RÉTRÉCISSEMENT DU CANAL NASAL

en arrière de l'apophyse montante de l'os maxillaire ; ce dont il sera assuré lorsque , cherchant à ramener l'instrument en avant, il sera arrêté par cette apophyse; alors, dirigeant en haut et en dehors le bec del'algalie, et portant son extrémité opposée en bas et en dedans , il la fera pénétrer de bas en haut dans le canal nasal, en lui imprimant un mouvement de bascule analogue à celui par lequel on fait pénétrer une sonde dans la vessie. La profondeur à laquelle l'instrument a pénétré , la direction qu'il a suivie, la fixité qu'il acquiert, et la possibilité de sentir son bec à travers les parties molles qui correspondent au grand angle de l'œil , sont des signes auxquels on reconnaît qu'il a pénétré dans le canal nasal. Cette méthode , fort ingénieuse, a réussi entre les mains de son auteur, non seulement dans des cas de simple embarras dans les voies lacrymales, mais encore dans certains cas fort compliqués -, et on ne peut disconvenir qu'elle ne soit plus efficace que celle d'Anel; elle l'est surtout beaucoup plus que celle que Louis avait proposée , et qui consistait à diriger dans la narine , du côté affecté , des fumigations de diverses natures. Mais elle demande beaucoup d'habitude et une certaine dextérité , pour surmonter les difficultés qui naissent , dans quelques cas , d'un rétrécissement trop considérable , d'une courbure extraordinaire du canal , du prolongement du cornet inférieur vers la paroi inférieure des fosses nasales , de son rapprochement de la paroi externe , etc. D'ailleurs, quoique plus efficace que celle d'Anel, elle ne réussit que contre les engorgemens peu considérables de la membrane muqueuse du canal nasal ; aussi a-t-elle compté peu de partisans , et est-elle aujourd'hui à peu près généralement abandonnée.

C'est à l'emploi de ces moyens que s'est borné pendant quelque temps le traitement que l'on opposait aux rétrécissemens du canal nasal ; les méthodes beaucoup plus efficaces qu'il nous reste à faire connaître étaient , en général , réservées pour les cas où il était survenu une fistule lacrymale. Mais comme toute*

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ont pour but de détruire l'obstacle au cours des larmes, elles doivent trouver place ici.

On a d'abord pensé à créer une route nouvelle aux larmes eu perforant l'os unguis dans la partie qui correspond à la gouttière lacrymale. Voolbouse , qui, le premier, a tiré de l'oubli cette métbode déjà indiquée par Paul d'iEgine , et dont on lui a attribué l'invention , l'exécutait au moyen d'une sonde cannelée pointue , qui lui servait à briser l'os unguis; après avoir incisé suivant une ligne courbe le sac lacrymal», et avoir détacbé le périoste de l'os avec un décbaussoir , il enlevait les esquilles , entretenait pendant quelques jours l'ouverture avec une tente , et substituait ensuite à celle -ci une canule portant un rebord qui l'empêcbait de tomber dans les fosses nasales. Cette canule était maintenue en place , et les lèvres de la plaie restaient écartées jusqu'à ce que les bords de l'ouverture fussent devenus calleux ; alors il la remplaçait par une autre canule plus petite et sans rebord, qui devait se trouver exactement embrassée par la circonférence de l'ouverture de l'os , et par-dessus laquelle il réunissait la plaie extérieure , ayant eu le soin , pendant toute la durée du traitement , d'entretenir la liberté des points et des conduits lacrymaux par des injections fréquentes. Au bout de quelque temps la canule se détacbait ordinairement ; mais Woolbouse pensait qu'alors les bords de l'ouverture artiGcielle étaient devenus calleux, et qu'ils ne tendaient pas à se rapprocbei .

Cette opération était souvent suivie de l'éraillement de la paupière inférieure et de la récidive de la maladie , par suite de l'oblitération du conduit artificiel ouvert aux larmes. En vain perce-t-on l'os unguis dans une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, avec une alêne de cordonnier, comme l'a conseillé Monro ; en vain détacbe-t-on, comme le voulait Hunter, un disque de la membrane du sac lacrymal, de l'os unguis et de la membrane pituitaire , à l'aide d'un emporte-pièce , auquel une plaque de corne que l'on introduit dans la narine jusqu'au-dessous de cet os , sert de point d'ap-

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pui ; en vain , enfin , réduit-on les mêmes parties en esehares avec un petit cautère en roseau , conduit dans une canule , suivant le procédé de M. Scarpa, ces inconvéniens, et surtout le dernier , se reproduisent toujours à peu près avec un égale fréquence. Peut-être pourrait-on éviter plus sûrement la récidive si, comme l'a proposé Richter, on plaçait dans l'ouverture une canule garnie d'un rebord saillant qui l'empêcherait de se détacher.

Quoi qu'il en soit , cette méthode n'est plus aujourd'hui usitée que lorsqu'on ne peut, par aucun autre moyen, rétablir la route naturelle des larmes.

C'est J.-L. Petit qui , le pre mier, a conçu et exécuté l'idée de rendre à ce liquide son cours accoutumé. Le procédé qu'il a proposé consiste à inciser le sac lacrymal , à déboucher de vive force le canal nasal , et à y introduire pendant quelque temps des corps dilatans. Pour l'exécuter , le malade étant assis en face du jour , le chirurgien, placé en face de lui, porte le doigt indicateur vers l'angle interne de l'œil, afin de reconnaître le rebord antérieur de la gouttière lacrymale et l'origine du canal nasal : s'il opère sur le côté gauche du malade , le pouce de la même main , appliqué sur la commissure externe des paupières, la tire en dehors, afin de rendre saillant le tendon du muscle orbiculaire des paupières ; s'il opère sur le côté droit, le médius et l'annulaire opèrent cette tension. C'est immédiatement au-dessus et en arrière du rebord osseux, et audessous du tendon , que doit être enfoncée la pointe du bistouri. Cet instrument, dont, suivant J.-L. Petit, la lame doit être courte, étroite et cannelée sur ses faces , mais qui peut être très-bien remplacée par un bistouri droit ordinaire , est tenu de la main droite , comme une plume à écrire , et présenté à plat aux parties , le dos tourné vers le nez ; il repousse légèrement en arrière la commissure interne des paupières et le tendon du muscle orbiculaire palpébral ; après quoi, sa pointe est enfoncée perpendiculairénient dans le canal nasal; un léger

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mouvement que l'on imprime au manche, et en vertu duquel il se rapproche du sourcil , facilite les progrès de la pointe et l'incision des parties molles extérieures. Le chirurgien retire alors légèrement le bistouri de la plaie pour faire place à une sonde à panaris , qu'il glisse le long de celle de ses faces qui est tournée vers lui, et il le retire tout-à-fait lorsque cette sonde est parvenue dans le canal nasal. C'est avec ce dernier instrument qu'il détruit les obstacles au cours des larmes , en le poussant de haut en bas jusqu'à ce qu'une douleur vive, ressentie par le malade dans la narine correspondante , et quelques gouttes de sang rendues par le nez , lui fassent reconnaître qu'il a parcouru toute la longueur des voies lacrymales. Alors il substitue à la sonde , qui sert de conducteur, une bougie fine , garnie d'un fil destiné à faciliter son extraction quand on veut la renouveler. La plaie est pansée à plat. Au bout de quatre ou cinq jours, on remplace la bougie par une bougie plus forte , et l'on continue de la même manière jusqu'à ce que l'on soit arrivé au plus gros calibre possible , et jusqu'à ce que les bougies que l'on extrait n'entraînent plus avec elles que de la mucosité. On en cesse alors l'emploi ; on fait pendant quelque temps des inj ections détei-si ves, et l'on favorise la cicatrisation de la plaie .

Aussitôt qu'elle a été connue, la méthode de J.-L. Petit a été généralement adoptée, à quelques modifications près, qui toutes avaient pour but de sauver, aux malades la difformité de la cicatrice, et quelquefois la difficulté de fermer la plaie, que l'iutroduction répétée des bougies solides rendait parfois calleuse. Dans ce but , Monro , après avoir fait l'incision , se bornait à cautériser légèrement le canal nasal, s'il reconnaissait que l'obstacle était dû à des fongosités légères ; et, dans le cas contraire , il passait par la plaie et par le canal nasal une sonde recourbée , qu'il faisait sortir par la narine , et qui entraînait après elle un fil chargé d'onguents détersifs , dont il continuait l'usage jusqu'à ce qu'il ne ramenât plus que des mucosités.

Méjean, Pouteau et Lecat ont aussi substitué le séton aux bon-