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dans la vessie , et que ce liquide , s'ccoulant incessamment et sans effort, n'ait aucune tendance à glisser entre la sonde et le canal, et à passer par la fistule. Dès que cette indication est remplie, l'ouverture fistuleuse se resserre , et finit par s'oblitérer complètement, à moins que ses bords ne se soient cicatrisés. Dans ce cas, il faut les aviver, soit au moyen d'applications fréquentes de nitrate d'argent, soit à l'aide de l'instrument tranchant. Sur l'Espagnol dont nous avons parlé , M. Dupuytren, après avoir enlevé la cicatrice de la peau et du canal avec le bistouri, et transformé ainsi la fistule en une plaie récente et sanglante , affronta les bords de celle-ci à l'aide de deux points de suture , et obtint la guérison dans l'espace de quelques jours. Il est inutile de dire que, soit que l'on avive les bords de la fistule avec le caustique, pour les abandonner ensuite à eux-mêmes, soit qu'on le fasse avec l'instrument tranchant ^ pour les réunir au moyen de la suture, il faut toujours faire usage de la grosse sonde de gomme élastique.

Dans le cas qui nous occupe , c'est-à-dire quand le canal de l'urèthre est libre , le catbétérisme est une opération trèsfacile. On peut le faire de plusieurs manières. Le plus ordinairement , le malade étant couché sur le bord gauche de son lit , la tête et les cuisses légèrement fléchies et relevées par des oreillers ; le chirurgien , placé du même côté , embrasse la verge entre les doigts médius et annulaire de la main gauche tournés en supination , puis reportant ces deux doigts vers la racine de l'organe , il entraîne les tégumens de ce côté , et découvre le gland, qu'il saisit entre le pouce et l'indicateur; tenant alors la sonde par son pavillon, il en présente le bec, enduit de cérat ou d'huile , à l'oriûce du canal de l'urèthre , sa concavité regardant les pubis. Il le fait glisser parallèlement au ventre , jusqu'à ce que son extrémité soit arrivée au niveau de la courbure du canal de l'urèthre , en ayant le soin de pousser et d'allonger la verge sur lui à mesure qu'il s'engage plus profondément; lorsqu'il sent que l'instrument est

FISTULES UHÉTHRO-CUÏANF.ES.

arrivé au point indiqué , il abaisse en même temps la vergé et le pavillon de la sonde , de manière à faire exécuter au bec de l'instrument un mouvement de bascule qui le porte dans le col de la vessie. Le vide dont il a la sensation , et l'urine qui s'échappe par la sonde , indiquent suffisamment que l'instrument est parvenu dans la vessie. On a employé autrefois une autre manière de placer la sonde dans la vessie ; on lui avait donné le nom de tour de maître. Elle différait de celle qui vient d'être décrite , en ce que , au lieu de la concavité de la sonde , c'était la convexité qui regardait en haut. Lorsque le bec de l'instrument était parvenu au niveau de la symphyse des pubis , on lui faisait faire, ainsi qu'à la verge, un demi-tour , qui ramenait son pavillon vers l'aine droite et en haut , après quoi on terminait l'opération comme ci-dessus. Le demi-tour et l'abaissement du pavillon se faisaient presque d'un seul et même temps. Ce procédé ,plus difficile et plus douloureux que le précédent , est maintenant abandonné. M. Abernethy procède d'une manière qui a quelque ressemblance avec le tour de maître. Placé entre les cuisses du malade , qui est couché en travers sur le bord de son lit , ce chirurgien présente à Furèthre le bec de la sonde, dont la concavité est tournée en bas, et le fait pénétrer en relevant le pavillon jusqu'à ce qu'il soit arrivé au niveau de Ta courbure du canal; alors il abaisse fortement le pavillon de la sonde en le portant vers l'anus ; et lorsque par ce mouvement il a donné au bec de l'instrument une direction oblique de bas en haut, il imprime à celui-ci un mouvement de totalité dans le même sens et le fait ainsi parvenir daas la vessie; alors l'instrument est retourné par un demi- tour, et son pavillon ramené vers le ventre. Ce procédé peut être employé dans les cas où le malade a un ventre trèsvolumineux.

Lorsque la maladie consiste en un abcès urineux,le canal de l'urèthre ayant conservé son calibre et sa liberté, il faut, comme dans le cas précédent, passer une forte sonde de gomme élas-

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tique , et la laisser à demeure dans le canal; mais il faut de plus, avant tout , procurer à l'urine infiltrée une issue facile au dehors, en incisant largement et profondément les parties qui sont le siège de l'infiltration , dans tons les points où elle est le plus prononcée, et lors même qu'on ne sent point encore la fluctuation ; c'est le seul moyen de s'opposer aux progrès de l'infiltration mineuse, et de limiter la gangrène, qui s'empare à peu près inévitablement des parties soumises au contact de l'urine. Quand ces incisions sont faites à temps , et qu'on leur a donné une étendue et une profondeur suffisantes, un prompt dégorgement des parties en est le résultat immédiat. Des cataplasmes émolliens, puis lorsque l'inflammation est tombée , des* plumasseaux de charpie enduits d'onguent digestif simple ; puis enfin, après la chute des eschares , des pansemens simples , aidés d'un régime approprié , sont les moyens à l'aide desquels on conduit le malade à une guérison, complète. Si l'on n'était appelé auprès du malade qu'après la chute des eschares, et surtout après que la plaie est dégénérée en fistule, il faudrait employer le traitement qui a été indiqué pour les cas où il existe une fistule sans rétrécissement du canal.

La déchirure du canal de l'urèthre , qui dépend d'un rétrécissement de ce conduit , est précédée par une série d'accidens qui peuventla faire prévoir, et qui, par conséquent, indiquent l'emploi de moyens propres à la prévenir.

Ces accidens sont les mêmes qui accompagnent les rétrécissemeus considérables du canal : la dysurie , les efforts que le malade fait pour uriner , le volume et la rénitence de la partie du canal postérieure à l'obstacle , chaque fois que le malade se livre à ses efforts , etc. ; et surtout la rétention complète d'urine, la tumeur formée par la vessie au-dessus du pubis, l'odeur d'urine que répand le malade , etc. Le traitement prophylactique de la crevasse de l'urèthre est donc dans ce cas celui qui convient pour détruire l'obstacle au cours de l'urine ; mais il diffère comme les degrés de la maladie. Tant que l'impossibilité d'un-

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uer n'est pas complète, ou qu'elle ne date cpie de quelques heures , on peut , en introduisant une bougie dans le canal , lui redonner une capacité suffisante pour éloigner ce danger, et se procurer le temps de détruire le rétrécissement par les moyens appropriés. Mais quand la strangurie est complète, que les accidens sont menaçans, on ne peut plus employer de moyens qui , tels que la bougie , ne redonnent au canal la faculté de livrer passage à l'urine qu'après plusieurs heures de séjour; il faut avant tout, et sur-le-champ , vider la vessie , sous peine de la voir se rompre, ou de voir le canal se déchirer, et l'urine passer avec violence dans le tissu cellulaire pour y former une vaste infiltration , qui peut devenir la source des accidens les plus graves. Dans ces cas urgens , en même temps que l'on saigne le malade , qu'on lui applique des sangsues au périnée , qu'on lui couvre cette partie de cataplasmes émolliens , etc. , il faut essayer de lui passer une sonde dans la vessie.

Cette opération devient alors fort difficile , et les praticiens ne sont pas d'accord sur la conduite qu'il convient de tenir en pareil cas. Tous pensent cependant qu'il faut se servir de sondes métalliques; mais les uns veulent que l'on pratique le cathétérisme à la manière ordinaire, en procédant avec patience et précaution, et en se servant de sondes d'un certain volume, parce que celles-ci étendent les parois du canal à mesure qu'elles procèdent, et évitent les plis par lesquels leur bec pourrait être arrêté ; d'autres pensent , au contraire, qu'il vaut mieux se servir de sondes fines ; J.-L. Petit était de cet avis, et, pour éviter l'obstacle qu'oppose à la marche des sondes ordinaires l'introduction dans leurs yeux de la membrane muqueuse de l'urèthre , il en avait fait construire qui n'étaient ouvertes que par leur extrémité, dé telle sorte qu'un bouton qui surmontait le mandrin servait à fermer l'ouverture terminale, et que, quand ces sondes étaient dans la vessie, il suffisait de pousser le mandrin pour permettre aux urines de s'écouler.

FISTULES LMUNAIRIÎS.

Quelques-uns font avancer la sonde en la tournant entre les doigts à la manière d'une vrille.

Desault a avancé que , quand toutes ces manières d'introduire la sonde ont échoué , un chirurgien assez sûr de lui pour ne pas perdre de vue la direction du canal , peut pénétrer de vive force dans la vessie en surmontant la résistance de l'obstacle. Cette opération , qui a reçu le nom de calliétérisme forcé, a été généralement adoptée depuis Desault ; et, pour la rendre plus facile , M. Boyer a imaginé des sondes terminées en cône plus ou moins aigu. Nous ne' répéterons pas ici ce que nous avons dit du cathétérisme forcé à l'occasion des rétrécissemens de l'urèthre. Malgré l'opinion de M. Richerand, qui pense qu'il vaut mieux faire une fausse route que de pratiquer la ponction de la vessie, nous croyons que l'analogie est tout en faveur de cette dernière opération , et que c'est elle qu'il faudrait préférer , parce qu'elle n'attaque que des parties saines dont la disposition est connue , et qu'elle peut être soumise à des règles fixes, tandis que tout est soumis au hasard dans le cathétérisme forcé. Nous disons l'analogie ; car , quoique nous ayons vu un grand nombre de maladies des voies urinaires, tant dans notre pratique particulière qu'à l'IIôtel-Dieu , où nous avons été chargé pendant plusieurs mois du service de la salle où l'on reçoit ces sortes de maladies et où elles sont en grand nombre , nous n'avons jamais été dans la nécessité d'employer ni le cathétérisme forcé, ni la ponction de la vessie ; une bougie introduite jusqu'à l'obstacle, ainsi que le fait M. Dupuytren, et laissée en contact avec lui pendant quelques heures , a toujours réussi à rétablir le cours de l'urine d'une manière suffisante pour donner le temps d'employer les moyens propres à rendre au canal sa largeur normale.

Il y a plusieurs manières de pratiquer la ponction de la vessie. On peut la faire au périnée , au-dessus du pubis , et à travers le rectum. Pour pratiquer cette opération à travers le périnée , on s'est d'abord servi d'un scalpel à lame longue et étroite ,

risTULEb l<ruTii ho- cutanées.

que l'on plongeait à côté dû raphé , Un tyav'ers elfe doigt audevant de l'anus, et l'on enfonçait jusqu'à ce qu'il fut parvenu dans la vessie ; après quoi on plaçait dans la plaie une canule que l'on y laissait jusqu'à ce que l'urèthre fût désobstrué. Ou .i aussi employé un autre procédé , qui consistait à pousser clans le canal un cathéter aussi avant que possible, à inciser l'urèthre sur cet instrument, à introduire par la plaie, et à faire pénétrer jusque dans la vessie un gorgeret, le long duquel on glissait ensuite une canule qu'on laissait à demeure. Mais il est bien évident, ainsi que l'observe S;ibalier , qu'un semblable procédé ne doit être praticable qu'autant que le rétrécissement de l'urèthre n'est pas très-considérable , et que dans ces cas l'opération est inutile, puisque le cathétérisme ou l'introduction d'une bougie sont possibles.

Cependant , Dionis avait déjà entrevu que l'on pourrait faire la ponction sur le côté du périnée, afin d'éviter la lésion de la prostate , et même celle de l'urèthre ; mais' il conseillait de faire l'opération parle procédé qui a été décrit le premier , c'est-àdire à l'aide d'un scalpel, auquel on substituerait une canule. C'est à Junckers que l'on doit l'idée d'employer à cette ponction le trois-quarts , qui fait à la fois la plaie et place la canule destinée à fournir un écoulement au liquide. La tige et la canule de celui dont se servait ce chirurgien avaient six pouces de longueur. Pour faire l'opération d'après son procédé, le malade est placé dans la position requise pour l'opération de la taille sous-pubienne, un aide relève les bourses d'une main, et appuie de l'autre sur le corps de la vessie , afin de faire saillir ce viscère vers le périnée ; alors, le chirurgien , après avoir placé le doigt indicateur gauche sur le périnée, ou, suivant quelques uns, dans te rectum , afin de tendre les parties et de guider l'instrument , présente la pointe du trois-quarts , qu'il tient de la main droite , à environ un pouce au-devant de l'anus , entre l'urèthre et la branche de l'ischion , cl l'enfonce d'un seul coup jusque dans la vessie, en lui faisant suivre une direction horizontale , pour