CORPS ÉTRANGERS DANS LE LARYNX, LA TRACHÉE, ETC

thyroïdiennes peut même être tellement violente qu'on soit ebKgé d'abandonner l'opération sans la terminer. Au rapport du professeur Peyrilhe , ce cas s'est présenté à Desault.

Pour diminuer ces difficultés et ces dangers , M. Boyer a imaginé de pratiquer la trachéo-laryngotomie , c'est-à-dire de diviser le cartilage cricoïde , et deux ou trois anneaux de la trachée-artère. L'appareil doit être le même que pour la trachéotomie transversale ; si ce n'est qu'il faut y ajouter un bistouri boutonné ou des ciseaux courbes sur leurs bords , comme l'a proposé Percy. Le chirurgien fait à la peau une incision verticale , depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde jusqu'à un pouce environ au-dessous du cricoïde. Il divise successivement le tissu cellulaire , la partie moyenne de la glande thyroïde ; il appuie son doigt indicateur gauche au-dessous du second anneau de la trachée-artère , fait glisser le bistouri le long du doigt , le plonge dans le canal, et , se servant ensuite du bistouri boutonné , il coupe de bas en haut ses arceaux supérieurs et le cartilage cricoïde. Ainsi modifiée , la bronchotomie expose moins à blesser les veines sous-thyroïdiennes ; la section de la partie moyenne du corps thyroïde est , suivant 31. Boyer, de peu d'importance, à cause du peu de volume qu'elle présente ordinairement. Cette opération a été pratiquée deux fois avec succès.

La laryngotomie , que Desault avait proposé de substituer à la trachéotomie , consiste à diviser verticalement le carlitage thyroïde sur la ligne médiane. Une incision doit être faite aux téguniens, depuis la partie supérieure du cartilage thyroïde jusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. L'opérateur divise d'abord la membrane crico-thyroïdienne transversalement et très-près du bord inférieur du cartilage thyroïde, en suivant 1rs préceptes que nous avons indiqués plus haut; il introduit ensuite dans la plaie un bistouri boutonné épais , et coupe de bas en haut le cartilage thyroïde dans toute sa hauteur. Cette opération, à laquelle on peut avoir recours

pour extraire les corps étrangers arrêtés dans le larynx ou tombés clans la trachée-artère, serait presque exclusivement indiquée si le corps étranger était logé dans un des ventricules du larynx ; elle est moins dangereuse et d'une exécution plus facile que les deux précédentes , à cause de la saillie et de la position superficielle du cartilage thyroïde; cependant on peut, en la pratiquant, ouvrir des veines assez grosses pour qu'il soit nécessaire d'en faire la ligature. Après la guérison des plaies du larynx , la voix se rétablit ordinairement dans son état primitif. Cependant, M. Pelletan l'a vue, dans un cas, rester rauque. A peine est-il nécessaire de dire que cette opération est impraticable lorsque les progrès de l'âge ont déterminé l'ossification des cartilages du larynx.

Quel que soit le procédé que l'on ait suivi pour pratiquer la bronchotomie verticale , dès que les voies aériennes sont ouvertes, l'air en sort avec impétuosité, les corps étrangers sont entraînés au dehors avec lui , ou restent derrière l'ouverture ; dans ce dernier cas, de même que lorsqu'ils sont engagés dans les ventricules laryngiens , il est nécessaire de les saisir avec une pince ou avec un crochet mousse; mais , s'ils ne peuvent être aperçus, il faut se garder de fatiguer le malade par des vecherches multipliées et toujours douloureuses; on se borne à couvrir la plaie avec un morceau de gaze ou de linge fin qui ne la touche pas. On a conseillé de tenir ses bords écartés avec des lames de plomb arrondies et repliées, et de solliciter de temps en temps la toux par des fumigations légèrement irritantes. Si le corps étranger ne pouvait être chassé par l'air, à cause de sa trop grande pesanteur, on devrait, comme l'a pratiqué M. Pellelan , faire coucher le malade à plat et sur le côté. Après sa sortie , on peut sans inconvénient réunir la plaie par adhésion immédiate, à moins que du sang tombé dans la trachée-artère pendant l'opération n'occasione de la toux; dans ce cas, on attendra douze, dix-huit ou vingt-quatre heures, pour qu'il ail eu !c temps d'être expulsé. Le malade n'est pas toujours hors

CORPS ÉTRANGERS DANS LE POUMON LT LA PLEVllE. ift]

àe danger quand le corps a été chassé ou exirait; la stase du sang dans les vaisseaux du cerveau , l'engorgement du poumon, résultat de la gêne de la respiration , l'irritation que le corps étranger a produite sur ce viscère , doivent être combattus par des moyens énergiques.

Des corps étrangers dans le poumon et dans la plèvre.

Nous avons déjà parlé des collections liquides qui se font dans la cavité des plèvres ; en parlant des corps étrangers qui pénètrent dans les voies aériennes nous avons aussi fait connaître que quelques-uns de ces corps peuvent pénétrer dans le tissu des poumons, et être chassés au dehors par des abcès qui s'ouvrent à la périphérie du thorax : nous ne reviendrons pas sur ces diftérens sujets. Il nous reste à parler des corps étrangers qui pénètrent dans les poumons ou dans la plèvre en traversant les parois de la poitrine. Ce sont pour la plupart des projectiles lancés par une arme à feu, des fragmens d'armes blanches de toute espèce , des esquilles détachées par les uns ou les autres de ces agens , ou enfin des pièces d'appareil qui se sont perdues dans la profondeur des plaies.

Ces corps ne produisent pas toujours des àccidens mortels. Lorsqu'ils sont libres, qu'ils aient ou non pénétré d'abord dans la substance même du poumon , ils finissent quelquefois par être expectorés. Tulpius, Fabrice de Hilden et plusieurs autres, ont vu ainsi des tentes de charpie qu'on avait laissées tomber dans la poitrine , être rendues par les crachats plusieurs mois après ; Percy a vu une bourre de fusil suivre la même route ; Pigray a vu un soldat expectorer au bout de plusieurs mois une esquille qu'un coup d'arme à feu avait détachée d'une côte. De luis rapporte qu'un militaire rendit par les voies aériennes une balle qu'il avait reçue quelque temps auparavant dans la poitrine. Mais les corps étrangers qui tombent dans la cavité des plèvres ne pénètrent pas toujours dans le tissu du poumon, et leur séjour prolongé n'entraîne pas non plus la mort d'une ma-

nière certaine. B. Bell a vu une canule longue de quatre pouces, que l'on avait mal assujettie , tomber dans la poitrine , et y rester sans produire d'autre accident que l'augmentation de la suppuration , qui durait encore un an après l'accident. D'autres fois même le séjour de ces corps dans la plèvre n'empêche pas la plaie de se cicatriser. On a vu des balles , qui, après avoir été pendant quelque tempsj libres et roulantes, avaient enfin déterminé autour d'elles la formation d'un kyste, qui les enveloppait et les fixait solidement vers quelque point de la cavité de la poitrine.

Mais tous ces cas doivent être considérés comme des événemens heureux , plutôt que comme des événemens ordinaires. Le plus souvent il survient desaccidens graves, sinon mortels, lorsque, par exemple, des tronçons d'épée, de lame de couteau, de poignard, arrêtés dans le tissu d'une côte, après s'être rompus à l'extérieur, pénètrent dans l'épaisseur de l'organe respiratoire , ils y produisent une inflammation plus ou moins violente , qui ne peut cesser qu'après leur extraction , et qui provoque le plus souvent la mort des sujets , quand cette extraction n'est point faite.

Lors même que les corps étrangers sont libres et d'un petit volume, ils ne sont pas toujours à beaucoup près expulsés j dans le plus grand nombre des cas, au contraire, ils restent dans le poumon , et font périr les malades des suites de l'inflammation chronique qu'ils y développent. M. Kéraudren a rapporté un exempie fort remarquable de ce genre. Une femme tenant un étui rempli d'aiguilles, reçut de son mari un coup de pied qui porta cet étui contre son sein , dans l'épaisseur duquel beaucoup d'aiguilles pénétrèrent ; quelques-unes furent immédiatement retirées . mais le plus grand nombre échappa aux recherches , et, après avoir cheminé dans le tissu cellulaire, vinrent se présenter à presque toutes les régions de la surface du corps , d'où elles furent extraites. On croyait cette femme guérie , lorsqu'elle fut prise de symptômes de phthisie pulmo-

CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES DIGESTIVES. /\3ç)

«aire, et mourut. A l'ouverture du corps on trouva dans le poumon une aiguille au milieu d'un foyer purulent qu'elle avait déterminé.

Enfin, quand même le malade parvient à se débarrasser de ces corps , il ne guérit pas toujours ; souvent au contraire il périt comme un malade atteint de phthisie , parce que le foyer purulent occasioné par la présence du corps étranger ne peut pas se cicatriser.

Il serait donc fort important d'extraire ces corps étrangers aussitôt après leur introduction , mais la prudence ne permet pas de faire de tentatives pour retirer ceux qui sont tombés dans la cavité de la plèvre , ni ceux qui sont perdus dans la substance du poumon ; on ne peut extraire que ceux qui sont fixés dans l'épaisseur des parois de la poitrine. Lorsque c'est une balle , on la tire à l'aide des moyens dont il a été parlé à l'occasion des plaies d'armes à feu. Quand c'est un tronçon d'arme blanche , et qu'il dépasse en dehors le niveau des côtes, il faut le saisir avec de fortes pinces et l'extraire ; et, si ce tronçon était rompu au niveau de la surface de la côte, il faudrait, à l'exemple de Gérard , porter dans la poitrine , à travers l'espace intercostal suffisamment débridé, un doigt armé d'un dé en fer, avec lequel on repousserait le corps vulnérant de dedans en dehors.

Dans tous les cas, le malade doit être soumis au traitement indiqué à l'occasion des plaies de poitrine.

ORDRE SIXIÈME

Des corps étrangers dans les voies digestives en général.

Les exemples de corps étrangers introduits ou développés dans les voies digestives sont extrêmement fréquens ; la facilité avec laquelle ils peuvent y pénétrer , le grand nombre de circonstances qui en favorisent l'introduction, expliquent suffisamment cette fréquence. Les symptômes qu'ils produisent dif-

fèrent suivant la partie de ces voies , depuis le pharynx jusqu'au rectum , dans laquelle ils s'arrêtent , et suivant la nature même de ces corps. Le danger de leur présence varie aussi d'après les mêmes conditions. Arrêtés dans l'œsophage , s'ils sont volumineux, ils peuvent opposer un obstacle insurmontable au passage des alimens et des boissons , et faire périr les malades d'inanition; s'ils sont anguleux, ils irritent les parois du conduit, le perforent , et produisent de graves accidens ; si ce sont des animaux, tels que des sangsues , ils peuvent donner lieu à des hémorrhagies considérables. Dans l'estomac , leur présence est en général moins dangereuse ; quoique anguleux et même tranchans , ils séjournent quelquefois très-long-temps dans cet organe sans entraîner les graves inconvéniens auxquels ils donnent heu dans l'œsophage ; les sangsues seules y exposent aux mêmes accidens : il en est à peu près de même dans les intestins. Enfin, dans les conduits biliaires , leurs effets diffèrent suivant qu'ils siègent dans le conduit cystique , ou dans le conduit hépatique et le canal cholédoque. Nous allons les étudier dans ces diffère n s sièges.

Des corps étrangers J-aus le pharynx et l'œsophage.

Des sangsues imprudemment avalées peuvent pénétrer dans le pharynx et l'œsophage , et parvenir même jusqu'à l'estomac. On trouve dans les auteurs un grand nombre de faits de ce genre. M. Larrey en a observé plusieurs pendant la campagne d'Egypte. De la;douleur, de la gêne pour avaler, un sentiment de succion dans la région où les sangsues se sont arrêtées , le crachement de sang , et quelquefois même des accidens trèsgraves , tels sont les effets de la déglutition de ces animaux. Quand on les aperçoit , il faut les saisir et les extraire avec des pinces à polypes ; si elles ont pénétré profondément , on leur fait ordinairement lâcher prise en faisant avaler aux malades du vinaigre , du vin , de l'eau salée , de l'eau de menthe , etc.

CORPS ÉTftANGEUS DANS LE PHAIUNX ET h OESOPHAGE. 44'

Les corps inanimés que peuvent contenir le pharynx et l'œsophage , y doivent leur séjour, ou à leur volume ou à leur forme. Les premiers sont le plus ordinairement des substances alimentaires avalées avec trop de précipitation , en trop grande quantité , ou sans avoir été suffisamment divisées par la mastication , des pièces de monnaies , etc. Les seconds sont plus ou moins aigus, tels sont des arêtes de poisson , des épingles , des fragmens d'os , des portions d'écaillé d'huître, etc. Tous ces corps s'arrêtent en général au bas du pharynx ou au commencement de l'œsophage , quelquefois à l'extrémité inférieure de de ce canal , rarement à sa partie moyenne.

Les symptômes qui annoncent leur présence sont : une douleur locale continuelle ou intermittente , des nausées suivies d'efforts violens et convulsifs pour vomir , l'impossibilité ou une trèsgrande difficulté d'avaler. Ils présentent du reste des différences suivant le volume , la figure du corps étranger, et le lieu qu'il occupe. Un corps très-volumineux, arrêté dans le pharynx, peut suffoquer sur-le-champ en bouchant les voies aériennes; s'il franchit le pharynx et parvient dans l'œsophage , il peut aussi gêner la respiration ; mais la structure de la trachée-artère et sa mobilité ne permettent pas de croire , comme l'ont dit quelques auteurs , que le danger de la suffocation puisse devenir réel. Les corps étrangers qui offrent une surface inégale peuvent causer des déchiremens et une douleur très-vive , qui subsiste même après qu'ils ont été retirés.

Abandonnés à eux-mêmes, ces corps étrangers peuvent descendre dans l'estomac, être rejetés par le vomissement, ourester dans le lieu qu'ils occupaient. Ceux qui sont pointus s'enfoncent quelquefois dans les parois de l'œsophage, les traversent, et sont portés au loin sans déterminer parfois d'accidens. Ledran père trouva au milieu du bras d'un homme une épingle qui avait été avalée depuis plusieurs années. M. Silvy , de Grenoble (i), a

( i ) Mémo ires de la Société médicale d'émulation , tom. V.

442 COPnS ETRANGERS DANS LES VOIES DIGEST1VES.

vu une fille clilorotique , qu'un appétit bizarre portait à avaler des épingles et des aiguilles , mourir ayant tous les tissus pénétrés et criblés de ces corps. Dans d'autres cas , les corps étrangers contenus dans l'œsophage peuvent enflammer , ulcérer ce conduit , et déterminer des abcès dans le tissu cellulaire qui l'environne. On trouve dans le volumineux Mémoire qu'Hévin a inséré parmi ceux de l'Académie royale de chirurgie, plusieurs exemples de l'ouverture de ces abcès à l'extérieur , et de la terminaison heureuse de la maladie. Mais Guattani , M. Dupuytren, ont vu celte inflammation établir une communication mortelle entre l'œsophage et la trachée-artère. M. Dumoustier, chirurgien à Saint-Omer , a vu un os arrêté dans l'œsophage déterminer l'adhérence de ce conduit avec l'artère carotide , dont l'ouverture détermina une hémorrhagie qui fit promptement succomber le malade. Quelquefois enfin , les corps étrangers peuvent, par leur séjour prolongé dans l'œsophage, occasioner comme l'a observé Littre , l'engorgement squirrheux des parois de ce conduit , et une dysphagie mortelle.

Il est ordinairement assez facile de reconnaître la présence de ces corps. Cependant la douleur , qui en forme un des caractères les plus saillans, est quelquefois un indice trompeur. Un malheureux jeune homme , que le désespoir porta à se tirer un coup de pistolet dans la bouche , fut reçu à l'Hôtel-Dieu , vers la fin de l'année i8?5. La voûte palatine, le vomer, une partie de l'ethmoïde et des os nasaux avaient été emportés. Il se plaiguait continuellement , pendant les premiers jours , d'avoir au fond de la gorge un os qui le blessait. La vue n'ayant rien fait découvrir, non plus que l'introduction plusieurs fois répétée d'une sonde d'argent dans le pharynx , M. Dupuytren attribua cette sensation douloureuse à quelque blessure produite par l'explosion. La douleur disparut en effet peu à peu, au bout de quelques jours, sans que le malade eût rendu aucun corps. L'exploration de l'œsophage est le seul signe qui puisse faire acquérir la certitude de leur existence. M. Dupuytren a imagine,