KETRÉCISSEMENT DU CANAL NASAL. I

coutume à la présence du fil, ou attache à celui de ses bouts qui pend en dehors de la narine , une mèche de charpie ou de coton, à l'extrémité inférieure de laquelle est fixé un autre fil. Cette mèche étant recouverte de quelque onguent suppuratif ou légèrement caustique , on la tire de bas en haut , à l'aide du fil supérieur, jusqu'à ce qu'elle soit parvenue au haut du canal nasal : le fil inférieur est relevé et attaché au bonnet de même que la pelote. La mèche , retirée chaque jour , au moyen de ce fil, est remplacée par une autre mèche plus volumineuse , et l'on continue l'emploi de ce moyen jusqu'à ce que ce corps dilatant ne ramène plus que des mucosités, au lieu du pus dont il est d'abord recouvert. Cette méthode ingénieuse ne peut servir que dans les cas où l'obstruction du canal nasal n'offre pas une résistance au-dessus de l'effort que peut faire le stylet pour la surmonter ; elle a d'ailleurs l'inconvénient, léger toutefois, d'enflammer et d'ulcérer momentanément le point et même le conduit lacrymal supérieurs.

Pouteau et Lecat se servaient aussi du séton qu'ils conduisaient de bas en haut ; mais au lieu de placer le fil dans le point lacrymal supérieur , ou de faire l'incision en dehors comme J.-L. Petit, ils la pratiquaient avec une lancette qu'ils plongeaient sur le sac lacrymal distendu, en arrière de la commissure i des paupières, entre elle et la caroncule lacrymale. Une sonde ou une bougie flexible qu'ils portaient dans la plaie , et qu'ils faisaient ressortir par la narine , leur servait à ramener un fil auquel ils attachaient, ensuite le séton. Us ont eu peu d'imitateurs, et l'on a bientôt abandonné l'idée de faire la plaie en arrière de la commissure des paupières, pour la replacer à l'endroit où la faisait J.-L. Petit.

Jurine a imaginé un instrument qui n'est autre chose qu'une canule dont la forme est adaptée à celle du canal nasal ; cette canule est terminée d'un côté par une pointe en forme de troisquarts ,: elle est parcourue par un canal qui commence à l'autre extrémité, et vient s'ouvrir sur le côté près de sa pointe. Il

flÉTRÉCISSEMENS.

plongeait cet instrument au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières , lui faisait parcourir toute la longueur du canal nasal, el lorsque sa pointe était arrivée dans la narine , il y portait un stylet d'or ou d'argent battu et aplati , qui sortant par son ouverture latérale inférieure , venait en suivant sa courbe naturelle se présenter à l'extérieur de la narine; à l'extrémité de ce stylet qui était boutonné, il attachait un fil qui était ramené de bas en haut à travers les voies lacrymales et la plaie ; la canule et le stylet étant ensuite retirés, il plaçait un séton par le moyen du fil , et pansait comme le faisait Méjean.

Desault commençait l'opération comme J.-L. Petit; mais au lieu de placer une bougie , il introduisait dans le canal nasal une canule d'argent dans laquelle il entassait avec un fort stylet un fil de Bretagne non ciré ; quand il pensait qu'une certaine longueur de ce fil était parvenue dans la narine , il faisait moucher le malade, et la colonne d!air chassée par cet effort, entraînait au dehors du nez l'extrémité flottante; la canule était ensuite retirée , et le séton placé comme il a été dit.

Girault, pour rendre le placement du fil plus facile , introduisait dans la canule de Desault un ressort de montre , terminé par un bouton percé d'un chas. Ce stylet , par l'effet de sa courbure , venait sortir par la narine , et il servait à retirer de bas en haut le fil que l'on engageait dans son chas; le reste de l'opération se faisait suivant le procédé de Desault. Enfin, dans ces derniers temps, M. Scarpa a rejeté le séton, et l'a remplacé par une espèce de clou en plomb , qu'il place à demeure dans le canal nasal ; la tête de ce clou , qui reste en dehors , est recouverte par une mouche de taffetas d'Angleterre. Cet instrument , que M. Scarpa appelle conducteur des larmes , n'a besoin que d'être retiré tous les cinq ou six. jours pour être nettoyé. Ce procédé est sans doute plus simple et plus facile que tous ceux qui viennent d'être indiqués , il est aussi moins sujet à provoquer de l'inflammation , mais il partage avec tous un inconvénient grave, celui d'exiger que

RÉTRÉCISSEMENT DU CANAL NASAL. i?q

l'emploi en soit continué pendant plusieurs mois et quelquefois plus d'une année pour que l'on en obtienne l'effet désiré, et Hue souvent encore la maladie récidive quand on en cesse l'usage.

M. Dupuytren, frappé de ces inconvéniens, s'est appliqué à i echercher un moyen plus prompt et plus sûr de rétablir le cours des larmes. Foubert avait autrefois substitué au séton , une canule d'or par dessus laquelle il fermait la plaie ; mais cette canule mal construite, malgré les modifications que lui avait lait subir Pelletier , tombait promptement dans le nez , et la maladie reparaissait. M. Dupuytren a pensé qu'une canule convenablement construite pour rester indéfiniment dans le canal nasal, aurait à la fois l'avantage d'abréger singulièrement la durée du traitement et d'éloigner les réculives , puisqu'elle agirait d'une manière permanente , n'étant pas sujette à se détacher comme celle de Foubert. Celle qu'il a fait construire est longue de vingt à vingt-cinq millimètres, conique, légèrement recourbée pour s'adapter à la forme du canal nasal, ;;arnie à sa base d'un bourrelet circulaire , et taillée en bec de ilùte à son extrémité la plus étroite ; elle est supportée par un mandrin en fer un peu plus long qu'elle, arrondi dans la parc qui s'engage dans la canule , à laquelle il s'adapte exactement, sans cependant être aucunement serré par elle , garni d'un bourrelet qui appuie sur celui de la canule , recourbé audelà à angle droit, et terminé par une tige aplatie qui sert à le sa,sir et qui est disposée de telle sorte, que quand on tient > mstrument, la concavité de la canule regarde vers l'opérateur. Après avoir fait l'incision du sac lacrymal comme J.-L. Petit, M. Dupuytren glisse la pointe du| mandrin garni de la :anule, le long de la lame du bistouri, et l'enfonce jusqu'à ce [ne la canule ait disparu complètement, en même temps qu'il et.re l'instrument tranchant; il retire alors le mandrin qui abandonne la canule avec la plus grande facilité ; il presse les

R KTRF.CISS emens .

narines du malade , et lui ordonne de faire un effort comme pour se moucher; l'air qui sort, mêlé àdu sang , par la plaie , lui prouve que la canule est convenablement placée. Vingtquatre ou trente-six heures suffisent pour que la plaie soit cicatrisée , sans autre pansement que l'application d'une mouche de taffetas gommé.

Mais il arrive quelquefois que la canule remonte et qu'elle ne donne pas aux larmes un libre écoulement , il faut alors la replacer en appuyant sur la saillie qu'elle forme à travers, les parois duusàc lacrymal auprès du grand angle de l'œil , et en recommandant au malade de la maintenir à l'aide d'un doigt appliqué sur le même lieu chaque fois qu'il se mouche ; il doit également s'abstenir de prendre du tabac par la narine correspondante. Dans quelques cas , l'obstacle au cours des larmes vient de ce que la canule est obstruée par des mucosités épaissies ; on fait facilement céder cet accident à l'aide de quelques injections pratiquées comme il a été dit. Si, malgré ces moyens , les accidens persistent, il faut retirer la canule. Pour cela, M. Dupuytren emploie un mandrin bifurqué , dont les deux parties , terminées par un crochet , s'écartent par l'effet de leur élasticité. Après avoir fait au sac lacrymal une incision semblable à celle que l'on pratique pour placer l'instrument , l'opérateur engage dans la canule le mandrin dont les deux moitiés sont rapprochées en une tige unique par un anneau coulant; il presse sur le mandrin ; l'anneau retenu par le bourrelet de la canule le laisse glisser, et quand il dépasse l'extrémité inférieure de celle-ci , les deux parties qui le composent s'écartent . leurs crochets s'engagent au-dessous du bord inférieur de la canule , et on l'extrait avec facilité en retirant le mandrin.

Malgré les inconvéniens cpie nous venons de signaler , cette méthode a sur toutes les autres des avantages incontestables , et c'est elle qu'il faut mettre en usage toutes les fois qu'il n'existe pas un obstacle insurmontable au rétablissement du cours naturel des larmes. Dans le cas où un semblable ob-

RÉTRÉC.rSSEMENS DU CONDUIT DE STÉNON. l3l

stade se présenterait, il faudrait établir une route artificielle au liquide , en mettant en usage l'un des procédés qui ont été indiqués, i

Des rétrécissemens du conduit de Slénon.

Le conduit de Sténon peut être rétréci par l'effet d'une inflammation chronique qui affecte sés parois ; il peut l'être par une cicatrice vicieuse ; son calibre peut encore être diminué par la présence d'un corps étranger , par la formation d'un calcul, par la pression qu'exerce une tumeur située sur son trajet. Dans ces diverses circonstances, la salive qui continue d'être sécrétée par la glande parotide , ne pouvant couler librement dans la bouche , cette glande et la portion du conduit de

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Sténon postérieure à l'obstacle se trouvent plus ou moins fortement distendus ; il en résulte une tumeur oblongue , bien circonscrite, indolente , souvent très-volumineuse, et qui s'accroît tant que peisiste l'obstacle à l'excrétion. Cette tumeur molle , fluctuante, située sur le trajet du conduit de Sténon, augmente de volume pendant les repas ; à la longue ses parois et les tissus qui les recouvrent peuvent devenir le siège d'une inflammation qui se termine plus ou moins rapidement par ulcération et par l'établissement d'une fistule.

Pour prévenir cette terminaison fâcheuse et faire disparaître la tumeur salivaire, il faut rétablir le cours de la salive vers la bouche. Or on y parviendra , en procédant, par l'intérieur de cette cavité, à l'extraction des corps étrangers qui auraient pu s'introduire dans le conduit parotidien, ou des concrétions qui s'y seraient spontanément formées.

On établit ainsi une fistule interne, et on prévient la formation d'une fistule externe, qui est toujours très-difficile à guérir.

Pour entretenir la fistule interne , on a soin de faire éprouver

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une perle de substance à la paroi interne d« la tumeur salivaire.

Des rétrccissemens du conduit de Warlhon (grenouillette).

Le conduit do Warthon peut éprouver une diminution dans son calibre , sous l'influence des causes que nous avons énumérées dans l'article précédent. Comme ses parois offrent moins de densité , de résistance , que celles du conduit de Sténon , elles cèdent bien plus facilement à la distension qui est la conséquence de l'obstacle au libre cours de la salive. Les tumeurs qui résultent de cette distension font ordinairement saillie sous la peau , audessous du corps de la mâchoire inférieure; elles peuvent dans cette région en imposer pour des tumeurs scrofuleuses, ou pour un abcès froid C'est le plus souvent au-dessous de la langue et près de son ligament antérieur qu'elles se montrent ; elles sont molles , fluctuantes , transparentes , tant qu'elles sont peu volumineuses. A la longue , en acquérant plus de volume, elles deviennent dures, parce que leurs parois s'épaississent ; elles perdent aussi leur transparence . et par suite de cet épaississement , et par l'altération que subit la salive , à laquelle se mêle d'ailleurs quelquefois une matière puriforme sécrétée par le kyste.

Ces tumeurs, qui causent d'abord peu d'incommodité, gênent singulièrement la mastication et surtout la prononciation , quand elles ont pris de l'accroissement; c'est parce qu'on a comparé les sons que rendent alors les malades au croassement des grenouilles, qu'on a donné à ces tumeurs salivaires le nom de grenouillette . Elles peuvent acquérir un volume tel qu'elles refoulent la langne en haut et en arrière , et apportent par suite une gêne extrême dans la respiration : on les a vues dans quelques cas, repousser en avant les djents incisives et canines, et amener ainsi l'ulcération des lèvres. Il est très-rare que ces tumeurs s'ulcèrent à l'intérieur de la bouche , et qu'elles