FISTULES STEHCOIULES DE L.\ MARGE DE L'ANUS

plomb, qui arrivait sans occasiouer de douleur jusque dans la cavité de l'intestin. Si l'orifice interne de la fistule étaitpen élevé, le doigt servait à ramener au dehors le bout de ce fil; dans le cas contraire , Desault se servait de pinces, qui, lorsqu'elles étaient fermées , représentaient une espèce de gorgeret percé d'une fente, dans laquelle le fil s'engageait facilement. Si le st\let mousse avait de la peine à trouver l'orifice interne de la fistule , ou si celle-ci était borgne externe , Desault perforait l'intestin avec un trois-quarts, dont la canule lui servait ensuite à passer le fil. De quelque façon que ce fil eût été placé, ses deux extrémités étaient réunies et engagées dans une petite canule à bords mousses, que l'on faisait glisser sur lui jusqu'à ce que l'anse métallique fût assez rétrécie pour opérer une constriction suffisante; alors on engageait les deux chefs du fil dans une petite échancrure que présentait de chaque côté l'extrémité correspondante de la canule , et on les repliait autour de l'instrument pour les fixer. Les parties voisines étaient garanties par quelques boulettes de charpie. Chaque soir l'anse, ayant coupé une certaine épaisseur de parties, était rétrécie en proportion. Malgré les succès obtenus par cette méthode , elle a été généralement abandonnée, parce que les parties ne sont coupées que très-lentement quand on serre peule fil, et que, quand on le serre beaucoup , il provoque des douleurs très-fortes et une inflammation fort vive.

Excepté les cas où le malade est très-pusillanime, on lui préfère aujourd'hui généralement l'incision comme méthode générale. Hippocrate l'employait, mais son texte n'est pas clair, et les commentateurs ne sont pas d'accord sur la question de savoir s'il voulait seulement, en se servant de l'instrument tranchant , amputer les fistules borgnes externes, ou inciser tout le trajet fistuleux , comme on le fait maintenant. Cette opération consiste, en effet, à inciser toutes les parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum.

On a inventé une multitude d'instrumens pour la pratiquer.

?-44 FISTUr.ES STERCOIULES.

Les seuls procédés qui soient usités aujourd'hui , sont l'emploi du syringolome, le procédé de Sabalier et celui de Desault. Le syringolome , instrument déjà décrit par Galien , et modifié par Garcngeot, est une lame fortement courbée sur son tranchant, présentant à l'unede ses extrémités une partie recourbée en sens inverse et aplatie , qui sert de manche , et terminée à l'autre par un long stylet flexible, boutonné ou aigu, selon que l'on a affaire à une fistule complète, ou que l'on veut percer la paroi de l'intestin. Rien n'est facile comme de se servir de cet instrument : on engage dans la fistule le stylet; on le pousse vers le rectum, et quand il y est arrivé, le doigt indicateur gauche , introduit dans cette partie , le ramène au dehoi's par l'anus; on continue de tirer l'instrument dans le même sens; la partie tranchante succède au stylet, et toutes les parties molles embrassées dans la concavité du tranchant sont à l'instant coupées. Ce procédé est à la fois prompt et facile , et c'est celui qu'il faut préférer toutes les fois que la fistule ne s'ouvre pas très-haut dans le rectum, c'est-à-dire dans le plus grand nombre des cas. Mais quand l'orifice interne du trajet fistuleux est très-élevé , il ne convient plus, parce que le syringolome embrassant d'un coup trop de parties , ne peut les couper qu'avec difficulté. M. Dubois a souvent employé dans les mêmes cas le bistouri courbe de Poil, qui agit comme le syringolome, mais qui nous paraît moins sûr.

C'est encore aux fistules rapprochées du rectum que convient le procédé de Sabalier. Pour l'exécuter , le malade étant placé sur le bord de son lit comme pour recevoir un lavement , et sm le côté correspondant à la maladie, le chirurgien introduit dans la fistule et fait pénétrer dans le rectum une sonde cannelée flexible, dont il courbe et ramène l'extrémité au dehors, à l'aide du doigt indicateur de la main gauche , introduit dans cette partie. Alors, avec un bistouri droit , qu'il glisse dans la cannelure de la sonde , il incise toutes les chairs embrassées dans l'anse que forme cet instrument. Pour rendre la première

FISTUJ.ES STE11C0HALES UE LA MARGE DE l'aNUS.

partie de cette opération plus facile , M. Larrey a fait construire une sonde cannelée d'argent recuit , terminée par un stylet boutonné , (pli , introduit d'abord , et ramené au debors par l'anus, sert à placer la sonde dans le trajet fistuleux, sans qu'il soit besoin de courber autant celle-ci, dont la cannelure est alors plus facilement parcourue par l'instrument tranchant.

Enfin , quand la fistule s'ouvre très-haut dans le rectum , il faut mettre en usage le procédé suivant, par lequel Desault pratiquait l'incision.

Aju ès avoir préparé des bistouris droits de grandeurs diverses et à pointe forte, une sonde cannelée sans cul-de-sac, un gorgeret, espèce de gouttière debuisoud'ébène terminée par unepartieplane et légèrement recourbée qui lui sert de manche, et fait placer le malade sur le bord de son ht , comme il a été dit plus haut , le chirurgien engage la sonde cannelée dans la fistule, et la fait parvenir dans le rectum ; lorsque son doigt indicateur gauche , introduit daris cet intestin , lui fait reconnaître qu'elle y a pénétré , il le retire , et y substitue le gorgeret graissé , dont la gouttière doit être tournée vers la fistule et recevoir l'extrémité de la sonde; il s'assure que ces deux instrumens se touchent immédiatement , en cherchant à les faire mouvoir légèrement l'un sur l'autre , et il confie le gorgeret à un aide , qui l'incline un peu vers la fesse, et le maintient solidement dans cette position. Alors , tenant lui-même la plaque de la sonde et pressant sur elle de manière à en appuyer l'autre extrémité sur le gorgeret, il fait glisser le long de la cannelure de cet instrument le bistouri , qu'il enfonce jusqu'à ce que sa pointe vienne appuyer sur le gorgeret, et il abaisse le tranchant vers celui-ci , pour inciser toutes les parties comprises entre son bistouri et la gouttière, que la pointe de l'instrument tranchant ne doit pas abandonner. Après avoir ainsi confondu le trajet fistuleux avec la cavité du rectum, l'opérateur, pour s'assurer qu'aucune bride n'a échappé à l'action de l'instrument tranchant , retire en taème temps la sonde et le gorgeret, sans cesser de les appuyer

246 FISTULES STIiKCOBAI.ES.

l'un contre l'autre. Si quelque chose les arrête, il reporte le bistouri dans la cannelure de la sonde , et incise de nouveau sur le gorgeret dans le sens de la première incision, et continue de la même manière jusqu'à ce que le gorgeret et la sonde n'éprouvent plus aucun obstacle à leur extraction simultanée.

Quel que soit le procédé que l'on ait suivi pour faire l'incision de la fistule , il est rare que l'on divise des vaisseaux assez considérables pour nécessiter l'application de la ligature ; presque toujours le pansement indiqué pour maintenir la plaie dans des conditions favorables â la guérison , suffit pour arrêter l'écoulement du sang. Ce pansement, en effet, consiste dans l'interposition d'une mèche de charpie enduite de cérat entre les lèvres de la plaie. Pour l'introduire , on la place sur l'extrémité d'un porte-mèche , et le doigt indicateur de la main gauche étant placé dans le rectum, on la fait glisser le long de ce doigt, jusqu'à ce qu'elle soit parvenue au-dessus du niveau de l'angle supérieur de la plaie , c'est-à-dire au-dessus du point où existait l'orifice interne de la fistule. On la couche alors entre les lèvres de la plaie, jusque dans le fond de laquelle on la pousse ; on place par-dessus des boulettes de charpie, en quantité suffisante pour exercer une compression proportionnée à l'écoulement du sang , et on soutient le tout de quelques compresses et d'un bandage en T. Le malade est mis au régime des maladies inflammatoires aiguës. Au bout de trois à quatre jours , on lève le premier appareil; les pansemens consécutifs consistent dans l'introduction journalière de la mèche, qu'il est inutile, lorsque la suppuration est établie , de soutenir par aucun moyen de compression. Il est surtout fort important de coucher la mèche jusqu'au fond de la plaie, qui se réunit alors du trajet fistuleux vers le rectum et vers la peau ; sans cette précaution , les lèvres de la solution de continuité , plus disposées à se réunir que le fond, pourraient bien contracter entre elles des adhérences qui procéderaient du rectum et de la peau vers le trajet fistuleux , et laisseraient celui-ci subsister après l'opération. Quand

FISTULES STERC.ORALES UË LA MARGE DE l'aMUS.

les pansemens sont convenablement faits, on voit la plaie devenir de moins en moins large , et ne plus s'offrir enfin que sous l'apparence d'une fissure peu profonde , siégeant sur le bord de l'anus , et incapable de continuer à recevoir la mèche dont il faut alors abandonner l'usage.

Tels sont les moyens dont se compose le traitement des fistules simples et complètes. Il nous reste maintenant à examiner quelles modifications certaines circonstances peuvent lui faire subir.

Lorsque la fistule est borgne externe , il faut la rendre complète en perforant avec la sonde cannelée la paroi de l'intestin rectum , et opérer ensuite comme il a été dit.

Lorsqu'elle est borgne interne , il faut attendre, en général , pendant quelque temps avant de prendre un parti. Si le foyer paraît se tarir, on se borne à l'emploi des émolliens locaux sous forme de bains, de cataplasmes, de lavemens , etc. Si au contraire il paraît s'étendre , il ne faut pas balancer à fendre la peau qui le recouvre, afin de procurer aux liquides une issue plus facile , après quoi on opère comme dans le cas de fistule complète.

Dans quelques cas, l'orifice externe de la fistule est si étroit, qu'il ne peut admettre le stylet avec lequel on veut le sonder, ni surtout la sonde cannelée au moment de l'opération; il faut alors le dilater au moyen de l'éponge préparée ; de la racine de gentiane , des injections, ou même le détruire par les caustiques, etc., et faire l'opération aussitôt qu'il est assez élargi pour recevoir sans peine les instrumens.

Quelquefois on trouve la peau décollée au loin et amincie ; il faut alors la fendre , ou mieux encore l'exciser , afin de rendre la plaie plate ; car l'observation prouve que, presque toujours 3 lors même que l'on divise par une incision les tégumens amincis , ils se recollent difficilement , et que la guérison est beaucoup plus longue que quand on en opère l'excision iov\vplète.

2/$ FISTULES STETICORALES.

Si l'on trouve l'intestin dénudé au-dessus du point auquel correspond l'orifice interne de la fistule, il faut fendre àvei des ciseaux toute la partie décollée. Les deux, lambeaux rejetés en dehors par le pansement, se réunissent aux parties voisines, et l'on évite des longueurs dans le traitement, ou même la récidive de la maladie , qui résultent quelquefois de l'impossibilité où la portion d'intestin décollée et flottante se trouve de se rapprocher des parties environnantes et de s'y réunir.

Quand la fistule a plusieurs orifices, qui tous aboutissent à un trajet commun principal, il faut non-seulement fendre celuici , mais encore il faut fendre tous les trajets secondaires qui entretiendraient la maladie. Il arrive quelquefois que ces sortes d'embranchemens restent inaperçus , et qu'ils s'opposent cependant à la guérison ; d'où le précepte de ne jamais procéder au pansement après l'opération d'une fistule , même simple, sans avoir visité avec attention le trajet de la plaie, afin de voir s'il ne donne pas naissance à quelque sinus secondaire qu'il faudrait diviser. Lorsque la peau à laquelle aboutissent les orifices fistuleux secondaires est amincie et décollée , il faut l'exciser comme lorsque la fistule est simple, et à bien plus forte raison.

Les callosités qui environnent quelquefois les orifices et les trajets fistuleux , ne nécessitent en général aucune modification dans le procédé opératoire , par-ce qu'elles se fondent presque toujours par l'effet de la soustraction de la cause mitante , qui entretenait l'inflammation chronique dont elles sont un effet. Cependant, si ces callosités étaient considérables , il faudrait y faire quelques scarifications qui en faciliteraient la résolution ; très-rarement il est nécessaire de les exciser.

Le pansement devra être modifié suivant les cas; il suffit de dire qu'il est nécessaire que toutes les anfractuosités de la plaie soient pansées à fond comme le trajet principal.

FISTULES UIUNAIUES. ?./|9

S il survenait une hcmorrhagie, il fauchait soutenir le pansement par le tamponnement analogue à celui qu'on pratique en pareil cas à la suite de l'excision.

Dans le cas où l'on juge que la fistule est incurable ou ne doit pas eue traitée, il faut se borner aux soins de propreté, à l'usage dos lavemens, et d'un régime propre à entretenir la liberté du ventre; et, lorsqu'il survient des accidens inflammatoires , les combattre par quelques applications de sangsues , des cataplasmes, des bains et la diète.

ORDRE CINQUIÈME

FISTULES UBINAIRES.

Des fistules urinaires en général.

Les fistules urinaires sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme ; la disposition anatomique des parties , différente dans les deux sexes , donne la raison suffisante de cette particularité. Les reins, les uretères, la vessie etl'urèthre, peuvent en être le point de départ : autant elles sont rares dans les deux premiers de ces organes , autant elles sont fréquentes dans les deux autres.

Les fistules urinaires peuvent être étendues chez l'homme , du canal de l'urèthre à la peau , et du canal de l'urèthre et de la vessie au rectum. Chez la femme , elles siègent ordinairement sur la-cloison vagino-vésicale ou uréthrale. Nous les examinerons successivement dans chacun de ces différons sièges. . „

Des fistules uréthro-cutauces.

Les hslulcs urethro-cutanées sont quelquefois le résultat I une plaie avec perte do substance. Nous avons vu un Espagnol . âgé do quarante-cinq ans environ, qui on portait une que

25o FISTULES UUINAIRES.

lui-même s'était faite dans son enfance, en appliquant autour de sa verge une ligature serrée , afin de se soustraire aux cbâtimens qu'on lui infligeait , pour le corriger d'une incontinence d'urine dont il était affecté. Mais, dans la plupart des cas, elles sont le résultat d'un abcès urinaire, qui lui-même a été occasioné par la rupture du canal de l'urètbre derrière un rétrécissement, et par l'infiltration de l'urine dans les tissus voisins.

La manière dont s'établissent les fistules urinaires qui succèdent à une plaie est si simple , que nous ne nous arrêterons pas à la décrire ; nous ferons seulement l'bistoire des abcès urinaires et des fistules qui sont le résultat de ce genre d'abcès.

L'abcès urinaire suppose toujours une crevasse au canal de l'urètbre ; mais celle-ci peut être spontanée , et peut dépendre d'un obstacle au cours de l'urine , ou d'une forte contusion des parois du canal.

Quand la crevasse du canal de l'urètbre est spontanée, ce qui est fort rare , mais non pas sans exemple , l'abcès urinaire n'est précédé par aucun symptôme ; le malade en est tout-à-coup affecté , sans qu'il puisse l'attribuer à rien. Quand elle succède à une contusion , c'est ordinairement à une cbute d'un lieu élevé et à cbeval sur un corps dur et étroit qu'elle est due, la région du périnée est ecebymosée ; le blessé urine avec difficulté , et il urine du sang ; et ce n'est qu'après que ces accidens ont duré pendant plusieurs jours , que les premiers symptômes de l'abcès urineux se manifestent. Enfin, quand la crevasse de l'urètbre dépend d'un rétrécissement, le malade a d'abord été tourmenté pendant plus ou moins long-temps par les accidens propres à ce genre de maladie. A la lenteur et à la diminution du jet de l'urine , a succédé une difficulté très-grande et la nécessité de faire des efforts considérables pour uriner, et même, dans quelques cas, l'impossibilité la plus complète de satisfaire à ce besoin ; il s'est formé au-dessus

FISTULES URÉTIIHO-CUTANF.ES. 201

du pubis une tumeur ovoïde rénitente, égale, étendue quelquefois jusqu'au uiveau de l'ombilic , et qu'il a été facile de reconnaître pour la vessie distendue par l'urine {tumeur urijiaire). Le groupe d'accidens auquel les auteurs avaient donné le nom de fièvre urineuse s'est manifesté ; enfin , à l'occasion d'un effort, le malade a éprouvé à la région du périnée un sentiment de déchirure , accompagné d'une sensation de chaleur insolite dans la partie , et bientôt suivi de tous les symptômes caractéristiques du dépôt urineux. Dans quelques cas cependant , la déchirure du canal est précédée de la dilatation de la portion de ce conduit dans le point correspondant à celui qui doit un jour se déchirer, c'est-à-dire en arrière de l'obstacle. Cette dilatation est quelquefois assez considérable pour former une tumeur urinaire fort apparente au périnée , et à l'incision de laquelle il ne s'écoule que de l'urine presque pure. On la distingue de l'abcès, à ce qu'elle est sans douleur , et à ce qu'on peut , en la comprimant , vider dans l'urèthre l'urine qui la remplit ; mais , au bout d'un temps variable , la portion dilatée du canal s'enflamme , et l'abcès urineux se manifeste. Enfin , il arrive quelquefois que la déchirure de l'urèthre ; bien qu'étant liée à un rétrécissement de ce canal , est plutôt un accident du traitement que de la maladie. C'est ce qui arrive , par exemple , quand on fait une fausse route dans l'opération du calhétérisme , et surtout du cathétérisme forcé. Mais les abcès urineux dépendans de cette cause sont fort rares , parce que les fausses routes se font presque toujours en avant , et non pas en arrière des rétrécissemens, et qu'alors l'urine, arrivant en même temps au niveau de la déchirure et dans une portion du canal qui est libre , a plus de tendance à suivre laroute naturelle, qu'à s'infiltrer dans les tissus.

De quelque cause que dépende un abcès urineux , il s'offre sous des aspects différons, qui varient avec l'élendue et le siège de la déchirure du canal de l'urèthre.

2^2 FISTULES UKINA1RÈS.

Quand celle-ci est fort étroite, l'urine s'infiltre goutte à goutte dans le tissu cellulaire propre du canal ; et la tumeur se présente d'abord sous l'apparence d'une tuméfaction peu douloureuse , dirigée suivant la longueur du canal , semblant faire corps avec lui ou avec les corps caverneux , et si dure , que nous avons vu prendre une tumeur de ce genre pour un os qui se serait développé dans la verge , à la manière de celui qui existe naturellement cbez le chien.

Quand la déchirure est plus considérable , la tumeur est beaucoup plus volumineuse ; elle est d'un rouge érysipélateux , conserve l'impression des doigts , et s'étend rapidemeet du périnée aux bourses , et quelquefois même aux aines. Chaque fois que le malade urine, il éprouve dans la base de la tumeur , qui ordinairement siège entre l'anus et les bourses , un sentiment de chaleur particulier , qui lui fait reconnaître que l'urine passe par la crevasse et s'infiltre au voisinage ; c'est là aussi qu'existent la plus grande tension et la dureté la plus considérable. Quand la maladie est arrivée à ce point , le cerveau , le cœur et l'estomac , irrités sympathiquement, entrent en action, et les accidens dépendans de leur irritation simultanée se joignent aux accidens locaux dont nous venons de parler , et auxquels s'ajoutent encore tous ceux qui dépendent d'un obstacle au cours de l'urine , quand la maladie est la suite d'un rétrécissement du canal de l'urèthre.

Lorsque l'abcès urineux est peu considérable , et que l'on y porte remède de bonne heure , il peut se vider par l'urèthre , et se guérir sans s'ouvrir à l'extérieur. Néanmoins, cette terminaison est la pins rare. Le plus souvent , surtout quand il est abandonné à lui-même , la tumeur qu'il forme s'amollit , s'ouvre , et laisse écouler un liquide purulent , fétide , mêlé à une certaine quantité d'urine ; au bout de quelque temps , l'ouverture se rétrécit, prend les caractères des orifices fistuleux , cesse de fournir du pus , et ne fournit plus que de l'urine plus ou moins limpide , chaque fois que le malade veut uriner. Mais il

FISTULES UllÉTIlHO— CUTANEES. 253

s'en faut de beaucoup que la maladie soit toujours aussi simple. Quand la crevasse du canal de l'urètlMje est fort large , et que celui-ci est le siège d'un rétrécissement considérable, que l'inaitration laineuse s'étend au loin , et que l'abcès qui en résulte revêt la seconde des formes dont nous avons parlé , le tissu cellulaire , et même les tégumens du périnée , des bourses , des aines, de la paroi antérieure de l'abdomen, peuvent se gangrener et se transformer en eschares, dont la cbute laisse à découvert une large plaie avec perte de substance, au milieu de laquelle on voit à nu les corps caverneux , et les deux testicules appendus à leurs cordons , ainsi que la crevasse du canal de Furètkre , par laquelle s'écoule une partie ou la totalité du liquide urinaire. On sent que de semblables désordres ne peuvent avoir lieu sans compromettre la vie du malade. Cependant, dans beaucoup de cas, il survit; la peau des environs , attirée vers le centre de la perte de substance , comble peu à peu le vide résultant de la cbute des esebares, et fournit aux testicules une nouvelle enveloppe , plus étroite que leur enveloppe naturelle , mais suffisante , et après quelques mois de soins il ne reste plus que l'ouverture du canal des urines , qui devient fistuleuse , en revêtant les caractères que plusieurs fois nous avons indiqués. Toutefois , cette manière de s'établir n'est pas la plus fréquente ; le plus souvent au contraire , c'est par de petits abcès isolés et successifs,, analogues à ceux dont nous avons d'abord parlé , que les fistules urinaires du périnée commencent.

Quoi qu'il en soit, une fois établies, elles sont faciles à reconnaître à la nature du fluide qu'elles fournissent, et qui ne s'écoule que quand le malade veut satisfaire au besoin d'uriner , et en quantité proportionnée à la largeur de la crevasse de l'urèthre , et au degré de rétrécissement dont ce canal est affecté.

Elles peuvent avoir différens sièges. C'est ainsi que quelquefois on en voit qui sont établies aux régions inguinales ou autour de l'anus, dans l'épaisseur de la fesse , etc ; mais le plus

2y4 FISTULES LIMINAIRES.

ordinairement c'est au périnée qu'elles se rencontrent, et même dans les cas où on en voit dans d'autres points , il y en a presque toujours en plus grand nombre dans cette région ; souvent aussi ces fistules éloignées se ferment spontanément après avoir duré plus ou moins long-temps , tandis que celles du périnée persistent le plus souvent. Les fistules urinaires cutanées , qui dépendent d'une crevasse pure et simple du canal de l'urèthre, ce canal n'étant affecté d'aucun rétrécissement, versent peu d'urine en général, et restent simples; cependant, même dans cet état de simplicité, leur trajet depuis l'urèthre jusqu'aux tégumens est marqué par une espèce de corde dure et engorgée. Mais quand il y a rétrécissement de l'urèthre, la quantité d'urine qui passe par la crevasse étant plus considérable , et se répendant dans le tissu cellulaire avec une certaine force , il en résulte des infiltrations secondaires qui produisent de nouvelles fistules ou des embranchemens du trajet fistuleux primitif; et comme le liquide extravasé est fort irritant , le tissu cellulaire de la partie devient le siège de callosités considérables , qui forment une niasse dans laquelle sont contenus les différens trajets fistuleux primitifs ou secondaires. Cette masse représente , chez certains sujets, une espèce d'arrosoir, par les orifices duquel sort la plus grande partie de l'urine, le canal de l'urèthre n'en fournissant que très-peu.

Le pronostic est donc variable , suivant que la déchirure du canal est accompagnée ou non d'un rétrécissement de ce conduit. Quand celui-ci est libre, en général le pronostic n'offre -aucune gravité, parce que l'urine a plus de tendance à passer par les voies qu'elle parcourt naturellement , que par la fistule ; et lors même qu'elle serait très-large , et donnerait passage à la plus grande partie du liquide urinaire, comme rien ne force ce liquide à abandonner sa route naturelle pour s'engager dans la route anormale , si ce n'est la plus grande facilité qu'il y trouve , il en résulte que ces sortes de fistules ne sont presque jamais accompagnées d'infiltrations secondaires d'urine dans les ;

FISTVLES UBÉfHBO-GUTANÉES. 9.55

tissus voisins , qu'elles restent simples par conséquent, et qu elles constituent plutôt une iu commodité , désagréable toutefois, et même dégoûtante, qu'une véritable maladie. Il n'en estpasainsi, à beaucoup près , quand la crevasse de l'urètlire est le résultat d'un rétrécissement du canal, et que ce rétrécissement persiste. Alors, en effet , l'urine poussée par les contractions de la vessie , et qui s'échappe avec violence par la déchirure du canal , ne s'écoule qu'avec peine par les conduits accidentels qu'elle s'est Gréés; elle y détermine , ainsi que dans les masses calleuses qui les enveloppent, des inflammations vives, profondes , douloureuses , fréquentes, dont le moindre inconvénient est de rétrécir ou d'oblitérer momentanément les trajets fistuleux et d'exposer de nouveau le malade à tous les accidens qui ont accompagné le début de la maladie , en déterminant la rétention d'urine la plus complète.

Traitement. D'après ce qui a été dit, la maladie qui nous occupe peut aux différentes époques de sa durée, et suivant la cause qui l'a produite, consister i° en une simple solution de continuité du canal et de la peau ; 2° en une crevasse du canal avec épanchement et abcès urineux , sans ouverture à la peau , et sans rétrécissement de l'urètlire ; 3° en une crevasse de ce conduit, avec épanchement et abcès urineux, et obstacle plus ou moins considérable au cours de l'urine ; 4° enfin , en une crevasse de l'urètlire , avec rétrécissement de ce canal et fistules simples ou multiples , et accompagnées ou non de callosités.

Quand il n'y a qu'une simple perforation du canal de l'urèthre , le traitement est fort simple ; il consiste à passer dans ce canal une grosse sonde de gomme élastique qui le remplisse exactement. Cette sonde doit être renouvelée tous les huit, jours, afin qu'elle ne s'encroûte pas des sels de l'urine , et qu'en s'altérant elle ne devienne pas friable , 'ce qui l'exposerait à se rompre dans la vessie ; elle doit rester constamment ouverte , afin d'offrir une libre issue à l'urine à mesure qu'elle arrive