FISTULES URINAIRES

couvert, y porter rapidement le cautère rougi à blanc, et le retirer aussitôt qu'il a touché les parties, afin de ne pas dépasser le but de l'opération , qui est d'irriter fortement et d'excorier les bords de la fistule , sans leur faire éprouver une perte de substance assez considérable pour augmenter l'étendue du mal. Ces cautérisations sont renouvelées chaque fois que l'urine recommence à couler dans le vagin, c'est-à-dire aussitôt que le gonflement résultant de l'opération , et qui presque toujours est suffisant pour rétablir momentanément le cours naturel du liquide , commence à diminuer. L'emploi du nitrate d'argent, ou du cautère actuel, dispense souvent de l'usage des sondes à demeure j cependant il est plus prudent de s'en servir. Nous avons remarqué qu'un bain pris immédiatement après chaque cautérisation calme bien la douleur et aide à la guérison. On peut fermer à l'aide de ces moyens, et surtout à l'aide du cautère actuel , des fistules fort étendues. Nous avons vu M. Dupuytren réussir , avec trois applications de feu, à guérir une incontinence complète d'urine, occasionée par une perte de substance disposée en forme de fente longitudinale, qui partait de l'urèthre , dont la paroi inférieure était complètement détruite , et s'étendait jusqu'au bas-fond de la vessie , et que nous nous proposions de réunir au moyen de quelques points de suture, après en avoir rafraîchi les bords.

Mais la cautérisation , lors"même qu'elle est aidée de l'usage des sondes, ne réussit pas toujours , à beaucoup près. Il ne suffit pas, pour guérir beaucoup de fistules, d'empêcher l'urine de les traverser et que leurs bords soient gonflés et même en contact, il faut encore que ces bords soient pressés l'un contre l'autre avec une certaine force, pendant quelques jours. L'expérience ayant fait constater que- le tampon de Desault est tout-à- fait insuffisant , M. Lallemand de Montpellier a fait construire un instrument destiné à remplir cette indication importante; il le nomme sonde airigne. Cet instrument se compose d'une grosse sonde droite, largement ouverte sur le côté inférieur de son

FISTULES URÉTHKO ET VEfilCO- VAGINALES. 2^

bec, pour donuer passage à l'urine; son centre est parcouru p.u une vis, dont les mouvemens en font sortir ou y font rentrer les deux crochets d'une airigne double, par deux petites ouvertures situées près et en deçà de celle dont nou9 venons de parler ; son pavillon sert de point d'appui à un ressort à boudin , qui , en se détendant , repousse vers l'extrémité opposée de l'instrument une plaque mobile , par le centre de laquelle passe le corps de la sonde.

Avant d'appliquer la sonde airigne, M. Lallemand commence par s'assurer du siège précis de la fistule : pour cela , il ne se borne pas à la toucher avec le doigt , ou à l'examiner avec le spéculum; il introduit dans le vagin un fort cylindre de cire à mouler , et le presse pendant quelques instans contre la paroi supérieure de ce canal , après avoir marqué avec l'ongle le point correspondant à l'orifice externe du canal de l'urèthre ; il le retire alors, et la distance qui sépare la marque faite par i'ongle , de la saillie qui représente en relief l'enfoncement correspondant à la fistule ,lui sert à mesurer d'une manière précise à quelle distance celle-ci se trouve du méat urinaire. Ce renseignement étarÀ pris, il irrite les bords de la fistule avec un cylindre de nitrate d'argent, monté perpendiculairement sur une bague, et il continue ces cautérisations pendant plusieurs jours, jusqu'à ce que la circonférence de la solution de continuité soit manifestement rouge , gonflée, douloureuse et saignante ; alors il place la sonde airigne de la manière suivante. Après avoir retiré les crochets dans l'intérieur de l'instrument, et rapproché autant que possible , à l'aide de deux cordons qui la traversent, la plaque mobile du pavillon de la sonde, en refoulant le ressort à boudin , il colle sur le corps de l'instrument une petite bande de papier, à une distance des ouvertures par lesquelles sortent les crochets, égale à celle qui sépare le méat urinaire de la fistule, plus six lignes. Il introduit alors l'instrument, et le pousse jusqu'à ce que la bande de papier touche au méat urinaire ; il est dès lors évident que les ouvertures destinées à livrer

FISTULES UIUNAlIUiS.

passage aux croehels correspondent à la lèvre postérieure de la fistule , à six lignes plus en arrière que celle-ci ; la vis est alors tournée ; les crochets sortant de la sonde pénètrent dans la paroi vésico-vaginale, à laquelle un doigt introduit dans le vagin sert de point d'appui, et y décrivent, sans la traverser, un demicercle qui ramène leur pointe vers le corps de la sonde , à trois ou quatre lignes de leur sortie. L'instrument étant ainsi solidement fixé dans la lèvre postérieure de la fistule, des plumasseaux de charpie sont placés sur l'entrée de l'urèthre, et les cordons qui fixent la plaque au pavillon de la sonde sont dénoués. Il est facile de se rendre compte de l'action de cet instrument; devenu libre, le ressort à boudin se détend, et applique la plaque mobile sur les plumasseaux, qui à leur tour compriment l'urèthre et la lèvre antérieure de la plaie , jusqu'à ce que les parties opposent une forte résistance; alors le ressort, prenant un point d'appui sur la plaque, réagit sur le pavillon de la sonde , qu'il repousse de manière à faire sortir l'instrument de la vessie, ce qui ne peut avoir lieu sans attirer en avant la lèvre postérieure de la solution de continuité à laquelle il est fixé , et sans l'appliquer par conséquent contre la lèvre antérieure, soutenue et repoussée elle-même en arrière par la plaque mobile. Au bout de quatre à cinq jours on fait rentrer les crochets dans la sonde, de peur qu'ils ne coupent les parties ramollies par l'inflammation ; mais on laisse la sonde en place pendant quelques jours encore ; ce temps suffit pour opérer la réunion entre les lèvres de la plaie , au moins en grande partie ; une seconde application faite au bout de quelques jours peut suffire à la guérison. Elle a été complète dans le seul cas où l'auteur a mis son procédé en usage (i ).

Toutefois , l'application de cet instrument est fort douloureuse , et le degré de pression qu'il exerce sur les parties qu'il saisit est assez difficile à apprécier exactement. Dans le cas rap-

(i) Archives générales de Médecine , tom VII, p4g> 4&k:

fistules uréthuo et vésico- vaginales. a-j9

porté par M. l.allemand, un peu plus d'épaisseur donnée aux* plunuisseaux interposés entre la plaque mobile et le méat urinaire, ayant donné plus de force au ressort, il en est résulté une douleur si vive , que le malade eut le délire et quelques mouvemens convulsifs; enfin, quoique l'on ne laisse les crochets engagés dans les parties que pendant quatre à cinq yô«t?j , il est à craindre que les tissus , ramollis par l'inflammation , ne se laissent couper par eux avant que la réunion soit opérée. Pour éviter ces inconvéniens , M. Dupuytren a fait construire un instrument beaucoup plus simple, et qui agit de la même manière sans exposer les parties à aucune déchirure. Il se compose d'une grosse sonde droite, présentant près de son extrémité vésicale deux larges ouvertures latérales , que l'on tient ouvertes ou fermées à volonté , au moyen de deux espèces d'opercules qui s'en écartent ou s'en rapprochent , suivant les mouvemens que l'on imprime à une tige centrale qui parcourt toute la longueur du canal de là sonde , et vient sortir par son extrémité opposée , où elle est terminée par un anneau. Un coulant placé près du pavillon de la sonde , et surmonté de deux plaques ovales en forme d'ailes , sert à compléter l'instrument. Pour faire usage de cet instrument, les deux ouvertures étant recouvertes par les opercules, qui s'y emboîtent de manière à ne faire aucune saillie à la surface du tube , on l'introduit , après l'avoir graissé , j usque dans la cavité de la vessie ; on pousse alors la tige centrale ; les deux opercules s'abattent et se renversent en dehors à angle droit , et dégagent les ouvertures de la sonde ; une vis de pression sert à fixer les choses dans cet état; on attire le tout en dehors jusqu'à ce qu'on sente que les plaques latérales, formées par les opercules abattues , appuient sur le contour du col de la vessie, et s'opposent à l'extraction de l'instrument ; on place alors sur le méat urinairc quelques bourdonnets de charpie , on pousse le coulant jusqu'à ce que les ailes qu'il présente refoulent les bourdonnets et le méat urinairc vers l'intérieur, et on le fixe dans celte

-*"u FISTULES UiUNAinES,

position au moyen d'une vis de pression qui le surmonte. Il est évident que le col de la vessie et le méat urinaire se trouvent refoulés l'un vers l'autre par les plaques qui s'ouvrent dans la vessie , et par celles qui sont placées à l'extérieur sur le coulant, et que, de cette manière, toutes les solutions de continuité comprises entre les deux paires de plaques, doivent avoir leurs lèvres rapprochées et mises en contact. Cet instrument a réussi à guérir en quelques jours une fistule vésicovaginale , que des cautérisations avec le nitrate d'argent, faites par nous, avaient améliorée, mais n'avaient pas détruite, et pour laquelle nous étions décidés à employer l'instrument de M. Lalle mand : la malade n'a point souffert, et elle a pu gagner à pied la baignoire située à quelque distance de son lit. Il a donc parfaitement rempli le but que l'on se proposait, celui de réunir les avantages de l'instrument imaginé par le savant professeur de Montpellier, en évitant les inconvéniens qu'il peut offrir. Mais il est évident qu'il ne peut être employé que contre les fistules qui sont situées sur le trajet de l'urètbre ou sur le col même de la vessie , puisqu'il ne peut prendre de point d'appui que sur ce col même ; tandis que la sonde airigne peut aller saisir la lèvre postérieure de la solution de continuité, à quelque profondeur qu'elle se trouve placée.

Tels sont les instrumens ingénieux qui ont été dernièrement inventés pour remédier à l'infirmité dégoûtante qui résulte de la communication accidentelle de la vessie et de l'urètbre avec le vagin. Il est toutefois facile de voir que ces instrumens ne sont applicables qu'aux fistules qui se présentent sous l'apparence de fentes transversales. Il reste encore à trouver un moyen de réunir les autres. S'il était permis de juger d'après un seul fait, nous pourrions penser que l'exemple que nous avons cité plus haut prouve que cette tâche a été remplie par M. Dupuytren pour les fistules longitudinales.