FISTULES STEUCOHALES

bout inférieur , qui se rétrécit de plus en plus ; une plus grande quantité passe par la fistule , une moins grande par le bout inférieur et par l'anus naturel. Enfin, quand toute la circonférence de l'intestin a été détruite, quand une anse intestinale toute entière a été frappée de gangrène , le tiraillement du mésentère devient si considérable , que quelquefois les malades ont de la peine à redresser le tronc ; l'angle que forment les deux bouts d'intestin est tout-à-fait effacé , quelquefois dans un trajet de plusieurs pouces; leurs cavités , parallèles dans tout cet espace , sont séparées par une double cloison , formée de leurs parois adossées, et dont l'extrémité se termine par l'éperon , lequel est tout-àfait au niveau de la peau, et sépare complètement les deux bouts d'intestin tronqués au même niveau , à peu près comme les deux canons d'un fusil double. Toutefois cette comparaison, que nous employons pour donner une idée de la disposition des parties , n'est pas tout-à-fait exacte : l'orifice du bout supérieur reste seul dilaté et apparent) celui du bout inférieur se rétrécit et disparaît , parce que l'intestin revient peu à peu sur lui-même, et se retire dans la cavité abdominale. On sent, en effet, que dans ce cas , les matières alimentaires ne pourraient contourner l'éperon qu'en passant par l'ouverture extérieure , et qu'alors elles sont toutes rejetées au-dehors. On a cru que dans ces cas le bout inférieur pouvait s'oblitérer, c'est une erreur. Sa cavité, singulièrement rétrécie, est entretenue par les mucosités que sécrète sa membrane interne , et qui sont rendues de temps à autre sous forme de cylindres blanchâtres, étroits, plus ou moins allongés, dénature mucoso-albumineuse. Hebreavd ayant eu occasion d'ouvrir le corps d'un homme qui depuis vin;;t ans rendait tous ses excrémens par un anus anormal, a trouvé le bout inférieur de l'intestin rétréci, mais ayant conservé sa cavité , laquelle était remplie par la matière dont nous venons de parler.

Au niveau de l'ouverture fistuleuse , le péritoine de la paroi abdominale se confond avec celui de l'intestin.

ANUS ANORMAUX. 2î5

Quand l'anus contre nature résulte de la gangrène d'une anse intestinale complète , il n'y a pour ainsi dire pas de trajet (istuleux ; la membrane interne de l'intestin est réunie immédiatement à la peau, et sa cavité communique directement avec l'extérieur j mais s'il reste quelque partie de la circonférence du tube intestinal , quelles que soient d'ailleurs la l'orme de cette partie et l'étendue de la perte de substance qu'elle ait éprouvée , de sa circonférence à la circonférence de l'ouverture destégumens, est étendu un canal en forme d'entonnoir (infundibulum) , formé par les restes du sac herniaire , qui , irrité par le contact des matières auxquelles il livre incessamment passage , perd peu à peu sa texture séreuse , prend un aspect rouge et fongueux, et revêt enfin les caractères des membranes muqueuses. La longueur de l'entonnoir membraneux détermine celle du trajet fistuleuxj elle est d'autant plus considérable que l'intestin a été moins entamé ; son extrémité la plus large répond à celui-ci. Cette production joue un grand rôle dans l'histoire de l'anus anormal. La possibilité d'une guérison ou même d'une amélioration spontanée , repose sur l'existence de l'infundibulum, et sur la tension qu'éprouve le mésentère.

En effet, ce repli péritonéal, tendant incessamment à revenii sur lui-même, attire vers la colonne vertébrale l'intestin fixé vis-à-vis l'ouverture anormale , et il allonge peu à peu l'entonnoir membraneux qui l'y attache. Lorsque l'ouverture faite aux parois du tube intestinal ne consiste qu'en une perte de substance peu considérable , et surtout qu'en une simple perforation , l'entonnoir membraneux , déjà très-long , puisqu'il traverse toute l'épaisseur de la paroi abdominale, et qu'il chemine même quelquefois encore sous la peau , à la surface de laquelle il s'ouvre par une ou plusieurs 'ouvertures , et, déplus, fort étroit , puisque sa largeur est toujours proportionnée à celle de la perforation de l'intestin , s'allonge davantage , et le canal qu'il forme se rétrécit; l'intestin s'éloigne de la paroi abdominale A laquelle il était accolé , il se redresse , l'éperon s'efface, et bienv. i5

FISTULES STERCOI\ALES.

tôt les bords de la solution de continuité que ses parois ont soufferte' se rapprochent , et l'ouverture se ferme. Alors le conduit formé par l'entonnoir membraneux s'oblitère , et dégénère peu à peu en une sorte de ligament assez long pour permettre à l'intestin des mouvemens d'une certaine étendue , et au-dessous duquel se forment même quelquefois des étranglemens internes incurables. Dans quelques cas, ce ligament se détruit complètement, et l'intestin recouvre toute sa liberté. Nous avons déposé dans le musée de la Faculté une pièce modelée en cire , représentant l'abdomen ouvert d'une femme morte à l'Hôtel-Dieu , quelques mois après la guérisond'un anus contre nature consistant en une simple perforation de l'intestin. La convexité de celui-ci est liée à la paroi abdominale par un ligament de plusieurs pouces de longueur , plein , arrondi , de la grosseur d'une plume ordinaire à ses extrémités , et si mince à sa partie moyenne , qu'il est tout près de se rompre. Nul doute qu'un peu plus tard ce ligament , reste de l'entonnoir membraneux , ne se fût rompu , et qu'ayant été absorbé , on n'eût plus trouvé aucune trace de la maladie dont cette femme avait été affectée.

Quand la perte de substance éprouvée par l'intestin est plus considérable , quand , par exemple , il a perdu un tiers de son calibre , la guérison peut encore s'opérer par un mécanisme analogue , mais qui présente cependant quelques modifications. Comme dans le cas précédemment supposé , le mésentère revient sur lui-même, l'intestin se reporte vers l'intérieur du ventre , et entraîne avec lui l'entonnoir membraneux , qui s'allonge en proportion; mais jamais il ne se redresse complètement : l'éperon reste saillant dans son intérieur ; cependant il s'éloigne de la fistule, et laisse entre elle et lui plus d'espace ; les matières versées par le bout supérieur dans la cavité de l'entonnoir membraneux , repassent de celui-ci dans le bout inférieur , en partie d'abord , et ensuite en totalité ; en même temps l'entonnoir membraneux, toujours plus large vers son attache à V»v.-

testin que vers l'extérieur, s'allonge de plus en plus et se rétrécit de ce côté ; il (init par s'oblitérer dans sa partie la plus extérieure et la plus étroite , et forme une sorte de ligamentplein en dehors, et creusé en dedans d'une cavité conique, qui est intermédiaire aux deux bouts d'intestin , et dans laquelle les matières se portent pour contourner l'éperon. Quand l'intestin a éprouvé une perte de substance plus considérable encore , on observe la même tendance à la guérison ; mais aussitôt que la destruction atteint la moitié de l'épaisseur du tube, le travail de la guérison reste impuissant. L'éperon s'éloigne un peu de l'ouverture fistuleuse , assez pour permettre à quelques matières de repasser par l'anus naturel , mais jamais assez pour permettre à l'entonnoir membraneux de former une cavité intermédiaire suffisante pour que toutes les matières versées par le bout supérieur puissent être reportées par lui dans l'inférieur.

Enfin , quand une anse intestinale complète a été gangrenée, que les deux bouts d'intestin tronqués et l'éperon qui les sépare sont au niveau de la peau avec laquelle la membrane muqueuse digestive se trouve unie par une cicatrice, alors il n'y a plus d'entonnoir membraneux ; alors aussi tout retrait vers l'intérieur du ventre est interdit aux deux bouts de l'intestin , et toute amélioration spontanée est impossible.

Pour peu que l'on réfléchisse à ces faits, on s'expliquera facilement la différence des quantités de matières que fournissent les anus contre nature , la tendance que quelques-uns ont à guérir spontanément, même après avoir laissé passer au dehors toutes les matières fécales , et l'opiniâtreté de quelques autres; ils peuvent encore servir à faire juger les différentes méthodes curatives que l'on a cherché à leur opposer.

Traitement. Pendantlong-temps le traitement de cette maladie a été purement palliatif, et composé seulement de soins de propreté, et de l'apposition d'un vase de cuir ou de métal, qui , fixé solidement à l'embouchure de l'anus contre nature , recevait les matières fournies par cette ouverture. Quelquefois aussi

FISTULES STEUC0R AtES.

on introduisait dans le bout supérieur, un tampon qui retenait les matières, et que le malade enlevait plusieurs fois par jour pour satisfaire au besoin de rendre ses excrémens.

Lapeyronnie ayant observé que l'anus anormal fournissait moins de matières fécales, et se rétrécissait d'autant plus vite que le malade prenait moins d'alimens, avait érigé en précepte de ne nourrir que le moins possible; mais il a été solidement réfuté par Louis , qui avait très-bien vu que le tube intestinal se resserrerait à mesure que l'on rendrait la diète plus sévère , et que le malade resterait, après la clôture de l'ouverture extérieure , affecté d'un rétrécissement de l'intestin , et exposé à des accidens d'étranglement par obstacle au cours des matières. On a aussi pensé à réunir la plaie extérieure par la suture, après en avoir avivé les bords par le caustique ou par l'instrument tranchant; mais cette réunion , tentée avant le rétablissement du cour des matières , était de peu de durée , parce que celles-ci, se reportant en dehors, déchiraient la cicatrice récente des tégumens, en se faisant jour à l'extérieur.

11 faut presque arriver jusqu'à l'époque actuelle pour trouver le traitement des anus contre nature fondé sur des bases rationnelles. Il se compose de deux méthodes: t°la compression établie sur l'ouverture fistuleuse , unie à la dilatation de l'espace compris entre cette ouverture et l'éperon ; 20 la section de la cloison et de l'éperon qui sépare la cavité' des deux bouts de l'intestin.

Quelle que soit celle de ces deux méthodes que l'on veuille mettre en usage, il faut, pour qu'elle soit couronnée de succès, que la maladie soit débarrassée de toutes les complications qu'elle peut présenter. Ainsi , on tarira par des incisions sulli— samment multipliées, et par des pansemens méthodiques, les clapiers qui peuvent exister dans les environs ; on réunira en une seule ouverture les ouvertures multiples qui percent quelquefois simultanément la peau; ou fendra dans toute leur longueur les trajets fistulcux qui conduisent, dans certains cas, de l'eu-

ANUS ANORMAUX. 22g

vci tu i e destégumens à colle des muscles de la paroi abdominale, alin do mettre celle-ci à découvert, etc. On fera aussi disparaître les invaginations et les renversemens des deux bouts de l'intestin.

Cette complication ,.qui est une des plus fréquentes, a excité une assez grande divergence d'opinions parmi les chirurgiens qui l'ont observée , avant que l'on connût la disposition exacte des parties. Un grand nombre pensaient que la tumeur formée par les bouts d'intestin renversés devait être laissée au dehors. Quelques-uns, ignorant les adhérences établies au niveau de l'anneau, et méconnaissant le renversement des tuniques de l'intestin, au point de croire que c'était cet organe qui descendait de toute pièce de l'abdomen , craignaient, en le faisant rentier, d'occasioner un épancheraient mortel dans cette cavité. D'autres, et Richter entre autres, pensant que le bout inférieur s'oblitérait souvent, craignaient de produire des accidens d'étranglement en opérant la réduction , etc. D'autres ne réduisaient pas, parce qu'tis pensaient que la portion d'intestin mvagiuée contractait des adhérences qui la fixaient irrévocablement dans cette position ^ adhérences que l'expérience a prouvé être fort rares. D'autres croyaient bien qu'il était util*' de réduire; mais, méconnaissant encore que, dans ces cas, il y a invagination de l'intestin, ils avaient proposé, lorsque les deux bouts du tube intestinal font saillie au debors , de les réuuir par le procédé de Rhamdor, et de réduire ensuite. Desault, mieux instruit de la disposition des parties , fit un précepte de replacer dans tons les cas les intestins saillans et invaginés. Il trouvait dans l'exécution de ce précepte l'avantage d'éviter l'étrangleihent de la portion d'intestin sortie, étranglement que Puy , Hom et Leblanc avaient vu porté assez loin pour occasioner la mort , que Sabatier avait vu mettre en un grand danger un malade mii lequel il l'avait observé, et auquel Lange, dont il faudrait imiter la conduite eu pareil cas, avait'été obligé de remétlici en débridant l'ouverture par laquelle il était opéré. Ordinaire.

230 FISLULF.S STEflCOUALES.

ment cette réduction est facile ; mais quelquefois les tuniques de l'intestin , gonflées et engorgées , forment une masse qu'il est difficile de faire rentrer. Dans un de ces cas, Desault appliqua autour de la poition intestinale saillante un bandage roulé , serré autant que cela était possible sans oblitérer le canal central par lequel les matières fécales s'échappaient au dehors. Au bout de quatre jours l'intestin était revenu à son volume ordinaire ; Desault alors en fit la réduction â l'aide d'un doigt placé dans son orifice , tandis que de l'autre main il pressait légèrement la tumeur , que l'on soutenait dans une direction perpendiculaire à l'ouverture de l'abdomen qui lui avait livré passage; la réduction fut facile. Ce procédé est celui qu'il faudrait suivre en pareil cas.

Lorsque l'anus contre nature ne présente aucune complication , on peut, avons-nous dit, lui opposer deux méthodes de traitement.

La compression sur l'ouverture est la plus anciennement employée; conseillée par Richter, qui voulait qu'on l'exerçât au moyen d'une éponge soutenue par un bandage élastique , elle peut non-seulement , comme le voulait ce chirurgien , retenir assez long-temps les matières alimentaires pour que le malade puisse se nourrir plus complètement , mais encore elle peut, dans quelques cas, faire passer ces matières du bout supérieur dans l'inférieur , et rétablir ainsi leur cours accoutumé ; mais il est évident que ce moyen ne peut être suivi d'un semblable succès , que dans les cas où il n'existe qu'une simple perforation ou une perte de substance très-peu considérable à l'intestin. Quand la perte de substance a une certaine étendue, et que, par conséquent, l'éperon est très- saillant et fort rapproché de l'extérieur , la compression sur l'ouverture , impuissante pour remédier à l'issue des matières par l'anus anormal, petit cependant être encore de quelque utilité. En retardant la sortie du résidu des alimens , elle le tient plus long-temps soumis à l'action des absorbans chylifèrcs,

ANUS ANORMAUX. 23l

et favorise par là la nutrition : c'est dans ce seul but que Richter a conseillé d'y avoir recours. Mais il arrive quelquefois que la compression exercée de cette manière devient douloureuse et insupportable , surtout lorsqu'il y a tendance de l'intestin à se renverser. Desault , voulant éviter cet inconvénient cbez un bomme auquel il avait heureusement réduit uue longue portion d'intestin renversée , imagina d'introduire dans la cavité de cet intestin un bouchon formé d'un gros tampon de linge , long de trois pouces, qu'il soutint à l'aide d'un bandage inguinal. Il posa ainsi la première base du traitement radical des anus contre nature réputés jusque là incurables. En effet, contre son attente , le malade éprouva des gargouillemens dans le ventre , et bientôt il eut des selles abondantes. Trop habile pour%ie pas profiter d'une circonstance aussi heureuse , Desault entretint ce tampon pendant huit jours, au bout desquels il le supprima , et ne mit plus sur l'anus artificiel qu'un plumasseau de charpie , qu'il soutint à l'aide d'un brayer. La fistule se rétrécit rapidement, sans cependant se fermer tout-àr-fait ; mais le malade continua de rendre tous ses excrémens par l'anus naturel. Cet homme ayant fait imprudemment un violent effort plusieurs mois après, l'intestin se précipita de nouveau en dehors : il fut traité par les mêmes moyens, et cette fois il paraît que la guérison a été durable.

Cette méthode , appliquée ensuite indistinctement à tous les anus contre nature , a eu des succès variés. Plusieurs malades ont guéri ; mais chez un grand nombre , après la clôture ou le rétrécissement presque complet de l'ouverture extérieure , il est survenu des accidens plus ou moins graves. Chez quelquesuns , après l'apparition de symptômes non équivoques d'étranglement interne, il s'est fait une rupture de l'intestin et un épanchemeot mortel dans la cavité abdominale. Chez d'autres, après la manifestation des mêmes symptômes, l'anus anormal s'est brusquement rouvert, et a recommencé à Verser comme auparavant les matières fécales au dehors.

2J7- FISTULES STKRCURALES.

Il est facile de se rendre compte de cette diversité de résultats. 11 est évident, en effet, que les corps dilatans, introduits dans les deux bouts de l'intestin , ne peuvent agir qu'en repoussant l'éperon , en agrandissant la distance qui le sépare de l'ouverture extérieure , et en diminuant l'angle sous lequel les deux bouts du canal interrompu se rencontrent. Or , pour que cet effet soit durable, il faut nécessairement que l'angle soit peu considérable , que l'éperon ne soit pas très-rapproché de l'ouverture extérieure, que surtout l'entonnoir membraneux soit susceptible de s'allonger , et s'allonge en effet pendant l'usage des dilatans , afin qu'après la cessation de ce moyen , il reste un intervalle suffisant entre la cavité de l'intestin et l'extérieur. Quand l'entonnoir ne s'allonge pas suffisamment , on peut bien , dans beaucoup de cas encore , dilater l'inte^in et repousser l'éperon au moyen de bourdonnets introduits dans la cavité intestinale : mais lors même que l'on a la précaution de ne supprimer les dilatans , afin de clore la plaie extérieure , que quand les selles sont complètement rétablies ; comme les parties n'ont fait que céder, que l'éperon a été seulement refoulé , que l'angle sous lequel les deux bouts d'intestin se rencontrent n'a pas été diminué, et qu'enfin l'entonnoir membraneux n'a pas pris d'extension, elles reprennent peu de temps après leur situation et leur disposition premières , et les matières recommencent à s'écouler par l'ouverture anormale. Heureux alors les malades chez lesquels cet écoulement se reproduit avant que la fistule soit cicatrisée ou fort rétrécie ; heureux surtout ceux chez lesquels l'introduction des tampons a été impossible ou leur présence trop difficile à supporter; car alors , les obstacles artificiels apportés à l'écoulement des matières étant enlevés , celles-ci s'échappent par l'anus anormal , et les accideiis disparaissent aussitôt , sans que l'on soit contraint de débrider la fistule , aux risques de dépasser les limites des adhérences établies entre l'intestin et la paroi abdominale, et de déterminer dans le ventre un épanchement stercoral mortel.

Ces inconvéniens qui se représentaient fréquemment, et dont on se rendait mal compte avant les travaux de M. Scarpa , avaient fait peu à peu restreindre l'usage de la méthode de Desault aux cas où une petite quantité seulement des matières stercorales s'échappaient par l'ouverture fistuleuse. Les anus anormaux qui fournissaient une grande quantité d'excrémens, ou qui rejetaient au dehors la totahté des matières alimentaires ou stercorales, ceux par conséquent qui étaient accompagnes d'une grande perte de substance de l'intestin , et auxquels les deux bouts du tube alimentaire venaient se rendre , en formant un angle fort aigu, c'est-à-dire ceux qui sont, sans contredit, les plus fréquents , les plus incommodes , les plus dégoûtans , et les plus dangereux, étaient tous réputés incurables, lorsqu'en i8i3, M. Dupuytren , inspiré par une de ces idées heureuses que le génie seul peut suggérer , conçut et exécuta le projet de rétablir la communication entre les deux bouts d'intestin en confondant leurs orifices. Il fallait pour cela détruire l'obstacle apporté par la double cloison interposée entre les cavités , en la divisant ainsi que l'éperon qui la termine j il fallait que la solution de continuité qu'on lui ferait éprouver fût étendue , afin que la communication fût large , sans cependant que cette solution de continuité dépassât les limites de l'adhérence établie entre les parois adossées des deux bouts d'intestin. 11 était donc nécessaire de trouver, avant tout, un moyen qui forçât cette adhérence de se faire dans une étendue suffisante , en cas qu'elle fiât trop bornée. Pour remplir cette première indication , M. Dupuytren essaya d'abord de passer à travers la cloison un fil , qui , en déterminant de l'inflammation devait nécessairement provoquer l'adhérence des deux bouts de l'intestin dans le point correspondant. Il attacha à ce fil quelques filamens de charpie qui dilatèrent son trajet; le volume de ce séton fut augmenté graduellement, et on le supprima le huitième jour. L'éperon aminci se déchira, et les matières passèrent en assez grande quantité par l'anus. M. Dupuytren, voulant alors leur pratiquer

234 FISTULES STERCOBALES.

un passage plus facile , porta les ciseaux sur la cloison pour agrandir la solution de continuité qu'elle avait éprouvée , et fit à l'aide de cet. instrument une première incision d'une ligne à une ligne et demie : cette opération fut continuée les jours suivans ; et on était parvenu à faire passer toutes les matières par l'anus, lorsqu'à la suite d'une dernière incision , la malade fut prise d'une péritonite qui devint mortelle , quoique l'incision n'eût ouvert aucune communication entre la cavité de l'intestin et celle du péritoine , et qu'il ne se fût fait aucun épanchement dans le ventre. M. Dupuytren (i) chercha alors un instrument qui put à la fois déterminer l'adhérence nécessaire entre les deux bouts d'intestin, et diviser la cloison qui les sépare. Celui qu'il a fait construire remplit parfaitement ces deux indications. C'est une espèce de pince dont les deux branches se montent à la manière du forceps , et dont les mors ont quatre à cinq pouces de longueur ; l'un des deux présente dans toute sa longueur une gouttière dont les bords sont épais et ondulés ; l'autre offre un bord épais également ondulé qui est reçu dans cette gouttière, quand on rapproche les deux branches au moyen d'une vis de pression située à l'extrémité de l'instrument , qui , dans les pinces ordinaires , correspond aux anneaux.

Pour placer cet entérotôme , on commence par s'assurer de la direction et des rapports des deux bouts d'intestin , en introduisant dans chacun d'eux une sonde de femme. Le bout inférieur rétréci et retiré dans le bassin , est le plus difficile à trouver j quelquefois même cela est impossible , et il faut renoncer à l'opération. Quand les deux sondes sont engagées, on acquiert la certitude qu'elles sont dans deux bouts différens ou dans le même , en cherchant à les faire tourner l'une autour de l'autre ; si cet effet a lieu, elles sont dans la même cavité, et il faut en retirer une des deux pour la placer dans un autre bout d'intestin. Lorsque l'on y est parvenu , on fait glisser successive-

(i) Voyez le Mémoire cilc.

ment les deux branches de Yentérotôme le long des sondes , qui leur servent de conducteurs. Après avoir retiré les sondes, on cherche aussi à faire tourner les branches isolées de l'instrument l'une autour de l'autre , afin de s'assurer qu'elles ne sont point engagées dans le même bout d'intestin; et lorsqu'on a constaté qu'elles sont dans deux bouts différens, on les réunit, et l'on serre la vis qui ferme l'instrument jusqu'à ce qu'il tienne solidement; après quoi on l'attache à la cuisse du malade. Les jours suivans on serre la vis jusqu'à ce que l'instrument soit complètement fermé. Il est clair que les mors de Yentérotôme étant engagés dans deux cavités différentes , ils ne peuvent être rapprochés sans comprimer fortement la cloison qui sépare ces cavités, ils tendent donc à la couper; mais comme ils sont t rès-mousses , ils ne peuvent le faire qu'en en déterminant la mortification dans toute l'étendue qu'ils compriment, et cette mortification elle-même est toujours précédée ou accompagnée d'un travail inflammatoire , dont le résultat est l'adhérence mutuelle de toutes les parties' comprises entre les deux mors. C'est en effet ce qui a lieu; et, chose remarquable, le malade souffre en général fort peu pendant l'action de l'instrument, quoiqu'il désorganise une étendue de paroi intestinale de six à huit pouces de longueur (trois ou quatre pour chaque bout) , sur une ligne et demie environ de largeur.

Vers le cinquième ou sixième jour, la pince s'ébranle et finit par se détacher d'elle-même les jours suivans ; desborborygmes, des coliques plus ou moins vives se font sentir , et les matières reprennent leurs cours naturel. Au bout de quelques jours, toute la portion d'intestin comprise entre l'anus anormal et l'anus est habituée à l'impression des matières, et les coliques cessent; dès-lors l'anus accidentel se rétrécit, mais il ne se cicatrise complètement qu'avec la plus grande difficulté. La compression , la cautérisation , la résection des bords de cet orifice , et leur rapprochement par la suture ou à l'aide de moyens mécaniques variés , ont bien réussi à procurer quelques guérisons

"i,,u FISTUL£S STEKCOHALES.

complètes; mais le plus souvent ces moyens échouent cl le malade conserve un pertuis listulcux qui fournit quelque humidité, et sur lequel il est obligé de maintenir une compresse de linge lin et un brayer.

Des fistules stercoralcs de la marge de l'anus.

Tous les abcès qui se forment à la marge de l'anus peuvent dégénérer en fistules : il n'est pas besoin pour cela qu'ils communiquent dans l'intestin rectum ; mais alors ces fistules ne sont pas stercorales, elles prennent le nom de borgnes externes. Nous avons fait connaître le mécanisme de leur formation en parlant des phlegmons du périnée.

Les fistules stercorales peuvent cependant succéder à un de ces abcès, ceux-ci perforant quelquefois le rectum avant de s'ouvrir au dehors ; mais le plus souvent elles sont la suite d'un abcès itercoral. Les abcès de ce genre peuvent survenir à l'occasion des mêmes causes que les phlegmons du périnée ; ordinairement cependant ils se forment à la suite de l'inflammation de quelques tumeurs hémorrhoïdales , d'une perforation de l'intestin rectum par un corps étranger aigu qui a été avalé par le malade , ou à la suite de la crevasse de cet intestin au-dessus d'un rétrécissement considérable de son calibre ; enfin , on a cru pendant long-temps que les fistules à l'anus étaient souvent symptomatiques de la phthisie sur laquelle elles opéraient une révulsion utile ; mais cette opinion est aujourd'hui presque généralement abandonnée ; l'existence d'une fistule anale concomitamment avec la phthisie est une simple coïncidence dont les exemples même sont rares, et Laénnec a vu le plus souvent la première de ces alfections être sans aucune influence sur la marche de la seconde (i). Que si on l'a vue quelquefois retarder les progrès de la phthisie . elle agissait alors comme l'eût fait un exutoirc placé en tout autre endroit.

■ (i) Ouvrage site , toni. 1er, pagi 3Go, 2« édit.

FISTULES STERCORALES DE LA M AUGE DE l'aNUS. ?-37

Les phlegmons stercoraux se présentent , comme les autres phlegmons du périnée, sous l'aspect de tubercules suppures, et sous celui de vastes abcès gangreneux ; seulement la marche de ces sortes de phlegmons est en général plus prompte , et lorsque leur foyer s'ouvre à l'extérieur, il donne issue à du pus mêlé à des lambeaux de tissu cellulaire gangrené , à des gaz stercoraux , et à des matières fécales.

Dans quelques cas cependant , les abcès suivent une marche chronique; ouverts dans l'intestin, ils s'avancent lentement vers l'extérieur , et constituent alors ce que les auteurs ont improprement nommé une fistule borgne interne. Les signes de'cette maladie sont assez faciles à reconnaître ; le malade souffre en allant à la garde-robe, ses excrémens sont recouverts d'une couche de pus qui n'est pas mêlé avec eux ; il existe sur l'un des côtés de l'anus une tumeur douloureuse, dure, et de couleur violette ou sans changement de couleur à la peau, dans laquelle on ne sent qu'une fluctuation obscure mêlée de crépitation , et qui , lorsqu'on la comprime , verse dans le rectum le pus dont elle est remplie ; enfin , le doigt introduit dans l'intestin sent des inégalités inaccoutumées qui indiquent le lieu où existe l'ouverture de communication du foyer avec le rectum. Il est évident que la fistule borgne interne n'est qu'un abcès stercoral , ayant avec le rectum une communication assez large pour retarder son ouverture à l'extérieur. Le plus ordinairement, en effet, au bout d'un temps plus ou moins long , cette ouverture a lieu , et la fistule devient complète. On voit cependant , dans des cas fort rares, les parois du foyer se rapprocher, et la perforation de l'intestin se cicatriser sans que l'abcès se soit ouvert au dehors.

De quelle manière que les fistules stercorales complètes se soient formées, on les reconnaît aux signes suivans. Simples quand elles sont récentes , souvent multiples, c'est-à-dire s'ouvrantà l'extérieur par plusieurs orifices, et environnées de callosités, quand elles sont fort anciennes, ces fistules siègent auprès

^3t> FISTULES STERCORALES.

de l'anus, et fournissent un suintement habituel de pus, mêlé parfois à une certaine quantité de matières fécales qui lui communiquent leur couleur et leur odeur ; parfois les orifices fistuleux , qui d'ailleurs présentent les caractères de toutes les ouvertures de ce genre , laissent échapper des vents, dont l'émission est ou non accompagnée de bruit , et , dans quelques cas même , on les a vus livrer passage à des vers lombrics ou à des ascarides. Enfin , lorsque le malade étant fortement courbé en avant , ou couché sur le bord de son lit, les cuisses relevées, on sonde le trajet du conduit accidentel avec un stylet boutonné , dirigé vers le rectum, le doigt indicateur, graissé et introduit dans l'anus , sent son extrémité à travers les parois de cet intestin , et presque toujours , après quelques tâtonnemens , il la sent à nu , lorsqu'elle franchit l'orifice interne de la fistule. Cet orifice est d'ailleurs souvent facile à reconnaître au toucher , à la dépression qu'il présente et aux inégalités qui l'entourent. La nature des matières que fournissent les fistules et la direction que prend le stylet , quand on les sonde , servent à faire distinguer les fistules stercorales des fistules urinaires qui viennent s'ouvrir aux environs de l'anus.

Il est plus difficile de distinguer les fistules non stercorales ou borgnes externes , des fistules stercorales complètes. En effet , il arrive quelquefois que celles-ci , ayant un orifice rectal fort resserré , ou un trajet très-sinueux , ne fournissent que du pus , et que le stylet ne peut point parvenir jusque dans la cavité de l'intestin. Il faut alors faire pendant quelques jours des injections d'eau tiède dans la fistule; presque toujours elles ont pour effet de dilater le trajet du conduit anormal ; et, comme elles arrivent dans la cavité de l'intestin, elles servent à faire constater sa communication avec l'extérieur ; d'ailleurs , en dilatant l'orifice interne de la fistule , elles permettent au style.t de le franchir , et d'en faire reconnaître le siège précis. Au reste , si ce moyen ne réussissait pas, l'erreur dans ce cas , serait peu préjudiciable; car le même mode de traitement

FISTULES STERCOKALES DE LA MARGE DE l'anUS. a3g

est applicable aux fistules de la marge de l'anus qui sont ster-

corales , et à celles qui ne le sont point.

La guérison des fistules .stercorales , possible dans la plupart des cas , est impossible dans quelques autres , et chez certains sujets elle ne doit pas être tentée. Elles sont incurables quand elles s'ouvrvmt à l'extérieur par une multitude d'orifices , traversant une masse considérable de callosités , et disposés en arrosoir , quand le sujet est très-maigre ; quand leur orifice supérieur s'ouvre très-haut dans l'intérieur du rectum, ce qui arrive quelquefois, quoique, suivant l'opinion de MM. Ribes et Larrey , cet orifice s'ouvre le plus ordinairement très-près du sphincter.

Hormis ces cas ,1a guérison est possible, et l'on doit la tenter. On a proposé pour l'obtenir plusieurs méthodes, dont les principales sont: les injections, les suppositoires emplastiques, les caustiques , la ligature , l'excision , et l'incision.

L'inefficacité des injections de toute espèce, et en particulier de celles d'eaux sulfureuses, a été promptement reconnue. Il en est à peu près de même des suppositoires emplastiques , qui ne conviennent que dans les cas peu nombreux où la fistule est à la fois récente et très-peu profonde ; encore, dans ces cas ; échouent-ils le plus souvent.

Les caustiques sont plus efficaces; il y a plusieurs manières de les employer. Hippocrate employait une mèche de linge trempée dans le suc de grande tithymale et saupoudrée de vertde-gris. On a ensuite substitué à ce caustique divers onguents jouissant des mêmes propriétés. D'autres passaient dans le trajet fistuleux une sonde , sur laquelle ils glissaient un couteau rougi au feu , qui leur servait à inciser le trajet dans toute sa longueur. Sabatier , qui rejetait cette méthode comme méthode générale , pensait que si , on voulait en faire usage , il faudrait se servir de trochisques de minium ou autres, que l'on introduirait successivement dans le trajet fistuleux , en ayant le soin de garnir fte charpie le côté correspondant à la fesse , afin que

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l'action du caustique ne portât que sur les parties molles interposées entre la fistule et le rectum. Les caustiques sont aujourd'hui abandonnés , parce que , en général , leur action est fort douloureuse , et qu'ils exposent à détruire inutilement une trop grande épaisseur de parties.

L'excision, fortement préconisée par les chirurgiens des siècles derniers , consiste à enlever avec l'instrument tranchant tout le trajet fistuleux , ainsi que les callosités qui l'entourent. Pour l'exécuter , on passe dans le trajet fistuleux une sonde flexible , que l'on pousse jusqu'à ce que son extrémité soit parvenue dans le rectum; on porte dans l'intestin le doigt indicateur, à l'aide duquel on courbe l'extrémité de la sonde que l'on ramène alors au dehors ; cela fait , on emporte avec le bistouri toutes les parties comprises dans l'anse formée par la sonde ; après quoi le doigt , promené dans toute l'étendue de la plaie , sert à faire reconnaître s'il reste des callosités , que l'on emporte à leur tour. Quelques chirurgiens terminent l'opération par une incision profonde , qu'ils dirigent vers la fesse , afin de donner aux liquides un écoulement plus facile.

L'extirpation des fistules expose à des hémorrhagies graves que l'on est obligé d'arrêter par le tamponnement que nous avons décrit. Levret imagina d'arrêter une hémorrhagie de ce genre , en introduisant dans le rectum une vessie de mouton , nouvellement extraite du corps de l'animal , et à laquelle il avait ajusté le siphon d'une seringue, et en la remplissant, au moyen d'un soufflet , d'air qu'il y retint par une ligature. Mais quelquefois , après l'application de l'un ou l'autre de ces appareils , le malade pâlit, devient faible , il éprouve dans le ventre un sentiment insolite de chaleur douce ; ses membres deviennent froids, son front et ses mains se couvrent d'une sueur froide abondante ; son pouls est petit, faible, concentré, fréquent. A ces signes il est impossible de méconnaître une hémorrhagie interne. Il faut alors sur-le-champ enlever l'appareil , faire prendre au malade quelques lavemens d'eau froide

FISTULES STEUCOUALES DE LA. MAKGE DE l'aNUS. ll\ I

vinaigrée , et lorsqu'il a évacue tout le sang épanché , Rappliquer le pansement , ou mieux chercher à reconnaître la source de l'hémorrhagic , et y porter le fer rouge pour la tarir. Le danger de Fhémorrhagie n'est pas le seul inconvénient de cette méthode : elle est douloureuse ; le tamponnement que l'on est presque nécessairement obligé d'employer, provoque une inflammation vive , qui se termine par une suppuration abondante, et quelquefois même par des abcès dans le tissu cellulaire <lu voisinage : enfin , en détruisant une partie du sphincter, elle expose le malade à une incontinence de matières fécales, si les deux parties de ce muscle restent écartées, ou à une difficulté incurable de rendre les excrémens, si, au contraire, ils se rapprochent avec trop d'exactitude. Toutefois, ces deux accidens sont rares : mais les autres , qui sont fréquens , sont bien suffisans pour faire rejeter cette méthode barbare , et pour justifier le préjugé populaire qui regarde comme fort difficile et dangereuse l'opération de la fistule à l'anus.

La ligature consiste à embrasser dans une anse de fil toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum. On s'est servi pour cela de fils de chanvre , de soie, de crin , et de plomb. Hippocrate passait un fil de lin , à l'aide d'un stylet aiguille , et il en nouait lâchement les deux extrémités sur la peau. Le fil était dénoué deux fois par jour, et chaque fois on le tirait de manière à engager dans la fistule la partie qui était restée au dehors , et on le renouait ; tous les trois jours on renouvelait le fil , de peur qu'il ne se pourrît par l'effet de la chaleur et de i'humidité locales. Le malade pouvait se lever et vaquer à ses affaires , tant il souffrait peu. Quoi qu'il ne fût pas serré, le fil, agissant comme corps étranger, enflammait et coupait successivementles parties qu'il embrassait. Le trajet fistuleux se rapprochait insensiblement de l'anus , et les parties se cicatrisant derrière le fil au fur et à mesure , il arrivait qu'au moment où , confondant , au niveau de l'anus , les deux orifices v. 16

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de la fistule, il se détachait après avoir fini de couper toutes les parties qu'il avait embrassées , il ne restait plus qu'une plaie très-superficielle qui ne tardait pas à se cicatriser. Cette méthode ayant été abandonnée pendant fort long-temps , Foubert a cherché à Ja réhabiliter. Il se servait d'un fil de plomb, qu'il passait à l'aide d'une sonde mince et flexible à l'une de ses extrémités, et terminée à l'autre à peu près comme une lardoire, pour recevoir et entraîner avec elle l'extrémité du fil de plomb. Pour se servir de cet instrument, le malade étant placé sur le bord d'un lit ou d'une table, couché sur le dos, les jambes élevées et écartées , les fesses séparées par un aide , Foubert portait dans l'orifice externe de la fistule l'extrémité flexible de la sonde, jusqu'à ce qu'elle fût parvenue dans le rectum; le doigt indicateur gauche , introduit dans l'anus , ramenait au dehors l'extrémité de cette sonde , qui était alors attirée tout entière par cette ouverture , et qui entraînait avec elle le fil de plomb ; celui-ci étant dégagé , on en tordait ensemble les deux extrémités, jusqu'à ce que l'anse qu'il formait exerçât une certaine constriction sur les parties ; on terminait l'opération en enveloppant les extrémités du fil avec de la charpie ou du coton cardé , afin de préserver les parties voisines de leur action. A mesure que le fil coupait les parties, on augmentait progressivement la constriction en le tordant davantage.

Quand l'orifice interne de la fistule est situé un peu haut dans la cavité du rectum , ce procédé est assez difficUe à exécuter, et d'ailleurs ce n'est jamais sans occasioner de vives douleurs que l'on recourbe l'extrémité flexible de la sonde pour la ramener au dehors. Desault, pour parer à ces inconvéniens, a exécuté la ligature d'une autre manière qui lui a souventréussi. Il commençait par passer, dans le trajet fistuleux , un stylet cylindrique, le long duquel il faisait glisser jusque dans le rectum une canule à laquelle le stylet servait de mandrin et de conducteur; il le retirait alors, et faisait passer dans la canule !e fil de