C. De la méthode reçio-Tébicale

386 L. IIÏ. CH. V. MALADIES DE l’apP. GENITO-URINAIRE,

cidens qui sont si communs après !a méthode latéralisée; et , si quelques sujets ont conservé des fistules a peine sensibles, leur nombre est à peine égal à celui des malades qui étaient victimes de l’autre opération.

Procédé Quelle que soit la manière dont on ait exécuté l’inci-

poiir chercher à ^ .y. "Il’/

saisii cireiiver sioo Qo la vcssic, il laut, aussitot que cette partie de l opô* tésicaux. ration est terminée, introduire le doigt indicateur gauche dans la plaie, afin de juger de ses dimensions et de son trajet, et glisser sur ce doigt les tenettes dont les anneaux rapprochés sont tenus dans la paume de la main droite. Le doigt qui sert de conducteur doit être placé , après la taille latéralisée , le long du côté postérieur de la plaie , afin d’empêcher les tenettes de s’égarer entre le rectum et la vessie. L’instrument étant parvenu dans ce viscère, on cherche, avant de l’ouvrir, à reconnaître la situation du corps étranger. Lorsqu’on y est parvenu, il est facile de le saisir : pour cela , chaque anneau étant pris d’une main, on les écarte, et l’on fait décrire à l’instrument ainsi ouvert un quart de cercle qui place un de ses cuillers en haut et l’autre en bas. On reconnaît que la pierre est chargée, h l’obstacle qu’elle oppose au rapprochement des cuillers; elle est bien saisie quand Fécarlement des branches est médiocre , et que l’on sent qu’elle est solidement prise. Alois on attire le corps étranger è l’ouverture de la plaie. Lorsque Fincision est è Fhypogastre, les cuillers doivent être placés de chaque côté ; lorsque Fon a pratiqué la taille latéralisée, ils sont dirigés Fun en haut l’autre en bas ; enfin, après la taille recto-vésicale , il convient de les placer à droite et à gauche. Les deux anneaux des tenettes doivent être rassemblés dans la main droite, tandis que la gauche saisit

CALCULS VÉSICAUX, CtC, 387

le corps de l’instrument près de la plaie, et soutient celleci, en même temps qu’elle aide à l’eKtraction. Tirer lentement, en inclinant alternativement les tenettes en haut et en bas, à droite et à gauche, de manière à les retirer sans trop violenter les parties, tel est le principe dont il ne faut jamais s’écarter.

Lorsque le calcul est retenu dans le bas fond de la * vessie , et que les tenettes droites ne peuvent l’atteindre, il faut, ou le soulever avec deux doigts portés dans le rectum , ou le puiser , en quelque sorte , au moyen de tenettes courbes. S’il est mal saisi , on le relâche pour le mieux prendre, ou le bouton placé entre les mors de l’instrument le retourne et le place d’une manière plus favorable. Dans le cas où il est trop volumineux , on doit , si quelques efforts exercés avec modération ne suffisent pas pour le briser, recourir à la taille hypogastrique. Si cependant , la méthode latéralisée ayant été mise en usage, il paraissait pouvoir sortir par l’anus, je crois qu’il vaudrait mieux inciser cette ouverture et le rectum que d’aller faire une plaie nouvelle à l’épigastre.

Lorsque le calcul est adhérent, on peut, s’il est faiblement attaché, le séparer avec précaution des parois de la vessie ,* dans le cas contraire, il convient de l’ébranler chaque jour, de diriger sur lui des injections, à la manière de Ledran, et de l’extraire enfin.

Le calcul est-il enchatonné, c’est-à-dire renfermé dans un kyste formé aux dépens de la membrane muqueuse de la vessie? Littré voulait que l’on froissât les parois de la poche qui le renferme, soit avec un stylet, soit au moyen des tenettes, et que l’on attendît ensuite que la suppuration le dégageât; mais ce procédé serait inexé-

Difïiculléji à vaincre lorsque le calcul est

ou plongé clans le bas fond de la vessie ,

ou mal saisi,

ou

trop volumineux,

ou adhérent.

ou enchatonné,

Procédé de Liitre.

Procédé de Gaieugeot,

Procédé de DtgawU.

Bègle générale,

Traitement

consécutif.

Moyens d'arrêier l'héiuorriigie .après la taille latéralisée-

588 II. III. CH. V. MALADIES DE l’aPP. GÉNIT,0»URIN AIRE.

culable lîans le plus grand nombre des cas. Garengeat porta dans la vessie un bistouri entouré de linge jusque près de sa pointe , avec lequ^'l il dégagea un calcul retenu dans ce viscère. Un bistouri boutonné conviendrf it mieux alors, el devrait même être préféré ati kyslfloine ou coupe bride que Desaull avait imaginé à cet elï'- t. Toutefois , après avoir incisé le rebord de l’ouverture de la poche anormale qui renferme le corps étranger, il vaut mieux la dilater que de porter l’inslrument trop loin et de s’exposer à diviser les parois vésicales dans toute leur épaisseur.

Le calcul étant retiré , et le doigt s’étant assuré que la vessie n’en contient pas d’autres, il faut délier le malade elle replacer dans son lit. Si la pierre s’était brî>ée, les tenetles serviraient à en extraire les plus gros fragmens ; des injections d’eau tiède entraîneraient les autres. La taille hypogastrique est la seule qui exige quelque pansement. Une canule alors sera placée dans la plaie du périnée, et une mèche de linge effilé plongeant dans la vessie sortira par l’abdomen, dont la plaie sera pansée à plat. Après les premiers jours, on peut remplacer la canule par une sonde de gomme élastique, et supprimerla mèche, afin que la cicatrisation de la plaie ne soit pas entravée. Les méthodes périnéo - vésicale et reclO"vésicale ne réclament d’autre attention que de laisser le sujet en repos, les cuisses rapprochées et maintenues à demi fléchies, au moyen d’un drap roulé placé sous les jarrets.

L’hémorragie, après l’opération de la taille latéralisée, doit fixer toute l’allention du chirurgien. Si elle a lieu par un vaisseau superficiellement placé, il faut le lier, elmême

CALCULS VÉSICAUX, ctc. SSg

agrandir, s^il en est besoin, Touverture extérieure pour . Ligature, y parvenir. Lorsque le sang vient de la profondeur de Cautérisation, la plaie, et que l’on distingue l’endroit (pii le fournit, la cautérisation, au moyen d’un stylet rougi au feu, est le meilleur moyen à employer. Mais quand, ce qui est le Tampotinemeûi plus ordinaire l’hémorragie a lieu en nappe, sans que l’on puisse distinguer l’orifice des vaisseaux ouverts, on doit recourir au tamponnement. Pour exécuter celui ci, il Procédé faut avoir une canule d’argent , longue de quatre à cinq m. Dupuyuen, pouces, renfermée dans une sorte de chemise, ou de bourse de toile. Cette canule et la bourse qui l’enveloppe sont introduites jusque dans la plaie de la vessie. Ensuite on accumule autour de l’instrument des boulettes de'charpie qui remplissent son enveloppe, et compriment les parties de tous côtés. Le rebord extérieur de la poche ainsi distendue, se ferme à coulisse sur la charpie, et augmente, en la refoulant encore, la pression qu’elle exerce. Il est rare que ce tamponnement, qui est employé par M. Dupuytren, ne réussisse |pas. Lorsque cependant le sang s’accumule dans la vessie, il faut lever l’appareil, vider ce viscère par des injections, et le réappliquer plus méthodiquement la canule.

Le peu de longueur et la grande extensibilité de l’u- Deiaiaiiie

chez la femme.

rètre de la femme, rendent les calculs urinaires moins fréquens chez elle que chez l’homme. La dilatation du ^.Diiataiîon

^ ^ ^ de r urètre.

conduit excréteur de l’urine a paru un moyen aussi sûr que facile de faire sortir ces corps étrangers. Mais celte dilatation, soit qu’on l’exécutât lentement au moyen de corps spongieux placés dans l’urètre, soit qu’on la pratiquât brusquement à l’aide des dilatateurs, était toujours douloureuse, et le plus ordinairement suivie d’inconti*

B. Incision de cc canal.

Procédé de Louis

Procédé

de

M. Dubois.

Procède

de

M Dupuyfren.

5gO L. III. CH. V. MALADIES DE l’aPP. GÉNITO-URINAIRE,

nence d’orine. Elle est abandonnée, excepté pour les cas où il s’agit de très petits calculs.

L’incision de l’urètre et de la vessie a paru moins féconde en înconvéniens. On l’a pratiquée d’abord en diri géant l’instrument en bas et en dehors, comme dans la taille latéralisée. Ce procédé exposait à la blessure du vagin , et à la lésion de vaisseaux considérables. Louis y substitua une double incision pratiquée transversalement de chaque côté de l’urètre ; mais peu de personnes ont adopté cette manière d’opérer, que son inventeur pratiquait à l’aide d’une lame tranchante que l’on enfonçait le long d’une gaine, préalablement introduite dans l’urètre, et dont elle dépassait les bords.

M. Dubois, en adoptant la taille urélralechez la femme, dirigea en haut Fincision. La malade étant placée comme s’il s’agissait de tailler un homme par-dessous les pubis, une sonde cannelée est introduite dans la vessie, et sur la rainure de cet instrument, que l’on tourne vers la symphise pubienne, on glisse la lame d’un bistouri qui sert à exécuter l’incision. M. Dupuytren se sert alors avec avantage du lilhotome caché. Ce procédé, beaucoup plus méthodique que les précédens, présente cependant l’inconvénient grave de ne permettre l’extraction des calculs qu’en déprimant le col de la vessie, .l’urètre et le vagin vers le rectum, en tiraillant et en déchirant les tissus que froisse le corps étranger, parce que, pour sortir, il est obligé de glisser en arrière vers la partie la plus large de l’arcade formée par les pubis. Sur sept malades ainsi opérées, M. Pucherand en vit périr quatre d’inflammation ; et des trois qui ont survécu , l’une resta affectée d’incontinence d’urine.

CALCULS VÉSICAUX, CtC.

La malade étant placée comme il vient d’être dit , M. Lisfranc introduit dans l’urètre un cathéter dont la tige, dirigée en Las, doit être tirée vers l’anus. L’espace, ainsi agrandi, qui sépare le canal excréteur de l’urine de la symphise, est mis à découvert par un aide qui écarte les petites lèvres de la vulve. Alors le chirurgien tendant les parties avec la main gauche, fait, avec un histouri ordinaire, tenu comme une plume à écrire, une incision qui, commençant à droite entre la branche du pubis et l’urètre, se prolonge au devant de ce canal, et vient finir du côté opposé, de manière à former un demi -cercle complet. Le doigt introduit dans la plaie sert de guide au bistouri avec lequel on continue de diviser profondément les tissus. Parvenu à dix ou douze lignes de profondeur, on sent les parois de la vessie, que l’on ouvre sur la rainure du cathéter, et auxquelles on fait une incision longitudinale ou transversale assez étendue pour permettre, et Pintroduction des tenettes, et l’extraction du calcul.

Il est facile de sentir que ce procédé présente, plus qu’aucun de ceux dont il vient d’être question, l’inconvé-

nient de faire aux parties une plaie étroite, et placée dans l’endroit le moins large de l’arcade pubienne. Les déchirures, les tiraillemens et les inflammations, si souvent funestes après le procédé de M. Dubois, seraient ici Lien plus à redouter encore. Souvent, sur les cadavres , on incise l’urètre ou le col de la vessie au lieu du corps de cet organe, ce qui détruit tous les avantages attribués h l’opération ; enfin la lèvre inférieure ou urétrale de la plaie du réservoir de l’urino forme une sorte de valvule que l’on déchire souvent , en voulant extraire

Procédé

de

JI. Lisfranc pour inciser la vessie entre l’urètre et la symphise des pubis.

Incnnvéniens de cette opération.