DES VICES DE CONFORMATION EN GÉNÉRAL

osseuse du thorax par rapport aux poumons , etc. Il existe des exceptions à toutes ces lois.

La seconde classe des vices de conformation en comprend un nombre moins considérable que la précédente ; cependant les exemples de monstruosités par excès de développement sont encore assez fréquens. Mais on range dans ce nombre des difformités qu'on ne peut raisonnablement pas attribuer à un excès de développement, telles sont celles qui résultent du sim pie accolement ou de la fusion de deux fœtus. Quoi qu'il en soit ces vices de conformation consisteni tantôt dans le développement excessif d'une partie, et tantôt dans l'augmentation du nombre de certains organes. Une partie accrue de volume conserve ordinairement sa conBguration normale ; il existe fréquemment en même temps un état d'alropbie dans d'autres parties, suivant la loi de balancement établie par M. Geofl'rny- Saint-Hilaire. Lorsque le nombre des organes est accru, tantôt les organes sur ajoutés sont encore à l'état rudimentaire , et tantôt ils sont complets. Dans le plus grand nombre des cas, cet accroissement du nombre des organes consiste seulement dans leur doublement ou leur duplication , comme l'appelle Heckel ; et , quand cette duplication porte sur la plupart des organes et sur les plus importans. elle paraît ne plus consister dans un excès de développement , mais bien , comme nous l'avons déjà dit, dans la fusion de deux fœtus D'après Meckel , toutes les variétés d'augmentation du nombre des organes chez l'homme représentent l'état normal de certains animaux , de même que les diverses espèces de vices de conformation par arrêt de développement constituent les formes normales d'autres animaux. Les parties externes offrent beaucoup plus souvent des monstruosités par excès de développement que les organes intérieurs.

Enfin , les vices de conformation par perversion de développement sont les moins nombreux et les moins importons. On range dans cette classe les transpositions des viscères, les varié-

2g, VICES DE CONFORMATION.

tés d'origine des artères et des veines, les anomalies que présentent les insertions des muscles , etc. , en un mot, tout ce qui se dérobe aux deux grandes lois que nous venons de faire connaître. On voit que dans la théorie des monstruosités , comme dans celle des propriétés vitales, le mot perversion n'est qu'un voile officieux sous lequel on cache son ignorance.

Nous avons dit que les monstruosités étaient rarement simples, et nous avons nommé , avec Meckel, monstruosités composées'celles qui résultent de la réunion sur un même individu de plusieurs vices de conformation appartenant à une même classe ; et monstruosités compliquées, celles dans lesquelles il existe en même temps plusieurs monstruosités de classes d.fferentes. Les premières se forment en obéissant aux lois que nous avons précédemment indiquées; les secondes , beaucoup plus communes, résultent de cette loi de balancement établie par notre Geoffroy-Saint-Hilaire , en vertu de laquelle l'excès de développement d'un organe entraîne l'atrophie d'un ou de plusieurs autres , et vice versd.

Les anatomistes allemands ont créé une hypothèse pour expliquer la production de toutes les monstruosités. Ils admettent d'abord dans l'œuf humain fécondé, une force formatrice <nisus formatas ) qui préside au développement de toutes les parties du fœtus; puis ils supposent que cette force formatrice est tantôt augmentée , tantôt diminuée, et tantôt pervertie , et que de ces altérations résultent tous les vices de conformation. Un esprit sévère ne peut se contenter de pareilles explications. Qui ne voit que ce n'est rien ajouter à la connaissance des faits , que de dire qu'une partie manque parce que la force formatrice n'a pas eu assez d'énergie , qu'un organe est doublé parce que la force formatrice a agi avec une intensité double de l'état normal, enfin qu'un viscère est transpose parce que l'action de la force formatrice a été perverUe ? Dépouillez ces explications de leur enveloppe trompeusemen Lntffique, elle! se réduiront à due qu'une partie manque

DES VICES DE COiN FORMATION EN GÉNÉRAL. 2g3

parce qu'elle ne s'est pas formée , qu'une autre est double parce qu'elle n'est pas simple , et qu'une troisième s'est développée à droite parce qu'elle ne s'est pas développée à gauche comme à l'ordinaire. Nous ne réfuterons pas plus longuement cette théorie , qui n'a été admise en France, par quelques hommes d'un grand mérite, que parce qu'ils ne se sont pas donné la peine de l'examiner d'un peu près.

Les causes de la production des vices de conformation en général sont donc loin encore d'être toutes connues. Quelques-uns sont évidemment dus à des maladies contractées parle fœtus dans le sein de sa mère, ainsi que nous l'avons déjà dit, soit par suite d'affections morales vives éprouvées par celle-ci , soit par l'effet de coups ou de chutes sur l'abdomen pendant la grossesse , soit enfin par des causes inconnues ; Chaussier , Béclard , MM. Dugès , Velpeau(i) , Ollivier , ont mis cette vérité hors de doute ; d'autres observateurs ont rapporté des exemples de maladies diverses , développées chez des fœtus avant la naissance [Bayle , Dupuy, Andral , Véron , Billard (2)].' Un certain nombre de vices de conformation paraissent dus à des ; adhérences contre nature entre le fœtus et les diverses parties 1 qui l'entourent ; M. Geoffroy-Sain t-Hilaire nous paraît l'avoir 1 démontré d'une manière incontestable. Le même auteur a trèsibien établi que quelques-uns étaient l'effet de compressions, .exercées sur le fœtus pendant la grossesse. Enfin , il en est plusieurs qui résultent de la fusion de deux fœtus dans un même in-, dividu , ainsi que l'ont prouvé MM. Chaussier et Adelon. Mais voilà dans la réalité les seules causes connues des vices de con-< formation ; toutes les autres sont encore à trouver.

Parmi les vices de conformation, il en est, avons-nous dit, avec

(1) Mémoire sur les obstacles apportés a P accouchement par la mauvaise conformation du fœtus , dans les Mémoires de C Académie royale de Médecine /Paris, 1828, in-4°> fig-

(2) Traité des maladies des en/ans nouveau-nés et a la mamelle ; Paria, 1828, in-8».

2ÇH divisions anormales.

lesquels la vie n'est pas compatible , d'autres qui ne sunt susceptibles d'aucun traitement, et quelques-uns qui ne gênent en rien l'exercice des fonctions ; aucune de ces difformités ne doit par conséquent nous occuper. Nous ne devons nous arrêter qu';t ceux qui réclament les secours de l'art. Leur diversité ne permet d'en exposer ni les symptômes, ni le traitement d'une manière générale. Prenant toujours pour base dans notre classification l'état anatomique des parties, nous grouperons tous les vices de conformation ainsi qu'il suit : divisions anormales , réunions anormales on adhérences , rêtrécissemtns et obstructions , ouvertures anormales , prolongemens anormaux , dévialions , parties surnuméraires , absence de parties. Quelques difformités acquises devront nécessairement trouver place dans ces différens ordres.

ORDRE PREMIER

Des divisions anormales en général.

Les divisions anormales paraissent toutes dépendre d'un arrêt de développement quand elles sont congéniales. En effet, la plupart des organes sont composés, dans les premiers temps de leur formation , de deux parties symétriques , séparées l'une de l'autre par un intervalle plus ou moins considérable , qui se rapprochent sans cesse à mesure que le fœtus prend de l'accroissement , et finissent par se réunir et se confondre pour compléter l'organe. M. Serres, à qui l'on doit la démonstration de ce fait , l'a érigé en loi , et professe que toutes les parties du corps se forment de la périphérie vers le centre , ce qui ne nous paraît vrai que pour les parties symétriques. Si donc le développement des deux moitiés d'un organe s'arrête avant qu'elles aient eu le temps de se réunir, il en doit résulter une séparation , une division anormale. C'est en effet de la sorte que se forment tous les vices de conformation de cet ordre , et ce qui

DIVISION DE LA PAUPIÈRE SUPERIEURE . 2Ç)f)

achève de le démontrer, c'est qu'ils ont tous leur Siège sur la ligne médiane. Les symptômes et le traitement étant différens pour chacun d'eux , nous passerons de suite à leur histoire particulière.

De la divisiou de la paupière supérieure. Lagophthalmie.

La lagophthalmie ou œil-de-lievre est une maladie qui consiste en une division verticale de la paupière supérieure. Les malades qui en sont atteints dorment l'œil découvert , ainsi qu'une tradition populaire prétend que fait le lièvre.

Cette maladie est fort rarement congéniale. C'est à la suite de plaies qui ont divisé la paupière supérieure dans toute sa hauteur et dont les bords se sont cicatrisés isolément} de pertes de substance produites par des gangrènes ou des corps vulnérans , des brûlures , des ulcérations , etc. , que l'on voit se manifester cette affection.

La maladie est des plus faciles à reconnaître, puisqu'elle ne consiste que dans une échancrure ou dans une division verticale de la paupière supérieure. Lorsque ce vice de conformation est peu prononcé, il a peu d'inconvéniens , parce que le malade relève naturellement le globe de l'œil pendant le sommeil , et qu'il cache ainsi la cornée transparente derrière la^ partie de la paupière supérieure restée intacte. Mais quand la division ou la perte de substance sont considérables , la lumière frappant incessamment au fond de l'œil, les malades ne peuvent plus dormir que dans des lieux parfaitement obscurs; les corpuscules voltigeant dans l'air , et l'impression constante de cet air lui-même , irritent la face antérieure du globe oculaire , qui devient le siège d'une inflammation chronique plus ou moins vive , tandis que les larmes , n'étant plus dirigées vers les points lacrymaux , ■.'épanchent sur la joue , et ajoutent ainsi aux inconvéniens de l'ophthahnie chronique ceux d'un larmoiement continuel. Cette affection est donc quelquefois la source d'une foule d'incom-

modités ; aussi les malades demandent-ils alors avec instance d'en être débarrassés.

Malheureusement la seule espèce de lagophthalmie qui présente quelques chances de guérison est celle qui résulte d'une division verticale. On peut en effet rafraîchir alors les bords de la solution de continuité, et les réunir au moyen de quelques points de suture; mais nous avons déjà vu que le succès de cette opération est douteux.

Les anciens avaient pensé que l'on pourrait remédier à la difformité dont il s'agit , quand elle dépend d'une cicatrice qui a raccourci la paupière, en incisant complètement cette cicatrice et en tenant les lèvres de la plaie écartées par des moyens appropriés. Ils ajoutaient à ces moyens l'emploi de topiques relàchans; mais, malgré le traitement le mieux administré, les bords de l'incision se rapprochent , et après la guérison de la plaie , la cicatrice est tout aussi courte qu'auparavant , si même elle n'est pas raccourcie. On avait aussi cru que, dans les cas où la paupière offre une échancrure , on pourrait effacer celle-ci en pratiquant une incision courbe au-dessus du sourcil , et en se comportant ensuite comme dans le cas précédent ; mais le même insuccès a suivi cette opération, et elle est aujourd'hui abandonnée.

Dans tous ces cas, la lagophthalmie est donc incurable. Il faut toutefois, afin de ne pas prononcer trop légèrement sur la curabilité ou sur l'incurabilité du mal , se garder de confondre avec la lagophthalmie une maladie qui lui ressemble quanta ses effets, et qui n'est autre chose qu'une sorte d'ectropion produit par une tumeur quelconque développée dans la conjonctive ou dans l'épaisseur de la paupière , tumeur qui , après avoir proéminé sur la face postérieure de cet organe et dépassé son bord libre , la renverse en dehors , et s'interposant entre lui et le bord de la paupière inférieure , s'oppose à leur rapprochement. Dans ce cas , il suffit de retrancher la tumeur comme on retranche le

DIVISION DU NEZ. BEC-DE-LIÙVRË. 2<j7

bourrelet formé par la conjonctive dans certains cas d'ectropion, pour guérir complètement la maladie.

De la division du nez.

La division des ailes du nez, quelquefois congéniale, est beaucoup plus souvent le résultat d'une solution de continuité accidentelle, dont les bords se sont cicatrisés isolément.

Lorsque la division est simple , il faut y remédier par un procédé tout-à-fait semblable à celui que l'on emploie pour le bec-de-bèvre , c'est-à-dire qu'il faut rafraîchir les bords de la solution de continuité avec l'instrument tranchant , et les tenir rapprochés au moyen d'un nombre suffisant de points de suture. Il ne reste après cette opération , quand elle est convenablement exécutée , qu'une cicatrice linéaire , et un léger rétrécissement de la narine correspondante. Mais, quand la division est accompagnée de perte de substance, il faut ménager les chairs et chercher à rafraîchir les bords de la solution de continuité sans en rien enlever, car la difformité quiresterait ensuite serait presque aussi grande que celle que l'on aurait cherché à détruire ; elle pourrait même aller jusqu'à l'oblitération complète de l'ouverture de la narine. On peut dans ce cas excorier les bords de la division au moyen d'une application épispastique , ou se borner, ainsi que l'a fait Roonhuysen avec succès , à les scarifier ; on les rapproche ensuite au moyen de quelques points de suture. Toutefois le succès est moins assuré que lorsque l'on a pu les aviver au moyen de l'instrument tranchant.

Du bec-de-lièvre.

On donne le nom de bec-de-lièvre à la difformité résultant de la division d'une des lèvres en deux ou trois parties , qui ne peuvent se réunir sans une opération préalable. Cet état anormal des lèvres est dù tantôt à une cause accidentelle , mécanique ou autre , et tautôt à la persistance d'une des phases de la vie fœtale : dans le premier cas , le bec-de-lièvre est dit acci-<

DIVISIONS ANOHMALES.

dente l , acquis ou traumatiquc ; dans le second, il prend le nom de congénial.

Le bec-de-lièvre accidentel peut être produit par un insu -liment tranchant ; ou, ce qui est bien plus ordinaire, par un instrument contondant quelconque. Il se complique quelquefois d'une perte de substance , à la suite d'affections gangreneuses, par exemple.

Il peut siéger sur la lèvre supérieure ou sur l'inférieure indistinctement ; la division qui le constitue peut affecter une infinité de directions} elle n'intéresse souvent qu'une partie de la hauteur de la lèvre ; son contour est irrégulier ; mais il ne présente pas, dans les points qui se continuent avec le bord libre de la lèvre , le bourrelet qui existe constamment dans le bec-de-lièvre congénial ; il est recouvert par une pellicule blanchâtre , et ce n'est même que quand cette membrane est formée que la maladie prend le nom de bec-de-lièvre ; car tant que la solution de continuité est encore saignante, et même tant qu'elle suppure , elle rentre dans le domaine des plaies, (voyez Plaies des lèvres. ) Les effets du bec-de-lièvre acquis sont à peu près les mêmes que ceux qu'entraîne le bec-de-lièvre congénial. L'âge du malade , ses besoins , les moyens qu'il a d'y pourvoir, le siège enfin de la difformité , déterminent quelques différences. C'est ainsi que la division , toujours accidentelle , de la lèvre inférieure , ne permettant pas au malade de retenir leur salive , les digestions s'altèrent et le marasme survient très-rapidement si l'on ne se hâte de rétablir la continuité des parties. Dès que la réunion en est opérée, on voit disparaître le trouble des fonctions digestives.

Le bec-de-lièvre congénial est dû , suivant Meckel , à un arrêt de développement. Ses nombreux travaux sur l'embryogénie ont établi que toutes les variétés du bec-de-lièvre représentent fidèlement les différens états par lesquels passe la lèvre supérieure durant son évolution. Cette lèvre est en effet primitivement formée de quatre parties distinctes : les deux portions

BEODE-LlÈVUE. 2L)C)

entre lesquelles passe l'axe médian du corps s'unissent entre elles presque aussitôt qu'elles sont formées : le lobe charnu qui résulte de leur union se joint plus tard aux parties latérales de la lèvre. La portion osseuse qui soutient celle-ci éprouve les mêmes transformations successives. Dans le principe , l'arcade alvéolaire offre aussi quatre portions distinctes : celles qui supportent les dents incisives se réunissent d'abord ; l'os incisif qui les représente se confond ensuite avec les parties latérales de l'os maxillaire supérieur , avec celles qui servent à l'implantation des dents canines et molaires. A une époque assez rapprochée de la conception , la voûte palatine , la luette et le voile du palais sont séparés en deux parties ; lorsque la continuité s'établit entre les deux moitiés symétriques de la voûte palatine, c'est à la partie antérieure de l'apophyse de ce nom , derrière le trou palatin antérieur, que commence la jonction : elle s'achève ensuite par devant et en arrière.

Si, par une cause qu'il serait difficile de déterminer, le développement de la lèvre se trouve arrêté à telle ou telle période de l'évolution , l'individu naît avec telle ou telle variété de bec-delièvre. Tantôt la lèvre est partagée en deux parties par une fente qui siège soit sur la ligne médiane , soit sur un côté , et correspond à la cloison du nez dans le premier cas, à l'une des narines dans le second. Cette variété constitue le bec-de-lièvre simple et médian, ou simple et latéral Le premier s'observe rarement ; M. Moscati est le seul qui cite un cas de bec-de-lièvre médian unique. Tantôt il existe deux fentes correspondantes à chaque narine , et dans l'intervalle on observe un lobule charnu plus ou moins long , adhérent à la sous-cloison du nez : c'est le becde-lièvre latéral double, qui, comme l'a vu Lafaye, coïncide quelquefois avec un médian unique. Dans quelques cas, ces deux fentes comprennent jusqu'aux parties osseuses ; l'os incisif reste suspendu à l'extrémité antérieure du vomer, isolé complètement des deux os maxillaires supérieurs. D'autres fois cet os incisif n'est séparé que de l'un des deux. Le bec-de-lièvre congénial ,

surtout le double , existe rarement seul ; il s'y joint ordinairement quelque autre vice de conformation ( cette coïncidence est étrangère au bec-de-lièvre trauinatique ou accidentel). Souvent les deux moitiés de la voûte palatine restent écartées soit dans toute l'étendue, soit à la partie antérieure seulement, ou encore à la partie postérieure. La cloison reste toujours fixée à l'un des maxillaires et au palatin correspondant. On cite l'observation d'un enfant affecté de bec-de-lièvre., et chez lequel n'existaient ni le lobe médian de la lèvre , ni l'os incisif, ni la cloison. Quelquefois la luette et le voile du palais sont aussi partagés en deux moitiés symétriques.

Le bec-de-lièvre congénial se complique encore quelquefois de la saillie que forme en avant l'os incisif et les dents qu'il supporte. Ces parties sont poussées dans ce sens parla pression que la langue exerce sur elles de dedans en dehors , pression qui n'est pas contre-balancée par la présence et la résistance de la lèvre.

Les fentes qui séparent la lèvre en plusieurs parties peuvent n'avoir que quelques lignes d'étendue , ou s'élever jusqu'à la base du nez. Leurs bords sont arrondis; ils sont recouverts parune pellicule vermeille, semblable à celle qui revêt le bord libre des lèvres. L'intervalle qui les sépare a toujours une forme triangulaire , et leur écartement est d'autant plus grand que la division s'étend plus haut. Cet écartement ne suppose pas une perte de substance; il est l'effet de l'action musculaire , ainsi que l'a démontré Louis, et comme l'avaient déjà entrevu Franco et A. Paré. Il augmente pendant la contraction des muscles diducteurs , quand les malades rient ou poussent des cris.

Lorsque le bec-de-lièvre est latéral double , le lobule intermédiaire formé par un prolongement cutané et muqueux , et par les muscles naso-labiaux est plus ou moins long ; il est souvent sphéroïde , parce que les tissus , privés de soutien en bas x se sont relevés jusque sous le nez.

Les deux portions de la lèvre adhèrent souvent avec beau-

DEC— DE— MKVRE. 30I

coup de force à l'arcade alvéolaire. Le bec-de-lièvrc congénial n'attaque jamais la lèvre inférieure ; du moins les exemples cités dans les Éphémérides des curieux de la Nature , et par M. Nicati, ne sont pas assez authentiques pour constituer une exception.

Lorsque le bec-de-lièvre est simple,, il constitue seulement une difformité : mais quand il se complique de la communication entre les cavités buccale et nasale , la succion devient trèsdifficile , impossible même. Les enfans , ne pouvant prendre la nourriture nécessaire à leur accroissement, sont exposés à périr. Ces cas sont assez rares ; mais les enfans affectés de bec-delièvre , même lorsqu'il es£ simple , n'apprennent à parler qu'avec beaucoup de peine 5 le timbre de leur voix est altéré ; ils éprouvent de grandes difficultés dans l'articulation des sons. Ce vice de conformation ôte encore à ceux qui en sont affectés la faculté de siffler, déjouer des instrumens à vent. Cet exposé succinct des effets du bec-de-lièvre congénial suffit pour établir la nécessité d'entreprendre sa guérison.

Traitement. L'indication curative est évidente et simple , c'est la réunion. On l'obtient en avivant les bords de la division, transformant chacun d'eux en une surface saignante , les mettant et les tenant dans un contact exact et suffisamment prolongé pour leur mutuelle adhésion. Il faut préalablement écarter et faire cesser les complications qui pourraient gêner le travail de la réunion. Mais doit-on entreprendre la guérison du bec-de- lièvre aussitôt après la naissance ?

Sharp, Pvoonhuysen, Bush , Ledran , Muys , B. Bell, et beaucoup d'autres praticiens , ont répondu affirmativement ; ils prétendent que la structure éminemment vasculaire des lèvres est une condition très-favorable à une prompte réunion. Bush a développé cet argument avec beaucoup de détails ; Sabatier y insiste également. Mais la grande vascularité des lèvres chez l'enfant nouveau-né serait peut-être une contre-indication ; elle favorise en effet ces hémorrhagies si insidieuses par la

partie postérieure de la plaie, hémorrhagies dont le produit s'écoule inaperçu et est porté dans les voies digestives par un mouvement de succion qui l'entretient. J.-L. Petit, Louis et Bichat ont signale' des cas où cet accident a été suivi de la mort ; on l'a observé il y a peu d'années dans l'un des hôpitaux de Paris. Les enfans qui viennent de naître n'ont pas encore acquis , dit-on , l'habitude des mouvemens de succion ; ils ne sont pas susceptibles d'éprouver une foule d'impressions qui les provoquent à rire ou à pleurer; ils sont presque toujours endormis, et l'on peut encore seconder cette tendance au sommeil par l'administration d'un léger narcotique (Bush) , ou en la contrariant quelque temps avant l'opération (Roonhuysen ).

Ces argumens n'ont pas tous une égale valeur; aussi presque tous les chirurgiens de nos jours , à l'exemple de Dionis et de Garengeot, professent qu'on ne doit opérer le bec-de-lièvre que quand les enfans ont atteint l'âge de trois ou quatre ans, quand ils sont assez raisonnables pour désirer leur guérison , et pour sentir que leurs cris l'empêcheraient. A cet âge , les enfans peuvent avaler des liquides sans aucun mouvement des lèvres ; le tissu de ces organes est encore assez extensible, et il a plus de solidité ; il peut supporter plus facilement et plus longtemps la présence des aiguilles sans se déchirer ; ce qui compense , et au-delà , le retard qu'offre le travail adhésif. A cet âge aussi on est moins exposé à provoquer, par une opération toujours douloureuse et par la gêne qui la suit, des accidens nerveux , des convulsions. La cicatrice n'est pas plus visible que quand on a opéré dans l'âge le plus tendre. Il est pourtant des cas où l'on doit, comme l'a fait Bush, .s;ii<< nécessité , opérer quatre jours ou huit jours après la naissance ; c'est quand l'écartement des bords de la division rend la succion absolument impossible, quand la communication entre la bouche et les cavités nasales est tellement large , qiife presque tout le lait revient par le nez. Si l'on différait l'opé-

BEC-DE-LIÈVRE. 3o3

ration, la vie du petit malade serait compromise; mais ce danger seul peut engager à pratiquer l'opération peu de jours après la naissance.

II ne faut cependant pas attendre plus de trois ou quatre ans; à cette époque, dès que la continuité de la lèvre est établie , les deux moitiés de la voûte du palais se rapprochent , elles ne tardent guère à se toucher ; mais ensuite plus on temporise , plus la jonction se fait attendre. Avec le temps, d'ailleurs, les bords do la division s'écartent davantage , il devient plus difficile de les mettre et de les tenir en contact. Le développement de la lèvre , quand elle est restée long-temps divisée en plusieurs parties, n'est point en proportion avec l'accroissement de la lèvre inférieure et celui du contour des mâchoires : ce fait bien constant ajoute aux difficultés de l'opération quand on la pratique dans un âge trop avancé. Lorsque l'ossification n'est pas encore complète , on peut aisément refouler en arrière l'os incisif et les dents incisives, et rendre à l'arcade alvéolaire sa régularité ; on ne le pourrait pas plus tard.

Il n'est généralement pas nécessaire de soumettre les enfans à un traitement préparatoire ; il suffit qu'ils jouissent actuellement d'une bonne santé, qu'ils ne soient affectés ni de coryza, ni d'angine, ni de coqueluche. La toux, Péternuement nuiraient beaucoup au travail de la cicatrisation.

Quand il existe beaucoup d'écartement entre les bords de la division , on peut quelques jours avant l'opération appliquer un bandage unissant, afin d'habituer les parties à l'état de gêne qu'elles devront éprouver pendant le travail de la réunion. Lorsque les os incisifs et les dents qu'ils supportent font une saillie en avant , il faut avant d'opérer faire disparaître cette complication. On a conseillé l'extraction des dents déplacées et l'ablation des portions osseuses à l'aide de tenailles tran- < liantes. L'arrachement des dents est presque sans conséquence avant l'époque de la deuxième dentition ; il vaut cependant mieux chercher à rétablir leur niveau, en employant des fils de

3o4 DIVISIONS ANORMALES.

soie ou de métal qu'on attache sur les dents voisines. L'extraction des os incisifs a des inconvénicns bien plus graves; le bord alvéolaire se rétrécit, les dents des deux mâchoires cessent de se correspondre, la mastication s'en trouve gênée. Or, comme ces os , presque tout-à-fait isolés en bas , faiblement attachés en haut, cèdent facilement à la compression qui les repousse en arrière , il vaut mieux d'abord employer ce moyen , ainsi que l'a souvent fait Desault avec succès , parce qu'en cas de non réussite, il est toujours temps ensuite de procéder à l'extirpation. Lorsque le tubercule charnu médian est rouge; et même, quoique recouvert par la peau, s'il est très-petit, on l'excise avec le bistouri. Ce n'est que quand on a calmé l'irritation que provoquent ces divei-ses opérations préalables qu'on peut songer à aviver les bords de la division.

On a dès long-temps renoncé à l'usage du cautère actuel ou des caustiques liquides pour remplir cette indication. Thévenin touchait la surface arrondie des bords de la division avec un pinceau trempé dans du beurre d'antimoine. Il attendait, pour réunir, la chute des eschares et le développement des bourgeons charnus. Fabrice d'Aquapendente coupait les parties avec un couteau de bois dur trempé dans l'eau régale ; d'autres se servaient d'un couteau rougi au feu; d'autres enfin couvraient les parties à affronter avec une substance vésicante. Ce dernier moyen a l'inconvénient de laisser aux surfaces leur forme arrondie , ce qui empêche leur union régulière ; il partage avec les autres celui de réclamer un contact trop prolongé pour l'agglutination. Les moyens contentifs se relâchent; si on emploie connue tels le bandage unissant et les bandelettes agglutinatives, l'action musculaire en triomphe, surtout près du bord libre; si on se sert de la suture , les aiguilles coupent les tissus avant que l'adhésion soit opérée ; 011 aune cicatrice difforme. Malgré les éloges que Louis a donnés à cette méthode , par suite de ses préventions contre la suture , l'excoriation n'est plus employée de nos jours.

UEC-DE-LlÈVRE. 3o5

La résection n'a aucun de ces inconvéniens ; on peut la pratiquer indifféremment avec le bistouri ou avec les ciseaux. Les discussions sur la préférence à accorder à l'un ou à l'autre de ces instrumens n'ont guère actuellement qu'un intérêt historique. Les ciseaux préconisés par Scultet , par Dionis , et de nos jours par le professeur Dubois , qui en a fait construire exprès , ont, si l'on en croit les partisans du bistouri , l'inconvénient de mâcher , de meurtrir les parties qu'ils divisent, de causer une douleur plus vive, de convertir les surfaces saignantes en deux plans obliques, à biseau inverse, ce qui rend l'adhésion plus difficile. B. Bell à fait justice de ces reproches en opérant un bec-de-

u e double , d'un côté avec les ciseaux , et de l'autre avec le bistouri ; la douleur fut égale , et la cicatrice également belle des deux côtés. Il faut seulement se servir de ciseaux qui soient forts de branches et de lames.

Au reste , qu'on emploie le bistouri ou les ciseaux , il faut toujours retrancher toute la partie rouge et arrondie des bords de la division ; il faut même entamer la peau dans l'étendue d'une demi-ligne à peu près; il faut surtout avoir soin d'exciser le bourrelet vermeil qu'on remarque à la partie inférieure du bec-de-lièvre près du bord libre de la lèvre.

Le malade sera assis sur une chaise , ou sur les genoux d'un aide, si c'est un enfant ; on fixera son bonnet avec plusieurs tours de bande. La tête est appuyée contre la poitrine d'un aide qui rapproche les commissures des lèvres en pressan t avec ses mains sur les deux joues. Le chirurgien , placé en avanl , détruit d'abord les adhérences qui existent entre la lèvre et l'arcade alvéolaire ; s'il opère avec le bistouri , il porte avec la main droite une plaque de bois tendre sous la portion droite de la lèvre , qu'il étend et applique contre cette plaque avec le pouce de la même main. Prenant alors un bistouri de la main gauche , il enfonce sa pointe un peu au-dessus du sommet de la division monnaie, lui en fait traverser l'épaisseur, couche son tranchant le long de la partie qu'il doit exciser, et la divise d'un seul coup v. «"'30

**00 DIVISIONS ANOUMALES.

en sciant et en pressant dans une direction oblique en bas et en dehors. On change ensuite de main, et on procède à gauche comme on l'a fait à droite. Se sert-on de ciseaux , on saisit et on tend avec le pouce et l'indicateur gauches le bord gauche de la division ; on prend les ciseaux de la main droite et on excise d'un seul coup, dans une direction oblique en haut et en dedans, toute la portion rouge de ce bord; on va jusqu'au-dessus de l'angle supérieur du bec-de-lièvre. On tend de même la portion droite de la lèvre avec la main gauche ; on a soin de ne laisser dépasser que ce qui doit être retranché , la résection s'en fait promptement. On peut aussi , comme M. Dupuytren le fait avec avantage, tendre les parties au moyen d'une anse de fil , que l'on passe avec une aiguille courbe , à travers l'angle arrondi qui joint le bord de la lèvre au bord du bec-de-lièvre.

Les incisions doivent se réunir à angle aigu, et être assez prolongées pour qu'il ne reste rien de l'angle delà division anormale. Si trop de sang jaillit après la première incison , un aide pince la lèvre entre deux doigts; cela suffit. En général la coaptation des deux surfaces saignantes est un moyen hémostatique assez sûr. Il faut cependant se tenir en garde contre leshémorrhagiespar la partie postérieure de la plaie; il faut faire tenir la tête élevée , surtout aux enfans , pour que le sang ne s'écoule pas inaperçu et ne soit pas avalé.

Pour maintenir dans un contact exact et régulier les parties avivées, et pour favoriser leur union , les emplâtres agglutiuatifs sont insuffisans ; ils ne peuvent résister à l'action musculaire. Les parties maintenues seulement en avant s'écarteraient en arrière, la cicatrice ne serait pas solide; il resterait une échancrure sur le bord libre de la lèvre. Le bandage unissant le mieux fait et le plus méthodiquement appliqué ne suffit pas non plus toujours pour procurer une cicatrice purement linéaire. Associé aux agglutiuatifs, ce bandage n'a pas beaucoup plus d'efficacité, et l'expérience n'a pas confirmé les succès proclamés par Purmann, Muys, Franco et Sylvius.

ÇEC-DE-LlÈVttE.

Pour guérir le bec-de-lièvre sans la moindre difl'ormité, il faut avoir recours à la suture entortillée. Ce moyen, préconisé par Celse, Guy de Chauliac, A. Paré, etc., fut quelque temps négligé sur l'autorité de Louis; il est maintenant presque universellement adopté. On se sert avec avantage, pour cette suture, d'aiguilles en acier ou en argent , dont la tige est arrondie, et dont la pointe aplatie, très-acérée , est tranchante sur ses bords: on a proposé de rendre cette pointe amovible en la vissant sur la tige.

Lorsque la solution de continuité correspond à la partie moyenne de la lèvre , le chirurgien saisit avec la main gauche le bord gauche de la division et la tire en bas ; il y enfonce une première aiguille à trois lignes de la plaie, à une ligne au-dessus du bord libre de la lèvre; il la porte obliquement en dedans, en arrière et en haut , la tenant comme une plume à écrire ; il la fait sortir entre le quart postérieur et les trois quarts antérieurs de l'épaisseur de la lèvre , à une ligne et demie au-dessus du point de son entrée ; il saisit alors le bord droit de la division , l'affronte exactement contre le gauche ; relevant le talon de l'aiguille, il y enfonce la pointe, lui fait parcourir le même trajet que ci-dessus, mais en sens inverse ; l'aiguille décrit ainsi dans son trajet une ligne courbe dont la convexité est en haut ; elle ramène en bas une portion du milieu de la lèvre; il en résulte sur son bord libre une saillie légère , analogue à celle qu'on y observe ordinairement. Un aide embrasse cette aiguille avec une anse de fil, et tire la lèvre en bas. Le chirurgien place une seconde aiguille à trois lignes au-dessus de la première ; il ne lui fait pas décrire de courbe non plus qu'à la troisième , dont l'application devient souvent nécessaire pour assurer la réunion de l'angle supérieur de la plaie; il place alors la partie moyenne d'un double fil ciré sur l'aiguille , ramène en bas les deux chefs, les croise, les reporte en haut, de manière. à décrire un 8 de. chiffre sur les bords rapprochés de la lèvre et autour de l'aiguille. Après quelques tours, les extrémités du fil sont croisées

entre la première et la Seconde aiguille, on les entrelace sur celle-ci comme sur la précédente ; on les conduit de même , et on achève de les employer sur la troisième ; on retranche alors l'anse de fil simple devenue inutile ; on place ensuite de petites compresses sous les extrémités des aiguilles, pour qu'elles ne froissent pas la peau. L'opération se fait de la même manière quand le bec-de-lièvre est latéral ; seulement, dans ce cas, la première aiguille ne décrit pas un trajet convexe en haut.

En faisant la suture, il faut éviter deux écueils avec un soin égal; une constriction trop faible expose à une hémorrhagie ; une constriction trop forte détermine un gonflement inflammatoire avec suppuration , qui s'oppose par conséquent à l'adhésion immédiate des parties.

La suture entortillée doit-elle être secondée dans son action par quelque moyen unissant? On a depuis long-temps proscrit les pinces à agrafe de Valenlin et les appareils de Franco, âe Verduc, de Quesnay, ainsi que le bandage du professeur Chaussier. Plusieurs praticiens de nos jours emploient le bandage unissant de Louis, ou celui de Desault. Nous ne les décrirons pas, parce que beaucoup de chirurgiens pensent qu'on peut se dispenser de les appliquer ; on peut seulement mettre une fronde pour assurer l'immobilité de la mâchoire inférieure.

On condamne le malade au silence ; on le nourrit avec du bouillon et d'autres alimens liquides ; on éloigne tout ce qui pourrait provoquer la toux , l'éternuement , le rire et les pleurs. On est quelquefois obligé d'attacher les mains des enfans.

Au bout de soixante-douze heures on retire l'aiguille supérieure en lui imprimant des mouvemens de rotation , et après avoir dévissé sa pointe , si elle est amovible ; on a soin de soutenir les tégumens ; on laisse le fil en place. L'aiguille moyenne et l'inférieure ne sont enlevées que le surlendemain ; elles le sont avec les mêmes précautions. Le fil que le sang fait adhérer fortement à la lèvre sert pendant plusieurs jours de moyen

DIVISION DU VOILE DU PALAIS. 30l)

unissait ; il donne à la cicatrice le temps d'acquérir une solidité suffisante. Ce n'est qu'au bout de dix ou douze jours qu'on peut tout enlever sans danger, et même plus tard, quand la voûte palatine est fendue.

Quand le bec-de-lièvre est double , on avive successivement les surfaces arrondies, continues , quelle que soit la longueur du lobule médian , pourvu qu'il ait une certaine largeur , et on les réunit quand on les a rendues saignantes; les aiguilles sont placées d'après les mêmes principes que dans le cas de bec-delièvre simple ; seulement on leur fait traverser le tubercule , et on assure ainsi la réunion de ses bords avec les côtés correspondans de la lèvre : cela vaut mieux que de faire l'opération en deux temps , comme le conseillaient Louis , Heister , B. Bell, etc.

On conçoit d'ailleurs que la cicatrice aura la forme d'un V, si le lobule médian descendait jusqu'au bord libre ; elle sera figurée en Y s'il ne l'atteignait pas. Ce lobule acquiert plus de largeur après la guérison , parce qu'il cède à l'action musculaire (jui le sollicite en sens inverse.

L'opération du bec-de -lièvre accidentel, qui a son siège sur la lèvre inférieure , se pratique de la même manière ; il faut apporter encore ici plus de soins, s'il est possible, à la réunion exacte de l'angle inférieur de la plaie, sous peine de voir se for mer une fistule salivaire très-rebelle.

De la division du voile du palais.

Cette affection , presque toujours congéniale , consiste en une division du septum staphylin dirigée suivant la ligue médiane. Elle est plus ou moins étendue : dans quelques cas rares, elle est bornée à la luette ( luette bifide ) ; beaucoup plus souvent elle occupe toute la hauteur du voile du palais ; assez souvent même elle fait suite à une division des os de la voûte palatine , laquelle se continue elle-même, dans quelques cas, avec un b'-c-de-lièvre simple ou double. Quelle que soit son étendue,

PWÙ DIVISIONS ANORM ALlîS.

elle dépend toujours de la même cause, c'est-à-dire , d'un défaut de réunion entre les parties placées de chaque côté de la ligne médiane du corps, par suite d'un arrêt de développement pendant la vie intra-utérine. Elle est alors aussi toujours unième. Bornée à la luette elle lui donne une apparence bifurquée ; mais, quand elle est portée plus loin sans dépasser les limites du voile du palais , les deux moitiés de ce voile sont écartées l'une de l'autre de manière à laisser entre elles un intervalle triangulaire dont la base est tournée en bas; elles sont rétractées , rétréciespar l'action des muscles péristaphylins , et à chacune d'elles est appendue la moitié de luette qui lui appartient. Chaque lèvre de la solution de continuité est arrondie et recouverte par une membrane dont la couleur et l'aspect diffèrent peu de ceux de la membrane muqueuse palatine. Lorsqu'il existe en même temps division du palais et du septum staphylin , l'écartement cesse d'être triangulaire , et se continue avec celui qui sépare les os palatins , et qui quelquefois est très-considérable. Le même phénomène se fait remarquer quand la division du palais est accompagnée de celle de la lèvre supérieure ; on voit alors la ligne de séparation s'incliner vers le bec- de-lièvre , quand il est simple , ou se bifurquer en avant en prenant la forme d'un Y, quand le bec-de-lièvre est double. Dans tous ces cas, il existe une large communication entre la cavité buccale et les fosses nasales.

Les incommodités qui accompagnent cette affection sont proportionnées à son étendue ; bornée à la luette , elle ne gêne ni la déglutition, ni la parole; elle a beaucoup d'inconvéniens, au contraire , quand elle est étendue à toute la hauteur du voile du palais. Chez l'enfant nouveau-né , la succion est difficile parce que la langue ne peut embrasser assez exactement le mamelon ; la déglutition est pénible ; une partie des boissons remontent dans les fosses nasales; chez l'enfant en âge de parler, la voie estnasonnée, et la prononciation des consonnes gutturales impossible. Mais c'est principalement quand à la divi-

DIVISION DU VOILE DU PALAIS. 3ll

sion du voile du palais se joint celle de la voûte palatine, et surtout quand elle est en même temps accompagnée de celle de la lèvre supérieure , que les incommodités sont exprimées au plus haut degré. L'enfant à la mamelle atteint de ce vice de conformation ne peut prendre le sein ; on es! obligé de le tenir dans une situation verticale et de presser la mamelle de la nourrice pour faire couler le lait que les efforts de succion ne sauraient extraire ; souvent même on est obligé d'employer l'allaitement artificiel. De quelque manière que les alimens lui soient présentés, l'enfant a toujours beaucoup de difficulté à les avaler ; une grande partie passe dans le nez ; il ne peut ni souffler, ni boire en humant , et plus tard, lorsqu'il veut parler, il ne rend que des sons discordans et presque inintelligibles.

Il y a peu de temps encore , on était obligé d'abandonner à elles-mêmes la plupart des personnes atteintes du vice de conformation que nous venons de décrire ; à la vérité on employait quelquefois avec succès des obturateurs (i) ; mais on ne peut pas les appliquer chez tous les individus , et la plupart étaient réduits à conserver leur infirmité sans espérer de soulagement. C'est M. Grœfe de Berlin qui le premier a pensé à réunir les bords divisés du voile du palais, par une opération analogue à celle du bec-de-lièvre. Peu de temps après, M. Roux, sans connaître le travail de M. Graefe , a eu la même idée , et a imaginé, pour la mettre à exécution, un procédé et des instrumens qui ne diffèrent que très-peu , à ce qu'il paraît , de ceux du professeur prussien. N'ayant pas vu les instrumens de M. Grœfe , nous nous bornerons à décrire le procédé du professeur de Paris.

Les instrumeno dont il se sert sont : un porte-aiguille , des

(i) Ce sont des plaques en argent , en or, ou en platine , que l'on attaclic aux dentâ molaires, et qui , ayant la forme du palais, suppléent assez bien à ce qui manque à cette partie. Quelques-uns de ces obturateurs offrent une appendice mobile qui imite assez bien la forme et les mouvemens du voile du palais.

aiguilles courbes, acérées et de petite dimension; des pinces à anneaux , un bistouri boutonné , des ciseaux à branches longues , à laines courtes , à tranebans plats et coudés sur un de leurs bords au-dessus de leur écusson , de larges fils cirés , trois de ces fils sont armés à chacune de leurs extrémités d'une des aiguilles courbes.

Le malade étant placé en face du jour, la bouclie largement ouverte, de manière que la lumière pénètre facilement jusqu'aufond . et , s'il le faut, les mâchoires étant tenues écartées par l'interposition de quelque corps étranger entre les dents molaires, le chirurgien se place au-devant de lui, assis sur un siège solide et suffisamment élevé pour qu'il puisse voir avec facilité , et manœuvrer aisément dans le fond de la bouche Une des aiguilles dont est armé l'un des lils est fixée dans le porte-aiguille , de manière que sa pointe regarde vers i'opé râleur ; celui-ci la porte alors jusque derrière le voile du palais , et après avoir attendu quelques instans , il saisit le moment où les parties sont en repos pour traverser d'avant ci. arrière une des moitiés du voile du palais, à quatre ligues du bord correspondant à la division , et près du bord inférieur du septum staphylin. Aussitôt que la pointe de l'aiguille paraît à la face antérieure du voile , on la saisit avec de fortes pinces à anneaux ; puis l'anneau coulant du porte-aiguille étant retiré vers le manche de l'instrument , ses deux branches s'écartent , et abandonnent l'aiguille ; ou la tire en avant pour lui faire traverser complètement le voile du palais, et on l'amène hors de la bouche. L'aiguille qui arme l'autre extrémité du fil est portée de la même manière , et perce le côté opposé à la même distance du bord libre et du bord anormal ; un second fil est placé vers le milieu de la hauteur du voile du palais, et un troisième vers la partie .supérieure de la division ; les quatre aiguilles qui servent à placer ces fils sont conduites comme la première, et elles traversent les deux moitiés du voile du palais à la même distance du bord anormal. Les six aiguilles sont