’eussent remis en honneur. Cheselden l’avait d’abord adopté. 11 -aurait cependant été peut-etre banni de la pratique , si frère Corne n’avait perfectionné son exécution. Franco avait opéré sur la saillie fnrmée par le calcul, que les doigts placés dans le rectum soulevaient vers l’hypogastre; Rousset voulait que 1 on distendît d abord la vessie par des injections , afin de la rendre saillante au-dessus des pubis; mais ces procédés sont depuis long-temps abandonnés.

Pour exécuter le procédé de frère Corne , le plus méthodique, elle seul qu’on pratique aujourd’hui, on doit préparer un cathéter, un bistouri droit , une sonde cannelée solide ou un bistouri boutonné , une canule , et une sonde à dard, espèce d’algalie percée à son bec , et

Procédé d« Thomas

Haut appareil

Procédé de Franco,

Procédé de Rousset,

Procédé

de

frère Côme.

Appareil.

Manuel

opératoire.

Premier temps.

Second temps.

Troisième temps.

678 li. ni. CH. V. MALADIES DE l’apP. GÉNITO-URINAIRE,

qui reçoit un stylet dont Textrémité est aiguë et cannelée du côté de la concavité de rinstrument.

Le sujet ayant d’abord été situé et maintenu comme pour la pratique du grand appareil , et le cathéter étant introduit, le chirurgien fait au périnée une incision d^environ un pouce, qui se termine au côté gauche de l’anus. L’urètre est ensuite ouvert dans la même étendue. Avant de retirer le cathéter , on introduit sur sa cannelure la sonde cannelée droite, qui sert elle-même de conducteur à la sonde à dard. Lorsque celle-ci est parvenue dans la vessie, le sujet doit être délié, étendu sur le dos, la tête , la poitrine ainsi que les cuisses fléchies et rapprochées du ventre. Le chirurgien fait alors aux tégumens de la région hypogastrique une incision longue de trois pouces , parallèle à la ligne blanche , et qui , en bas , repose sur la symphyse pubienne. Les fibres aponévroliques étant mises à découvert , frère Corne plongeait dans la partie inférieure de la plaie son bistouri troisquarts, dont la lame , s’écartant en haut de la tige, agrandissait la plaie ; mais cet instrument est inutile. II vaut mieux inciser avec le bistouri la partie inférieure de la ligne blanche, et, dans la petite ouverture que l’on a faite, introduire, soit la sonde cannelée, soit le bistouri boutonné , et agrandir la plaie, sur la première ou avec le second, jusqu’à ce qu’elle ait les mêmes dimensions que celle des tégumens. Gela fait , on introduit le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie de riiypogastre , et prenant de la droite le pavillon de la sonde à dard , on en dirige le bec de bas en haut , depuis les pubis jusqu’aux limites des adhérences du péritoine à la vessie. Portant alors l’instrument vers la plaie,

CALCULS VESiCAUXj €tC» ^79

son extrémité soulève les parois vésicales, leur fait former une sorte de mammelon, que le chirurgien saisit entie le pouce et le doigt indicateur de la main gauche. Un aide pousse le talon du stylet que renferme la sonde i la flèche sort entre les doigts de 1 opérateur, qui s*en empare. Le pavillon de la sonde restant confié à Taide, le chirurgien , armé du bistouri , agrandit de haut en bas la plaie de la vessie , en divisant aussi loin que possible la face antérieure de ce viscère. Alors, recourbant le doigt indicateur de la main gauche en forme de crochet , afin de soutenir les parois vésicales dans l’angle supérieur de la plaie, il ordonne à l’aide de faire rentrer le dard dans la sonde et de retirer cet instrument ,

après quoi il procède à la recherche et à l’extraction du calcul.

Tel était l’état de la science lorsque M. Sanson îma- so Méthode gina de pénétrer dans la vessie par le rectum. Les rapports de ces deux organes rendaient un tel projet facile Eiieestdue à exécuter , et deux voies se présentaient pour y parvenir : l’une consiste à diviser la fin de l’urètre, le col de la vessie et la prostate ; l’autre, en respectant ces parties , à attaquer le bas fond du réservoir de l’urine, derrière la base du corps folliculeux qui entoure son col.

Tout étant disposé, l’aide doit tenir le cathéter, qu’on premier procédé, lui confie , dans une situation parfaitement droite. Le doigt Indicateur gauche est alors introduit dans le rectum, sur sa pulpe on glisse la lame d’un bistouri ordinaire

dont le tranchant, dirigé ensuite en haut, sert à diviser, d un seul coup, et dans la direction du raphée, le rebord de l anus et la partie attenante de l’intestin. Alors la prostate est mise h découvert; porté au-devant delle, lé

38o L. III. CH.V. MALADIES DE l’aPP. GENITO-URINAIRE.

Second procédé.

Procédé

de

M. Dupuyjren

y'’ MélhoiUg Je MM.

Tltonifon ei DupuyU'cn.

Procédé

doigt indicateur reconnaît la portion membraneuse de rurètre, et son ongle sert de guide au bistouri pour pénétrer dans la cannelure du cathéter. Le co! de la vessie et la prostate sont ensuite aisément divisés, sur la ligne médiane, en ménageant autant que possible le rectum. Le doigt introduit ensuite dans la plaie en reconnaît Fétendue, et permet de faire pénétrer les teneltes, après que l’on a retiré le cathéter.

Suivant le second procédé, que Fon pofirrait appeler vésical^ pour le distinguer du précédent, qui recevrait le nom (Vurétral ou de prostatique, le rebord de Fanus étant incisé , le chirurgien porte son doigt profondément da ns la plaie, reconnaît la base de la prostate, et découvre, derrière elle, la rainure du cathéter, dans laquelle il porte le bistouri. Le tranchant de cet instrument étant presque horizontalement enfoncé dans Forgane , on divise la vessie beaucoup plus haut que le rectum, et Fon s’ouvre un large passage dans le premier de ces organes.

Désirant épargner le plus possible la partie inférieure du rectum, et détruire le parallélisme entre la plaie de cet organe et celle de la vessie , M. Dupuytren , après avoir incisé Fanus , en entamant à peine la membrane muqueuse intestinale, se propose d’ouvrir l’urètre, et ensuite de diviser latéralement le col de la vessie et la prostale: il espère rendre ainsi plus facile à s’oblitérer l’ouverture qui fait communiquer le rectum avec la poche urinaire.

M. Thomson exécute l’opération de la taille de la manière suivante: après avoir incisé les tégumens et l’urètre , comme dans la taille latéralisée, il porte dans le col l de la vessie une sonde cannelée ordinaire. Suivant que

CALCULS VÉSICAUX, CtC. 58 1

le calcul est plus ou moins volumineux, il dirige la rainure de la sonde entre Tanus et l’ischion, ou vers la branche du pubis, ou du côté de la symphyse, et fait, avec un bistouri droit, une incision qui , suivant les cas, est, ou oblique en arrière et en dehors, ou transversale, ou verticalement dirigée en avant.

M. Dupuytren a divisé, au contraire, les tégumens du périnée le long de la ligne médiane , depuis^ un pouce environ au-devant de l’anus , jusque très près de cette ouverture. L’urètre étant ouvert dans la même étendue , une sonde cannelée fut introduite dans la vessie. On retira alors le cathéter, et la rainure de la sonde étant dirigée en .haut, on incisa avec un bistouri la partie supérieure du col de la vessie, de la prostate et de la portion membraneuse de l’urètre.

Il est facile de voir que toutes les manières qui viennent d’être indiquées pour exécuter l’opération de la taille se réduisent , en dernier résultat , à trois méthodes générales, que l’on peut désigner sous les noms d'abdomino-vésieale , de périnéo-vésicale et de recto-vésicale,

La première de ces méthodes n’expose à aucune hémorragie; les calculs les plus volumineux peuvent être aisément extraits par la plaie qui résulte de son exécution. Toutefois, les contractions des muscles droits sont, chez certains sujets, tellement fortes qu’il a été nécessaire de les inciser en travers. Si, comme le voulait Rous- I set, on distend d abord la vessie, on s’expose à voir cet organe , ou se rompre , ou s’enflammer avec violence à la suite de l’irritation dont il a été le siège. L’ouver- I ture de la vessie, située en haut, ne livre que difliciie- 1 nient passage h l’urine, qui s’épanche avec facilité dans

de

M. Thomson.

Procédé

de

M. Dupuytren.

Jugement sur I ensemble de

ces méthodes et de

ces procédés.

A. Sur la méthode abdomino- Tésicale

Le procédé de IVère Côme çst le moins désafanlageux de c< ux qui

s’y rapportent.

B. Sur la uiélhode périnéo-vésicale.

Les opérations de Gelse

et

de Marius sont rejetées.

La taille latérale a éprouvé le rué me sort>