FISTULES U1UNA1UES

qu'il n'aille point se perdre entre le pubis et la vessie ou entre ce dernier organe et le rectum, et en inclinant un peu sa pointe en dehors , afin d'éviter la prostate. Lorsque le défaut de résistance et l'écoulement de quelques gouttelettes d'urine le long de la cannelure du trois-quarts indiquent que l'instrument est parvenu dans la vessie , on retire le poinçon , on laisse écouler le liquide , et l'on fixe ensuite la canule dans la plaie , à l'aide d'un cordonnet de coton que l'on passe de chaque côté dans les anneaux que présente son extrémité la plus large , et que l'en lixe à un bandage en T. Ce procédé a l'inconvénient d'exposer à léser, les vaisseaux assez volumineux qui rampent dans l'épaisseur du périnée , et surtout à manquer la vessie pour peu que l'instrument s'écarte delà direction qu'il doit suivre, parce que dans le point où on l'attaque , elle est recouverte par une grande épaisseur des parties.

La ponction au-dessus des pubis, dont l'idée appartient au frère Cosme , n'a pas ces inconvéniens, L'instrument à l'aide duquel on la pratique , est un trois-quarts long de cinq à six pouces , qui présente , ainsi que la canule à laquelle il s'adapte très-exactement , une courbure formant une portion d'un cercle d'environ neuf pouces de diamètre. Le poinçon prése nte une rainure légère depuis la base de sa pointe jusqu'à son manche, et la canule est percée vis-à-vis la terminaison de cette rainure près du manche , afin de permettre à l'urine de s'écouler , et de faire reconnaître lorsque la pointe du poinçon est arrivée dans la vessie. Enfin , l'extrémité delà canule qui correspond au manche du poinçon est surmontée par une plaque inclinée de manière à s'appliquer au ventre du malade , ([uand l'instrument est introduit, et percée de deux ouvertures qui servent à y passer les fils avec lesquels on l'assujettit autour du corps. Pour pratiquer l'opération , le malade étant couché sur le dos, et ayant les jambes et les cuisses relevées et fléchies , le chirurgien applique sur la partie inférieure de la ligne médiane du ventre, à un pouce et demi au-dessus du pubis . l'ex-

FISTULES URLTIIUO--CUTAIVÉES. 2&J

uémité du doigt indicateur dout il tourne l'ongle en bas. Cet ongle lui sert à conduire le trois-quarts dont il présente la pointe au mime endroit , parce qu'en pénétrant plus haut dans la vessie, celle-ci pourrait, en se retirant sur elle-même, abandonner la canule du trois-quarts , et qu'en piquant plus près du pubis, il pourrait s'égarer entre cet os et la face antérieure de l'organe. L'instrument est plongé obliquement de haut en bas , et d'avant en arrière. Lorsqu'il est parvenu dans l'organe , ce que l'on reconnaît aux signes qui ont été précédemment indiqués , on retire le poinçon, et on fixe la canule après avoir permis à l'urine de s'écouler. Alin de prévenir l'écoulement continuel de l'urine , on ferme l'ouverture de la canule avec un bouchon; toutes les heures on le retire, et on fait coucher le malade sur le côté , afin de faciliter la sortie du liquide.

Cette opération se fait dans un lieu où la vessie est moins profondément placée , et où l'instrument n'est pas , comme au périnée , exposé à rencontrer quelque vaisseau important; elle est aussi plus facile que celle qui se fait sur cette dernière région; et, pius éloignée du siège du mal , elle ne peut en aucune façon ajouter à l'irritation des parties déjà affectées; mais, pratiquée dans le point le plus élevé de la vessie , elle n'offre au liquide qu'un écoulement difficile.

Il restait donc encore à trouver une méthode qui réunît les avantages des deux précédentes sans en avoir les inconvéniens. C'est ce que paraît avoir fait Fluraut , chirurgien de Lyon , en imaginant de faire la ponction à travers l'intestin rectum, î.e trois-quarts qu'il a fait construire est semblable à celui de Irère Cosme , mais plus courbe, et sa canule est surmontée d'un bec de cuiller , qui doit diriger le liquide dans le vase préparé pour le recevoir, et qui doit être assez peu volumineux pour pouvoir être logé entre les deux fesses , sans les gêner.

La manière de pratiquer l'opération est la suivante. Le malade étant placé comme il a déjà été dit, l'opérateur introduit dans l'anus un ou deux doigts de la main gauche , bien graissés

2^4 FISTULES liKIN AIREà.

et tournés dans le sens de la supination, et il les fait pénétrer, autant que cela lui est possible, dans le rectum. Quand les doigts ont dépassé la prostate et ont constaté la présence de la tumeur formée par le bas-fond de la vessie et la fluctuation qui l'accompagne, on fait glisser le long de leur face palmaire le troisquarts dont on a eu le soin de retirer le poinçon , de manière à ce que sa pointe soit cachée dans la canule; et lorsque l'extrémité de celle-ci , guidée par les doigts de la main gauche, appuie sur le point où on veut faire pénétrer l'instrument, on pousse le poinçon, et on traverse d'un seul coup le rectum et le bas-fond de la vessie. Les doigts de la main gauche sont alors retirés de l'anus, le poinçon du trois-quarts est enlevé; et après que l'urine s'est écoulée , la canule est assujettie avec deux cordonnets de coton ou deux rubans étroits. On peut à volonté placer sur l'ouverture de la canule un bouchon que l'on enlève toutes les heures ou toutes les deux heures, ou laisser la canule ouverte , et placer les fesses du malade sur un bassin garni d'un bourrelet et dans lequel l'urine s'écoule à mesure qu'elle est sécrétée. La ponction de la vessie par le rectum offre les avantages incontestables d'être pratiquée dans le point le plus déclive de l'organe , et de n'intéresser que des parties de peu d'épaisseur et de peu d'importance ; car, lorsqu'on a l'attention de la faire assez haut , l'instrument pénètre dans l'écartemeut des vésicules séminales , et on ne court aucun risque de les intéresser.

De quelque manière que l'on ait pratiqué la ponction de la vessie ; il faut se hâter de rétablir par les moyens les plus prompts le cours ordinaire de l'urine (voyez Rctrécisscmens de l'urélhre)) car la présence de la canule n'est pas sans inconvéniens pour la vessie , qu'elle enflamme , ni pour le trajet même qu'elle parcourt, et qui, ramollie par l'inflammation, se dilate et permet bientôt à l'urine de s'écouler entre la canule et les parties.

Mais il s'en faut de beaucoup que les malades soient tou jours

FISTULES UllÉTHHO UIIINAIRES. 205

assez soigneux de Leur santé pour demander les secours de l'art quand il est temps encore de prévenir la rupture du canal de l'urèthre et les accidens qui en sont la suite. Dans la plupart des cas, au contraire , ce n'est que quand cette rupture est opérée , et quand ils se trouvent effrayés par la douleur qu'ils éprouvent, et par le gonflement énorme qui s'empare des parties, qu'ils appellent un chirurgien auprès d'eux. Ce cas constitue le troisième de ceux que nous avons établis ; c'est-à-dire , qu'il présente la complication d'une crevasse de l'urèthre , et d'un abcès urineux , avec un rétrécissement du canal.

Il faut, avant tout, donner issue à l'urine infiltrée, en pratiquant une large incision au périnée , sur le lieu correspondant à la crevasse , et même d'autres incisions sur les points environnans, quand l'infiltration urineuse est fort étendue. Cette première indication une fois remplie, il faut en même temps que , par des pansemens appropriés, on facilite la chute des eschares , s'occuper des moyens d'empêcher l'urine de pénétrer dans la fausse route qu'elle s'est ouverte. Il- est à remarquer que , dans le cas qui nous occupe, on n'est pas , comme lorsque la déchirure de l'urèthre n'est qu'imminente, pressé d'évacuer le liquide urinaire. Eu effet, le mal est produit, la déchirure du canal et l'infiltration de l'urine sont opérées, et les incisions faites au périnée ou ailleurs sont suffisantes pour donner au liquide excrémentitiel un libre écoulement ; il résulte de là qu'au lieu de fatiguer le canal par le cathétérisme forcé , ou de chercher à guérir le rétrécissement dont il est affecté , par la méthode défectueuse de la dilatation , on peut encore attaquer celle-ci par les caustiques : seulement , aussitôt que ceux-ci ont détruit les obstacles au cours de l'urine , on remplacera les bougies à ventre par les sondes de gomme élastique, qu'on laissera à demeure jusqu'à la guérison de la déchirure du canal et des plaies du périnée. En .procédant de cette manière, on passe , il est vrai , plus tard une sonde dans l'urèthre , et l'on détourne plus tard l'urine de l'ouverture anormale du canal; mais si

2L,U FISTULES UIUNA1RES.

l'on fait attention que dans les premiers temps on ne pourrait placer qu'une sonde très-fine , insuffisante pour procurer au liquide urinaire un libre écoulement , on sentira que cet inconvénient est plus que compensé par l'avantage de ne pas fatiguer le canal aussi long-temps, et par celui de traiter le rétrécissement par la méthode la plus sûre.

Enfin , quand il existe à la fois des fistules établies et un rétrécissement de l'urèthre , il faut commencer par détruire celui-ci par la méthode qui vient d'être indiquée ; on place ensuite à demeure une sonde de gomme élastique dans le canal, et presque toujours , à l'aide de ces moyens , du repos et de quelques bains , on voit les callosités se fondre , et les orifices listuleux se cicatriser.

Cependant il arrive quelquefois encore que , malgré l'emploi de ces moyens , les fistules persistent ; cela peut dépendre de plusieurs causes. Quelquefois la sonde elle-même, en entretenant dans l'urèthre une irritation qui se propage jusqu'aux fistules , les empêche de se cicatriser ; on reconnaît qu'il en est ainsi , à la difficulté avec laquelle le malade supporte la sonde , à la rougeur des orifices fistuleux , à l'augmentation de la suppuration qu'ils fournissent chaque fois que la sonde est laissée dans le canal, et à «la diminution de ces symptômes, chaque fois qu'on la retire. Il faut alors, pour empêcher l'urine de passer par la fistule , se borner à sonder le malade régulièrement deux ou trois fois par jour , et laisser chaque fois la sonde pendant quelques minutes , afin de donner à la cicatrice des points cautérisés une étendue convenable. D'autres fois ces fistules ne guérissent pas , parce que les bords en sont cicatrisés ; il faut alors aviver ceux-ci en les touchant avec le nitrate d'argent, jusqu'à ce qu'on y ait rappelé la suppuration. Dans quelques cas , la persistance des orifices fistuleux, après que la liberté du canal est rétablie, et malgré la présence de la sonde , tient à l'ancienneté même de la maladie , au nombre Vies trajets fistuleux , et à la masse des callosités

FISTULES URÉTUHO- CUTANKGS. 267

qui les environnent. C'est alors le cas d'administrer les bains et les douches d'eaux sulfureuses , et le traitement mal désigné par les auteurs , sous le nom général de traitement fondant. Lorsque ce traitement ne réussit pas, on peut fendre toute la masse calleuse et fistule use , depuis la peau jusqu'à l'urèthre , dans toute sa longueur , et panser à fond la plaie qui résulte de cette opération. L'irritation, transmise par ce moyen aux callosités , et aux trajets qui les parcouren t , suffit, en général , pour faire fondre les premières , et pour faire cicatriser les autres. Mais, dans quelques cas, cette opération même ne suffit pas encore ; l'urine, en sortant de la déchirure du canal, s'engage dans les embranchemens des trajets fistuleux , et les entretient ainsi que les callosités. Il faut alors glisser un cathéter dans le canal de l'urèthre , et inciser celui-ci sur cet instrument le plus près possible de l'anus , étendre l'incision jusqu'au col de la vessie, en la dirigeant vers le rectum, et conduire à l'aide d'un gorgeret préalablement introduit dans la plaie, une canule que l'on fait pénétrer jusque dans la vessie , et qu'on laisse à demeure jusqu'à ce que tous ces embranchemens fistuleux soient cicatrisés , et jusqu'à ce que les callosités aient disparu. Alors on retire la canule , et on panse la plaie à plat ; on est quelquefois obligé d'aider à la cicatrisation, en passant et en laissant sur la fin du traitement une sonde à demeure dans l'urèthre. Le but qu'on se propose en pratiquant cette opération est facile à saisir. La canule, introduite jusque dans la vessie , conduit au dehors l'urine sans lui permettre de passer à travers les trajets fistuleux . et ceuxci , débarrassés de la cause qui les entretient, se resserrent et se cicatrisent. Toutefois , ces diverses opérations sont graves , la dernière surtout ; et l'on ne doit se déterminer à les entreprendre que quand les autres moyens ont échoué , quand les inconvéniens qui résultent de la présence de la masse fistuleuse sont vivement sentis par les malades, et surtout quand ceux-ci sont menacés de succomber à l'épuisement que les in-

3P« V1STULES UBWA1&SS.

flammations qui s'y développent souvent , et la suppuration qui en est la suite, déterminent dans quelques cas.

Cette opération serait encore indiquée , si , la maladie étant fort ancienne, il arrivait que la masse calleuse oblitérât le canal de l'urèthre au point de faire échouer les moyens indiqués pour rétablir son calibre , ce qui doit être fort rare. Dans ces cas , en effet, la totalité de l'urine passant par les fistules, les incommodités qui résultent de ce genre de maladie doivent être beaucoup plus graves , et exiger un traitement actif. Maison conçoit qu'alors l'urèthre ne pouvant pas recevoir de cathéter , il est nécessaire de suppléera ce guide important. Pour cela , on examine la plaie pendant que le malade rend ses urines ; on reconnaît le point par où s'écoule la plus grande partie de ce liquide ; on introduit dans ce point , qui correspond au trajet principal ou à la déchirure de l'urèthre , une bougie fine de gomme élastique, que l'on pousse soit immédiatement, soit peu ci peu jusque dans la vessie , et qu'on laisse alors séjournci pendant quelques jours. Sur celle-ci on conduit enfin une sonde cannelée , laquelle sert de guide à un bistouri qui incise l'urèthre et le col de la vessie : le reste de l'opération se termine comme il a été dit plus haut. On voit peu à peu le dégorgement s'opérer dans les tissus qui ne sont plus arrosés par l'urine ; et , après quelque temps, il devient possible d'attaquer avec succès le rétrécissement de l'urèthre antérieur à la déchirure du canal.

Enfin , dans quelques cas , l'obstacle à la guérison des fistules uréthro-périnéales provient uniquement de la largeur de la perte de substance éprouvée par le canal , largeur qui est telle, que l'on ne pourrait obtenir le rapprochement de ses bords qu'en abandonnant l'usage de la sonde ; ce qui n'avancerait à rien, puisque le passage de l'urine par la fistule l'entretiendrait ouverte, ou , ce qui pourrait avoir un inconvénient plus grave encore , celui de ne permettre à la guérison de se faire qu'au moyen d'un rétrécissement considérable du canal. Dan-

FISTULES VKSICO-CUTANÉES. ?Gf)

un cas analogue , M. A. Coopcr , après avoir avive les bords de la plaie de l'urètre , détacha un lambeau triangulaire du scrotum , le retourna sur lui-même, et l'appliqua à l'urèthre, de manière à combler la perte de substance que ce canal avait éprouve'e. Cette ingénieuse opération a réussi.

Des fistules des reins et des uretères.

A la suite d'abcès développés dans les reins , et à la suite de la rupture d'une uretère , l'urine peut se faire jour au dehors ou s'écouler par le colon qui a contracté des adhérences avec l'un de ces organes. Les fistules qui en résultent sont au-dessus des ressources de l'art, bien qu'elles ne soient pas nécessaire ment mortelles. Lorsqu'elles s'ouvrent au dehors^ les soins du chirurgien doivent se borner à empêcher que l'orifice extérieur ne se rétrécisse et ne s'oblitère. Si une pierre venait à en fermer le trajet , d» faudrait l'extraire après avoir dilaté le conduit, ou après l'avoir agrandi avec le bistouri , avec de grandes précautions toutefois , pour ne pas déterminer dans le péritoine un épanchement d'urine, presque inévitablement et très-promptement mortel.

Des fistules vésico-cutnnées.

Nous avons fait connaître précédemment les circonstances dans lesquelles la vessie peut se rompre , et nous avons dit qu'il s'en suivait presque toujours un épanchement d'urine mortel. Dans quelques cas très-rares cependant, le malade résiste aux accidens inflammatoires que cet épanchement a fait naître ; il se forme des dépôts qui viennent s'ouvrir près de l'ombilic, à l'hypogastre , dans les aines ou au périnée , et un trajet fistuleux s'organise.

Pour obtenir la guérison de ces fistules, on doit laisser une sonde de gomme élastique à demeure dans la vessie ou sonder le malade plusieurs fois par jour. Lorsque l'ouverture de la

'->7° FISTULES UIUNAinES,

vessie occupe son sommet, les chances de guérison sont beaucoup plus nombreuses que lorsqu'elle oeccupe son basfond.

Des fistules uréthro et vésico-rectalcs.

Les abcès urineux s'ouvrent quelquefois dans le rectum , de même que les abcès stercoraux s'ouvrent quelquefois dans la vessie ou dans l'urèthre , et il résulte de cette ouverture une fistule vésico ou Uréthro-rectale ; mais le plus souvent ces fistules sont le résultat d'une cause purement physique, comme de Faction d'un calcul qui a détruit la cloison recto-vésicale , ainsi que nous en avons vu un exemple à la clinique de M. Dupuytren , ou de celle d'un corps vulnérant qui a été introduit dans l'anus , et qui a pénétré de vive force dans la vessie ; enfin , elles succèdent à l'opération de la taille latéralisée , de la taille rectovésicale , et à l'opération de la lithotritie.

De quelque manière que la fistule se soit établie, elle est facile à reconnaître. Si elle siège au bas-fond de la vessie , l'urine s'écoule continuellement dans le rectum , s'y accumule, produit des besoins factices et} fréquens d'aller à la selle ; et quelquefois même provoque l'inflammation chronique de la muqueuse des gros intestins, avec tous les accidensqui l'accompagnent. Si la fistule part de l'urèthre , ce n'est que quand le malade veut rendre ses urines que le liquide passe dans l'intestin, et comme il y arrive plus brusquement, quelle qu'en soit d'ailleurs la quantité , il y produit une sensation plus distincte , et le malade le rend par l'anus aussitôt qu'il est arrivé dans le rectum , où son séjour, moins prolongé, a des inconvéniens beaucoup moins graves. Si la fistule est très-large , en même temps que l'urine passe dans l'intestin , les vents et les matières fécales passent par la verge; mais, dans le plus grand nombre, elle est fort petite , et toutes les incommodités qu'elle produit se réduisent à obliger le malade de rendre par l'anus quelque gouttes d'urine chaque fois qu'il se présente pour uriner. Ce

FISTULES UHF.THftO ET VÉSfCO-VAGINALES. 27 I

n'est ordinairement que chez les sujets très-mairies , ou qui ont la paroi rccto-vésicale très-mince, que les plaies qui affectent cette partie restent iistuleuses. De là résulte pour première indication curative , celle de les remettre à un régime et à un genre de vie tels que leur embonpoint se rétablisse. Des bains fréquens, l'usage de la sonde , et la cautérisation de l'ouverture à l'aide du nitrate d'argent , après l'avoir rendue apparente , en introduisant dans l'anus une espèce de gorgeret d'étain , appelé spéculum ani , tels sont les moyens à l'aide desquels on obtient la guérison de ces fistules. WLJjj|i( |Ul|^)iWin" il .; ^jH$ft-tSh lila H* ■UtÊtiSt nni. £ ' «M* Des fistules urèthro et vésico- vaginales.

Les fistules urétbro et vésico-vaginales reconnaissent quelquefois, mais très-rarement, pour cause l'action d'un corps vulnérant introduit dans le vagin ; quelquefois aussi elles sont le re'sultat des progrès d'un cancer utérin ; mais , en général , la cause qui les produit est un accouchement laborieux , pendant lequel la tête de l'enfant est restée long-temps au passage, et a déterminé la mortification de la cloison vésico-vaginale , en la comprimant avec violence contre le pubis. L'histoire de la maladie est à peu près la même chez toutes les malades: chez presque toutes , après l'accouchement , il s'est manifesté une rétention d'urine que l'on a été obligé de combattre par l'usage des sondes , et qui après huit à dix ou douze jours s'est transformée en une incontinence complète , à la suite de la chute d'eschares plus ou moins étendues; à cette époque, le toucher a fait constater la perte de substance éprouvée par le vagin , et par l'urèthre ou le bas-fond de la vessie. Chez quelques-unes cependant, la maladie n'a été soupçonnée et reconnue que beaucoup plus tard, parce que l'écoulement involontaire de l'urine a été, pendant un temps, confondu avec celui des lochies, et l'absence de l'excrétion urinaire par l'urèthre attribuée à une suppression de la sécrétion des reins. Enfin, les

2^2 I'ISTLLKS UHINAll'.ES.

accidcns inflammatoires se calment, et bientôt il ne reste plus à la malade que l'incommodité résultant de l'écoulement involontaire de l'urine par le vagin.

Lorsque la fistule a son siège au-devant du col delà vessie, cet écoulement ne se fait que quand la malade veut uriner. Alors, tandis que la plus grande partie du liquide est rejetée par la voie naturelle, une portion plus ou moins considérable sort en avant par l'orifice antérieur du vagin , se répand sur les grandes lèvres qu'elle irrite et qu'elle excorie, et coule même quelquefois le long des cuisses. Quand la perforation a son siège au col de la vessie, les intervalles qui séparent les flots d'urine sont beaucoup plus rapprochés. Lorsque la fistule est étroite , quelques malades peuvent retenir leur urine pendant deux ou trois heures , pourvu qu'elles restent assises, parce que, dans cette position, l'utérus., retombant sur la fistule, rapproche sa lèvre postérieure de l'antérieure, et les maintient en contact; mais il faut pour cela qu'elles ne fassent aucun effort pour parler , tousser , cracher , etc. , parce que toutes les fois que le diaphragme se contracte et refoule en bas les viscères abdominaux, l'urine surmonte la résistance des lèvres de la fistule et s'échappe involontairement. Quand les malades sont couchées, l'utérus ne rapprochant plus les lèvres de la solution de continuité , l'écoulement involontaire de l'urine est presque continuel ; et il le devient tout-à-fait , quelle que soit la position du corps, quand la fistule affecte le bas-fond de la vessie , ou quand , siégeant au niveau du col de cet organe , elle a des dimensions trèsconsidérables : alors les malades ne peuvent se livrer à aucun exercice sans être mouillées par l'urine ; leur lit, leurs vêtemens en sont constamment imprégnés , et lorsqu'elles veulent se garnir ou même placer sur ou dans le vagin une éponge pour recevoir l'urine et l'empêcher de tomber goutte à goutte sur le sol , la présence de ces corps imprégnés du liquide irritant, enflamme bientôt les parties génitales et devient insupportable.

FISTULES VÉSICO ET UBKTHHO VAGINALES. 2^3

Nous en avons vu qui , obligées de renoncer à ces moyens , citaient condamnées à passer leur vie sur une chaise percée, au-dessous de laquelle un vase était placé pour recevoir l'urine à mesure qu'elle s'échappait. Malgré les soins de propreté les plus grands , les malades sont bientôt environnées d'une sorte d'atmosphère urineuse Tort incommode pour elles-mêmes , et repoussante pour les personnes qui les approchent . Aussi la plupart tombent-elles dans un sombre désespoir, et prient-elles avec instance qu'on veuille bien les délivrer d'une infirmité qui empoisonne leur existence.

Le toucher et surtout l'introduction d'un spéculum dans le vagin font reconnaître que les fistules dont nous parlons n'ont pas toujours la même forme, la même direction , ni la même étendue , et que souvent elles sont accompagnées de désordres considérables dans les parties voisines. Dans quelques cas, elles sont longitudinales , et divisent à la fois le canal del'urètlire et le bas-fond de la vessie ; d'autres fois elles sont transversales et se présentent sous la forme de fentes, dont les lèvres sont en contact; dans quelques cas enfin, elles sont irrégulières, accompagnées d'une perte de substance considérable ; l'urèthre , le col ou le bas-fond delà vessie sont détruits en plus ou moins grande partie , et l'on voit , dans ce dernier cas , la paroi opposée de l'organe s'enfoncer dans l'ouverture , et former une véritable hernie dans le vagin. Souvent aussi le canal présente des rétrécissemens circulaires , des brides qui le divisent en plusieurs compartimens situés les uns au-dessus des autres , et communiquant entre eux. Dans d'autres cas , sa paroi ^postérieure est détruite comme l'antérieure ; sa cavité communique en arrière avec celle du rectum , comme elle communique en avant avec la vessie , et il se trouve transformé en une sorte de cloaque , dans lequel sont versées en même temps les urines et les matières fécales.

Traitement, Desault (i; pensait que tout, le traitement des (i) Traite des maladies des voies urinaires .

zTf FISTULES VIUNAIRES.

fistules vésico-vaginales devait consister à s'opposer aa passage des urines dans le vagin , et à maintenir rapprochées cl en contact les lèvres de la solution de continuité. Pour remplir la première de ces indications, il plaçait dans la vessie une forte sonde largement ouverte, et la retenait en place en passant son extrémité libre dans une ouverture que portait une tige métallique recourbée , qui partait d'un brayer placé autour du bassin; de cette manière, elle était fixée invariablement dans une position telle, que son bec, plongeant dans le bas-fond de la vessie, donnait issue à l'urine à mesure qu'ellcarrivait dans son réservoir. Pour remplir la seconde indication , il plaçait dans le vagin un tampon cylindrique, qui, poussé de dehors en dedans, refoulait en arrière la lèvre antérieure de la solution de continuité , la maintenait en contact avec la lèvre postérieure, et donnait à la fistule la forme d'une fente transversale. Suivant ce praticien ,1e traitement devait nécessairement être long et durer plusieurs mois et même un an.

Il s'en faut de beaucoup que ce traitement réussisse toujours ; l'expérience a prouvé que la sonde ne prévient le passage de l'urine par la fistule que dans les cas où elle a son siège sur le canal de Turèthre, et qu'elle échoue toutes les fois que la maladie attaque le bas-fond et même le col de l'organe , à moins que les fistules soient si petites , que leurs bords se maintiennent naturellement en contact, et qu'elles ne se trouvent dans des conditions telles , qu'elles eussent pu guérir spontanément , ainsi que cela s'est vu plusieurs fois. Quant au tampon, pour peu qu'on réfléchisse à sa manière d'agir, on se convaincra facilement qu'il est peu efficace dans tous les cas , et que surtout il est tout-à-fait incapable de mettre en contact les bords d'une fistule d'une certaine largeur, communiquant avec le bas-fond de la vessie , parce que ces fistules ont un trajet tellement court, qu'elles constituent de véritables perforations plutôt que des fistules, et que leurs bords minces sont fort difficiles à maintenir dans un contact exact. D'ailleurs , il est évident que Tonne

FISTULES VÉSICO ET URÉTHKO- VAGINALE S. 2o5

pouvait raisonnablement compter sur la réussite de ces moyens que dans les cas de fistules récentes, et l'on n'a pas tardé à sentir la nécessité d'en aviver les bords , dans les cas où ils se sont cicatrisés , et sont devenus calleux par l'effet de l'ancienneté de la maladie.

La disposition des parties rendant impossible l'emploi de l'instrument tranchant , l'on a été naturellement conduit à se servir pour cela du nitrate d'argent. En même temps que ce caustique détruit la cicatrice des bords de la fistule , il y détermine , en effet, un gonflement assez considérable pour les maintenir eu contact , et pour empêcher pendant plusieurs jours l'urine de les traverser, lors même que les malades ne portent pas de sonde. Mais, pour que ces cautérisations soient bien faites, il faut, ainsi que le fait M. Dupuytren , fixer à l'aide d'un fil , un morceau de nitrate d'argent à l'extrémité d'une pince à anneaux, en ayant le soin de le placer dans une direction perpendiculaire à celle de l'instrument ; de cette manière , un spéculum fendu dans toute sa longueur étant placé dans le vagin, et mettant la iistule à découvert , il est facile de porter le caustique sur elle , et de l'introduire dans son trajet, au lieu qu'avec le porte-crayon ordinaire on ne fait en quelque sorte que l'effleurer.

Cependant , quand la cicatrice est épaisse , le nitrate d'argent ne parvient que difficilement à l'entamer; et (juandil y a un certain degré d'écarteinent entre les lèvres de la plaie, le gonflement qui résulte de l'action du caustique est insuffisant pour les mettre en contact. Il était donc nécessaire de trouver un agent plus actif que le nitrate d'argent, qui pût en même temps détruire plus sûrement la cicatrice, et provoquer un gonflement plus fort et plus durable. C'est dans ce but que M. Dupuytren a employé le cautère actuel. Pour l'appliquer, ce qui demande beaucoup de dextérité, il faut après avoir placé la malade en travers sur le bord de son lit , les cuisses relevées et écartées , et les jambes flécliies, introduire dans le vagin un spéculum fendu ou troué ; puis,, lorsque la fistule est parfaitement à dé-