III. De sérosité ou

liydrothorax.

Opération de l’empyènie.

Lieu sur lequel on la pratique.

Lieu, dit de nécessité.

43o L. IV. CH. II. MALADIES DE l’aPP. RESPIRATOIRE, CtC,

conduite du chirurgien appelé alors n’a pu être blâmée qUe par l’ignorance ou la mauvaise foi.

Lorsque les plaies pénétrantes de la poitrine entraînent la sécrétion du pus et son épanchement dans la plèvre , on observe tous les signes du passage de la phlogose aiguë à l’état chronique, unis à ceux qui indiquent spécialement qu’un liquide étranger remplit l’un des côtés du thorax.

Quoique l’hydrothorax soit une affection étrangère aux blessures de la poitrine , et qu’il ne fasse pas même partie du domaine de la chirurgie , il doit en être fait mention ici, parceque, arrivé à un certain degré, et ayant résisté aux traitemens internes employés contre l’inflammation chronique dont il est le résultat, l’opération chirurgicale peut seule présenter au malade quelques chances de guérison.

Aussitôt qu’un liquide est épanché dans la poitrine il faut donc, si nulle contre-indication ne se présente, lui donner immédiatement issue. L’opération del’empyème, destinée à remplir cette indication, consiste à ouvrir la partie la plus déclive de la poitrine. On a proposé d’y suppléer, dans les cas de plaie, en retirant le liquide épanché à travers celle-ci au moyen d’une pompe aspirante ; mais ce procédé ne mérite aucune confiance. Si la division était tellement placée que , par une situation convenable du sujet , on pût y diriger le sang, il faudrait se borner à la dilater , et la tenir béante ; dans tous les autres cas l’opération de l’empyème est indispensable.

Le lieu où il convient d’ouvrir la poitrine varie suivant les cas. Si une tumeur s’est prononcée au dehors, c’est sur elle qu’il faut porter l’instrument, et l’opéra-

tîon consiste dans la division de ses parois. Si l’extérieur du thorax paraît intacte le plus grand nombre de chirurgiens , tels que Lassus , Sabatier , MM. Pelietan , Boyer et Richerand , conseillent d’opérer à droite entre la quatrième et la cinquième côte abdominale , et à gauche entre la troisième et la quatrième, en comptant de bas en haut. En opérant plus haut , suivant le conseil de Bell , on pourrait laisser une partie de l’épanchement au-dessous de la plaie ; en opérant plus bas , comme l’indiquent Heister, Ghopart et Desault, on s’exposerait h blesser le diaphragme et à pénétrer dans l’abdomen. Relativement au point de la longueur des côtes auquel î incision doit correspondre , il faut choisir l’union du tiers postérieur aux deux tiers antérieurs de l’espace compris entre les apophyses épineuses des vertèbres et le milieu du sternum.

Un bistouri droit, un autre boutonné, une compresse fenêtrée, une mèche de linge eiïilé, de la charpie, des compresses et un bandage de corps, composent, avec des bassins , de l’eau, et des épouges, l’appareil qu’il faut préparer. Le sujet, assis, ou couché la tête élevée sur le bord de son lit, doit avoir le corps incliné du cote opposé à la maladie. Le chirurgien tend alors la peau avec la main gauche, et la fait tirer en haut par un aide, avant de 1 inciser parallèlement à l’espace intercostal , dans l’étendue de deux pouces environ. Le tissu cellulaire et les muscles extérieurs qui garnissent le thorax sont divisés du second coup. On arrive enfin aux muscles intercostaux , que l’on incise avec précaution , en se rapprochant du bord supérieur de la côte inférieure. Lorsque la plèvre est à peu près à nu , le doigt indica-

Endroît

d’élecliun

Appareil,

Situation du sujet.

Procédé

opératoire,

Pansement.

Op«;ration praiiqnét: en plusieurs temps.

452 L. IV. CH. II. MAHA.DIES DE l’aPP. RESPIRATOIRE, CtC.

leur de îa main gauche, porté dans îa plaie, reconnaît îe flot du liquide et sert de guide au bistouri avec lequel on fait h la membrane séreuse une ouverture que l’on agrandit avec le bistouri boutonné. La matière épanchée s’échappe aussitôt. Si rien ne sortait, cela pourrait dépendre, ou de ce que l’on s’est trompé sur l’existence de l’empyème , ou de ce que le poumon est adhérent à la plèvre costale. Dans le premier cas, que l’on reconnaît à la facilité avec laquelle le doigt introduit dans la poitrine parcourt la surface lisse du poumon , il faut réunir immédiatement la division , et se comporter comme s’il n’existait qu’une plaie pénétrante simple à la poitrine. Dans le second, on peut chercher, ou à déchirer les adhérences, ou à agrandir la solution de continuité, ou mieux encore, il faut la réunir et opérer dans un autre endroit.

L’évacuation du liquide étant terminée, la peau abandonnée à elle-même recouvre l’ouverture faite aux musdes intercostaux. Un pansement simple , qui consiste dans l’application d’un linge fenêtré , de la charpie, des. compresses et d’un bandage de corps, est le plus convenable. La mèche de linge eflilé et les injections dont quelques praticiens font encore usage ne sont propres qu’à entretenir la plaie long-temps ouverte, à faire pénétrer l’air dans la poitrine et à augmenter la violence de l’inflammation des plèvres.

Les parois du thorax ne pouvant s’affaisser rapidement, et, dans les épanchemens anciens, le poumon refoulé en haut étant imperméable, l’évacuation du liquide est suivie de îa pénétration de l’air dans la poitrine. Ce fluide occasione presque constamment une inflammation rebelle et de mauvaise nature à la plèvre. Afin d’é-

viter cet inconvénient, M. Dnpuytren conseille de substituer à l’opération ordinaire de l’empyème des ponctions successives de ia poitrine, afin de vider cette cavité en plusieurs fois, et h mesure seulement que ses parois reviennent sur elles-mêmes, ou que le poumon, se dilatant par gradation, remplit l’espace occupépar le liquide. Cette opération en plusieurs temps, déjà conseillée par les anciens, semble offrir, dans l’hydrothorax , des probabi- ' lités de succès plus nombreuses que la méthode généralement suivie.

Après l’ouverture de la poitrine , lorsque l’air y a pen- Mécani*me

^ * •' I de ia guérison.

dant long- temps pénétré, le poumon reste plus ou moins complètement affaissé sur lui-même, et la guérison ne s’obtient que par le resserrement des parois thoraciques, l’atrophie et l’oblitération du côté affecté. Les opérations de l’empyème, surtout lorsqu’elles sont pratiquées pour des épanchemens de pus ou pour des hydrothorax, réussissent très rarement.

Les lésions de l’appareil respiratoire sont assez fré- c. Emphysème. quemment suivies de l’infiltration de l’air dans le tissu cellulaire sous-cutané. Que, dans une plaie au cou, l’ouverture du larynx ou de la trachée-artère ne soit pas parallèle à celle des tégumens , l’air, chassé à chaque expiration, passera par la solution de continuité du conduit qu il parcourt, et distendra de proche en proche le tissu aréülaire voisin. Le même phénomène aura lieu Lair alors, dans une plaie de poitrine, si le poumon est blessé ; mais s’accumule

1 1’ * I 1 1 1 . dans la poitrine

alors, i air sortant du parenchyme pulmonaire remplira d abord la cavité de la plèvre, et ne s’échappera que secondairement à travers la plaie des muscles intercostaux; il peut même arriver que ce fluide, éprouvant beaucoup

s’infillie dans le tissu cellulaire extérieur.

Traitement.

Il consiste à rétablir le parallélisme entre

l’ouverture des voies aériennes et celle de la peau.

GO

Carie, nécrose

454 IV. CH. II, MALADIES DE l’aPP, RESPIRATOIRE, CtC.

de difficultés à s’infiltrer au dehors, s’accumule dans la poitrine, comprime les organes qu’elle renferme et menace le sujet d’une imminente sulFocation. On a vu des fractures des côtes, dans lesquelles les fragmens avaient déchiré le poumon, déterminer des accidens de ce genre. On reconnaît alors que l’épanchemeni intérieur est formé par de l’air au son clair que rend la poitrine, et qui con- * traste en quelque sorte avec l’extrême embarras de la respiration. Mais, ordinairement, le fluide trouve aisément à s’échapper du thorax: il se répand alors sous la peau^ la distend , efface toutes les formes , pénètre dans toutes les parties , et peut enfin occasioner la mort, en gênant l’exercice des principales fonctions.

On remédie à tous ces désordres en dilatant la plaie , en la rendant parallèle à celle des parois du thorax ou du conduit laryngo-trachéal , et en la pansant de manière à ce que rien ne puisse s’infiltrer sous ses bords. Si l’air épanché comprime fortement le poumon, il faut dilater l’ouverture de la poitrine, ou en pratiquer une, afin de retirer les esquilles, si l’accident succède à une fracture des côtes. On panse ensuite méthodiquement, et le calme renaît bientôt. On a proposé de retirer les dernières portions d’air avec une pompe aspirante ; mais ce soin est inutile. Lorsque ce fluide n’est plus renouvelé dans la poitrine , ce qui y reste disparaît par l’absorption , et le poumon reprend son développement et ses fonctions. Quant à l’air infiltré sous la peau , il se dissipe spontanément, et les mouchetures , ainsi que les ventouses , à l’aide desquelles on favorise son expulsion, ne sont utiles que quand la distension a été portée fort loin.

Les côtes , comme tous les autres os , sont exposées h

des caries , à des nécroses , et à des affections cancé^ reuses , qui , à raison du voisinage de la plèvre , sont fort dangereuses. Il faut attaquer ces maladies avec hardiesse , découvrir les côtes affectées , extraire les séquestres, et porter sur les caries la rugine , ou même le cautère actuel. Lorsqu’il paraît indispensable de retrancher une partie de l’os, on doit, après avoir détaché les muscles de sa surface, le couper en avant et en arrière de la maladie, avec une scie , dont le bord convexe ressemble assez au tranchant d’une petite hache : on a chève ensuite aisément d’isoler et d’emporter le fragment. Si la plèvre était alors malade , on pourrait étendre jusqu’à elle cette résection , comme le fit M. Pd' cherand dans un cas très remarquable. L’opération exécutée par ce praticien restera dans les fastes de l’art; elle ne méritait d’autre blâme que celui d’avoir été entreprise sans que l’on eût la certitude de pouvoir emporter par son moyen la totalité du mal. On sait que si l’on n’a d’avance cette certitude, il ne faut jamais tenter l’extirpation des cancers.

Les caries du sternum exigent également l’emploi des moyens chirurgicaux les plus actifs, à raison de la nature spongieuse de cet os. Lorsqu’après de violentes contusions, les phénomènes de l’inflammation du médiastin sont remplacés par ceux qui indiquent une suppuration interne et la formation d’un abcès, on peut donner issue au pus en trépanant le sternum. Cette opération, déjà exécutée par Galien, ne diffère pas essentiellement de celle que l’on pratique au crâne. Il faut, en effet, mettre Tos à nu, appliquer sur lui la couronne, après avoir cerné le périoste, et détacher la pièce que l’on veut

et

cancer des côtes.

Résection de ces os , ainsi que de la plèvre.

7O Carie du sternum,

8° Abcès du médiastin.

Trépanation du sternum.

436 L, IV. CH. II. MALADIES DE L APP. RESPIRATOIRE, etC,

pîi elle est indispensable.

Circonstances qui la rendent moins nécessaire.

emporter. Si l’abcès est le résultat d’une carie de la face interne de l’os, le trépan est indispensable et doit être appliqué sur l’endroit que les douleurs indiquent comme le siège du mal ; mais lorsque le pus est le produit d’une inflammation ordinaire, on peut quelquefois se dispenser d’opérer, et attendre que le foyer se prononce au dehors. Dans un cas de ce genre, j’ai vu l’abcès se faire jour au bas de l’appendice xyphoïde et sur les côtés du , sternum; il ne fut pas nécessaire de toucher à l’os.

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